T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ LAZER FLORESAN YÖNTEMİ İLE FARKLI ÇÜRÜK TESPİT YÖNTEMLERİNİN OKLUZAL ÇÜRÜKLERİN TANISI YÖNÜNDEN KARŞILAŞTIRILMASI Doktora Tezi Diş Hekimi Özgür EVCİN DANIŞMAN Prof. Dr. Ferit ÖZATA İZMİR 2009 1
2
T. C. EGE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ LAZER FLORESAN YÖNTEMİ İLE FARKLI ÇÜRÜK TESPİT YÖNTEMLERİNİN OKLUZAL ÇÜRÜKLERİN TANISI YÖNÜNDEN KARŞILAŞTIRILMASI Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı Programı Doktora Tezi Diş Hekimi Özgür EVCİN DANIŞMAN Prof. Dr. Ferit ÖZATA İZMİR 2009 3
26/10/2009 4
ÖNSÖZ Doktora eğitimim ve tezim süresince bana değerli görüşleri ile yol gösteren ve her konuda yardımcı olan doktora tez danışmanım Prof. Dr. Ferit ÖZATA ya teşekkür ederim. Çalışmalarım sırasında yardımını esirgemeyen Dişhekimliği Fakültesi Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Güniz BAKSI ŞEN e, değerli katkılarından dolayı anabilim dalımız öğretim üyelerinden Prof. Dr. Hüseyin Tezel e, istatistiksel değerlendirmelerindeki katkılarından dolayı Fen Fakültesi İstatistik Bölümü Öğretim üyelerinden Yrd. Doç. Dr. Ali MERT e ve araştırmamızın yapılması için maddi imkan sağlayan E.Ü. Rektörlüğü Araştırma Fonu na teşekkürü borç bilirim. Doktora çalışmamın sırasında bana her türlü desteği veren Doç. Dr. Tijen Pamir e, Dr. Elif Soğur a, Dt. İpek Bölükbaşı na ve Dt. Erhan Erkan a teşekkür ederim. Her zaman yanımda olan ve bana sonsuz destek veren aileme sonsuz teşekkür ederim. İzmir-2009 Dt. Özgür EVCİN i
İÇİNDEKİLER Sayfa ÖNSÖZ... i RESİMLER DİZİNİ... v TABLOLAR DİZİNİ... vii GRAFİKLER DİZİNİ... viii KISALTMALAR DİZİNİ... ix BÖLÜM I GİRİŞ... 1 1.1. Genel Bilgiler... 3 1.1.1. Diş Çürüğünün Tanımı ve Etiyolojisi... 3 1.1.2. Diş Çürüğünün Gelişimi... 4 1.1.2.1 Mine Çürüğü... 4 1.1.2.2. Dentin Çürüğü... 7 1.1.3. Okluzal Diş Çürükleri... 11 1.1.3.1. Okluzal Diş Çürüklerinin Tanısı... 13 1.1.3.2. Okluzal Çürük Tanı Araçları ve Yöntemleri... 14 1.1.3.2.1 Geleneksel Tanı Yöntemleri... 15 1.1.3.2.1.1. Görsel (Vizüel) Yöntem... 15 1.1.3.2.1.2. Sondlama (taktil) Yöntem... 16 1.1.3.2.1.3. Konvansiyonel Radyografiler... 17 1.1.3.2.2. Modern Tanı Yöntemleri... 20 1.1.3.2.2.1. Dijital Radyografiler... 20 ii
1.1.3.2.2.2. Fiber Optik Transiluminasyon (FOTİ) Yöntemi... 26 1.1.3.2.2.3. Dijital Fiber Optik Transluminasyon ( DIFOTİ) Yöntemi... 27 1.1.3.2.2.4. Elektriksel İletkenlik Ölçümleri (ECM)... 28 1.1.3.2.2.5. Alternating Curent Impedance Spectroscopy (ACIST)... 29 1.1.3.2.2.6. Ultrasonik Görüntüleme Sistemi (Sonografi)... 29 1.1.3.2.2.7. Kantitatif Işık Etkili Floresan Yöntemi (QLF)... 30 1.1.3.2.2.8. Lazer Floresans Yöntemi (LF)... 32 BÖLÜM II GEREÇ ve YÖNTEM... 41 2.1 Çalışmaya Dahil Edilecek Dişlerin Seçimi... 41 2.2. Görsel İnceleme... 42 2.3. Radyografik İnceleme... 43 2.4. Görüntü Netleştirme İşlemleri... 46 2.5. Lazer Floresans Ölçümleri... 48 2.6. Histolojik İnceleme... 51 2.7. İstatistiksel Değerlendirme... 55 BÖLÜM III BULGULAR... 58 iii
BÖLÜM IV TARTIŞMA... 75 BÖLÜM V SONUÇLAR VE ÖNERİLER... 93 BÖLÜM VI ÖZET... 95 ABSTRACT... 97 KAYNAKLAR... 99 ÖZGEÇMİŞ... 120 iv
RESİMLER DİZİNİ Sayfa Resim 1. Okluzal Diş Çürüklerinin Gelişimi... 12 Resim 2. DIAGNOdent cihazı... 34 Resim 3. DIAGNOdent cihazının çalışma prensibi... 35 Resim 4. DIAGNOdent e ait ölçüm uçları... 35 Resim 5. Seramik kalibrasyon diski... 36 Resim 6. DIAGNOdent in kullanım şekli... 37 Resim 7. DIAGNOdent pen cihazı... 39 Resim 8. DIAGNOdent pen e ait iki safir uç... 39 Resim 9. Hazırlanan mum blokların üstten ve yandan görünümü... 43 Resim 10. Film tutucusu ve radyografi alınması... 44 Resim 11. XR 24 Pro otomatik banyo makinesi... 45 Resim 12. Digora plaklarının ışınlamayı takiben Digora Optime-tarayıcı yardımıyla taranıp dijital ortama aktarılması... 45 Resim 13. F hızında filmler kullanılarak elde edilen görüntüler... 46 Resim 14. Fosfor plak görüntüleme sistemi ile elde edile görüntüler... 46 Resim 15. Digora Exponential görüntü iyileştirme özelliği ile elde edilen dijital görüntüler... 47 Resim 16. Digora Enhance görüntü iyileştirme özelliği ile elde edilen dijital görüntüler... 47 Resim 17. Digora 3D Emboss görüntü iyileştirme özelliği ile elde edilen dijital görüntüler... 48 Resim 18. A. Konik tip A ucu B. DIAGNOdent cihazına takılması... 48 Resim 19. Diş sabit değerinin ölçümü... 49 v
Resim 20. DIAGNOdent cihazı ile şüpheli alanların ölçümü... 50 Resim 21. Şeffaf akrilden hazırlanan örnek diş bloğu... 51 Resim 22. İsomet kesme cihazı... 52 Resim 23. Histolojik doğrulama amacıyla dişlerin stereomikroskopta İncelenmesi... 52 Resim 24. Histolojik doğrulama için stereomikroskopta elde edilen Görüntüler... 54 vi
TABLOLAR DİZİNİ Sayfa Tablo 1. Üretici firma tarafından önerilen değerlendirme skalası... 37 Tablo 2. DIAGNOdent e ait kullanılan değer aralıkları... 50 Tablo 3. Değerlendirmede kullanılan skor tablosu, istatistiksel analiz için yapılan gruplamalar ve belirlenen değerlendirme noktaları... 56 Tablo 4. Landis & Koch un değerlendirme skalası... 57 Tablo 5. D1 noktasında 3 gözlemciye ait spesifite ve sensitivite değerleri... 60 Tablo 6. D2 noktasında 3 gözlemciye ait spesifite ve sensitivite değerleri... 62 Tablo 7. Tüm yöntemlerin mine ve dentin çürüğünün tanısındaki A z, sensitivite ve spesifite değerlerinin ikili karşılaştırmaları... 73 Tablo 8. Ağırlıklı Kappa testi sonucu elde edilen gözlemciler arası uyum tablosu... 74 vii
GRAFİKLER DİZİNİ Sayfa Grafik 1. Histolojik skorlara ait dağılım grafiği... 58 Grafik 2. Çürük dağılımlarına ait grafik... 59 Grafik 3. D1 değerlendirme noktasında tanı yöntemlerine ait ortalama sensitivite değerleri... 61 Grafik 4. D1 değerlendirme noktasında tanı yöntemlerine ait ortalama spesifite değerleri... 62 Grafik 5. D2 değerlendirme noktasında tanı yöntemlerine ait ortalama sensitivite değerleri... 63 Grafik 6. D2 değerlendirme noktasında tanı yöntemlerine ait ortalama spesifite değerleri... 64 Grafik 7. D1 değerlendirme noktasında 1.gözlemciye ait 7 ROC eğrisi... 65 Grafik 8. D1 değerlendirme noktasında 2.gözlemciye ait 7 ROC eğrisi... 66 Grafik 9. D1 değerlendirme noktasında 3.gözlemciye ait 7 ROC eğrisi... 67 Grafik 10. D1 noktasında tanı yöntemlerine ait ortalama A z değerleri... 68 Grafik 11. D2 değerlendirme noktasında 1.gözlemciye ait 4 ROC eğrisi... 69 Grafik 12. D2 değerlendirme noktasında 2.gözlemciye ait 4 ROC eğrisi... 70 Grafik 13. D2 değerlendirme noktasında 3.gözlemciye ait 7 ROC eğrisi... 71 Grafik 14. D2 değerlendirme noktasında tanı yöntemlerine ait A z değerleri... 72 viii
KISALTMALAR DİZİNİ mm: nm: AB: cm: sn: LF: ECM: FOTİ: DİFOTİ: ma: mm 2 : Milimetre Nanometre Avrupa Birliği Santimetre Saniye Lazer floresans Elektriksel İletkenlik Ölçümleri Fiber Optik Transilimuninasyon Dijital Fiber Optik Transilimuninasyon Miliamper Milimetre kare ix
BÖLÜM I GİRİŞ Diş çürüğünün görülme sıklığının azalmasında, koruyucu yöntemlerin kullanılması gelişmiş ülkelerde son derece önemlidir. Son yıllarda özellikle gelişmiş ülkelerde çürük görülme sıklığında genel bir düşüş gözlenmektedir. Bunun en önemli nedeni koruyucu dişhekimliği hizmetlerine ağırlık verilmesidir (68,148). Tüm tıp dallarında olduğu gibi dişhekimliğinde de sorunları oluşmadan çözmede, koruyucu girişimler önem kazanmıştır. Ancak AB üyesi olma çabası içinde bulunan ve artık sağlık sektöründe gelişmelerin kaydedildiği ülkemizde, ne yazık ki koruyucu dişhekimliği hizmetlerinde 3. dünya ülkelerinden çok önemli bir fark yoktur. Bu durum ciddi ekonomik ve sosyal problemleri beraberinde getirmektedir (153). Koruyucu dişhekimliği hizmetlerinin en önemli basamaklarından birisi de diş çürüklerinin erken tanısıdır. Çürük görülme sıklığındaki genel düşüşün nedenleri olarak, florun içme sularına dahil edilmesi ve ağız hijyen araçlarının geliştirilmesi gösterilmiştir (8,87). Florürlerin kullanımlarındaki artışa bağlı olarak çürüğün ilerleme hızı yavaşlamış ve gizli çürük denen yeni bir çürük olgusunu ortaya çıkarmıştır (118). Gizli çürük, klinik olarak hatalı tanı koyulabilen, sağlam diş dokusu ile örtülü çürük lezyonlarını tanımlamaktadır. Bu olgu çürük görülme sıklığındaki genel düşüşe rağmen okluzal çürük oranında artışa neden olmaktadır (82). Araştırmacılar geleneksel yöntemlerle klinik olarak saptanması zorluklar taşıyan bu tip çürüklerin teşhisi için farklı tanı araçları geliştirmekte, bu tanı araçlarını in vitro ve in vivo koşullarda test etmektedirler (5,9,13,39,49,88,114). Günümüzde okluzal çürüklerin tanısında ayna, sond ve ışık yardımıyla yapılan görsel
inceleme en sıklıkla kullanılan tanı aracıdır (121). Görsel incelemenin yeterli olmadığı durumlarda, klinisyenler çoğunlukla konvansiyonel radyografilere başvurmaktadır (64,144). Ancak gelişen radyografik teknolojiyle birlikte konvansiyonel dental film, yerini dijital reseptörlere bırakmaktadır. Dijital reseptörlerin X-ışınına karşı konvansiyonel filmlerden daha duyarlı olması, aynı diagnostik kalitedeki görüntülere, daha az radyasyon dozuyla ulaşmamıza olanak tanımaktadır (30,134). Bu avantajları nedeniyle dijital radyografiler ve bu sistemlere ait görüntü netleştirme işlemleri çürük tanısında kendine yer bulmaktadır (1,30,46,60,69). Ancak, görsel ve radyografik tanı yöntemlerinin okluzal çürüklerin tanısında sınırlı başarıya sahip olması, çeşitli non-invaziv tanı araçlarının geliştirilmesine neden olmuştur. Bu tanı araçlarından birisi de lazer floresan temelli DIAGNOdent (Kavo, Biberach, Almanya) cihazıdır. Sağlam ve demineralize diş dokuları arasındaki floresan farklılıklarının, sayısal değerlere dönüştürüldüğü bu sistemin tanısal kapasitesinin gerek in vivo gerekse in vitro yöntemlerle değerlendirildiği çalışmaların sayısı giderek artış göstermektedir. Bu yöntemin görsel, konvansiyonel periapikal filmler, dijital radyografiler ve görüntü iyileştirme işlemlerinin karşılaştırmalı olarak değerlendirildiği çalışma sayısı sınırlıdır (39,43,104). Çalışmamızda, DIAGNOdent lazer floresans cihazı; görsel inceleme, F hızındaki filmler, dijital radyografiler ve bu radyografiler üzerinde yapılan görüntü netleştirme işlemleri olmak üzere 7 farklı tanı aracı, okluzal mine ve dentin çürüklerinin saptanabilirliği açısından karşılaştırmalı olarak değerlendirilmiştir. 2
1.1. Genel Bilgiler 1.1.1. Diş Çürüğünün Tanımı ve Etiyolojisi Diş çürüğü; çiğneme, yutma ve konuşma sırasında hareket eden ağız içi yumuşak ve sert dokuları tarafından fizyolojik olarak temizlenememiş veya özel bakımla temizlenmemiş dişlere ait yüzlerde oluşur. Dental plaktaki mikroorganizmaların faaliyeti sonucu ortaya çıkan, asit moleküllerinin etkisi ile o yüze ait direnci düşük bir noktadan başlayan ve diş sert dokularının organo-inorganik moleküllerinin giderek suda erir hale dönüşüp, kimyasal bağlarının kopması şeklinde devam eden enfeksiyöz bir hastalıktır (15,38). Klinik çürük lezyonlarının gelişimi; dental plaktaki karbonhidratların bakteriyel fermantasyonu sonucu organik asitlerin oluşması ve ph ın düşmesi ile başlar. Tükürük, diş sert dokularına ait özellikler, sistemik ve immünolojik faktörler, ağız hijyeni ve sosyoekonomik koşullar gibi birçok faktör çürüğün seyrini etkiler. Çürüğün oluşabilmesi için oral kavitede bulunan bakterilerin diş yüzeyine tutunması ve kolonize olmaları gerekmektedir (102). Dental plak; mikroorganizmaların diş yüzeyine tutunmasına ve oluşturdukları asidin diş yüzeyini etkilemesine olanak sağlar. Bu nedenle çürük lezyonunun gelişiminde önemli bir rol oynar (15, 26, 166). Dental plak yaklaşık olarak 200-300 tür mikroorganizma içerir (72). Çürük oluşumunda özellikle streptokoklar, laktobasiller ve aktinomyceslerin rol aldığı düşünülmektedir (31,170). Streptokokus mutans en karyojenik mikroorganizmadır ve kısa zincirli karboksilik asit üreterek mine ve dentin gibi diş sert dokularında 3
demineralizasyona neden olur. Sakaroz gibi birçok şekeri fermante edebilirler ve suda çözülmeyen ekstrasellüer polisakkarit üretebilirler (158). Karbonhidratların asidojenik oral mikroorganizmalar tarafından fermantasyonu, diş çürüklerinin gelişmesi için anahtar faktördür. Çürük lezyonu, bu mikroorganizmaların ürettikleri asitlerin diş sert dokularında meydana getirdiği demineralizasyonun bir sonucudur (10). Karbonhidrat açısından zengin bir diyet, kötü ağız hijyenine sahip bireylerde önemli iken, aynı diyet düzenli ağız bakımına sahip bireylerde zayıf etkili bir risk faktörüdür (50). Ağız hijyenin sağlanması, çürüğün başlaması ve gelişmesinin önüne geçebilmek için önemli bir faktör olup, bu alışkanlıkların kişiye kazandırılmasında sosyoekonomik koşullar da önemli bir rol oynamaktadır. 1.1.2. Diş Çürüğünün Gelişimi 1.1.2.1 Mine Çürüğü Diş minesinin fizikokimyasal bütünlüğünün sağlanması, ağız ph ı ve tükürük içerisindeki kalsiyum, fosfat ve flor gibi iyonların serbest konsantrasyonu ile direkt olarak ilişkilidir. Çürük lezyonları, karbonhidratların bakteriyel fermantasyonu, organik asitlerin oluşması ve bunun sonucunda oral ph ın düşmesi ile başlar. Mine için kritik ph değeri 5,5 dur. Oral ph bu değerin altına indiğinde mine dokusundaki mineralize fibriller ve apatit arasındaki bağlar çözülür ve inorganik yapı etkilenmeye başlar (10,15,130). Çürük, diş minesinin yüzey altı demineralizasyonu ile başlar. İlk makroskobik görüntü sağlam mine yüzeyinde küçük, opak, beyaz nokta lezyonunun belirmesidir. 4
Bu bölgenin sertliği sağlam mine dokusundan daha azdır ve hava ile kurutulduğunda beyaz opak renk daha belirgin hale gelir (10). Başlangıç çürük lezyonları için çeşitli teknikler kullanılarak araştırmalar yapılmış ve üç ana sonuç elde edilmiştir (59,67). 1. Lezyonu örten mine hafif pürüzlüdür fakat hala mineralden zengin bir alandır. 2. Mineralde zengin yüzeydeki minenin altında, lezyon gövdesi adı verilen alanda yaklaşık olarak % 10-70 arasında mineral kaybı gözlenir. 3. Başlangıç lezyonunun yüzey morfolojisi sağlam mine yüzeyinden belirgin olarak farklıdır. Minenin sahip olduğu yapının özellikle de mikroporozitelerin, materyallerin difüzyonuna etkisi bilinmektedir. Mineral kaybına bağlı olarak por yapısında görülen değişiklikler, materyallerin diş sert dokularından ayrılmasını ya da girişini artırmaktadır (147). Mine çürüğü ile ilgili yapılan histolojik incelemelerde en erken mineral kaybının mine prizmalarının periferinden olduğu bildirilmiştir (45). Bu alandaki zayıf mineral yapı asitlerin kolayca sert doku içine diffüze olmasına imkan sağlar ve mineral kaybı ortaya çıkar. Bu çözünme daha sonra prizma gövdesi boyunca devam etmektedir (147). Mine çürüğünün mikroskobik incelenmesinde birbirinden değişik görünümde olan alanlar tespit edilmiştir. Mine çürüğünü, her biri diğerinden açıkça ayırt edilebilen 4 ana zon etrafında incelemek günümüzde yaygın olarak tercih edilmektedir. Bu zonlar içten dışa doğru şu şekilde sıralanmaktadır. A) Yarı Saydam Zon Lezyonun dentin dokusuna ilerleyen kısmında yer alan, yaklaşık olarak % 1-2 oranında mineral kaybının görüldüğü alandır. Mine çürüğü olgularının yaklaşık 5
%50 sinde görülür. Göreceli olarak küçük oranlarda genişlemiş porlar mevcuttur. Başlangıçta ilk olarak protein kaybı daha sonra ise mineral kaybı gerçekleştiği bildirilmiştir. Mineral kaybı gösterilebilirken, organik materyal yıkımı tam olarak gösterilememiştir. Bu ilk kayıplar en çok interprizmatik ve kristaller arası bölgede saptanmıştır (38,45). B) Koyu Zon Yarı saydam zonun varlığında bu zonun üzerinde yer alır ve sürekli dişlerde %85-90 oranında görülür. Bu zonda farklı büyüklükte porların bulunması ve daha önceleri koyu zon bulunmayan çürüklerde remineralizasyon sonrası bu zonun görülmesi, oluşumunda remineralizasyonun etkisini düşündürmektedir. Bu zonun görüldüğü lezyonlarda atağın çok hızlı geliştiği saptanmıştır (38,45). C) Lezyon Gövdesi Mineral kaybının en çok görüldüğü zondur. Yaklaşık olarak %25-50 oranında bir mineral kaybı saptanmıştır (147). D) Yüzey Zonu Başlangıç atağını takiben oluşan yarı saydam zonun üzerini örten ve yaklaşık % 5 lik mineral kaybı ile karakterize alandır. Sağlam dokuya yakın sertliktedir ve kavitasyon oluşuncaya kadar varlığını devam ettirir (38, 45, 147, 163). 6
1.1.2.2. Dentin Çürüğü Minede var olan aktif ya da durağan kavitasyonsuz çürük lezyonları zaman içerisinde dentin dokusuna doğru ilerleme gösterebilirler. Mine ve dentin dokuları hem embriyolojik orijinleri hem de yapısal özellikleri bakımından farklılık gösteren diş sert dokularıdır. Mine ektodermal kökenli iken, dentin mezenşim dokudan köken alır. Dentinin mineden farklı olarak içerdiği odontoblast uzantıları ve pulpa-dentinal yapı nedeniyle canlı bir doku olduğu kabul edilmektedir. Bu yüzden asit, aşınma ve ısı gibi dış etkilere defansif yanıtlar geliştirebilir. Bu da her iki dokudaki çürüğe bağlı oluşan değişikliklerin farklı olmasına yol açar (15). Mine dokusunda demineralizasyona bağlı olarak porozite ve geçirgenlik artar. Bunun sonucunda dentin ağız ortamından gelen uyaranlara açık hale gelir. Dentin dokusu canlı bir dokudur ve çürüğe bağlı ataklara karşı geliştirdiği ilk savunma mekanizması dentin tübüllerine mineral çökmesidir. Bu durum tübüler skleroz ya da sklerotik dentin oluşumu olarak adlandırılır (101,120,167). Başlangıçta görülen tübüler sklerozis, çürük mine-dentin sınırına ulaşmadan önce saptanabilir. Lezyonunun mine-dentin sınırına ulaşması ile birlikte, sınır boyunca ortaya çıkan kahverengimsi renk değişimi dentinde oluşan demineralizasyonun ilk işaretidir. Bu renklenmenin nedeni olarak, demineralizasyon sonucu ortaya çıkan biyokimyasal değişiklikler ve ağız ortamından gelen renklendirici ajanlar gösterilebilir. Oluşan bu renk tonları çürük lezyonunun oluşum süresine ve hızına bağlı olarak değişim gösterir (94,95). Uzun yıllar boyunca dentinde görülen demineralizasyonun mine-dentin sınırı boyunca ilerlediği düşünülmüştür. Bu alanda mine ve dentinin farklı dokular olması nedeniyle anatomik devamlılığın kesintiye uğraması bu yayılımın ana nedeni olarak 7
kabul edilmiştir. Ancak daha sonraki yıllarda yapılan çalışmalarda dentinde görülen demineralizasyonun, hiçbir zaman mine lezyonunun mine-dentin sınırında temasta olduğu alanla sınırlı kalmadığı ortaya koyulmuştur. Dentinde görülen demineralizasyon alanları minedekine oranla çok daha geniştir. Demineralizasyonun mine-dentin sınırı boyunca ilerlediğini kabul eden geleneksel anlayışa göre merkezi demineralizasyon alanı çevresinde tübüler sklerozun görülmesi doğaldır. Bu görüş, mine-dentin sınırına ulaşan çürük lezyonlarında tübüler sklerozun neden mine prizmaları doğrultusunda ilerlediğini açıklamaktadır. Ancak bu aşamada demineralizasyon sonucu meydana gelen yıkımı sadece dentin dokusunun özellikleri ile açıklamak mümkün değildir. Bu yıkım ancak mine yüzeyinde meydana gelen asidik değişimler sonucu oluşan uyaranların mine prizmaları boyunca pulpo-dentinal yapıya aktarılması ve bu yapıda oluşan savunma reaksiyonları ile açıklanabilir. Bu bilgiler ışığında, mine yüzeyindeki karyojenik bakteriyel atağın durdurulması ve buna bağlı olarak asit ataklarının ortadan kaldırılmasıyla lezyonun ilerlemesi kontrol altına alınabilir. Durdurulan mine ve dentin lezyonlarında tükürükten gelen minerallerin etkisi oldukça sınırlıdır. Demineralize mine ve dentin dokularının tamamen geriye dönüşü mümkün değildir ve skar dokusu olarak kalırlar. Bu şekilde çürük lezyonlarının uzun yıllar boyunca kontrol altına alınabileceği bildirilmiştir (28). Derin dentin lezyonları yapılan mikroskobik incelemeler sonucunda farklı zonlara ayrılmış ve incelenmiştir. Lezyonun ilerleme ve duraklama seyrine bağlı olarak bu zonların farklı genişliklerde olabileceği bildirilmiştir (12). 8
A) Harabiyet Bölgesi Diş çürüğü minenin yüzey altı demineralizasyonu ile başlar. Bu aşamada görülen mineral kaybı henüz minenin bütünlüğünü tamamıyla bozacak düzeyde değildir. Çiğneme sırasında oluşan kuvvetler, mikrotravma ve sondlama gibi iatrojenik etkenler sertliği ve elastikliği azalmış bu mine tabakasının kırılmasına yol açabilir. Oluşan bu kavitasyon alanının tabanı halen mine dokusuyla örtülüdür ve alttaki dentin dokusunun güçlü bir bakteriyel atağa maruz kalması olası değildir. Bu nedenle bu aşamada lezyonun tamamıyla durdurulabilmesi mümkündür (94). Oluşan bu kavitasyon alanındaki plak, fizyolojik ve mekanik olarak uzaklaştırılamazsa, çürük lezyonu aktif hal alır ve dentine doğru ilerlemeye devam eder. Böylece dentin bakteriyel invazyona açık hale gelir. Bakteriler tarafından üretilen asitler ve proteolitik enzimler dentinin dış dokusunda çözülmelere yol açar. Bu zon harabiyet bölgesi olarak adlandırılır (15). B) Bakteriyel İnvazyon Bölgesi Harabiyet bölgesinin hemen altında dentin kanallarının mikroorganizmalarla dolu olduğu bakteriyel invazyon bölgesi görülür. Çürük lezyonunun çok hızlı ilerlediği olgularda dentin dokusu içerisinde ölü alanlar ortaya çıkar. Dentin tübülü içindeki odontoblast uzantısının kaybı sonrası ortaya çıkan bu alanlarda tübüler sklerozis görülmez. Bunun sonucu boş kalan dentin tübülleri bakteriyel invazyon için oldukça elverişli alanlardır (94). 9
C) Demineralizasyon Bölgesi Bakteriyel invazyon bölgesinin hemen altında ince bir tabaka halinde demineralizasyon bölgesi bulunur. Bakteri kolonileri içindeki anaerob ve asidürik bakteriler tarafından oluşturulan asitler bu zonun oluşumundaki temel etkendir. Bu bölgede intertubuler matriks etkilenmiştir ve dentin kanalları tıkanmıştır. Ca/P oranında, sağlam dentine oranla anlamlı değişikliklerin görüldüğü alanlardır. Buna demineralizasyon sonucu kristal örgüsünde meydana gelen değişikliklerin neden olduğu bildirilmiştir (11,22). D) Saydam Dentin Bölgesi Saydam dentin bölgesi, demineralizasyon bölgesi ile birlikte derin dentin çürüklerinin karekterize tabakalarıdır. Dentin kanalları içerisindeki odontoblast uzantısının çekilerek yerine peritübüler dentin özelliğinde sert bir yapının geçmesi ile oluşur. İyonların bile geçişine izin vermeyen bu tabaka yavaş ilerleyen çürüklerde ancak pulpası canlı dişler tarafından oluşturulabilir. Hızlı ilerleyen dentin çürüklerinde bu defans tabakası oluşmaz ve bunun sonucu lezyon hızla pulpaya ulaşır. Bu tabaka sadece dışarıdan gelen irritasyonlar sonucu oluşmaz. Yaşla beraber kök dentininde de apekse yakın bölgelerde saydam dentin oluşumunun gözlenebildiği bildirilmiştir (15,94). Saydam dentin dokusu, demineralize dentin ile sağlam dentin tabaklarını ayıran bir hat olarak kabul edilir. Bu tabakanın altında primer dentin, sekonder dentin veya tersiyer dentin tabakları bulunabilir. Bu tabakaların hangisinin oluşacağı, çürüğün ilerleme hızı ve seviyesine bağlıdır (12, 38). 10
1.1.3. Okluzal Diş Çürükleri Yapılan epidemiyolojik ve klinik çalışmalar okluzal yüzlerin diş çürüklerinin oluşumu için en elverişli alanlar olduğunu göstermiştir. Bu durum, üç boyutlu okluzal yüz anatomisi ile ilişkilendirilmiştir. Daimi azı dişlerin okluzal yüzleri stereomikroskop ile ayrıntılı olarak incelendiğinde, dentisyonda ki her diş grubunun kendine özgü okluzal yüz anatomisine sahip olduğu ve her grup için çürük lezyonunun sıklıkla geliştiği anatomik noktaların var olduğu bildirilmiştir. Örneğin; üst molar dişlerin merkez ve distal fossaları, plak birikiminin ve buna bağlı olarak çürüklerin en sık oluştuğu bölgelerdir. Okluzal çürüklerin, bakteri birikiminin fonksiyonel aşınma gibi fizyolojik temizlenmeden, en iyi korunan alanlarda başladığı bilinmektedir (35). Bu bilgiler ışığında, okluzal yüzeylerde plak birikimi ve buna bağlı olarak çürük başlangıcı 2 temel faktör ile ilişkilendirilmiştir. Bu faktörlerden bir tanesi; dişin sürme ya da fonksiyona girme periyodudur. İkinci faktör ise dişin kendine özgü anatomik yapısıdır. Okluzal çürükler, bakteriyel birikime en elverişli alanlar olan fissürlerin girişinden, en derin gelişim oluklarından ya da her iki noktayı da içine alacak şekilde başlar (26,27). Okluzal yüz çürükleri üç boyutlu bir gelişim gösterir. Gelişim oluklarının birleşim noktaları çürük başlangıcı için en elverişli noktalardır ve birden fazla anatomik yüzey aynı anda çürük lezyonundan etkilenir. Mine dokusunda görülen demineralizasyon her zaman mine prizmalarının doğrultusunu takip edecek şekilde ilerler. Bu yüzden okluzal yüz çürükleri başlangıçta, tabanı mine-dentin sınırına doğru olan bir koni şeklinde gelişim gösterir. Minedeki yıkımın devam etmesi ile oluşan kavitasyon alanının dış sınırları yine mine prizmalarını takip edecek 11
şekildedir. Oluşan bu kavitasyon alanı tepesi kesilmiş bir huni şeklindedir. Bu yüzden başlangıç çürüklerinde okluzal kavitenin girişi her zaman tabanına oranla daha dardır. Ayrıca görülen bu konik kavitasyon yapısı, bakterilerin rahatça gelişebildiği ve buna bağlı olarak sert doku yıkımının hızlandığı kapalı bir sistemi oluşturur. Lezyonun üzerini örten mine dokusunun çeşitli fizyolojik ya da iatrojenik etkenler sonucu yıkılması ve kavitasyon alanının ortaya çıkması ancak demineralizasyonun ilerlediği olgularda görülür (Resim 1) (94). Resim 1. Okluzal Diş Çürüklerinin Gelişimi. A) Kavitasyonsuz mine çürüğü B) Minede görülen yüzeysel kavitasyon C) Yüzeyel kavitasyonla birlikte görülen ilk dentin reaksiyonu D) Kavitasyonsuz dentin çürüğü E) Kavitasyonsuz dentin çürüğü ile birlikte görülen pulpal reaksiyon F) Dentinde kavitasyon 1) Translusent zon 2) Dentinde görülen demineralizasyon bölgesi 3) Bakteriyel invazyon bölgesi 12
Plak birikimi ve buna bağlı olarak okluzal çürüklerin oluşumunu etkileyen diğer bir faktör de dişlerin sürmesinden fonksiyonel olarak kullanılmasına kadar geçen süredir. Azı dişleri 12 ile 18 ay arasında değişen uzun sürme dönemlerine sahiptir. Okluzal yüz çürüklerinin bu dişlerde daha sıklıkla görülmesinin temel nedenlerinden biri bu uzun sürme periyodudur. Küçük azı dişleri ise çok hızlı sürme eğilimindedir. Bu nedenle bu dişlerde okluzal çürükler, azı dişlerinin aksine daha düşük düzeyde görülür (15). 1.1.3.1. Okluzal Diş Çürüklerinin Tanısı Son 20 yıl içinde çoğu batı ülkelerinde diş çürüğü görülme sıklığı gözle görülür bir şekilde azalmıştır (68). Birçok ülkede diş çürüğünün, yavaş ilerlediği ve başlangıç lezyonlarının remineralize olabildiği görülmektedir. Florürlerin içme sularında, diş macunlarında ve diğer dental ürünlerde kullanımının yaygınlaşması, oral hijyen eğitimine verilen önemin artması bu azalmanın temel nedenleri olarak bildirilmiştir (8,87,131). Bunun yanında, hem uygun olan tedaviyi hem de, remineralizasyon sürecinin ilerlemesini sağlamak için önceden gerekli olan, diş çürüklerinin erken tanısı ve uzun dönemli olarak görüntülenebilmesidir. Bu şekilde koruyucu ve tedavi edici işlemlerin hangisinin uygulanacağına karar verilebileceği öne sürülmektedir (113). Okluzal çürük lezyonlarının görsel olarak tanısının, ara yüz ve kök çürüklerine oranla daha kolay olması beklenmektedir. Ancak klinik ve radyolojik olarak çiğneyici yüz çürüklerinin tanısı, 3 boyutlu okluzal yüz morfolojisi, fissür ve fossaların anatomik yapısı ve bu yapıda görülen varyasyonlar nedeniyle daha zordur (15). Ayrıca remineralizasyon ve demineralizasyon dönemlerini içeren diş çürüğünün 13
dinamik seyrinden ötürü tanısının zor olduğu ve özellikle başlangıç lezyonlarının ortaya çıkarılmasının önemli olduğu vurgulanmaktadır (20). Klinik olarak çürük tanısı, çürüğün belirlenmesi, riskin belirlenmesi, koruyucu stratejilerin belirlenmesi gibi kavramları içinde barındıran ve klinikte karar verilmesini kolaylaştıran önemli bir anahtardır (128,141). Dişhekimliği biliminde zamanında, kesin ve doğru yapılan bir tanı başarılı tedavi uygulamasının ilk adımıdır. Konservatif diş tedavisinde, minimal madde kaybı maksimum restorasyon görüşü bugün bir adım daha ileri giderek yerini minimal invaziv tedavi ye bırakmıştır (51). Dişhekimliğinde kullanılacak çürük tanı yöntemlerinin; lezyonu en erken evrelerde ortaya çıkarması, bu hastalığa ilişkin, erken demineralizasyondan kavitasyona tüm patolojik değişiklikleri gösterebilmesi, non-invaziv, basit, güvenilir, geçerli, sensitivite (hastalıklı olanı saptayabilme) ve spesifite (sağlıklı olanı saptayabilme) oranlarının dengeli olması, lezyonun boyutu ve aktivitesinin ölçümünde güçlü olması gerektiği bildirilmiştir (51,68,139,168). Ayrıca bu yöntemlerin klinikte ve araştırmalarda hasta ve hekim tarafından kabul edilebilir ve kolay uygulanabilir olması çok önemlidir. Günümüzde bu şartları yerine tümüyle getirebilen bir çürük tanı yöntemi bulunmamaktadır. 1.1.3.2. Okluzal Çürük Tanı Araçları ve Yöntemleri Günümüzde dişhekimliği pratiğinde ve bilimsel araştırmalarda kullanılan çürük tanı yöntemleri ve araçları iki temel başlık altında toplanabilir. Geleneksel tanı yöntemleri Modern tanı yöntemleri 14
1.1.3.2.1 Geleneksel Tanı Yöntemleri Bu yöntemler 3 ana grupta toplanabilirler Görsel (Vizüel) Sondlama ( Taktil) Konvansiyonel Radyografiler Temelde bu yöntemler dişhekimliğinin başlangıcından bu yana kullanılan yöntemlerdir. Radyografi ise X-ışınının keşfiyle uygulamaya girmiştir. 1.1.3.2.1.1. Görsel (Vizüel) Yöntem Klinik görsel inceleme; diş yüzeyi iyice kurutulup temizlendikten sonra ışık ve ayna yardımıyla yapılan incelemedir. Dişhekimliği pratiğinde, sondlama ve radyografilerle birlikte en sık kullanılan çürük tanı yöntemidir (121). Görsel yöntem klinisyeni, dinamik çürük olgusunu hastalık vardır ya da yoktur şeklinde ikiye ayrılabilir bir değişken olarak ölçmeye zorlar. Bu ölçümde de tanı kriterleri olarak renk, sertlik ve translüsensi gibi sübjektif veriler kullanılır. Bunun sonucunda sensitivitesi düşük spesifitesi ise yüksek olarak bildirilen bu yöntemle, pek çok lezyon geniş kaviteler oluşuncaya dek saptanamamakta ve koruyucu önlemlerin uygulanmasında geç kalınmaktadır (192). Bu yöntemle; serbest yüzeylerdeki kavite oluşturmamış mine çürükleri, kavite oluşturmuş mine çürükleri, bukkal ve lingual yüzeydeki ve ön grup dişlerin ara yüzlerindeki dentin çürükleri, kavite oluşturmuş ikincil çürükler, aktif veya inaktif kök çürükleri saptanabilirken posterior aproksimal ve okluzal lezyonlar gözden kaçabilmektedir (15). Özellikle çiğneyici yüz çürük lezyonları, dentinin derinliklerinde oluştuğu ve çoğu zaman 15
fissür anatomisi nedeniyle yüzeyi sağlam mine dokusu ile örtülü olduğu için, tanısında görsel yöntem oldukça yetersiz kalabilmektedir. 1.1.3.2.1.2. Sondlama (Taktil) Yöntemi Pek çok dişhekimi ışık ve aynanın yanı sıra sond ile yapılan incelemeyi diagnostik yöntem olarak benimsemiştir. Son 20 yıllık süreçte sond ve benzeri ekipmanların çürük tanısı amacıyla kullanımı tartışmalı hale gelmiştir. Hamilton JC (2005) sond ile çürük diagnozunun, kullanılabilecek bir klinik yöntem olduğunu ve birçok avantajı da beraberinde getirdiğini savunmuştur. Dişhekimlerinin sond ile çürük tanısı konusunda iyi eğitildiklerini ve klinik tecrübeye sahip olduklarını bildirmiştir. Ayrıca sond vb. dental aletlerin edinilmesi ve bakımının kolay olması, kısa sürede tanı konulabilmesi, yöntemin hastalar tarafından kabul edilebilir olması da dişhekimleri tarafından tercih edilmesinin nedenlerindendir. Fakat uygulama esnasında dikkatli olunması ve restoratif dişhekimliğinde kabul edilen prensiplere uyulması gerektiği bildirilmiştir. Tanı koyduran temel işaret şüpheli alana uygulanan sondun fissür alanına takılması veya kavitasyon hissinin alınmasıdır. Özellikle çiğneyici yüz morfolojisi nedeniyle sağlam alanlarda da takılma hissi alınabilir. Şüpheli durumlarda renk, opasite ve sertlikyumuşaklık gibi diğer klinik kriterler de mutlaka değerlendirilmelidir (71). Bununla birlikte günümüzde sond ile çürük tanı yöntemi birçok eleştirinin hedefi olmaktadır. Ekstrand ve ark. (52), remineralize olabilecek, kavite oluşmamış mine ve dentin çürüklerine sond ile dokunularak geri dönüşü olmayacak şekilde travmatize edilebileceğini ortaya koymuşlardır. Özellikle remineralizasyon potansiyeli yüksek olan ve tamamen iyileşme gösterebilen başlangıç beyaz nokta 16
lezyonlarının, sondlama sırasında oluşan baskı nedeniyle asit ataklarına daha açık hale geldiğini ve lezyonun daha hızlı ilerlediğini bildirmişlerdir. Bu nedenle sağlam ve beyaz nokta lezyonlarının bulunduğu alanlarda plağın uzaklaştırılması ve yüzey pürüzlülüğünün kontrolünde oldukça nazik davranılmalıdır. Ayrıca yöntemin okluzal çürük tanısının doğruluğunu arttırmadığı, yüksek oranda hatalı-pozitif ve/veya hatalınegatif sonuca neden olduğu klinik çalışmalarla kanıtlanmıştır (6,71). Lussi ve ark. (116), okluzal çürüklerin tanısında sondlama ve görsel yöntemin kombine kullanımının tek başına görsel incelemeden daha fazla üstünlüğe sahip olmadığını bildirmiştir. Yapılan çalışmada çürük lezyonlarının yaklaşık olarak % 42 oranında doğru saptandığı, sensitivite değerinin %62 ve spesifite değerinin yaklaşık %84 olduğunu rapor etmişlerdir. 1.1.3.2.1.3. Konvansiyonel Radyografiler Konvansiyonel radyografiler, asetat üzerindeki emülsiyon tabakasında yer alan gümüş bromür kristalleri ile X-ışını arasında oluşan etkileşime dayalıdır. Bu etkileşim sonucunda oluşan latent görüntü, banyo işlemleri sonrasında gözle görülebilir hale gelmektedir. Wilhelm Conrad Roentgen in 1895 yılında X-ışınlarını keşfetmesiyle, diş dokularında diş çürüğünün neden olduğu etkinin saptanmasında kullanılmaya başlanmış ve dişhekimleri tarafından görsel yöntemle birlikte en sık kullanılan çürük tanı yöntemi haline gelmiştir (64,144). Radyografi ara yüz çürüklerinin tespitinde daha sık kullanılsa da, okluzal çürüklerin tanısında da klinik kullanımda yer bulmaktadır. Çürük nedeniyle mine ve dentin dokusunda meydana gelen mineral kaybındaki azalmaya bağlı olarak X-ışınının geçişi azalmaktadır. Bu durum görüntü reseptörü tarafından radyolojik densitenin azalması olarak 17
kaydedilerek, dişhekimi tarafından çürük lezyonunun belirtisi olarak yorumlanır (44, 48,96,119,180). Elde edilen radyografilerin kalitesi doğru tanı için oldukça önemlidir. Çürük tanısında kullanılan radyografilerin bazı temel özelliklere sahip olması gerekmektedir. Kontrastı yüksek, densitesi iyi filmlerle daha doğru tanı konulabileceği bildirilmiştir. Radyasyon dozundaki artış filmin densitesinde artışa yol açmaktadır. Filme ait özellikler, ışınlama süresi ve banyo işlemleri de film kalitesini etkilemektedir. Tanı için yeterli bir radyografi elde edebilmek için X- ışınlarının filme doğru bir rotada ulaştırılması da önem taşır. Bu faktörlerin yanı sıra diş sert dokularında meydana gelen mineral kayıplarının radyografik olarak görüntülenebilmesi birçok faktöre bağlıdır. İlk olarak çok düşük seviyedeki mineral kayıplarının radyografik olarak saptanabilmesi zordur. Mineral kaybının hangi düzeyde saptanabileceği ise film hızı, kontrastı, densitesi, ışınlama koşulları, banyo işlemleri gibi teknik şartlara bağlı olduğu kadar gözlemciye ya da hekime bağlı öznel şartlarla da ilişkilidir. Minedeki demineralizasyonun radyolojik olarak tespit edilebilmesi için mineral kaybının minimum % 40 lara ulaşması gerektiği bildirilmiştir (142). Tanıyı etkileyen diğer önemli faktörler de çürük lezyonunun şekli, genişliği ve lokalizasyonudur. Bunun yanı sıra dişlerin anatomik yapıları ve bu yapıda görülen varyasyonlar da radyografik görüntüyü etkilemektedir (142). Radyolojik indeks kullanılarak çürük derinliğinin saptanabilmesi, bu sistemin en önemli artılarından biridir. Bu yöntemin, kalıcı kayıtlar sağlaması ve kolayca tekrarlanabilmesi, çürük gelişimin takip edilmesine olanak tanır. Ekonomik olması, röntgen cihazının kolaylıkla temin edilebilmesi gibi avantajları nedeniyle günümüzde birçok hekim tarafından tercih edilen bir tekniktir. Konvansiyonel sistemde X-ışını 18
reseptörü olan filmlerin ince olması, hasta tarafından kolaylıkla kabul edilebilmesini ve buna bağlı olarak bir kullanım kolaylığı getirmektedir (173). Bütün bu avantajlarının yanında konvansiyonel radyografi sistemlerinin en önemli özelliklerinden birisi de çözünürlüğünün dijital sistemlerden daha üstün olmasıdır (107,125, 172). A hızındaki filmlerin piyasaya sürüldüğü 1919 yılından günümüze kadar geliştirilen film teknolojisi ile hastaya ulaşan radyasyon dozunu azaltmak mümkün olmuştur (107,171-173). Seksenli yılların başında piyasaya sürülen E hızındaki filmler (Ektaspeed, Eastman Kodak Co., Rochester, NY) ile bu doz, bir önceki jenerasyonda kullanılan D hızındaki filmlere oranla %50 oranında azaltılmıştır. Ektaspeed filmlerin görüntü kalitesindeki yetersizlikler 90 lı yıllarda geliştirilen T- Mat emülsiyon tabakasının kullanıldığı Ektaspeed Plus filmler ile giderilmiştir (40,65). 2000 li yıllarda piyasaya sürülen F hızındaki filmlerle ise (Insight, Eastman Kodak Co., Rochester, NY), Ektaspeed Plus filmlere benzer görüntü kalitesine %25 oranında daha az radyasyonla ulaşmak mümkün olmuştur (107,172). Konvansiyonel radyografiler sahip oldukları tüm bu avantajların yanı sıra, bazı sınırlamalara da sahiptir. En önemli dezavantajı, radyografik diagnozun öznel olmasıdır. Hekimden hekime ve hekimin değişik zamanlarındaki incelemelerinde tanıda farklılıklar görülebilir. Tüm bunların yanı sıra tekrarlanabilirliğinin, ışının süresi ve geometrik açı gibi parametrelere bağlı olması lezyonun takibinde zorluklar yaşanmasına neden olmaktadır (15). Birçok araştırıcı, mineral kaybının sınırlı olduğu başlangıç çürük lezyonlarının tanısında konvansiyonel radyografilerin sınırlı başarıya sahip olduğunu bildirmiştir (21, 137, 189). 19
1.1.3.2.2. Modern Tanı Yöntemleri Son yıllarda gelişmiş ülkelerde, diş çürüğünün görülme sıklığı azalmasına rağmen, bireylerin yaklaşık % 91 i hayatlarının bir dönemimde çürük lezyonuyla karşılaşmışlardır. Florürlerin yaygınlaşması ve dental tedavilerde kullanımının artması çürük lezyonlarının ilerleme seyrini yavaşlatmıştır. Bu durum çürük lezyonlarını en erken aşamada yakalama şansını doğurmuştur (192). Teknolojinin gelişimine de bağlı olarak 1990 lı yılların başlarında, birçok çürük tanı yöntemi başlangıç çürük lezyonlarının tanısı için piyasaya sürülmeye başlanmıştır. Bu tanı araçlarının, gerek laboratuar araştırmalarında gerekse klinik uygulamalarda kullanımı gün geçtikçe popülerlik kazanmaktadır (54, 55, 132). 1.1.3.2.2.1. Dijital Radyografiler Günümüzde konvansiyonel radyografiler yararlı bir tanı bir aracı olarak geçerliliğini korumaktadır. Bununla beraber özellikle kimyasal banyo işlemi sırasında karşılaşılan zorluklar ve banyo işlemlerinin standardizasyonundaki problemler, banyo ve film atıklarına bağlı olarak gelişen çevre kirliliği ve diagnostik kalitesi olan bir görüntü elde etmek için gereken ışın dozunun yüksek olması hala önemli bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Geleneksel radyografik yöntemlerin yetersizliklerini ve olumsuzluklarını ortadan kaldırmak amacıyla 1980 li yıllarda dijital radyografiler kullanıma girmiştir (69, 151, 179). Dijital görüntülemede bugün iki temel konsept vardır. Bunlardan biri CCD bazlı (Charge-coupled device), diğeri ise SP (storage phosphorus) sistemdir. CCD sistemde, sensor bir kablo ile bilgisayara bağlıdır. Sensor ile saptanan görüntü direkt 20
olarak bilgisayar monitörüne aktarılır. Diğer sistemde ise X-ışını uygulaması sonrası görüntü düz bir yüzeyde oluşturulur. Buradaki bilgiler bir lazer scaner tarafından bilgisayara aktarılır (164, 169, 178). Direkt Dijital Radyografi (DDR) Konvansiyonel radyografilerden farklı olarak görüntü filmlerle değil, dijital sensör ve tarayıcılar kullanılarak elde edilir. X-ışını kaynağı olarak konvansiyonel radyografilerde kullanılan cihazlar kullanılır. Dijital görüntüleme sisteminde intraoral dental film yerine kullanılan sensör, görüntü oluşturabilmek için hasta ağzına yerleştirilir ve konvansiyonel radyografilerde olduğu gibi X-ışını sensörü hedefleyecek şekilde cihaz konumlandırılır. Işınlamayla birlikte görüntü dijital olarak kaydedilir ve monitör yardımıyla görüntülenebilir (191). CCD Sensör Sistemleri CCD sisteminde sensör bir kablo ile bilgisayara bağlıdır. Bu sensör dikdörtgensel tabanla düzenlenmiş silikon bir çip içerir. Çip piksel veya hücrelerden meydana gelmiştir. Silikon içinde yer alan atomlar birbirlerine kovalent bağlar ile bağlıdır. X-ışını fotonları silikon çipe ulaştığında bu bağlar kopar ve elektrik şarjı ortaya çıkar. Elektrik şarjı her hücre tarafından depolanır ve elektronik olarak sırasıyla uzaklaştırılarak analog sinyaller oluşturulur. Elde edilen sinyaller bir analodijital dönüştürücü tarafından dijital görüntüye dönüştürülür ve monitör üzerinde görüntü izlenebilir (23). 21
Fosfor Plak Sistemleri Fosfor plak sistemleri yarı-direkt dijital radyografi sistemi olarak kabul edilir. Teknikte X-ışınları ile stimüle olan fosfor plaklar üzerinde oluşan analog görüntü bir tarayıcı vasıtasıyla dijital formata dönüştürülür. Fosfor plak sistemi ilk olarak 1981 yılında Fuji firması (Tokyo, Japonya) tarafından piyasaya sürülmüştür. Ancak intraoral radyolojik görüntüleme yöntemi olarak kullanımı Soredex firmasının Digora fosfor plak görüntüleme sistemini (Digora, Soredex, Helsinki, Finlandiya) 1994 yılında piyasaya sürmesi ile gerçekleşmiştir (30). Sistemde bulunan fosfor plaklar kablo ile bağlı olmayıp, kristalin halid emülsiyon tabakasıyla kaplı polyester materyalinden üretilmiştir. Kristalin emülsiyon tabakası, europium elementi ile aktive edilmiş baryum florür bileşiğinden oluşmuştur. Plaklar X-ışını ile uyarıldığında oluşan foton enerjisi bu emülsiyon tabakası tarafından depolanmakta ve helyum-neon lazer ışınıyla tarandığında, mavi floresans bir ışık ortaya çıkmaktadır. Yayılan bu ışık, ışık güçlendirici bir tüp tarafından yakalanır ve dijital formata dönüştürülür. Böylece elde edilen görüntüler monitör üzerine aktarılabilmekte ve bilgisayar ortamında arşivlenebilmektedir (134). Fosfor plak sistemler CCD sistemleri ile karşılaştırıldığında avantaj ve dezavantajları sensör yapısından kaynaklanmaktadır. Fosfor plak sisteminin getirdiği en önemli avantaj sensör ile bilgisayar arasında kablo bağlantısının olmamasıdır. CCD sensörlerinin kalın ve sert olması hasta ağzına uyumlandırılmalarını zorlaştırmaktadır. Fosfor plak sistemlere ait sensörlerin ise periapikal filmlere eşdeğer boyutlarda ve esneklikte olması kullanımını kolaylaştırmaktadır. CCD sistemlerde görüntü direkt bağlantıdan dolayı neredeyse hemen oluşurken, fosfor plak sistemlerinde bu süre yaklaşık 25 saniyeyi bulabilmektedir (103). Fakat 22
Digora nın en yeni modeli olan Digora Optime ile görüntü oluşum süresinin 5 sn ye düşürülmesi bu dezavantajı da ortadan kaldırmıştır (134). Gerek CCD, gerekse fosfor plak sensörleri termal yöntemlerle ve otoklavlarda sterilize edilemezler. Ancak dezenfektan solüsyonlarla silinerek dezenfeksiyonları sağlanabilir. Bu nedenle sensörlerin klinik kullanımı sırasında mutlaka tek kullanımlık koruyucu kılıflar kullanılmalıdır. Dişhekimliğinde, ilk direkt dijital radyografi sistemi olan RadioVisiography nin (RVG, Ttophy, France) 1984 yılında piyasaya sürülmesini takiben birçok firma tarafından farklı dijital görüntüleme sistemleri geliştirilmiştir. Bu sistemler konvansiyonel radyografilerle karşılaştırıldıklarında bazı avantaj ve dezavantajlara sahiptir (29, 186). Dijital Radyografinin Avantajları Dijital radyografilerin dişhekimliği pratiğinde kullanımı, birçok avantajı da beraberinde getirmiştir. Bu avantajların en önemlisi; dijital sensörlerin X-ışınlarına karşı daha duyarlı olması sonucu, hastaya verilen radyasyon dozunda % 50 den % 90 a varan düzeylerde bir azalma gözlenmesidir. Bu sistemlerin kullanımları kolaydır ve görüntü oluşumu için banyo işlemine gerek yoktur. Bu, hem görüntülerin daha hızlı elde edilmesini hem de banyo işlemine bağlı oluşabilecek hataların ortadan kaldırılmasını sağlar. Ayrıca kimyasal banyo solüsyonlarının kullanılmamasıyla çevresel atıkların oluşmaması ve maliyetin düşürülmesi sağlanmıştır. Görüntüler bilgisayar aracılığıyla oluştuğundan, görüntünün kalitesini arttırmak amacıyla çeşitli netleştirme işlemleri uygulanabilir. Bunun yanı sıra görüntüler üzerinde açı ve uzunluk gibi ölçümlerin yapılabilmesine de olanak sağlar. Dijital görüntüleme 23
sistemlerinde standardizasyon sağlanarak elektronik arşivleme yapılabilir. Böylece tedavi öncesi ve sonrası karşılaştırılmaların yapılabilmesi mümkün olur. Görüntülerin dijital formatta olması elektronik transferinin de yapılmasına olanak tanır (2, 135, 191). Dijital radyografilerin en önemli avantajlarından biri de; çeşitli görüntü netleştirme işlemlerinin yapılabildiği dinamik görüntülerin elde edilebilmesidir. Bu durum, doğru tanı konması amacıyla birden fazla görüntü elde etme zorunluluğunu azaltır. Görüntü netleştirme işlemlerinin başlıca amacı; görüntüde var olan ancak çıplak gözle fark edilmeyen detayları belirgin hale getirmek ve görüntüde bulunan komşu dokular arasındaki seçilebilirliği ve dolayısıyla tanısal kapasiteyi arttırmaktır (127). Elde edilen görüntülerin kontrastını ve parlaklığını değiştirmek, görüntüyü renklendirmek ve negatifini elde etmek, görüntünün istenilen bölgesini büyütüp ayrıntılı inceleme yapmak, görüntüler üzerinde açı ve uzunluk ölçümü yapmak mümkündür (191). Görüntü netleştirme işlemlerinin çürük tanısı üzerindeki etkisinin araştırıldığı çalışmalar yapılmıştır (127,185, 186). Wenzel ve ark. (185), dijital radyografilerde yapılan kontrast iyileştirme işlemlerinin gözlemcilerin sensitivite değerlerini ortalama % 20 oranında arttığını bildirmişlerdir. Başka bir çalışmada, kontrast arttırma işlemleri yapılan dijital radyografilerin yapılmayanlara oranla çürük tanısı için daha doğru sonuçlar verdiği belirlenmiştir (186). Moystad ve ark. (127), ara yüz çürüklerinin tanısı için görüntü netleştirme işlemi uyguladıkları fosfor plak görüntülerini, konvansiyonel filmlerle karşılaştırdıkları çalışmada, netleştirme işlemi uygulanan görüntülerin işlem 24
uygulanmamış dijital görüntüler ve konvansiyonel filmlere kıyasla daha üstün sonuçlar verdiğini bildirmiştir. Wenzel ve ark. (185), dijital radyografilerin keskinliğinde yapılan değişikliklerin çürük tanısının doğruluğunu arttırmadığını bildirmiştir. Benn (25), görüntü boyutunda ve buna bağlı olarak çözünürlükte yapılan değişikliklerin çürük tanısının doğruluğunu etkilemediğini bildirmiştir. Wenzel ve ark. (187), gözlemciler tarafından görüntü netleştirme işlemlerinin, çürük tanısından daha çok periapikal patolojilerin ve anatomik yapıların incelenmesinde tercih edildiğini bildirmişlerdir. Yapılan birçok çalışmada, çürük gibi spesifik patolojilerin tanısında spesifik netleştirme işlemlerinin gerekli olduğu vurgulanmaktadır. Netleştirme işlemleri dijital görüntü üzerinde var olmayan bilgileri açığa çıkaramazlar. Bu işlemler sırasında gerçekleşen olay, orijinal görüntü üzerinde seçilemeyen ince detayları görüntüyü işleyerek açığa çıkarmak, gözle seçilebilir hale getirmek ve dolayısıyla tanısal kapasiteyi attırmaktan ibarettir. Dijital Radyografilerin Dezavantajları Dijital radyografilerin en önemli dezavantajları; maliyetlerinin yüksek olması ve çözünürlüklerinin konvansiyonel radyografilere oranla daha düşük olmasıdır. Radyografilerin çözünürlüğü milimetredeki çizgi çiftini hesaplanması ile ortaya çıkan lp/mm birimi ile ifade edilir. Çizgi çifti çoğaldıkça detay ve çözünürlük artar. Bu değer CCD sensörler için 6-20 lp/mm iken, fosfor plak sistemleri için 6-12,5 lp/mm arasında değişmektedir. Bu oran konvansiyonel periapikal filmlerde yaklaşık olarak 20 lp/mm dir. Bu nedenle her iki sistemin çözünürlüklerinin periapikal filmlere oranla daha düşük olduğu söylenebilir. Ancak normal bir göz yaklaşık 7-10 25
lp/mm düzeyindeki çözünürlüğü ayırt edebilmektedir. Bu nedenle 10 lp/mm değerinin üzerindeki çözünürlük değerlerinin geçerliliği tartışmalıdır (134). Direkt dijital görüntüleme sistemlerinde bazı sensörlerin oluşturduğu görüntüler, periapikal filmlere oranla daha dardır. Ayrıca, yazıcılardan kağıt üzerine alınan baskı kalitesinin ekran görüntüsüne oranla daha kötü olması önemli bir dezavantaj olarak gösterilmiştir (2,135,191). Dijital görüntüleme ve film tabanlı sistemlerin değişik tipteki çürüklerin tanısındaki yeterliliği birçok çalışmayla değerlendirilmektedir. Wenzel (190), kavitasyon göstermeyen dentin çürüklerinin tanısında dijital görüntüleme sistemleri ile radyografiler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığını bildirmiştir. Hintze ve arkadaşları (78), ara yüz mine çürüklerinin tanısında konvansiyonel ve dijital radyografileri karşılaştırmışlar ve istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulamamışlardır. Mine çürüklerinin tanısında her iki radyolojik yöntemin de yetersiz olduğunu bildirmişlerdir. 1.1.3.2.2.2. Fiber Optik Transiluminasyon ( FOTİ) Yöntemi Çürük minenin sağlıklı mineye oranla ışık geçişinde daha düşük indekse sahip olması esasına dayanan Fiber optik transiluminasyon (FOTİ) teknolojisi, daha çok kesici ve premolarlar bölgesinde klinik inceleme amacıyla kullanılır (51). Yaklaşık yirmi beş yıldır kullanımda olan bu yöntem, çürük tespitinde geniş bir uygulama alanı ve kabul görmemiştir. Yöntemin daha çok ara yüz çürüğü tanısında klinik inceleme ve ısırtma radyografileri ile birlikte kullanımı yaygındır. Ara yüz çürüklerinin tanısında yüksek sensitiviteye sahip olduğu bildirilmiştir. Okluzal çürük tanısında kullanımı daha nadirdir ve yapılan bazı in vitro çalışmalarda en az görsel 26
inceleme ve ısırtma radyografileri kadar başarılı sonuçlar vermiştir (41, 42, 126, 154,189). Ayrıca kullanımının pratik oluşu, hekimler tarafından kolayca öğrenilebilmesi ve non-invaziv bir yöntem olması diğer önemli avantajları olarak kabul edilir (189). 1.1.3.2.2.3. Dijital Fiber Optik Transiluminasyon ( DIFOTİ) Yöntemi Fiber Optik Transiluminasyon (FOTİ) yönteminde görülen eksikliklerin giderilmesi amacıyla Scheneiderman ve ark. (154), tarafından geliştirilen bir çürük tanı yöntemidir. FOTİ ve dijital kamera kombine olarak kullanılır. DIFOTİ sisteminde görüntüler bir dijital CCD kamera ile sağlanır (168). Işık diş yüzeyine fiber optik uçlarla aktarılır. Sistemde aydınlatma düşük voltajlı bir ark lambası ile sağlanır. Lambanın önünde ışık tayf bandını belirleyen bir dizi filtre bulunmaktadır. İki farklı boyuttaki fiber, aydınlatma açısının ayarlanmasını sağlayan bir ölçme aletine bağlıdır ve ışığa rehberlik eder. Işığın dişi enine kat etmesi sırasında ışığın saçılması sonucu ortaya çıkan değişiklikler, bir görüntü biçiminde CCD kamera tarafından oluşturulur ve analiz için bilgisayara kaydedilir. Bu dağılma sonucu minede var olan çürük lezyonları gri gölgeler olarak ortaya çıkarken, dentindeki lezyonlar turuncu-kahverengi ya da mavimsi gölgeler olarak kendini gösterir (42,99). Yapılan bir in vitro çalışmada, ara yüz ve çiğneyici yüz çürüklerinin saptanmasında bu sistemin yüksek sensitiviteye sahip olduğu bildirilmiştir. Ayrıca araştırıcılar DIFOTI nin, her tür dişteki farklı tip çürüklerin tanısı için açık görüntüler sağlayabildiğini ve başlangıç lezyonlarını henüz radyografide görülür hale gelmeden saptayabildiğini savunmuşlardır. CCD kullanımının anlık görüntüler elde edilmesine ve bunların arşivlenebilmesine olanak sağlaması, zaman içinde farklı 27
muayenelerdeki değişiklerin karşılaştırılmasına imkan sağlar (154). Pratik bir çürük tanı yöntemi olan DIFOTI için henüz klinik bir çalışma rapor edilmemiştir. 1.1.3.2.2.4. Elektriksel İletkenlik Ölçümleri (ECM) İlk kez 1871 yılında Maggiot tarafından kullanımı önerilmiştir. Sağlam diş yüzeylerinin iletkenliği sınırlı ya da sıfırdır. Demineralizasyona uğramış diş yüzeyleri ise ölçülebilir iletkenliğe sahiptir. Bu iletkenlik demineralizasyonun artması ile artış gösterir (89,90). Sağlam diş minesi yüksek orandaki inorganik içeriğine bağlı olarak, iyi bir yalıtkan olmaktadır. Ancak demineralizasyon, minenin ağız sıvılarını geçirgenliğini arttırarak elektrik akımına direncini düşürür. Demineralizasyon mine-dentin bileşimine ulaştığında bu değişimin kolayca ölçülebileceği savunulmuştur (13). Yöntem elektriksel iletkenliği, fissür ya da gelişim oluğuna yerleştirilmiş bir uç ve yüksek iletkenlik gösteren dişeti bölgesine yerleştirilmiş bir konektörle ölçer (192). ECM cihazı ile ölçüm yapılırken ilk olarak dental plak uzaklaştırılır. Diş, hasta tarafından ya da in vitro çalışmalarda yapay tükürük ile nemlendirilir. Devrenin tamamlanması için referans elektrot el ile tutulur. Cihazın sonda benzeyen ucu ölçüm yapılacak fissür ya da gelişim oluğuna sıkıca yerleştirilir. Ölçüm başladıktan sonraki ilk aşama, ucun içinde yer alan bir tüpten gelen hava akımı ile dişin kurutulmasıdır. Aygıttan gelen ses, ölçümün bittiğini haber verir ve monitördeki değer kaydedilir. Daha sonra aynı şartlar altında ölçüm tekrarlanır ve elde edilen iki değerin ortalaması üretici firmanın önerdiği skala kullanılarak yorumlanır (108,113). Elektriksel iletkenlik esasına dayalı çürük tanı yöntemlerinin, çiğneyici yüz çürüklerinin tanısında duyarlılığının yüksek fakat ayırıcılığının düşük olduğu rapor 28
edilmiştir. Hatalı-pozitif değerlendirmelerin fazla olması, birçok dişe gereksiz yere restorasyon yapılmasına neden olabilir (117,146,177). Ashley ve ark. (13), yaptıkları çalışmada sistemin güvenilir, geçerli ve tekrarlanabilir olduğunu saptamışlardır. Sistemin en önemli dezavantajı klinik olarak yalnızca okluzal çürüklerin tanısında kullanılabilmesidir. Ara yüz çürüklerinin tanısında kullanımı ise sadece in vitro çalışmalarla sınırlı kalmıştır (91). Ayrıca ölçüm sonuçlarının; dişin nem düzeyi, matürasyon safhası ve renklenmelerden etkilendiği bildirilmiştir (57,155). 1.1.3.2.2.5. Alternating Curent Impedance Spectroscopy (ACIST) Lezyonların belirlenmesinde dişin elektriksel özelliklerinden yararlanan, oldukça karmaşık bir yaklaşımdır. Sistem çok sayıda frekans tarar. Diş dokusunda iyonik boyutta oluşan boşluklar saptanır ve bu boyutlar ölçülür. Demineralize olmuş diş dokusunda bu boşlukların boyutları sağlam diş dokusuna oranla daha büyüktür. Farklı dönemlerde bu ölçümler tekrarlanabilir ve boşlukların boyutlarındaki değişim göz önüne alınarak lezyonun gelişimi izlenebilir. Özellikle kavitasyonsuz başlangıç çürüklerinin saptanmasında %100 sensitiviteye sahip olduğu bildirilmektedir (91). 1.1.3.2.2.6. Ultrasonik Görüntüleme Sistemi ( Sonografi) Diş çürüklerinin tanısında sonografi kullanımı ilk olarak yaklaşık otuz yıl önce önerilmiştir. Fakat özellikle son 10 yıllık süreçte daha çok ilgi görmeye ve üzerinde çalışılmaya başlanmıştır (70). Sonografi; yüksek frekanslı ses dalgalarının (1-20 Mhz) değişik yoğunlukta dokular içinde farklı hızlarda ilerlemesi ve yansıması prensibine dayanan bir 29
mekanizma ile çalışır. Ultrason probları, ses dalgalarını piezoelektrik etkisi adı verilen bir sistemle üretirler ve algılarlar. Probların içinde çok sayıda piezoelektrik kristali adı verilen quartz kristali bulunur. Elektrik akımı uygulandığında kristaller hızla şekil değiştirirler. Bu şekil değişikliği titreşime ve sonuçta ses dalgası oluşmasına yol açar. Tam tersi olarak kristallere herhangi bir ses dalgası ya da basınç ulaştığında bu kez elektrik akımı üretirler. Bu sayede aynı kristaller hem ses üretmek hem de sesi algılamak amacıyla kullanılırlar (32,70). Her doku farklı akustik özelliklere sahiptir. Dokunun akustik özelliklerindeki değişiklikler, dokuda patolojik değişikliklerin oluştuğunu gösterir. Ultrason ile kavitasyon oluşturmamış mine çürüklerinin tanısında, sağlam ve çürük diş dokularında ses dalgalarının kat etme zamanları farklı olduğu için demineralize olmuş diş dokusu kolayca saptanabilir. Ultrasonik sistemlerin başlangıç çürüklerinin tanısında başarılı sonuçlar verdiği, kolay ve güvenilir bir yöntem olduğu gösterilmiştir. Fakat klinik şartlarda rutin olarak kullanımı ve sonuçlarının yorumlanabilmesi için daha fazla in vivo ve in vitro çalışmaya ihtiyaç vardır (34,70). 1.1.3.2.2.7. Kantitatif Işık Etkili Floresan Yöntemi (QLF) QLF diş sert dokularının sahip olduğu floresan özelliğine dayanan bir yöntemdir. Bu özellik ilk olarak 1928 yılında Benedict tarafından vurgulanmıştır. Benedict (168), çalışmalarında sağlam ve çürük minenin floresan özelliklerinin farklı olduğunu ortaya koymuştur. Son yıllarda oldukça popüler olan QLF ve benzer optik yöntemlerin çalışma prensibi, minenin floresansı olarak belirlenmiştir. QLF yönteminde diş minesi 290-30
450 nm dalga boyuna sahip mavi-mor renkli ışıkla aydınlatılır. Işık miktarında fazla kayıp olmadığından ve esneklikleri sayesinde ağızdaki her bölgeye ışığı rahatça ulaştırabildiklerinden genellikle cam ve quartz uçlar kullanılmaktadır. Düz yüzeyler üzerine ışık, ışığın homojen şekilde yayılabilmesi amacıyla bir halka içine dizilmiş 12 uç üzerinden dağılmaktadır. Sistemde bulunan ayna, dişlerin eşit bir şekilde aydınlatılmasını sağlayan diğer bir faktördür. Mavi-mor ışıkla aydınlatılan dişlerden yansıyan ışık yeşil bir filtre tarafından emilip, bilgisayara aktarılır ve dijital bir görüntü oluşturulur. Bu görüntülerin nicel analizi yani sağlam doku ile demineralize dokular arasındaki floresan farklılıkları özel yazılım programları tarafından değerlendirilir (7,99,137,176). Yazılım; lezyon derinliği, alanı ve hacmi gibi parametreleri saptayabilmektedir. Lezyon alanı mm 2 olarak hesaplanır. Lezyon derinliği ise çürük diş dokusu tarafından kaybedilmiş floresan miktarıdır. Lezyonun alanı ve derinlik için ortaya çıkan değerlerin çarpımıyla da lezyonun hacmi hesaplanır (47). Yapılan in vitro çalışmalar floresans kaybı ile demineralizasyon derinliği arasında iyi bir ilişki olduğunu ortaya koymuştur (5,140,150). Bu sistemin en önemli avantajları kolay uygulanabilmesi, tekrarlanabilmesi ve kesin sonuçlar elde edilebilmesidir. Farklı kişiler tarafından uygulandığında da sonuçların benzer olması ve öznel farklılıkların tanıya yansımaması, güvenilirliğinin yüksek olduğunu göstermektedir (7, 61). Düz yüzey çürüklerinin saptanmasındaki başarısının sınırlı olması, önemli dezavantajlarından birisidir. Sistemin, diş yüzeyindeki plak ve renklenmelerden olumsuz etkilendiği bilinmektedir. Aynı zamanda florozis gibi opak mine lezyonları ve hipomineralize alanlar tanıda yanlış değerlendirmeler yapılmasına neden olabilmektedir (61). 31
1.1.3.2.2.8. Lazer Floresans Yöntemi (LF) Son yıllarda çürük tanısında non-invaziv yöntemlerin geliştirilmesinde aşama kaydedilmesiyle birlikte Lazer Floresans yöntemi üzerine birçok çalışma yapılmıştır. Sağlam mine çok zayıf bir floresans özelliğine sahiptir. Sağlam mine, yapısında düşük oranda su ve organik matriks bulunduran ileri derecede mineralize bir dokudur. Yapısında bulunan temel inorganik element hidroksil apatit kristalleridir. Bunun yanı sıra kalsiyum fosfat ve flor apatit diğer temel inorganik bileşenlerdir. Sağlam minedeki floresan özelliğin kaynağını belirlemek amacıyla kalsiyum türevleri üzerinde ölçümler yapılmıştır. Hibbs ve ark. (75, 76), yaptıkları çalışmalarda, trikalsiyumfosfat, dikalsiyumfosfat-dihidrat ve kalsiyum karbonat gibi kalsiyumfosfat bileşiklerini 655 nm dalga boyunda ışıkla aydınlatmış ve bu elementlerin floresans özelliklerinin düşük olduğunu tespit etmişlerdir. Bu nedenle sağlam mineye ait temel floresans değerinin kalsiyum türevlerinden kaynaklı olmadığını savunmuşlardır. Temel floresans değerinin, organo-inorganik yapı kaynaklı olmasının daha güçlü bir ihtimal olduğunu bildirmişlerdir. Çürük dişlerin floresans değerlerinde ise belirgin değişiklikler gözlenmektedir. İn vitro şartlarda oluşturulmuş ve bakteriyel atağa maruz kalmamış ya da in vivo şartlarda görülen beyaz nokta lezyonlarında belirgin floresans değişiklikler ortaya çıkmamaktadır. Fakat çürük lezyonu ilerledikçe ve daha belirgin hale geldikçe floresans değerlerinde de önemli değişiklikler görülmektedir (114). Bu değişikliklerden çürük lezyonuna neden olan bakteriler ve onların metabolitleri sorumlu tutulmuştur. Bu hipotezi test etmek amacıyla çürük lezyonlarından alınan bakteriler, besi yerlerine ekilmiş ve floresans mikroskobunda incelenmiştir. Bunun sonucunda sadece bakteri kolonilerinde değil besi yeri olarak kullanılan agar 32
solüsyonlarının da floresans özellik gösterdiği saptanmıştır. Bu durum bakterilerin agar solüsyonuna dağılan metabolitlerine bağlanmıştır (76). Porfirin bu metabolitlere örnek gösterilebilir. Ağız içinde birçok bakteri tarafından üretilebilen ve çürük lezyonlarında rastlanılan bu madde floresan özellik gösterebilmektedir. (112). Protoporfirin ve meso-porfirin içeriği dolayısıyla çürük lezyonları, özellikle kırmızı dalga boyunda ışık ile aydınlatıldığında kuvvetli floresans özellik gösterirler (152). Günümüzde sağlam ve çürük diş dokusu arasında görülen floresans farklılığı, mineral kaybı ile ilişkilendirilmiştir. Bu prensibe dayalı ilk lazer floresan yöntemi 1982 yılında Bjelkhagen tarafından geliştirilmiştir. Sağlam ve çürük diş minesi 488 nm lik mavi-yeşil argon lazer ışığı ile aydınlatılmıştır. Araştırmacılar bu yöntemle sağlam ve çürük mine arasındaki farklılıkların kolaylıkla izlenebileceğini göstermişlerdir (27). Vaarkamp ve arkadaşları (176), helyum-neon lazer ışığı kullanıldığında mineden yansıyan ışığın sebebinin hidroksil apatit kristalleri, dentinden yansıyan ışığın sebebinin ise dentin tübülleri olduğunu göstermişlerdir. Başka ışık dalga boyu arayışı sonuçlarında Hibst ve Gall (75), 1998 yılında 638 ve 655 nm lik uyarılma için çürük diş dokularının floresans yoğunluğunun sağlam diş dokularına oranla daha yüksek olabileceğini bildirmişlerdir. Bu yaklaşımla, katı durum diod lazeri olan DIAGNOdent (Kavo, Biberach, Almanya) geliştirilmiştir (Resim 2). 33
Resim 2. DIAGNOdent cihazı Bu sistem çürüklerin saptanmasında floresans yoğunluğunu kullanmaktadır. Floresansın yoğunluğu, ışığın dalga boyuna ve diş sert dokularının yapısı ve koşullarına bağlıdır. DIAGNOdent, ışık kaynağı olarak 655 nm ye ayarlanmış ve 1mW gücünde bir lazer diod ve detektör olarak özel bir filtreyle ( iletme> 680 nm) birleştirilmiş bir foto diod içermektedir. Pil ile çalışan Sınıf 2 lazer sistemidir. 655 nm dalga boyuna sahip kırmızı ışık, katı durum lazerden verilir ve 2 adet fiber optik sarmaldan oluşan ana fiber tarafından açılandırılmış uca taşınır. Ana fiberin çevresinde, diş sert dokusundan yansıyan floresan ışığı toplamak için dizilmiş bir tel demeti bulunur. Yansıyan ve dolaşan ışık özel bir filtre tarafından emilir. Filtreden geçen floresan ışık, sistem içindeki fotodiod tarafından sayısal olarak ölçülür ve dijital monitöre aktarılır. Dijital gösterge hem anlık hem de en yüksek değeri gösterir (Resim 3). 34
Resim 3. DIAGNOdent cihazının çalışma prensibi DIAGNOdent; biri okluzal çürüklerin tanısında kullanılmak üzere inceltilmiş Tip A ucu, diğeri de bukkal ve lingual yüzeyler gibi düz yüzeylerde kullanılabilmesi için yassı olarak tasarlanmış Tip B ucu olmak üzere iki safir uç taşır (Resim 4). A B Resim 4. DIAGNOdent e ait ölçüm uçları. A. Konik Tip A Ucu B. Yassı Tip B Ucu DIAGNOdent in kullanımından önce ölçüm yapılacak dişlerin üzerindeki plak ve renklenmelerin uzaklaştırılması önerilmiştir. Başlangıç göz muayenesi ve tanı için dişlerin hava ile kurutulması gereklidir. Göz muayenesinden sonra tekrar kurutmaya gerek olmadığı, nemli yüzeylerin kuru yüzeylerden çok farklı floresans sinyalleri vermediği bildirilmiştir. Dişler hazırlandıktan sonra cihazın kalibrasyonu yapılır. 35
DIAGNOdent in kalibrasyon işlemi, elde edilecek değerlerin doğruluğu için önemlidir ve her uç değişiminde tekrar yapılması gerekmektedir. Özellikle arka arkaya hızlı ölçümler yapılacağı zaman yapılması gereken önemli bir testtir. DIAGNOdent kalibrasyon mekanizmasının önemli kısmı otoklavda steril edilebilir. Kalibrasyon, uç kutusunun içinde yer alan seramik bir disket kullanılarak yapılır (Resim 5). Disket üzerinde cihaza ait standart kalibrasyon değeri bulunur ve bu DIAGNOdent içerisinde bulunan sabit kalibrasyon değeri ile eşleştirilmiştir. Bu değeri değiştirmeye gerek yoktur. Buna rağmen bu değerin, aşağıdaki durumlar gerçekleştiğinde mutlaka kontrol edilmesi gerekmektedir: Disk kaybolmuş ve yenisi ile değiştirilmesi gerekmiş olabilir. Klinikte birden fazla DIAGNOdent cihazı kullanılıyorsa, bu cihazlar farklı kalibrasyon değerlerine sahip olabilir Resim 5. Seramik kalibrasyon diski Cihazın kalibrasyon işlemi tamamlandıktan sonra ölçüm yapılacak dişe ait taban floresan değerini belirlemek için, dişin düz yüzeyindeki sağlam bir noktadan ölçüm yapılır. Elde edilen floresan değeri daha sonra elde edilecek tepe floresan değerinden çıkarılır. Ölçüm yapılacak bölge üzerine seçilen uç, baskı uygulamadan yerleştirilir. Ölçümün etkinliğini arttırmak amacıyla uca, ekseni çevresinde sürekli 36
rotasyon hareketi yaptırılması önerilir (Resim 6). Böylece tüm fissür duvarlarının aydınlatılabileceği ve daha doğru ölçümler yapılabileceği bildirilmiştir. Dijital göstergede 0-99 arasında değerler oluşur ve 15 değerinden başlayarak yükselen sinyal sesi, araştırıcının çalışılan bölgedeki en yüksek floresans yoğunluluğunu tespit etmesini sağlar. Anlık değer sürekli değişirken, diş yapısının farklılığından dolayı dişin sağlıklı bölgelerini gezdikçe eksi değerler elde etmek mümkündür. Elde edilen tepe değeri ise göstergede sabit kalır. Resim 6. DIAGNOdent in kullanım şekli DIAGNOdent in klinik kullanımı için rehber olabilecek bir değerlendirme skalası üretici firma tarafından önerilmiştir (Tablo 1). Tablo 1. Üretici firma tarafından önerilen değerlendirme skalası Floresans Değeri Tedavi Seçeneği 0-13 Etkin tedavi önerilmiyor. 14-20 Korucu uygulamalar öneriliyor. 21-30 Koruyucu ya da tedavi edici uygulama hastanın çürük riski, aktivitesi ve kontrol sıklığı gibi faktörlere bağlı olarak öneriliyor. >30 Tedavi edici uygulamalar öneriliyor. 37
Bu değerlerin yanı sıra araştırmacıların yaptıkları çalışmalar sonucu sadece tedavi kararına yönelik değil, lezyonun boyutu ve derinliğini hakkında yorum yapma olanağı da sağlayan değerlendirme tabloları geliştirilmiştir. Kullanılan değer aralıklarının DIAGNOdent cihazının ölçüm etkinliğini direkt olarak etkilediği bildirilmektedir (17). DIAGNOdent ile yapılan ölçümler sonucu demineralizasyon derecesi sayısal olarak saptanabilir. Buna bağlı olarak yapılan ölçümlerle zaman içerisindeki farklılıklar kaydedilebilir. Sonuçlar objektif sayısal değerler olduğu için tamamen güvenilirdir. Sistemin non-invaziv olması, tekrarlanabilirliğinin olması, hastalar tarafından kolayca kabul edilebilmesi ve kullanımının kolay olması diğer avantajlarıdır (113). Sistem özellikle plak, diş taşı ve renklenmelerin varlığında yanlış ölçümler yapabilmektedir. Bu nedenle mutlaka eksiksiz bir diş yüzeyi temizliği yapılmalıdır. Aygıtın nemli dişler üzerinde de kullanılabilir olması epidemiyolojik araştırmalar için uygun olduğunu göstermektedir. Araştırmacılar ölçümlerin doğru olabilmesi için seramik standart ile kalibrasyon, sağlam diş yüzeyinin floresan değerinin belirlenmesi ve aletin ucuna sürekli olarak rotasyon hareketi yaptırılmasının önemini vurgulamaktadır (3, 157, 161). DIAGNOdent cihazının özellikle ara yüz çürüklerindeki etkinliğini arttırmak için DIAGNOdent pen (Kavo, Biberach, Almanya) adı verilen yeni bir lazer floresans cihazı geliştirilmiştir (Resim 7). 38
Resim 7. DIAGNOdent pen cihazı DIAGNOdent pen cihazı, DIAGNOdent cihazı ile benzer çalışma mekanizmasına sahip olmasına rağmen yeni geliştirilen iki adet safir uca sahiptir (Resim 8). Daha küçük çaplı olan bu uçlardan, konik tipte olanı ara yüz çürüklerinin tanısında kullanılırken, yassı tipte olanı ise okluzal yüz çürüklerinin tanısında kullanılır. Cihazın en önemli avantajlarından biri de uçların kendi uzun eksenleri etrafında rotasyon hareketi yapabilmeleridir. Bu yeniliklerin, özellikle ara yüz çürüklerinin tanısında aletin konumlandırılmasını kolaylaştırdığı ve diş yüzeylerinin daha etkili bir şekilde aydınlatılabilmesini sağladığı bildirilmiştir (88). A B Resim 8. DIAGNOdent pen e ait iki safir uç. A. Konik uç B. Yassı uç 39
Lussi ve ark. (111), in vitro şartlarda yaptıkları çalışmanın sonucunda okluzal çürüklerin tanısında DIAGNOdent pen cihazının, klasik DIAGNOdent cihazı kadar başarılı olduğunu tespit emişlerdir. Daha küçük bir çapa sahip olan yeni uç tasarımının, fissürlere penetrasyonu kolaylaştırdığını bildirmişlerdir. Ancak bu iki cihazın çürük tanısındaki başarısında istatistiksel olarak bir fark bulunamamıştır. Benzer bir çalışma sonucunda Huth ve ark. (88), dentin ve derin dentin çürüklerinin saptanmasında LF-pen cihazının güvenilir sonuçlar verdiğini savunmuşlardır. DIAGNOdent pen in ara yüz çürüklerinin tanısındaki etkinliğinin incelendiği bir başka çalışmada ise, cihazın ısırtma radyografilerine oranla daha başarılı olduğu ve klinik kullanım için yararlı olabileceği bildirilmiştir (110). Bu çalışmanın amacı; Lazer floresan yöntemi, görsel inceleme, F hızındaki filmler, Digora fosfor plak sistemi ve bu sisteme ait 3 farklı görüntü netleştirme işlemi olmak üzere modern ve geleneksel 7 farklı tanı yönteminin, okluzal mine ve dentin çürüğünün tanısındaki performanslarını karşılaştırmalı olarak değerlendirmektir. 40
BÖLÜM II GEREÇ YÖNTEM Çalışmamız Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi, Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı Kliniği, Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalı Kliniği ve Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Araştırma Laboratuarında in vitro koşullarda gerçekleştirildi. 2.1 Çalışmaya Dahil Edilecek Dişlerin Seçimi Çalışmamızda klinik olarak; 1. Sağlam okluzal yüzeye sahip, 2. Fissür sealant ve restorasyon içermeyen, 3. Hipoplastik pits ve fissür içermeyen, 4. Frank okluzal kavite içermeyen 100 adet insan azı dişi kullanıldı. Dişlerin üzerindeki organik doku artıkları ultrasonik temizleyiciler (Cavitron, Dentsply, Amerika) ve Gracey küretler (Kentzler-Kaschner Dental GmbH, Ellwangen, Jagst, Almanya) kullanılarak temizlendi. Organik dokuların tamamen uzaklaştırılabilmesi için dişler, yaklaşık % 3 lük NaOCl solüsyonunda 2 dakika bekletildi. Okluzal yüzeylerdeki dışsal renklenmeler 10 saniye boyunca air-polishing cihazı (Air Prophy Unit, Shanghai Dynamic İndustry, Çin) ve sodyum bikorbonat tozu (Kavo, Biberach, Almanya) kullanılarak uzaklaştırıldı. Onbeş saniye boyunca hava-su spreyi yardımı ile yıkanan dişler rastgele numaralandırıldı ve çalışma boyunca % 0,1 lik timol solüsyonunda saklandı. 41
Çalışmamızda tüm değerlendirmeler 3 farklı gözlemci tarafından birbirlerinden bağımsız olarak yapıldı. Gözlemciler çürük şüphesi bulunan alanları Ekstrand ve ark. (55), tarafından belirlenen kriterleri kullanarak, okluzal pits ve fissür çürüklerinin varlığı açısından skorladı. 2.2. Görsel İnceleme Çalışmamızda kullanılan yüz adet dişe ait okluzal yüzeylerdeki şüpheli alanlar, reflektör ışığı ve standart aydınlatma koşulları altında, göz-diş mesafesi yaklaşık 20 cm olacak şekilde 3 farklı gözlemci tarafından görsel olarak incelendi. Islak mine yüzeyinde belirgin bir değişikliğin gözlenmediği durumlarda gözlemcilerin dişleri hava-su spreyi ile yaklaşık 10 saniye kurutmasına izin verildi. Dişler Ekstrand ve ark.(55), tarafından önerilen görsel değerlendirme kriterleri kullanılarak skorlandı. Görsel Skorlama; (0). 10 sn kurutmadan sonra minede önemli bir değişiklik yok. (1). Islak mine üzerinde zorlukla gözlenen fakat kurutmadan sonra belirgin bir şekilde gözlenebilen renk değişimi (2). Kurutma olmadan minede açıkça gözlenebilen opasite ya da renklenme (3). Opak yada renklenmiş minede lokalize mine bozulması yada tabandaki dentinden gelen gri renklenme (4). Opak ya da renklenmiş mine alanında gözlenen kavitasyon ve açığa çıkmış dentin 42
2.3. Radyografik İnceleme Radyografik incelemeler iki aşamada gerçekleştirildi. İlk olarak konvansiyonel periapikal radyografiler elde edildi, daha sonra da dijital görüntüler alındı. Bu amaçla, çalışmaya dahil edilen dişler rastgele bir sırayla diş blokları oluşturmak üzere sıralanıp mum bloklara gömüldü. Doğal kontak noktaları oluşturmak üzere diş bloklarının sağ ve soluna yerleştirilen 1 adet premolar ve 1 adet molar dişle beraber, 3 dişin mum bloklara diziliminden oluşan toplam 100 adet diş bloğu elde edildi (Resim 9). Resim 9. Hazırlanan mum blokların üstten ve yandan görünümü. Hazırlanan mum bloklar üzerinde yer alan dişler, Digora Optime (Soredex Corporation, Helsinki, Finlandiya) fosfor plak sistemi ve F hızındaki filmler (Eastman Kodak, Rochester, NY) ile üretici firmaların önerdiği standart ışınlama koşulları ve her sistem için saptanmış ideal ışınlama parametreleri kullanılarak görüntülendi. Standardizasyonun sağlanmasında film tutucusundan (Rinn-Endo-ray film holder, Dentsply/Rinn Corporation, Elgin, III) yararlanıldı (Resim 10). 15 mm kalınlığındaki pleksiglas, yumuşak dokuyu temsil etmek üzere ışın kaynağı ile mum 43
blok arasına yerleştirildi. Işın kaynağı-film mesafesi 25 cm olarak sabitlendi ve F hızındaki filmler ile Digora fosfor plakları 2,5 mm Al filtrasyonu olan CCX Dijital periapikal X-ışını cihazı (Trophy Radiologie, Fransa) kullanılarak, 65 kvp ve 10 ma de ışınlandı. Digora fosfor plakları ve F hızındaki filmler için sırasıyla 0,12 ve 0,25 sn ışınlama süreleri kullanıldı. Resim 10. Film tutucusu ve radyografi alınması. F hızındaki filmlerin banyo işlemleri, XR 24 Pro otomatik banyo makinesi ile (Dürr Dental, Almanya) 6 dakikalık sürede, 23,5 C derecede taze solüsyon kullanılarak tamamlandı (Resim 11). Resim 11. XR 24 Pro otomatik banyo makinesi 44
Digora fosfor plakları, ışınlamayı takiben zaman kaybetmeden Digora Optime-tarayıcısı kullanılarak tarandı ve elde edilen görüntüler Digora Windows yazılımı kullanılarak dijital ortama aktarıldı (Resim 12). Resim 12. Digora plaklarının ışınlamayı takiben Digora Optime-tarayıcı yardımıyla taranıp dijital ortama aktarılması Periapikal radyografiler (Resim 13) negatoskop yardımıyla, Digora Optime fosfor plak görüntüleri, (Resim 14) 17- inch lik yüksek kalitede bir bilgisayar monitörü üzerinde ve standart koşullarda Ekstrand ve ark (55), tarafından geliştirilen değerlendirme tablosu kullanılarak skorlandı. 45
Radyografik Skorlama; (0). Radyolusensi yok (1). Minede radyolusensi var (2). 1/3 koronal dentine ulaşmış radyolusensi (3). Dentinin orta üçlüsüne kadar uzanan radyolusensi (4). 1 /3 pulpal dentine kadar uzanan radyolusensi Resim 13. F hızında filmler kullanılarak elde edilen görüntüler Resim 14. Fosfor plak görüntüleme sistemi ile elde edile görüntüler 2.4. Görüntü Netleştirme İşlemleri Elde edilen dijital görüntüler üzerinde, Digora fosfor plak sisteminin kendine özgü yazılım programı kullanılarak (Digora for Windows, Soredex, Finlandiya) 3 farklı görüntü netleştirme işlemi gerçekleştirildi. Digora Exponential görüntü netleştirme fonksiyonu, görüntüdeki gri tonları değiştirerek kontrast modifikasyonu sağlamaktadır. Bu fonksiyon, görüntüdeki 46
oluşumların sınırlarını belirginleştiren radyolusent bölgeleri, daha belirgin hale getirmek amacıyla seçildi. (Resim 15). Resim 15. Digora Exponential görüntü iyileştirme özelliği ile elde edilen dijital görüntüler Digora nın üreticisi firması Digora Enhancement olarak isimlendirdiği netleştirme fonksiyonunun görüntüde yer alan objelerin/oluşumların sınırlarını keskinleştirdiğini bildirmektedir (85). Yapılan çalışmalar, kenarları keskinleştirilerek belirgin ve seçilebilir hale getirilen oluşumların insan gözü tarafından daha kolay seçilebildiğini ortaya koymaktadır (4). Bu netleştirme fonksiyonu, çürük sınırlarını belirginleştirmenin tanısal kapasite üzerindeki etkisini saptamak amacıyla seçildi ve uygulandı (Resim 16). Resim 16. Digora Enhance görüntü iyileştirme özelliği ile elde edilen dijital görüntüler 47
Digoraya ait 3-D Emboss olarak isimlendirilen görüntü netleştirme fonksiyonu ile görüntüdeki tüm oluşumlara 3 boyutlu bir derinlik kazandırılarak genel kontrast azaltıldı. Ancak bu işlem sonucunda diş sert dokularının sınırları daha belirgin hale getirildi (Resim 17). Resim 17. Digora 3D Emboss görüntü iyileştirme özelliği ile elde edilen dijital görüntüler 2.5. Lazer Floresans Ölçümleri Elde edilen diş blokları üzerinde değerlendirilecek dişlerin lazer floresan yöntemiyle ölçümleri DIAGNOdent (Kavo, Biberach, Almanya) cihazı kullanılarak yapıldı. Üretici firmanın önerdiği şekilde, DIAGNOdent cihazının okluzal yüz ölçümleri için üretilmiş konik Tip A ucu kullanıldı (Resim 18). A B Resim 18. A. Konik tip A ucu B. DIAGNOdent cihazına takılması. 48
Ölçümü yapılacak her diş için seramik referans diski kullanılarak cihazın kalibrasyonu yapıldı. Şüpheli alanların ölçümüne başlanmadan önce her dişe ait diş sabit değeri belirlendi (Resim 19). Bu amaçla dişlerin sağlam olan yüzeylerinden ölçümler elde edildi. Bu ölçümler kaydedildikten sonra okluzal yüzeylerdeki şüpheli alanlar yaklaşık 10 sn boyunca hava-su spreyi ile kurutuldu ve 3 farklı gözlemci tarafından birbirinden bağımsız olarak üçer kez ölçüm yapıldı (Resim 20). Ölçümler alınırken konik uç, dişin uzun ekseni boyunca ölçüm yapılacak alana baskı uygulamadan yerleştirildi ve konik uca kendi ekseni etrafında rotasyon hareketi yaptırıldı. Diş sabit değeri Resim 19. Diş sabit değerinin ölçümü. 49
Tepe değeri Resim 20. DIAGNOdent cihazı ile şüpheli alanların ölçümü. 3 ölçümde de elde edilen en yüksek değerler kaydedildi ve ortalaması alındı. Elde edilen bu ortalama değerden diş sabit değeri çıkartılarak her dişe ait lazer floresan ölçüm değeri belirlendi. Elde edilen ölçüm değerleri kabul edilen değer aralıkları kullanılarak skorlandı (Tablo 2). Tablo 2. DIAGNOdent e ait kullanılan değer aralıkları Skor Değer Aralığı Yorumlama 1 0-13 Demineralizasyon yok veya demineralizasyon Minenin dış % 50 lik kısmında sınırlı 2 14-19 Demineralizasyon minenin tamamını ve 1/3 koronal dentini kapsar. 3 20 Demineralizasyon dentinin orta üçlüsünü ve/veya 1/3 pulpal dentini kapsar. 50
2.6. Histolojik İnceleme Ölçümler tamamlandıktan sonra mum bloklardan çıkarılan dişlerin kökleri elmas frezler yardımıyla kesildi. Dişlerin kron kısımları silikon buz kalıpları kullanılarak, şeffaf akril (Vertex, Hollanda) içerisine okluzal yüzleri açıkta kalacak şekilde gömüldü ve basınçlı tencerede (Dentaurum, Almanya) polimerize edildi (Resim 21). Resim 21. Şeffaf akrilden hazırlanan örnek diş bloğu. Diş numaraları, elde edilen akrilik bloklar üzerine elmas frezler yardımıyla yazıldı. Bloklara gömülmüş haldeki dişler su soğutması altında düşük devirli kesme cihazı (Buehler Ltd, Isomet Low Speed Saw, Amerika) ile mezio-distal yönde okluzal fossanın tam ortasından geçecek şekilde, dişin uzun aksına paralel olarak 1 mm kalınlıktaki elmas bıçaklar kullanılarak iki parçaya bölündü (Resim 22). 51
Resim 22. İsomet kesme cihazı. Elde edilen her parçadan stereomikroskop (Leica, Wetzlar, Almanya) altında X25 büyütmede fotoğraflar çekildi ve elde edilen görüntüler Leica Application Suite yazılımı kullanılarak dijital ortama aktarıldı (Resim 23). Resim 23. Histolojik doğrulama amacıyla dişlerin stereomikroskopta incelenmesi 52
Elde edilen görüntülerde çürük derinlikleri Ekstrand ve ark. (55) belirlediği histolojik değerlendirme skorları kullanılarak değerlendirildi (Resim 24). (0). Demineralizasyon yok. (1). Demineralizasyon minenin dış % 50 lik kısmında sınırlı. (2). Demineralizasyon minenin tamamını ve 1/3 koronal dentini kapsar. (3). Demineralizasyon dentinin orta üçlüsünü kapsar. (4). Demineralizasyon 1/3 pulpal dentini kapsar. 0 skoru alan örnek. 1 skoru alan örnek 53
2 skoru alan örnek 3 skoru alan örnek 4 skoru alan örnek Resim 24. Histolojik doğrulama için stereomikroskopta elde edilen görüntüler 54