Manisa'da tütün kullanımı, meslek ve seçili hastalıklara göre mesane kanseri riski Koray Ömer Erdurak 1, Pınar Erbay Dündar 2, Beyhan Cengiz Özyurt 2, Eva Negri 3, Carlo La Vecchia 3, Ziya Tay 1 1 Manisa Halk Sağlığı Müdürlüğü, Manisa 2 Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Ana Bilim Dalı, Manisa 3 Mario Negri Araştırma Enstitüsü, Milano,İtalya
Giriş: Mesane kanseri için en iyi aydınlatılmış risk faktörleri tütün içimi ile aromatik aminlere mesleki maruziyettir. Bunların dışında, kahve tüketimi, diyet faktörleri, sıvı alımı, su kirleticileri, üriner sistem enfeksiyonları, diyabet, bazı ilaçlar, diğer bazı mesleki maruziyetler ve aile öyküsü gibi bazı faktörlerle de mesane kanseri riski arasında ilişki olduğu düşünülmüştür. (Negri and La Vecchia, 2001; Pelucchi et al., 2006; Freedman et al., 2011).
Globocan 2008 e göre mesane kanseri hızları erkek ve kadın için sırasıyla 16.1 ve 2.3/100000 olup, (Ferlay et al., 2010) aynı rakamlar ülkemizdeki sekiz aktif kanser kayıt merkezi verilerine göre de 19.6 ve 2.5 dir. Mesane kanseri ülkemizde erkeklerde akciğer ve prostattan sonra, mide ve kolorektumdan önce gelmek üzere üçüncü sıradaki kanser türüdür.
Ankara ve İstanbul gibi büyük kentlerde daha önce yapılmış olan mesane kanserine yönelik vaka-kontrol çalışmaları, sigaranın riski arttığına dair güçlü bağlantılar ve aynı zamanda sigara içmekte olanlarda içmeyenlerle kıyaslandığında 1.15 den 4.8 e kadar değişen rölatif risk değerleri saptadılar. Seçili meslekler, kahve ve alkol ile olan ilişkiler değişkenlik göstermekteydi. (Akdas et al., 1990; Yaris et al., 2006; Demirel et al., 2008)
Manisa Sağlık Müdürlüğü kanser verileri de erkeklerde 16.3/100 000 lük mesane kanseri hızına işaret etmekteydi. Mesane kanseri hızlarına ilişkin muhtemel sebepleri tanımlamak ve ölçmek amacıyla yaklaşık 1.3 milyon nüfusa sahip Manisa İli mizde bir vaka-kontrol çalışması yürüttük.
Gereç ve Yöntem Manisa da 2011-2012 yıllarında gerçekleştirilmiş bu vaka-kontrol çalışmasına mesane kanseri histolojik olarak doğrulanmış ve 85 yaşın altında olan 173 insidans vakası dahil edilmiştir.
Kontrol grubunu, mesane kanserinin bilinen sebepleriyle bağlantılı olmayan bir dizi akut non-neoplastik hastalık sebebiyle Celal Bayar Üniversitesi Hastanesi ne başvurmuş ve yaş, cinsiyet, coğrafik bölge açısından frekansa göre eşleştirilmiş 282 kişi oluşturmaktaydı.
Çalışmada sosyodemografik faktörler, yaşam boyunca tütün kullanımı, meslek öyküsü, konut tipi ve kullanılan suyun türü, antropometri, bazı kişisel alışkanlıklar ile alkol ve kahve tüketimi, beslenme, antienflamatuar kullanımı, aile öyküsü, hakkında bilgi toplayan bir anket formu kullanıldı.
Tütün ile ilgili sorular, kullanma durumu (kullanmamış, bırakmış, kullanıyor), tütün alışkanlığının sıklığı ve niceliği, kullanılan tütün ürününün türü (filtreli, filtresiz, sigara, pipo, puro ve nargile), kullanma süresi ve bırakmış olanlar için ne kadar önce bırakıldığını içeriyordu.
Meslekle ilgili sorular, 17 meslek ya da meslek grubu arasından seçilecek şekilde, mevcut mesleki durum ve önceki faaliyeti içeriyordu. Bunların içerisinde, beş meslek türü: lastik endüstrisi çalışanları, gaz endüstrisi çalışanları, boya endüstrisi çalışanları, kamyon sürücüleri kuaförler yüksek riskli olarak kabul edilmişti. (Negri and La Vecchia, 2001; Pelucchi et al., 2006)
Hastalık öyküsü ile ilgili sorular: diyabet, üriner sistem enfeksiyonları, böbrek yetmezliği, böbrek taşları prostat hastalığına yönelik idi.
Odds ratio lar (OR ler) ve karşılık gelen %95 güven aralıkları (GA lar) çoklu lojistik regresyon modellerinden elde edilmiştir (Breslow and Day, 1980). Söz konusu tüm değişkenler, regresyon modelleri yaş, cinsiyet, eğitim ve tütün kullanma durumunu içermektedir. Topluma atfedilebilen riskler, çok değişkenli OR ler ve vakaların dağılımından elde edilmiştir. (Bruzzi et al. 1985)
Sonuçlar: Tablo-1: 173 mesane kanseri hastası ile 282 kontrolun cinsiyet ve yaşa göre dağılımları Erkek Kadın Yaş grubu Vaka Kontrol Vaka Kontrol 40-49 3 4 2 1 50-59 33 54 2 11 60-69 46 94 7 21 70-79 64 71 6 17 80-84 10 9 0 0 Toplam 156 232 17 50
Tablo 2: Mesane kanserli 173 hasta ve 282 kontrolun tütün kullanımı alışkanlıklarına göre dağılımı ve karşılık gelen odds ratio'lar ile %95 güven aralıkları Tütün kullanma durumu n (%) Vaka Kontrol OR (95% GA)¹ Kullanmamış 31 (17.9) 116 (41.1) 1.00 (referans) Bırakmış 76 (43.9) 83 (29.4) 3.25 (1.81 5.83) Kullanıyor (< 20 sigara/gün)³ 48 (27.7) 67 (23.8) 2.85 (1.52 5.35) Kullanıyor (>=20 sigara/gün)³ 18 (10.4) 16 (5.7) 4.00 (1.66 9.63) Sigara türü ² ³ Filtreli 49 (28.3) 77 (27.3) 2.60 (1.39 4.85) Filtresiz 9 (5.2) 4 (1.4) 5.44 (1.49 19.9) Kullanım süresi² < 40 yıl 49 (31.2) 100 (36.8) 2.06 (1.13 3.77) >= 40 yıl 77 (49.0) 56 (20.6) 5.28 (2.82 9.88) x²-trend (P-değeri) 33.3 (<0.001) GA, güven aralığı; OR, odds ratio. ¹Yaş, cins ve eğitime göre ayarlanmış multipl lojistik regresyon modeli hesaplamaları. ²Toplamın sonucu, eksik değerlerden dolayı asıl toplamdan düşük çıkmaktadır. ³Sigarayı bırakmış kişiler hariçtir.
Tablo 3: Mesane kanserli 173 hasta ve 282 kontrolun eğitim, gelir durumu ve mesleğe göre dağılımı ile karşılık gelen odds ratio'lar ile %95 güven aralıkları n(%) Vaka Kontrol OR (%95 GA)¹ Eğitim İlkokul ve altı 148 (85.5) 167 (59.2) 1.00 Ortaokul ve üzeri 25 (14.5) 115 (40.8) 0.24 (0.14-0.40) Gelir durumu² Giderinden az 86 (50.0) 79 (28.1) 1.00 Giderine eşit 78 (45.3) 182 (64.8) 0.40 (0.26-0.61) Giderinden çok 8 (4.7) 20 (7.1) 0.33 (0.13-0.81) x²-trend (P-değeri) 17.3 (<0.001) Yüksek riskli meslek³ Hayır 152 (87.9) 256 (90.8) 1.00 Evet 21 (12.1) 26 (9.2) 1.26 (0.66-2.41) Tarım çalışanı Hayır 94 (54.3) 190 (67.4) 1.00 Evet 79 (45.7) 92 (32.6) 1.22 (0.79-1.87) GA, güven aralığı; OR, odds ratio. ¹Yaş, cinsiyet, eğitim ve tütün kullanımına göre ayarlanmış multipl lojistik regresyon modeli hesaplamaları. ²Toplamın sonucu, eksik değerlerden dolayı asıl toplamdan düşük çıkmaktadır. ³Önceden tanımlanmış olan lastik, gaz ve boya endüstrisi çalışanları ile kamyon sürücüleri ve kuaförleri içermektedir.
GA, güven aralığı; OR, odds ratio. ¹Yaş, cinsiyet, eğitim ve tütün kullanımına göre ayarlanmış multipl lojistik regresyon modeli hesaplamaları. ²Toplamın sonucu, eksik değerlerden dolayı asıl toplamdan düşük çıkmaktadır. ³Sadece erkekler. Tablo 4: Mesane kanserli 173 hasta ve 282 kontrolun seçili hastalıklara göre dağılımı ve karşılık gelen odds ratio'lar ile %95 güven aralıkları n (%) Diabetes mellitus Vaka Kontrol OR (%95 GA)¹ Hayır 155 (89.6) 238 (84.4) 1.00 Evet 18 (10.4) 44 (15.6) 0.69 (0.37-1.30) Üriner sistem enfeksiyonları² Hayır 102 (60.0) 199 (70.6) 1.00 Evet 68 (40.0) 83 (29.4) 1.93 (1.21-3.06) Böbrek taşları Hayır 147 (85.0) 223 (79.1) 1.00 Evet 26 (15.0) 59 (20.9) 0.74 (0.43-1.27) Prostat hastalığı³ Hayır 110 (70.5) 180 (77.6) 1.00 Evet 46 (29.5) 52 (22.4) 1.30 (0.78-2.19)
Atfedilebilir riskler açısından, tütün kullanımı tüm mesane kanseri vakalarının % 56 sından (erkekler için % 60); düşük eğitim düzeyi tüm mesane kanseri vakalarının % 65 inden (erkekler için % 65); üriner sistem enfeksiyonları tüm mesane kanseri vakalarının % 19 undan (erkekler için % 19) sorumludur. Bu üç faktör birlikte, Manisa da görülen mesane kanserlerinin % 87 sinden (erkekler için % 88) sorumludurlar.
Tartışma: Bu çalışma, Manisa daki tüm hastalardaki mesane kanserinin %56 sı, erkek hastalardaki mesane kanserinin % 60 ından sorumlu olacak şekilde en büyük risk faktörünün tütün kullanımı olduğunu göstermekte, bu da erkeklerdeki mesane kanseri hızının yüksekliğini büyük oranda açıklamaktadır. (Eser et al., 2010)
Mevcut içicilerde üç kattan fazla olan aşırı risk (ileri düzey içicilerde dört kat fazla) Ankara da yapılan çalışma (Demirel et al. 2008) ile olduğu kadar, 1960 lardan 1980 lere kadar yürütülen çalışmalarla kıyaslandığında son dönemdeki çalışmalarda tütün kullanımı ve mesane kanseri riskinin daha güçlü olduğunu bildiren A.B.D. kaynaklı veriyle de uyumludur (Pelucchi et al., 2006; Freedman et al., 2011).
Bu durumun, son dönem sigaraların farklı özelliklerinden ziyade, tütün kullanmayan kişilerde son dönemde baseline mesane kanseri riskinin düşmesine bağlı olup olmadığı tartışmaya açıktır. (Hartge et al., 1987; Gray and Boyle, 2004)
Sigaradan bağımsız olarak pipo, puro ve nargilenin rolü, minör düzeyde bulunmuştur.
Bu çalışma, ayrıca, erkeklerin küçük bir grubu tarafından kullanılan filtresiz sigaranın, filtreli sigaraya göre belirgin şekilde mesane kanseri riskini arttırdığını göstermektedir.
Üriner sistem enfeksiyonları bu popülasyonda, sigaranın ardından vakaların % 19 undan sorumlu olacak şekilde önemli bir risk faktörü olarak bulunmuştur.
Diğer Akdeniz nüfuslarında da benzer şekilde risk artışı: İskenderiye, Mısır da (sadece schistosomiasis değil) diğer nonspesifik üriner sistem enfeksiyonlarına bağlı olarak (Bedwani et al., 1998); İtalya da sistit öyküsüne bağlı olarak rölatif risk 3.8 olacak şekilde (La Vecchia et al., 1991) bildirilmiştir.
Bahsedilen Akdeniz nüfuslarında, kuzey Avrupa dakilerle (Kjaer et al., 1989; Chow et al., 1997) kıyaslandığında bariz şekilde yüksek olan risk, bu enfeksiyonların geçmişte yetersiz tedavisine bağlı olabilir.
Benzer şekilde, 1950 ler ile 1960 ların başlarında elde edilmiş olan A.B.D. verisi, üriner sistem enfeksiyon öyküsü için yüksek OR değerleri vermiştir (Wynder et al., 1963).
Tütün kullanımı ile üriner sistem enfeksiyonlarının yetersiz kontrolu, ayrıca, daha az eğitimli, daha düşük sosyal sınıfta yer alan bireylerde gözlenen risk artışını kısmen açıklayabilir.
Aromatik aminlere mesleki maruziyet, mesane kanseri için uzun zamandır tanımlanmış bir risk faktörüdür. Ancak, mesane kanseri riskini arttırdığı kabul edilen meslekler ile ilgili olarak önemsiz kabul edilebilecek bir risk artışının gözlenmesi, Manisa bölgesinde mesleki maruziyetin önemli bir mesane kanseri etmeni olmadığını göstermiştir.
Bu çalışma, mesane kanserinin sosyoekonomik düzey düşüklüğü ile güçlü bir ilişkisinin olduğunu göstermektedir. Tütün, özellikle erkeklerde, en güçlü risk faktörü olup, ikinci sırada üriner sistem enfeksiyonları vardır. Mesleki maruziyetin rolü ise tarımsal üretimin önemli düzeyde olduğu bu bölgede kısıtlı görünmektedir.