----------------------------------------------------------------------------------- Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi BTAstef testi Mesane Kanseri Şüphesi ile Uygulanan Sistoskopi Anestezi Tipini Belirlemede Kullanılabilir mi? Can BTA stat test predict the type of anesthesia in patients undergoing cystoscopy with suspicion of bladder cancer? Hakan GEMALMAZ *, Ömer ÖĞE **, İzzet KOÇAK *, Mehmet DÜNDAR *, Burçin ÖZEREN ***, Haluk EROL ** ÖZET Bu çalışma ile BTA stat testinin mesane kanseri şüpheli olguların sistoskopisinde uygulanacak anestezi tipini belirlemede kullanıp kullanılamayacağını ve bu seçimin hasta başına düşen maliyeti ne oranda etkileyeceğini ortaya koymayı amaçladık. Çalışmaya mesane tümörü araştırılması amacıyla ilk kez sistoskopi uygulanan 22 hasta dahil edildi. Sistoskopi öncesinde hastaların tümünden intravenöz urografi (İVU) istendi ve İVU normal olan hastaların miksiyon idrarında BTA 5öf testi bakıldı. İVU sonucu pozitif olan hastalar genel anestezi ile sistoskopiye alınırken İVU ve BTA stat testinin negatif olduğu hastalarda lokal anestezi ile sistoskopi uygulandı. Rutin tetkikler ve operasyon giderlerinin hesaplanmasında Maliye Bakanlığının 1999 yılı bütçe uygulama talimatları göz önüne alındı. Radyolojik inceleme ve BTA stat testi sonrasında 22 olgunun 15'inde lokal anestezi, 7'sinde genel anestezi altında sistoskopi uygulandı. Lokal anestezi altında sistoskopi uygulanan 15 hastanın hiçbirinde mesane tümörü saptanmadı. İVU sonucunun pozitif olduğu 7 olgunun 5'inde ise tümör tespit edildi. Bu yaklaşım ile BTA stat testinin negatif olduğu ve lokal anesteziyle sistoskopi uygulanan bir hastada tümör saptanmaz ise maliyet %40 oranında azalmaktadır. Sonuç olarak BTA stat testine mesane kanseri araştırma algoritmasında böyle bir yer vererek milli ekonomiye önemli katkı sağlanacağı ve birçok hastanın da gereksiz yere genel anestezi riskine maruz kalmasının engelleneceği inancındayız. Anahtar kelimeler: BTA stat test, mesane kanseri, anestezi, maliyet SUMMARY The aim of the study was to determine if BTA stat test can help to predict the type of anesthesia in patients undergoing cystoscopy with suspicion of bladder cancer and also to determine the effect of this policy to the cost price per patient. Twenty-two patients being investigated for bladder cancer have been included to the study. Intravenous urography (İVU) was performed in ali patients before cystoscopy and BTA stat test was done in patients with normal İVU. The patients who have a positive İVU for bladder cancer undervvent cystoscopy under general anesthesia, vvhereas local anesthesia was used in patients with negative İVU and negative BTA stat test. A bladder cancer was detected in 5 of 7 with positive İVU. Of the 15 patients with negative BTA stat, none had demonstrated bladder cancer in cystoscopy under local anesthesia. With this policy, the cost could be reduced approximately 40% in patients vvith a negative BTA stat and a clean cystoscopy under local anesthesia. in conclusion, to give a place to BTA stat test in the evaluation of bladder cancer will prevent the patients from unnecessary anesthesia risk and a valuable benefit will be gained for the national income on the other hand. Key words: BTA stat test, bladder cancer, anesthesia, cost C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 22 (1): 37-40, 2000 Yrd. Doç. Dr. Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı, Aydın Uz. Dr. Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı, Aydın Arş. Gör. Dr. Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı, Aydın 37
BTA sfaf testi mesane kanseri şüphesi ile uygulanan sistoskopinin anestezi tipini belirlemede kullanılabilir mi? GİRİŞ Hematüri üroloji pratiğinde oldukça yoğun uğraş verilen ve ayırıcı tanıya ihtiyaç duyulan bir semptomdur. Hematüri etiyolojisi nonspesifik sistit gibi benign olaylardan kanserlere kadar uzanan geniş bir spektrumun habercisi olabilmektedir (1,2,3). Kullanılan ayırıcı tanı yöntemleri arasında sistoskopi ve idrar sitolojisi günümüze kadar altın standart olma özelliğini korumuşlardır. Ancak sistoskopi invazif bir yöntemdir ve idrar sitolojisi düşük duyarlılığı ve de değerlendiren kişiye bağımlılığı nedeniyle tanısal açıdan kısıtlı kalmaktadır(4,5). Günümüzde mesane kanseri teşhis ve takibinde tümör belirleyicilerine giderek artan bir talep dikkati çekmektedir. Şu ana kadar rutin kullanıma girebilmiş bir tümör belirleyici yoktur. Ancak BTA (bladder tümör antigen) stat testi oldukça duyarlı, pratik ve ucuz bir test olması açısından yoğun şekilde üzerinde durulan bir tümör belirleyicisidir (6). BTA stat testi miksiyon idrarında herhangi bir özel işleme gereksinim duyulmadan uygulanabilen ve poliklinik şartlarında mesane tümör antijenini 5 dakika içinde saptayan immunokromatografik bir yöntemdir (7). Mesane kanseri şüpheli olgularda klasik uygulama genel anestezi altında sistoskopik inceleme ile tanıya gidilmesidir. Genel anestezinin sağladığı avantajlar ürologa daha duyarlı bir inceleme olanağı sağlaması yanında tümör tespit edilen olgularda aynı seansta transüretral tümör rezeksiyonunun da yapılabilmesidir. Ancak özellikle ileri yaş grubu hastalarda genel anestezi riskli olabilmekte ve maliyeti de arttırmaktadır. BTA stat testi literatürdeki raporlar ışığında mesane tümörü tanısında şu an için sistoskopinin yerini alabilecek durumda değildir. Ancak bildirilen duyarlılık oranları bu testin en azından rutin uygulamada belirli bir yer alabilecek düzeyde olduğunu göstermektedir (8). Bu çalışma ile BTA stat testinin mesane kanseri şüpheli olguların sistoskopisinde uygulanacak anestezi tipini belirlemede kullanıp kullanılamayacağını ortaya koymayı amaçladık. ortalaması 54 (28-75) olarak hesaplandı. Hastai sistoskopi endikasyonu makroskobik hematıin, p;. _ İntravenöz urografi (İVU) bulgusu veya antibiyoterm rağmen sebat eden mikroskobik hematüri idi. Sistoskopi öncesinde hastaların tümündenl istendi ve İVU normal olan hastaların miksiyon idrar» BTA stat testi bakıldı. BTA stat test cihazına 5 dal idrar konduktan sonraki 5. dakikada test bölgesih herhangi bir bant oluşması pozitif sonuç olarak ki edildi. İVU sonucu pozitif olan hastalar genel anestez sistoskopiye alınırken İVU ve BTA stat testinin ne? olduğu hastalarda lokal anestezi ile sistoskopi uyguli di. Lokal anestezi öncesinde hastalara 0.04 mn midazolam ile İntravenöz sedasyon uygulans Sedasyonu takiben 10 gr Cathagel (0.2 gr lidokait 0.005 gr klorheksidin dihidroklorür içeren) üretral* dan verilip, 10 dakika beklendikten sonra 17.5 f m sistoskop ile üretrosistoskopi yapıldı. Lokal anestezi ile sistoskopi yapılan hastalar» işlem öncesinde sadece HIV ve hepatit paneli isten! Genel anestezi uygulanacak olgulardan tam kan sayıl kanama ve pıhtılaşma zamanı, kan biyokimyası, HBı hepatit paneli, EKG, akciğer grafisi ve anestezi konsi tasyonu istendi. Rutin tetkikler ve operasyon giderleri» hesaplanmasında Maliye Bakanlığının 1999 yılı bul uygulama talimatları göz önüne alındı. BULGULAR Radyolojik inceleme ve BTA stat testi sonra» 22 olgunun 15'inde lokal anestezi, 7'sinde genel anestl zi altında sistoskopi uygulandı. Lokal anestezi altın sistoskopi uygulanan 15 hastanın hiçbirinde mesaj tümörü saptanmadı. İVU sonucunun pozitif olduğu l olgunun 5'inde tümör tespit edildi ve bunların tümünde histopatolojik incelemede değişici epitel kanseri tana kondu. Anestezi tipine göre maliyet oranları Tablo l'de gösterilmiştir. HASTALAR VE YÖNTEM Bu prospektif çalışmaya mesane tümörü araştırılması amacıyla ilk kez sistoskopi uygulanan 22 hasta dahil edildi. Hastaların 17'si erkek, 5'i kadındı ve yaş 38
Gemalmaz Tablo 1. Maliyet ve elde edilen kazanç. Hasta sayısı Hasta başına (TL) Toplam (TL) Genel 7 54.000.000 TL 378.000.000 Lokal 15 18.000.000 TL 270.000.000 BTA stat 15 14.000.000 TL 210.000.000 Kazanç* 15 22.000.000 TL 330.000.000 Genel anestezi altında sistoskopi maliyetinden lokal anestezi ve BTA stat test maliyeti çıkartılarak elde edilmiştir. TARTIŞMA Günümüzde primer veya rekürren mesane kanserini saptamak için standart tanı aracı sistoskopidir. Üriner sitolojinin özellikle düşük grade mesane kanserlerinde yetersiz duyarlılığa sahip olması mesane kanseri izleminde sistoskopiye yardımcı olabilme potansiyelini kısıtlamaktadır (9). Günümüzde idrar sitolojisine göre daha üstün tümör belirleyicilerine sahip olduğumuz açıktır ve bunların en önemlilerinden biri de BTA stat testidir (10,11,12). Mesane tümör belirleyicileri mesane kanseri saptamada tarama testi olarak kullanılabilme ve sistoskopiye yönlendirme potansiyeline sahip olarak gözükmektedir (13). Mesane kanseri tanısında %100 duyarlılıkta bir tanı aracının elde edilmesi kolay gözükmemektedir. Öyleyse eldeki tanı araçlarının belirli aşamalarda klinik kullanıma geçirilmesi amaçlanmalıdır. Mesane kanseri şüpheli olgularda son basamak genel anestezi altında sistoskopik inceleme ve tümör saptanan olgularda aynı seansta transüretral tümör rezeksiyonu yapılmasıdır. Sonuçta sistoskopik inceleme öncesi her hastaya preoperatif değerlendirme uygulanmaktadır. Bu ise tümör saptanmayan olgularda gereksiz maliyet artışına ve en önemlisi genel anestezi riskinin eklenmesine neden olmaktadır. BTA stat testinin mesane değişici epitel kanserleri için duyarlılığı %64-67, seçiciliği ise %90-95 oranında bildirilmektedir (8,14). Yüksek seçicilik yüzdesi nedeniyle BTA stat testinin negatif olduğu olgularda tümöre rastlama ihtimali düşüktür. Dolayısıyla negatif test sonucunun yönlendirmesi ile genel anestezi altında sistoskopik inceleme yerine lokal anestezinin tercih edilmesi hem genel anesteziye bağlı risklerden kaçınmayı, hem de maliyeti azaltmayı mümkün kılacaktır. Sadece BTA stat testinin ve intravenöz piyelografi sonucunun negatif olduğu 15 vakada sistoskopik inceleme için genel anestezi yerine lokal anestezi tercih edilmesiyle bile 22 hastalık bu seride hasta başına 22.000.000 TL olmak üzere toplam 330.000.000 TL gibi önemsiz sayılamayacak bir kazanç elde edilmiştir. Bu yaklaşım hasta başına düşen maliyeti %40 oranında azalmaktadır. Sonuç olarak BTA stat testine hematüri araştırma algoritmasında böyle bir yer vererek milli ekonomiye önemli katkı sağlanacağı ve birçok hastanın da gereksiz yere genel anestezi riskine maruz kalmasının engelleneceği inancındayız. KAYNAKLAR 1. Corwin HL, Silverstein MD. The diagnosis of neoplasia in patients with asymptomatic microscopic hematuria: a decision analysis. J Urol 139: 1002-1006: 1988. 2. Garson CC, Segura JW, Greene LF. Clinical importance of microhematuria. JAMA 241: 149; 1979. 3. Golin AL, Hovvard RS. Asymptomatic microscopic hematuria. J Urol 124: 389; 1980. 4. Badalament RA, Hermansen DK, Kimmel M, Gay H, Herr HVV, Fair VVR, VVhitmore VVF Jr, Melamed MR. The sensitivity of bladder wash flow cytometry, bladder wash cytology and voided cytology in the detection of bladder carcinoma. Cancer 60:1423-1428: 1987. 5. Zein T, VVajsman Z, Englander LS, Gamarra M, Lopez C, Huben RP, Pontes JE. Evaluation of bladder vvashings and urine cytology in the diagnosis of bladder cancer and its correlation with selected biopsies of the bladder mucosa. J Urol 132:670-671: 1984. 6. D'Hallevvin MA, Baert L. Initial evaluation of the bladder tümör antigen test in superficial bladder cancer. J Urol 155:475-476: 1996. 7. The United Kingdom and Eire Bladder Tumour Antigen Study Group. The use of the bladder-tumour associated analyte test to determine the type of cystoscopy in the follow-up patients with bladder cancer. Br J Urol 79: 362-366: 1997. 8. Ishak L, Ellis VVJ. A comparison of the BTA stat and the BTA TRAK assays: two new tests for the detection of
BTA stef testi mesane kanseri şüphesi ile uygulanan sistoskopinin anestezi tipini belirlemede kullanılabilir mi? recurrent bladder cancer in urine. J Urol 159 (5): Suppl. 1998. 9. Soloway MS, Morrison DA, Shelton TB. Modalities used in diagnosis, staging and evaluation of bladder cancer. American Urological Update Series 4:1, 1985. 10. Sarosdy M F, Hudson MA, Ellis WJ, Solovvay MS, de Vere VVhite R, Sheinfeld J, Jarovvenko MV, Schelhammer PF, Schervish EW, Patel JV. Improved detection of recurrent bladder cancer using Bard BTA stattest. Urology 50:349-353: 1997. 11. Pode D, Shapiro A, Wald M, Nativ O, Laufer M, Kaver I. Noninvasive detection of bladder cancer with the BTA stat test. J Urol 161:443-446: 1999. 12. Ramakumar S, Bhuiyan J, Besse JA, Roberts SG, 11 PC, Blute ML, O'kane DJ. Comparison of scraj methods in the detection of bladder cancer. l 161:388-394: 1999. 13. Solovvay MS. Do we have a prostate specific antiğe 1 bladder cancer? J Urol 161:447-448: 1999. 14. Leyh H, Mazeman E, Hail RR, Bennett A. Resultst European multicentre trial comparing the BARD BT*İ to urine cytology in patients suspected of having blıt cancer. Proceedings of the American Uroloş Association 1996, Abstract no 72
Yazışma için Yrd. Doç. Dr. Hakan GEMALMAZ Adnan Menderes Üniversitesi Hastanesi Başhekimliği 09100 Aydın