materyallerinin uygunlukları ve sağkalım yüzdeleri hakkında daha fazla klinik bilgi yayımlanmaktadır. Bu çalışmada, hastalar için büyük önem arz eden

1. GİRİŞ VE AMAÇ Estetik bölge diye tanımlanan üst çene ön bölgede tek diş eksiklikleri fonksiyonel, estetik ve psikolojik problemleri beraberinde getirmektedir.(1) Ön bölgedeki tek diş eksikliklerinin nedenleri; konjenital diş eksiklikleri, travma, tekrarlayan çürükler, internal ve eksternal kök rezorbsiyonları, endodontik komplikasyonlar ve periodontal hastalıklardır.(2,3) Tek diş eksiklikleri hareketli protezler, sabit protezler, fiber köprüler ve implantlarla tedavi edilmektedir (1,2). Uzun yıllar boyunca estetik bölge tek diş eksiklerinin ideal tedavi şeklinin geleneksel sabit protezler olduğu savunulmaktaydı. Sabit protezler için, kaybedilen dişe komşu dişlerin prepare edilmesi gerekmektedir. Sabit protezlerdeki destek dişlerin yetersiz ve yanlış preparasyonu, endodontik ve periodontal sorunlara neden olabilmektedir (3). Uzun dönemli çalışmalar sonucunda sabit protezlerdeki başarı oranının 15 yıl sonunda yaklaşık %75 olduğu bildirilmiştir(4,5). Ayrıca protezdeki destek dişlerin % 8-12 sinin ilk 10 yıl içinde ve % 30 unun ilk 14 yıl içinde kaybedildiği belirlenmiştir(2). Günümüzde, tek diş eksikliğinin giderilmesinde, rezin bağlı köprüler ve implant destekli restorasyonlar popüler alternatif tedavilerdir. Üst çene ön bölge tek diş eksikliklerinde, komşu dişlerin % 80 inin herhangi bir restorasyon ihtiyacı göstermemesi, rehabilitasyonda implant destekli protezlerin tercihini arttırmaktadır(6). İmplantın en önemli avantajları; komşu dişlerde preparasyon yapılmaması ve alveoler kemiğin devamlılığının sağlanmasıdır(7). Bununla birlikte, araştırma yapan birkaç merkez, rezin bağlı köprülerin yıllar boyunca aynı fonksiyonları yerine getiremediğini göstemiş(8,9,10), uygun vaka seçiminde ve yapımındaki zorluk tekniğin konservatif doğasına rağmen, diş hekimleri için güvenilirliğini azaltmıştır. İmplant destekli tek diş restorasyonlar komşu dişleri korumakta, ancak geniş operasyon yöntemleri gerektirmektedir. Kısa süreli çalışmalar, güvenilirliğinin ve dayanıklılığının rezin bağlı köprülerden daha iyi olduğunu göstermiştir(6). Bazı çalışmalarda görülen başarısızlıkların çoğu implantın kendinden çok, implanta eşlik eden üst yapılardan kaynaklanmaktadır.(11,12,13,14). En sık karşılaşılan sorun olan vida gevşemesine karşı bazı firmalar simante edilebilen alternatif abutmentlar geliştirmiştir. Artık tek diş eksikliğinin giderilmesinde kullanılan çeşitli implant 1

materyallerinin uygunlukları ve sağkalım yüzdeleri hakkında daha fazla klinik bilgi yayımlanmaktadır. Bu çalışmada, hastalar için büyük önem arz eden estetik bölge diş eksikliklerinin giderilmesinde konservatif yöntemlerden olan implant tedavisinin bugüne kadar ki gelişimini, güncel uygulama prosedürlerini, bunlara ek olarak yapılan greftleme ve estetik konturlama yöntemleri incelenmekte ve başarılı olup olmadığının değerlendirilmesi yapılmaktadır. 2

2. ESTETİK BÖLGE İMPLANT UYGULAMALARININ TARİHSEL GELİŞİMİ İlk osteointegre implant uygulaması Ekim 1982 de P.I. Branemark tarafından Washington DC de yerleştirilmiştir. 1986 de Paul Krogh, tek diş kaybedilmiş estetik bölgeye ilk implant yerleştirilmesini gerçekleştirdi. 1987 nin ilk döneminde, yerleştirilen bu tek diş implantının klinik gözlemleri 2002 yılına kadar yapıldı (Şekil 1 ve 2). Şekil 1. 1987: Sağ santral kesici dişin tek diş implant destekli restorasyonu Şekil 2. 2002: 15 yıl sonraki gözlem. 3

15 yıllık süreçte tek diş implantasyonları, klinik bir yenilik olmaktan öte ilk tedavi seçeneklerinde, en son teknoloji ürünü haline gelmiştir. Kullanılan osseointegre implantlar için ilk tek diş abutment bileşenleri, Nobelpharma (Göteborg, İsveç) tarafından üretilmiştir. Bunlar abutment-vida retansiyonu için tasarlanmıştır ve restore edilen ön dişin singulumunun yönlendirileceği, implantın uzun aksı denilen bir cerrahi protokolü öne çıkarmışlardır. Ayrıca bu implant sistemlerinde metalseramik kron, ağız dışında abutment üzerine simante edilip, daha sonra kronabutment birleşimi abutment vidası ile implanta sabitlenmekteydi(14). Bu protetik konsept, lingual-apikal implant pozisyonunu beraberinde getirdi ve dişin krete gömülmüş formda olmasına neden olarak, ilk estetik komplikasyonun görülmesine neden oldu. Daha sonraları tek diş abutmentındaki eksenel değişiklikler, geçici simantasyon yöntemleri ile birleştiğinde hafif labioinsizal eğimli olarak implant yerleştirilmesine izin vermeye başlamıştır. Bu yeni implant yerleştirme rehberi kretin içinde kalma sorununu ortadan kaldırmıştı. Bu yöntemde kron ilk önce modifiye edilmiş abutmenta simante edilir, ve geçici siman kullanımı ile kronun çıkartılabilmesi kolaylaştırılırdı(15). Kemiğin olduğu fakat implant yerleştirilmesi gerekmeyen yerlere implant yerleştirilmeye başlandı. Bu cerrahi hataların, yanlış protetik sonuçlar doğurmasına neden oldu. Ayrıca, implantın yerleştirilmesi öncesinde kemik-greftleme teknikleri (yumuşak doku hücrelerinin kemik ogmentasyonu bölgesine taşınmasını engellemek için non-rezorbabl membran kullanımı ile birleştirilen teknik) daha yaygın cerrahi prosedürler haline gelmiştir(16,17). Bu greftler, implantın yerleştirilmesinde kemik alanınıgeliştirmek için kullanılmaktadır(18). Aslında orijinal ogmentasyon alanını artırmak için tasarlanmış, subepitelyal bağ dokusu grefti, immediyat ya da implant yerleştirilmeden önce, yumuşak doku hacmini artırmak için kullanılmaktaydı(19). Bu tekniğin, implantlar için yumuşak doku artırımının en öngörülebilir biçimi olduğu yıllar içinde ispat edilebildi; aslında, şimdi uzman periodontistlerce uygun vakalarda kron yapımı sonrasında da kullanılmaktadır(şekil 3). 4

Şekil 3. Sağ santral kesicinin tek diş implant kronun yerleştirilmesinden önce(a) ve sonra(b). Geçici kronlar yapılırken, bağ dokusu greftiyle yumuşak doku çekilmesi düzeltildi. 1980'lerin sonu, immediyat implant yerleşimi için kemik ve yumuşak doku korunmasının en zorlayıcı cerrahi yöntem olduğunun kanıtlanmasına tanıklık etmiştir (20). Aynı yılda protetik diş hekimliği,üst çene ön tek-diş implantlarında vida gevşemesinin son bulmasına, altın abutment vidasına ve elektronik tork kontrolünün tanınmasına yardımcı olmuştur. 1990'ların başında üreticiler, abutmentın iç yapısı ve implantın dış hexi arasındaki uyumu sağlayan bulmacanın son biyomekanik parçasını tanıtmışlardır. Bu girişimle elde edilen sürtünme, tek diş implant destekli restorasyonlara ilave antirotasyon yeteneği sağlamıştır (21). Aynı yıllarda, implant diş hekimliği, yönlendirilmiş kemik rejenerasyonunda, geliştirilmiş rezorbe olabilen bariyer membranların özelliklerine ve immediyat implantın uygulanmasındaki mevcut cerrahi tekniğe bir dizi iyileştirmeler getirdi. Diş çekimi ile eşzamanlı olarak greftleme, implant yerleştirme, ve membran uygulama teknikleri daha yaygın olmaya başladı(22). Ancak bu cerrahi yenilikler ve ilerlemeler sonucu, yumuşak doku cerrahisi ile ilişkili komplikasyon oranları yükseldi. Ortodontik ekstrüzyon da, sert ve yumuşak dokuların hacminin artırılması için bir araç olarak bu dönemde tanıtıldı. Dişler yavaş yavaş ve insizal kenarında kısaltılarak ekstrüze edildi, ve nihayet doku konsolidasyonundan sonra çekildi. Bu teknik cerrahi ogmentasyon olmadan büyük doku hacmi elde edilmesini sağlamıştır(23). Ayrıca 1990'larda tüber veya diğer donör alanlarla ve epitelyal punch greflerle birlikte gelen teknikler, çekim soketinin ve immediyat implantın 5

örtülenmesinde kullanıldı(şekil 4). Bu greftlerle labial serbest diş eti sınırı yükseltildi. Doku çekilmesi, implant yerleştirildikten sonra flebin yükseltilmesi ve çekim soketinin primer olarak kapatılmasıyla engellendi(24). Bu tekniğin daha da geliştirilmesi ile immediyat çekim/implant yerlerinde epitelyal greftlerin üzerine kollajen tamponlar yerleştirilmeye başlanmıştır(25). Şekil 4. A: Epitelyal punch greftle şematik olarak soketin kapatılması. B: Landsberg C 24, tarafından adapte edilen, geniş ve kısa implantlarda kök yüzeyinin tıkanması ve kretal kemiğin örtülenmesindeki son modifikasyon. Başka bir anlayışta, tek aşamalı implant cerrahisindeki örtücü başlık yerine iyileşme başlığı kullanılarak yapılan dikey doku ogmentasyonuydu. Bu iyileşme başlığı flep ve bağ dokusu grefinin ikisine de destek verdi ve belirgin bir şekilde yumuşak doku ogmentasyonu ile sonuçlandı(şekil 5)(26). İmplant yerleştirilmesinde geniş flepler ve "kemik turizm"i dönemi büyük ölçüde son buldu. Artan yumuşak doku punch teknikleri ile oluşturulan kanaldan ensizyon olmadan implant yerleştirme ve kaç tane implant yapılacağının önceden tahmin edilebildiği bir dönem başladı(27). 6

Şekil 5. Örtücü başlık yerine iyileşme başlığı kullanılarak bağ dokusu greftiyle yumuşak doku ogmentasyonu. 1991 yılında klinik testleri yapıldıktan sonra, ilk full seramik yüksek mukavemetli implant abutmentı tanıtılmıştır(28). Bu, ince scallop doku biyotiplerindeki hassas yumuşak dokular ile başa çıkmak için, restoratif diş hekimlerinin kendi isteklerine göre kullanabilecekleri, uygun bir estetik abutment olarak dönüm noktası olmuştur(şekil 6 ve 7). Estetik bölge tek implant kronundaki estetik sonuçların, kalın düz veya ince scallop doku biyotiplerine bağlı olduğu kanıtlanmıştır(29). Şekil 6. Full seramik abutmentın radyografik görüntüsü, 7

Şekil 7. Zirkonyum abutment. 1990 ların sonlarında spontan papilla rejenerasyonu konsepti tanımlanmış ve klinik gözlemlerle zamanla embrasürleri dolduran interproksimal papillanın rejenerasyonu saptanmıştır(30). Bu yeteneğin komşu doğal dişin kemik dikey boyutu ile ilişkili olduğu tespit edilmiş ve kemik yüksekliğinin en az 5 mm olduğu durumlarda gerçekleştiği görülmüştür(şekil 8)(31,32). Şekil 8. A: 1988 de gingival embrasürler boşken, B: 2002 de papil rejenerasyonundan 14 yıl sonraki kontrol. 1990'ların sonunda, üst çene ön bölge tek diş implantlarının, immediyat geçici kronlanmasıkavramı ilk kez yayımlanmıştır(33). Üç biyomekanik kavram üzerinden immediyat implantlarda geçici kronların uygulanabilirliği araştırıldı. Cerrahide implant indeksleme kavramı ilk kez 1991 yılında piyasaya sürüldü(34). O zamanki teknik, implantın pozisyonunun kayıt edilmesini ve implant analogunun güçlendirilmesini, ana modelle uygulayarak cerrahi indeks elde edilmesine yaramaktaydı. 8

Daha sonraları, cerrahi implantların yerleştirilmesinde implant seviyesini gözlemlemek için gözlem bölümleri, yeni teknikler ve ambalajlama yöntemleri geliştirilmiştir. 1990'ların ortalarında ikinci biyomekanik yenilik, artan çaplı implantların kullanılması olmuştur, büyük çaplı tablaları ile düz implantlar ve çeşitli konik implant tasarımları tanıtılmıştır. Biyomekanik olarak, bu tasarımlar çekim alanındaki ilk apikal stabiliteyi geliştirip, kemik kesiklerinden sakınmak için kullanılmaktaydı, kısa implant tasarımlarında mezyodistal çapları çekim soketine uygun kalınlıkta seçilmekte ve kemik undercutlarından kaçınılarak koronal sıkışmayla stabilizasyon sağlanmaktaydı(35). Üçüncü yenilik, doğaları gereği, fibrin pıhtılarının kemik hücresi gelişimi sağlaması için öncü olarak hizmet eden subtraktif implant yüzeylerinin tanıtımı olmuştur(36). Bu temas osteogenezisi fenomeni, implant yüzeyinde ve daha fazla kemik-implant temasında daha hızlı kemik oluşumu sonucundan yola çıkmıştır(38). İmplant destekli restorasyonlar, hekim ve hastaların beklentileri, güncel gelişmeler ve yeni tekniklerle,pazar yaratma ihtiyacından dolayı günümüzde de bütün hızıyla gelişmektedir. 9

3. HASTA SEÇİMİ VE ANAMNEZ 3.1. ANAMNEZ Hasta seçimi ve anamnez sadece ön bölge implant uygulamalarında değil, doğru ve en etkili tedaviyi uygulayabilmek için bütün diş hekimliği uygulamalarında önemlidir. İmplant uygulamaları pahalı ve zaman alıcı olduğu için başarısızlığın sonuçları da daha ağır olmaktadır. Bu yüzden özellikle estetik bölgede implant uygulaması yapacağımız vakaları doğru seçmeliyiz. Kontrollerde ilk önce gözle muayene etmeliyiz. Dişsiz bölgenin yüksekliği, genişliği ve uzunluğuna bakmalıyız. Yapışık veya keratinize dişeti miktarı ölçümeliyiz. Eğer doğal dişler duruyorsa periodontal dokuların sağlığına bakmalıyız. Daha sonraki aşama elle palpasyondur. Baş ve işaret parmaklarıyla dişsiz bölge palpe edilir. dokuların hareketli veya ince olmasını değerlendiririz. Konvekslik ve konkavlıklara bakarız. 30 gauge luk şırıngayla labial ve lingual yüzlerinden çok az anestezik solusyon verir, daha sonra keskin uçlu periodontal sondla kemik üstündeki bağ dokusunun miktarını ölçeriz. Boley ölçüm cihazıyla kemiğin mezyodistal boyutunu ölçeriz. Panoromik, perapikal, lateral sefalometrik, CT scan yöntemleriyle görüntülemeler yaparız. Kök formlu implantlarda vertikal kemik yüksekliği >8 mm, bukkolingual alan >5,25 mm, mezyodistal alan her implant için >6,5 mm olmalıdır(38). Bütün bu işlemler, anamnez alma, radyografik görüntüleme, ağız içi muayenesi eksiksiz ve dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Hastanın kesin veya rölatif kontrendikasyonları dikkatlice belirlenmeli ve en uygun tedavi şekli seçilmelidir. Lokal ve rölatif kontrendikasyonlardan, üst çene dikey gelişimi devam eden genç hastalar, kontrol altına alınamayan periodontal problemlere sahip bireyler, ön bölgede ince ve dantelsi yapıda periodonsiyuma sahip hastalar, düzenli ağız hijyenini sağlayamayan hastalar, aşırı diverjan kök formuna sahip komşu dişlere sahip bölgeler, sigara kullananlar, diabet, bağ dokusu ve otoimmun hastalığı olanlar prognozu etkileyebileceklerinden hasta seçiminde bu hastaların değerlendirilmesi ve konsültasyonu daha dikkatli bir şekilde yapılmalıdır(3,40). 10

3.2. TEDAVİNİN AMACI VE ENDİKASYON- KONTRENDİKASYONLARI Tek diş implant destekli restorasyon tedavilerinin amaçları; 1. Okluzal ve proksimal kontak noktaları oluşturmak, dişlerin boşluğa sürmesini ve doğal dentisyondaki her dişin aynı yük altında fonksiyon görmesini sağlamak, 2. Doğal diş ve dişeti bağlantısını taklit etmek(39), 3. Estetik sorunları ortadan kaldırmak, 4. Bireyin psikolojik ve fiziksel olarak diş kaybı öncesi durumunu sağlamaktır. Kontrendikasyonları; 1. 15-18 ay önce kardiyak protez ameliyatı geçirenlerde stres, antikoagulanlar ve enfeksiyon riski için konsultasyona başvurulmalıdır. bakteriyemi akut malign endokardit ve kalp kapakçığı defektlerinde de görülür. 2. Şiddetli böbrek rahatsızlıkları implant ve kemik greftlerinin en önemli kontrendikasyonlarındandır. 3. Kontrolsüz diabette yüksek geçirgenlik, metobolik bozukluklar, dehidratasyon ve mikro/makro anjiopatiye neden olur. 4. Generalize sekonder osteoporöz kansellöz ve kortikal kemikte osteoklastik aktiviteyi arttırarak yıkıma neden olur. bu kemik içi implantların integrasyonu için kötüdür. 5. Kronik ve şiddetli alkolizm karaciğer fonksiyon bozukluğu yaptığından implant cerrahisi için tehlikelidir. 6. Şiddetli osteomalazi osteointegrasyon ve enfeksiyon açısından risk yaratır. 7. Radyoterapi gören hastalara yapılamaz. 8. Günde 20 sigaranın üzerinde içen bireylerde de uygulanmamalıdır. 9. HIV +, kemoterapi görenlerde rölatif kontrendikedir(38). Lokal olarak, implant uygulaması için hem boşluğu hem de komşu dişleri 11

incelemeliyiz. Komşu destek dişlerde restorasyon yoksa, herhangi bir restorasyona ihtiyacı yoksa ve geniş pulpa odasına sahipse sabit protez uygulaması yapılmasına gerek yoktur, implant uygulaması yapılabilir. Boşluk bölgede ise cerrahi işlemler ve protetik materyal için yeterli mesafe bulunmalıdır(şekil 9). Minimum 6 mm lik mezyodistal, 5 mm lik fasiopalatinal ve 10-12 mm lik vertikal kemik seviyesi gerekmektedir. Fasiyal ve lingualde 3-5 mm lik keratinize doku bulunmalıdır(3). Estetik ve fonksiyonel başarı için kilit faktör, diş eksikliği olan bölgede yükseklik, hacim ve kalınlık bakımından yeterli alveoler kemiğin varlığıdır. Çünkü dişeti altında bulunan kemiği takip etmektedir(40). Şekil 9. Boşluğun periodontal sondla ölçülmesi. Başarıda doku biyotipleri de önemlidir. Doku biyotipini kalın ve ya ince olarak nitelendirmek için: a) İnce doku peridontal sond labial gingival sulcusa sokulduğunda gingival dokudan geçildiği görülür; doku incedir.minimal seviyede ve gevşek yapıda bir yapışık dişeti vardır. Genelde defektlere sahip ince bir alveol kemiği bulundurur. Dişler genelde üçgen formundadır. Bu tip hastalarda, cerrahi ve protetik işlemler kemik rezorbsiyonuna ve dişeti çekilmelerine neden olabileceğinden mümkün olabildiğince atravmatik çalışılmalıdır. Yumuşak 12

doku kaybını kompanse etmek için profilaktik olarak yumuşak doku greftleme işlemleri gerekebilir. b) Kalın doku periodontal sondun ucu görülmez; doku kalındır(41). Düz bir kemik yapısı ile karakterizedir. Fazla miktarda,kalın ve fibrotik olan yumuşak dokular dişeti çekilmelerine dirençlidir. Rezorbsiyon dirençli kalın bir kemik dokusu bulunur. Genellikle dişler kare formundadır. Operasyon sırasında gingivoplasti veya kozmetik yumuşak doku düzenlemesi gerekebilir(42). Tedavi planlaması yapılırken, öncelikle hastanın diş çekimi nedenler araştırılmalıdır. Sublüksasyon, avülsiyon, reimplantasyon gibi travma hikayesi ya da retreatment ve apikal rezeksiyon gibi endodontik tedavi geçirilip geçirilmediği öğrenilmelidir. Yapılan bir çalışmada, implantasyonların % 41,4 ü başarısız kanal tedavisinden dolayı, % 23 ü kalan kök artıklarından dolayı, % 17,3 ü ilerlemiş periodontitis nedeniyle diş kaybı sonucu, % 9,3 ü travma sonucu diş kaybı, ve % 9,2 si de restore edilemez çürük lezyonları sonucu diş kaybı nedeniyle yapılmıştır(43). Akut-kronik enfeksiyon varlığı ve kronolojik sıralaması bilinmelidir. Bu tip durumlar destek periodontal dokunun devamlılığında önemlidir ve implant bölgesinin rejenerasyon potansiyelini azaltabilmektedir. Bunun sonucunda osteointegrasyon tehlikeye girebilmekte ve komplikasyon oluşma riski artmaktadır(40). Eğer sert ve yumuşak dokular çevre dokularla uyumlu değilse, implant yerleştirilmeden önce cerrahi, ortodontik veya periodontal olarak düzeltilmelidir. Başarılı ve estetik bir üst ön bölge implantı için sadece çekim bölgesine odaklanılmamalıdır. Yüz ve dişlerdeki simetri, alt-üst dudak pozisyonları, gülme hattı, insizal-okluzal düzlem oryantasyonu, diş oranları, morfolojileri, aksiyel eğimleri, kontak noktaları, gingival düzlem oryantasyonu, periodontal doku tipi, var olan dişeti çekilmeleri,okluzyon tipi, fonksiyonel rehberlikler ve interdentalinterokluzal mesafenin yeterliliği değerlendirilmelidir(40). Özellikle gülme, konuşma ve istirahat sırasında üst dudağın lokalizasyonu, estetik bölgedeki eksik dişlerin tedavisinde önemlidir. Yüksek gülme hattına sahip hastalarda implant yerleştirilmesinde problem olabileceğinden cerrahi müdahale gerekebilir(44). 13

Bütün bunlar birleştiğinde estetik ihtiyaçları karşılayan, fonksiyonel bir estetik bölge tek diş implant restorasyonlarında hasta seçimi, anamnez ve tedavi planlamasının önemi ortaya çıkmaktadır. 14

4. ESTETİK BÖLGE TEK DİŞ EKSİKLİKLERİNİN İMPLANTASYONUNDA KULLANILAN CERRAHİ PROSEDÜRLER Cerrahi olarak iki uygulama ön plandadır; immediyat implantasyon ve geciktirilmiş implantasyon. Bunlar hastanın ihtiyaçları ve çekim soketinin durumuna göre biri tercih edilerek uygulanır. Yeni çekim soketleri veya iyileşmiş bölgelere yerleştirilen implantlarda benzer klinik sonuçlar görünmektedir(49,50). 4.1. BİRİNCİ AŞAMA İMPLANTASYON CERRAHİSİ PROSEDÜRLERİ Bu cerrahi aşama implant yerleştirilmesini içermektedir. Bazen bu aşamaya seçilen implant yerleştirme şekline göre diş çekimi de eklenebilmektedir. 4.1.1. İMMEDİYAT İMPLANTASYON İmmediyat yükleme işlemi implant yerleştirilmesinden sonraki 48 saat içinde karşı dişlerle okluzyonda olmayacak şekilde bir protez restorasyonunu gerektirir. İmmediyat restorasyon prosedürü bir protetik restorasyonun karşısındaki dişlerle ile oklüzyonda olmadan, implant yerleştirilmesinden sonra 48 saat içinde takılı olması gerektiğini savunuyor. Tek diş eksikliğinin restorasyonunda, immediyat yükleme gibi, bu yaklaşım da kısmi diş eksiklikli hastalarda hala tam belgelenmiş değildir(48). Çekim sonrası implant yerleştirilmesi aynı cerrahi işlemin bir parçası olarak dişin çıkarılmasından hemen sonra implant yerleştirilmesi anlamına gelir(46). Bu yaklaşım aynı zamanda yaygın olarak rapor edilmiş ve vakanın seçiminin uygun olduğu durumda uygulanabilir görünmektedir(46,47,48). Yazarlar immediyat yükleme terimini çekim sonrası implant yerleştirilmesi ve aynı implantın fonksiyonel yükleme olmaksızın immediyat restorasyon kombinasyonu ile ilgili olarak kullanır. Ne yazık ki sadece bir kaç çalışma yayınlandığı için bu yaklaşım henüz doğrulanmış değildir. Bu ilk çalışma sonuçlarının altını çizmek oldukça umut verici olduğundan önemlidir(51,52). Randevuların sıklığını ve tedavi süresini azalttığı için bu prosedür hasta dostudur. 15

Cerrahi prosedürle ilgili olarak yapılan bir çalışma da, ensizyon yapılmadan ve flep kaldırılmadan, internal ve eksternal olarak irrigasyon yaparak, standart frezleri sırasıyla kullanarak implant alıcı bölge hazırlanmıştır. Osteotomi kemik duvarları rehber alınarak ve apikaldeki kemikte maksimum ilerleyerek avantaj sağlanır( en az 4 mm). Kemikle gingival kenar arasındaki mesafe standart periodontal sondla ölçüldü. İmplant kemik yuvasının koronal duvarından 1 mm apikale yerleştirilmelidir.(şekil 10 ve 11). İmplant boyutu hazırlanan çekim soketine uygun olmalıdır. Yerleştirilmeden önce, derinlik 8,0 mm (4,5 12,5 arası), bukkolingual genişlik 7,8 mm ( 4 12,5 arası ) ve mezyodistal genişlik 6,4 mm ( 3,5 10 arası ) ölçülmelidir. Birincil implant stabilizasyonu sağlanmalı ve yerleştirildikten sonra iyileşme başlığı hemen takılmalıdır. 2 mm den az periimplant defektlerde greft materyali ve bariyer membran kullanılmamıştır(53,54). Diğer araştırmacılarında belirttiği gibi bu defektlerde primer flep kapatması sağlanarak spontan iyileşme sağlanmıştır. Cerrahiden 2 ay sonra, geçici fonksiyonel olmayan restorasyonlar takılmış ve 4 ay sonunda fonksiyonel metal destekli porselen kronlarla restorasyon yapılmıştır. Şekil 10. İmplant alıcı bölgenin hazırlanması Şekil 11. İyileşme başlığı uygulanmadan önceki görüntüsü 16

Ekstraksiyon yuvalarına yerleştirilen implantlar konvansiyonel tedavi yaklaşımları için öngörülebilir bir alternatif olarak gösterilmiştir(55,56). Klinik pratikte, iki tedavi protokolü ortaya çıkmıştır: submerged protokol ve nonsubmerged protokol. Submerged protokolünde, yaranın primer kapatılmasında flep çeşitleri ve yumuşak doku greftleme de çeşitli teknikler kullanılır(57,58,59). İkinci bir cerrahi prosedür abutment bağlantısı yapabilmek için implantı ortaya çıkarmakta gereklidir. Nonsubmerged protokolde, cerrahi flepler yerleştirilen iyileşme başlığının yara iyileşmesi süresince ağız ortamına açık olacak şekilde kapatılmışlardır(60,61). Son raporlar, bir nonsubmerged yaklaşımda kemik grefti ve bariyer membranın kan pıhtısı ile paralel olarak kullanıldığında marjinal periimplant defektin klinik olarak başarılı bir şekilde doldurulduğunu göstermiştir(61,62,63,64). Buna karşın, son zamanlarda otojen kemik greftleri ve/ve ya bariyer membranlarının farklı kombinasyonlarının vertikal kemik defektlerini aynı şekilde doldurduğu, bukkal kemik rezorbsiyonu genişletilmiş rezorbe olmayan politetrafloretilen membranlarla tedavi edilen bütün gruplarda görülmüştür(65). Bukkal kemik rezorpsiyonunu, periimplant mukozanın stabilitesi ve yumuşak doku estetiği üzerinde olumsuz bir etkiye sahiptir. Deprotenize anorganik kemikle aynı rezorbsiyon oranlı yavaş rezorbe olan kemik greftleri, marjinal periimplant mukozasının stabilitesi için önemli olan bukkal kemik rezorbsiyonu miktarını değiştirebilir(62). Kan ve ark ları tarafından bir immeiyat implantasyonda diş çekiminden implant yerleştirilmesine kadar olan flepsiz bir birinci aşama cerrahi prosedür tanımlanmıştır. Buna göre, flep kaldırılmadan diş çekilmiştir. Sulkuler ensizyonla transseptal fiberektomi yapılmış ve diş periodontal dokulardan ayrılmıştır, yumuşak ve sert dokulara zarar vermeden kontrollü bir şekilde soket genişletilmiştir(şekil 12). 17

Şekil 12. Flep kaldırılımadan yapılan atravmatik diş çekimi İmplant flepsiz yöntemle, diş çekiminden sonra çekim soketinin apeksinden 4 ile 5 mm. daha derine yerleştirildiği için primer stabilizasyon sağlanmıştır(şekil 13). Şekil 13. Seri osteotomi, flepsiz olarak ve belirlenen ölçülere göre yapıldı. 18

İmplant için gerekli boy sağlandığında koronal genişletme yapıldı(kemik ince olduğundan perforasyona dikkat edilmelidir) kemik kaybını önlemek için, komşu dişlerden en az 2 mm uzakta olmaya dikkat etmişlerdir(66). İmplant pozisyonu ve açısı aşağıdaki yönergeye göre ayarlandı: Mezyodistal: komşu dişlerle arasında en az 2 mm mesafe olacak şekilde yerleştirildi. Labiopalatinal: çekim soketinin palatinal duvarı boyunca biraz fasiyal konumda bitmiş restorasyonun insizal kenarı komşu dişlerin isizal kenarlarının oluşturduğu çizgide olacak şekilde yerleştirilmelidir. Apikokoronal: implantın boynu fasiyal serbest dişeti sınırının 3 mm apikalinde olmalıdır. İmmediyat cerrahi prosedür tamamlandıktan sonra protetik restorasyon aşamalarına geçilmektedir. 19

4.1.2. GEÇİKTİRİLMİŞ İMPLANTASYON Çekim soketi iyileştikten sonra yapılan implantasyondur. Branemark cerrahi prosedürü kabul edilmektedir. Araştırmacılar, diş çekiminde 6 ay sonra yapılmasının maksillada daha iyi sonuçlar vereceğini söylemektedirler. İmplantın yerleştirilmesi klasik yöntemlerle aynıdır. Bu konyula ilgili yapılan bir çalışmada, implantlar (Branemark implant sistemi, Nobel Biocare,Göteburg,İsveç) iki aşamalı olarak yerleştirilmiş. Bütün hastalara profilaktik olarak cerrahi öncesi antibiyotik(amoksisilin 3 g) verilmiştir. Lokal anesteziden sonra, dişsiz krette midfasiyal ensizyon, komşu dişin çevresine de intrasulkuler ensizyon yapılmıştır. Serbestleştirici ensizyonlar kullanılmamıştır. Tam kalınlıklı flepler labiale ve linguale kaldırılarak, kemik açığa çıkarılmıştır. Estetik olarak en iyi pozisyonda implantın yerleştirilebilmesine yardımcı olmak için, alıcı saha hazırlanmıştır(68). Yerleştirmeyi takiben implant tamamen kemik içinde kalmalı ve implantın örtücü vidasının tepesi bukkal kretal kemikle aynı seviyede olmalıdır. Flepler implantı tamamen örtmeli ve kesikli suturlarla sabitlenmelidir. Dikişler cerrahiden 7-10 gün sonra alınmalıdır. Douglas ve ark larının yaptığı bir çalışmada; periotomlar ve forsepler kullanılarak, diş atravmatik olarak çekildi(şekil 14). Çekim soketi kürete edildi. Gingival kese dikkatlice bukkale elave edildi, ve interdental papil korundu. Şekil 14. İnterdental papil bozulmadan atravmatik diş çekimi. 20

Kemiğin bukkal yüzü çok ince fakat bozulmamıştı. 15 x 7 mm lik yanları yuvarlanmış kollajen membran (BioMend Extend, Zimmer Dental,Carlsbad,CA,USA) hazırlanmıştı(şekil 15). Şekil 15. Bukkal gingival yamayla rejeneratif membran sabitlendi Membran bukkale yerleştirildi ve kalsifiye kemik grefti (Puro Allogreft,Zimmer Dental) çekim soketine doldurulmuştu(şekil 16). Şekil 16. Kalsifiye partiküllü kemik greti çekim soketine yerleştirildi. 21

Membran greft materyalinin üstünü örterek, palatinale suturlanır. 4.0 kromik katgütle suturlanır(şekil 17). Şekil 17. Rejeneratif membran kemik grefti üzerine sabitlendi. 18). 4 ay sonra, bölge iyileşmiştir. Flepsiz cerrahi prosedür uygulamıştırı(şekil Şekil 18. İyileşmeyi tekiben 4 ay sonra normal gingival yapı oluşturuldu. 22

15 lik cerrahi bıçak kullanılarak, kretin tepesinde, palatinale doğru, keratinize gingivayla birlikte sirkuler bir ensizyon yapılmış. Gingiva alttaki kemik görülene kadar kaldırılmıştır. Bukkal flebin altındaki bukkal kemik formu periotomla dikkatle belirlenmiştir. İmplant frezleri kullanılarak, implant ostotomisi yapılmıştır. Hazırlığı takiben, kemiğin bukkal duvarının bozulmamış olduğu görülmüş. Olağan ölçülerde( 4,0 x 13 mm.), yapılacak protezin servikal kenarından 3 mm aşağıya, interdental papillerin 4,5 mm aşağısına implantlar (PrimaConnex, Keystone Dental,Burlington,MA,USA) yerleştirilmiştir(şekil 19). Şekil 19. İmplant flepsiz cerrahi teknik kullanılarak yerleştirildi. İmplant pürüzlü yüzeyli, medyalize mikro aralıklı 1 mm düz boyun ve internal protez bağlantısı vardır. İyileşme başlığı 6 mm genişliğinde ve 3mm lik kısmı implant üstündedir(şekil 20). 23

Şekil 20. Radyografide iyi kemik rejenerasyonu ve implant yerleştirilmesi gösterilmektedir. 3 ay sonra, implant yerleştirilen bölgelerin iyileşmesi iyidir(şekil 21 ve 22). Şekil 21. İyileşmeyi takiben 3 ay sonra, implant bölgesi gayet sağlıklı. 24

Şekil 22. Fasiyalden bakıldığında scallop tarzında ki gingiva korunmuştur. Gingiva doğal ve estetik konturlara sahiptir. İyileşme başlığı çıkartıldığında, gingival basamak sağlıklı ve enflamasyonsuz olarak görülmüştür(şekil 23). Şekil 23. İyileşme başlığı çıkarıldıktan sonra gingival kenarlarda enflamasyon görülmemektedir. 25

4.2. İKİNCİ AŞAMA İMPLANTASYON CERRAHİSİNDE KULLANILAN PROSEDÜRLER Bu cerrahi aşama iyileşme başlığının takılması için yapılmaktadır.bilindiği üzere her flep operasyonunda belli bir miktar sert ve yumuşak doku kaybı olmaktadır. Bu komplikasyonu ortadan kaldırabilmek veya en az düzeye indirmek için araştırmacılar yeni cerrahi prosedürler geliştirmektedir. Sert ve yumuşak doku miktarları ve bunların komşu dişlerle uyumu estetik sonuçları en çok etkileyen faktördür. 4.2.1. ESTETİK ÖN BÖLGE İMPLANTLARI İÇİN MİNİMAL İNVAZİV İKİNCİ AŞAMA CERRAHİ PROSEDÜRÜ Dental restorasyonlar da birinci tedavi amacı doğal görünüm sağlamaktır, bu yüzden tek diş eksikliği olan bölgelerde implantlar kullanılmaktadır(69,70). Düzgün bir dişeti sınırı bu amaca ulaşmak için gereklidir. Tek diş eksikliğinde kullanılan osteointegre implantlar artan sayıda hastada kullanılan belli bir tedavi şekli vardır. Hastaların artan estetik ihtiyaçlarıyla birlikte periimplant bölgeler önem kazanmaktadır(71,72,73,74). Yumuşak doku, yeterli kemik miktarı, implantın doğru konumlandırılması başarı için önem arz etmektedir. Yumuşak doku estetiği(75,76) görünen bölgelerde (maksiller anterior bölge ve premolar bölgesi) ve gülme hattında en kritik faktördür(77). Bu nedenle 2 aşamalı implantta olan yerleştirme ve konumlandırma yumuşak dokuda hayati önem taşımaktadır(78). İmplantta 2 önemli tedavi metodu ortaya çıkmıştır(79): 26

1. Eksizyon tekniğinde; supraimplant yumuşak doku tamamen kaldırılır. Burada daha çok bisturi, delgi ve ya elektrotom kullanılır(76,79,80). Tekniğin en büyük dezavantajı estetik olarak, yapışık dişetinin kaldırılması yada tamamen kaybedilmesidir. Bu başlangıçta 4 mm den daha az yapışık dişeti olduğunda görülmektedir(79). 2. Ensizyon tekniği; yeniden oluşturucu tekniktir. Bukkalde pediküllü trapez flap hazırlanmasını temel alır. Yumuşak doku mevcut yerinden istenilen konumda başka bir yere dikilebilir(72,78,81). Dokuyu geri çekilmeden korumak için komşu dişler bölgesine 2 vertikal kesi uygulanmamıştır(73). Diğer bir modifikasyon, interdental papil kayıplarında implant bölgesinde yumuşak dokuyu geri kazanmak için uygulanır(82,83). 2 ek kesi ve mobilize trapez flap ile yapılan rotasyon flepleriyle interimplant bölgede istenen pozisyon sağlanır Abraham tarafından modifiye edilen cerrahi prosedürü, alveoler kret ve ya bağ dokusu kayıplarında uygulanacak tek diş eksikliği implant destekli restorasyonlar için geçerlidir(84). Bu prosedürde, yumuşak doku ogmentasyonu ile yardımcı bukkal pediküllü palatinal mobilize bağ dokusu flebi, bukkal mukoperiostal flebin altına itilir(84). Bütün bu yöntemler az ve ya çok yumuşak doku mobilizasyonuna ve travmasına neden olmaktadır. 4 ile 10 hafta arası iyileşme zamanına ve bazen iyi bir estetik için gingivoplastiye ihtiyaç duyulur. Uygulaması; 1. Lokal anesteziklerle infiltratif anestezi yapılır. 2. Mikroskalpel bıçağı( Sharpoint, Reading,Pa.) ile örtücü vida kapağına uygun olarak vertikal kesi uygulanır (Şekil 24). Birinci keside mukoz membran ve periostu alveoler krete kadar kesin. Nekrozu önlemek için mümkün olduğunca damarlara eksenel bir kesi yapılmalıdır. 27

Şekil 24. Birinci premolar bölgesindeki implantın açığa çıkartılması için yapılan birinci ensizyon. 3. Skalpel ile titantum vida kapağı ve kemik arasındaki kenar hissedilir. Kesiyi vida kapağının aproksimalinden 0,5 mm uzağında üçgen bir kesi ile sonlandırın. 4. Periodontal sond(hu-friedy, Chicago,Ill.) kullanılarak implant üstündeki yumuşak doku yükseltilir. 5. Dairesel bir ensizyonla yumuşak doku kaldırılır(şekil 25 ve 26). Kesi 1 mm den küçük, 3 mm den büyük olmamalıdır. 28

Şekil 25. Birinci ve ikinci ensizyonların şematik gösterimi. Şekil 26. Birinci premolar diş bölgesindeki implantın birinci ve ikinci ensizyonlarla açığa çıkartılması 29

6. Vidanın altıgen başı bulunur. 7. Vidanın bütn kenarları mezyal, distal, bukkal yönden keskin küretlerle ortaya çıkartılır (Şekil 27). Mukoperiostal flebe dikkat edilmezse yumuşak doku travması olabilir( Şekil 28 ve 29). Şekil 27. Sağ ve sol olarak üretilen keskin küretler.(aesculap, Tuttlingen, Almanya) Şekil 28. Supraimplanter yumuşak dokunun çıkartıldıktan sonraki şematik görüntüsü. 30

Şekil 29. Yumuşak doku uzaklaştırılırken ki ağız içi görüntü. 8. 3 çeyrek turla vidanın başı çıkartılır. Turlar arası mola verilmelidir. 9. Vida başı, implantı kaybetmeden çıkartılır. 10. Klinik ve radyografik olarak iyileşme kontrol edilmeli. Hiperemi 1 gün sonra yok olmalıdır(şekil 30). Şekil 30. Bukkalden bakıldığında implantın gingival former takıldıktan 1 gün sonraki hali. 31

11. 1 hafta sonra protetik tedaviye başlanır ve labratuvar işlemlerini bitmesi beklenir(şekil 31). Şekil 31. İmplant üstü kron tamamlandıktan 1 yıl sonraki görüntü. Burada minimal invaziv yöntem kombinasyonlarıyla en az yumuşak doku travması ve en ideal estetik sonucun alınması gösterilmiştir. En iyi estetik sonuç için en temel gereksiminler ideal kemik kalınlığı, ideal implant pozisyonu ve yumuşak dokunun durumudur. 32

4.2.2. ESTETİK BÖLGE TEK DİŞ İMPLANTASYONU İKİNCİ AŞAMA CERRAHİSİNDE YUMUŞAK DOKU YÖNLENDİRİLMESİ İÇİN PALATİNAL KAYDIRMALI BANT FLEP TEKNİĞİ Bireysel implant restorasyonlarındaki klinik uygulamalarda yenilkler, premekanik modifikasyonlar ve geliştirilen protetik komponentlerle mümkün olmuştur(85,86,87). Mümkün olan en iyi estetik sonucu elde etmede, tek implant restorasyonlarda (88,89,90) orijinal supragingival implant konseptinin subgingival modifikasyonu gerekmektedir(91). Değişen tedavi konseptleriyle, tek implant yerleştirmede değişik cerrahi girişimler gelişmektedir, mesela diş çekiminin ardından immediyat yerleştirme(92), yönlendirilmiş doku rejenerasyon teknikleri(93), yönlendirilmiş yumuşak doku ogmentasyonları(94), membran kullanarak veya kullanılmadan implant etrafında kemik ve yumuşak doku rejenerasyonları(95,96,97,98,99,100,101,102) ve/veya bu tekniklerin kombinasyonları. Anterior maksillada estetik implantlarda mesleğin ve hastaların kozmetik istekleri yenilikçi implant parçalarının yaratılmasını gerektirmektedir(103). Özellikle tek diş implant restorasyonlarda, protetik parçalarda supragingival abutmentlar subgingival abutmentlara, titanyum abutmentlar full seramik abutmentlara dönüşmektedir(104,105,106,107,108). İmplant destekli restorasyonlar diş,yumuşak doku, dudaklar arası ilişkiyi yeniden sağlamalıdır. Doğru bir yumuşak doku profili sağlanması, yumuşak doku yönetimine uygun preparasyonla sağlanabilir(96). Yumuşak dokunun korunması, yeniden yapılandırılması ve rejenerasyonu implant restorasyonun başarısında anahtar faktördür. Bazı teknikler açığa çıkarıcı ek tekniklerden kaçınılmasını önermiştir. Klasik cerrahi iki aşamalı prosedür olarak tanımlanır(91,109,110). Bu teknik ikinci aşama cerrahiye yeni bir cerrahi girişim tanımlamaktadır: bu tekniğin hedefleri labial periimplant yumuşak dokuyu ogmente etmek ve implant ve diş arasında interdental papil oluşturmaktır. Bu tekniğin ana avantajı basitliği ve sürdürülebilirliği yanında düşük risk içermesidir. Bu tekniğe ilham veren 33

araştırmacılar, deplase kretal ensizyon(111), palatinal silindir bant(112,113) ve semilunar konik kesici (114) cerrahi prensip ve tekniklerini başarılı bir şekilde geliştirmişlerdir. Bu tekniğin nasıl uygulandığı bilimsel bir çalışmayla bildirilmiştir. Öncelikle implant yerleştirilmesinde Adell ve ark(113)tanımladığı yöntem kullanılmıştır. Anterior maksillaya implant(nobel Biocare AB, Göteburg,İsveç) yerleştirmek için şunlar gerekmektedir: 1. implant komşu dişin mine-sement sınırından 2-4 mm apikale yerleştirilmeli-bu zorunlu değildir, abutmentın şekline bağlıdır, 2. mezyodistalde ortada; ve 3. uygun labiopalatinal açıyla yerleştirilmelidir. Yaklaşık 6 ay sonra, 2. aşama cerrahide entgre olmuş implantların üstü açılır ve uygun yumuşak doku şekillendirilmesi yapılır. İkinci aşama cerrahide ensizyon yapılır, kaslı mukoza disseke edilerek alttaki kemik açığa çıkarılır, labiopalatinal yönde krete dik olarak implantın mezyal ve dstalinden tam kalınlıklı sulkuler lambo kaldırılır(şekil 32 ve 33). Şekil 32. Uygulama öncesi görüntü. Şekil 33. Tam kalınlıklı ve palatinale deplase ensizyon kombinasyonuyla oluşturulan yarım kalınlıklı palatinal bant. 34

Tam kalınlıklı horizontal ensizyon, iki dişin arasındaki mesafenin yaklaşık üçte ikisi uzaklıkta palatinalde mezyal ve distalden yapılır. İki ensizyon, birbirine paralel ve sonra palatinalde periost birakılarak yarım kalınlıklı labiopalatinal yönde bir flep daha elde edilir. Bu genişletme şekli implantın mezyalinde bir bant oluşturur(şekil 34). Şekil 34. (1) Tam kalınlıklı ve palatinale deplase ensizyonlar,(2) dişler arası mesafenin üçte ikisi kadar yapılan tam kalınlıklı palatinal ensizyon, (3) bukkopalatinal yönde yapılan birbirine paralel yarım kalınlıklı ensizyonlar. Yarım kalınlıklı horizontal disseksiyonla kaydırmalı palatinal bant elde edilir. Son ensizyon yarım kalınlıklı fleple tam kalınlıklı flebi birleştirir, kaslı mukoza disseke edilerek kemik açığa çıkarılır. Ensizyonlar yapıldıktan sonra tam ve yarım kalınlıklı flepler flep kaldırılmasına hazırlandılar. Flep kaydırılarak implantın ve örtücü vidanın üstü açıldı. İyileşme başlığı takıldı ve banda uzak kısmın distalinden semilunar ensizyon yapıldı(şekil 35, 36 ve 37). 35

Şekil 35. İyileşme başlığının takılması. Şekil 36. Bukkalde flebin iyileşme başlığına göre şekillendirilmesi 36

Şekil 37. Bandın kontralateral kısmında yapılan semilunar ensizyon. Semilunar ensizyonda komşu dişin mine-sement sınırı veya dişeti sınırına dikkat edilmeli;aksi takdirde iyileşme başlığı apikale deplase olur ve komşu dişin gingival sınırından daha apikalde bir sınır elde edilir. Semilunar ensizyon iki pediküllü ikinci bir bant sağlar(şekil 38). Şekil 38. Semilunar ensizyonla elde edilen iki pedikül implant-diş arası boşlukları doldurmalı. 37

Semilunar konik ensizyonla elde edilen distal pedikül iyileşme başlığı etrafında palatinale doğru 90 çevrilir. Yarım kalınlıklı fleple elde edilen mezyal pedikül interproksimal alanı doldurur. İyileşme başlığı ve diş arasındaki bu iki flep manipülasyonu 2 papil elde etmemizi sağlar(şekil 39). Şekil 39. Flep manipulasyonlarıyla kazanılan papiller İyileşme başlığı destekli bukkal yumuşak doku ogmentasyonu sağlanır ve flep bukkalde yeniden konumlandırılır. Basit suturlar yeni oluşturulan papillerin etrafında flep pozisyonunu sağlar. 7 gün sonra dikişler alındı. Yumuşak doku gelişiminde bir süre sonra, abutment seçilir ve bağlanır. Şekil 40. Protetik restorasyon bittikten 6 ay sonraki klinik görüntü. Bu çalışmada aslında gerçek papil rejenerasyonu sağlanmamış, papil yerine papil benzeri gingiva kökenli yumuşak dokular oluşturulmuştur(şekil 40). Bu yöntem bize bukkal kemik rezorbsiyonunu azaltarak, gingiva kökenli papil üretmemizi sağlamaktadır. 38

5. ESTETİK BÖLGEDE FARKLI BİR YAKLAŞIM: MİNİ İNPLANT UYGULAMASI İmplant tedavisi için başvuran hastaların değerlendirilmesinde klinik ve radyografik değerlendirmeler yapılmalı ve bu değerlendirmelerin takibinde hangi çap ve uzunlukta implant kullanılacağına karar verilmelidir. İmplant üreten birçok firma, geleneksel silindirik implantlarda en dar çap olarak 3,3-3,7 mm çaplı implantları pazara sürmüşlerdir. Bununla birlikte bazı vakalarda en dar silindirik implantların yerleştirilebilmesi için dahi yeterli kemik genişliği bulunamaz. Bu durumda ya kemik greftleriyle alveol kreti ogmentasyonu yapmak veya mini dental implant (MDI) kullanımı düşünülebilir. Standart silindirik implantlardan daha küçük çapta üretilen MDI, overdenture protezlerin tutuculuğunu arttırmak için ve geçici veya daimi implantasyon amacıyla üretilmiştir(114)(şekil 41). Şekil 41. Mini implantın ağız içi görüntüsü Misch ve Judy(115) implantların uzun dönem sonuçlarının iyi olabilmesi için silindirik implantların etrafında en az 0,5 mm kalınlığında kemik olması gerektiğini iddia etmişlerdir. Bu nedenle implant yerleştirilecek alveol kretinde vestibül-lingual mesafenin en az 5 mm olması gerektiğini rapor edilmiştir(116). Vestibül-lingual mesafedeki darlık, augmentasyon gibi yöntemlerle arttırılabilmesine rağmen komşu dişler arasında ki yetersiz mesafe ancak ortodontik tedavi ile 39

arttırılabilmektedir(116,117). Ancak bu tedavi alternatifi de oldukça uzun süreli ve zahmetlidir(118). Mini dental implantların ortodontik ankraj olarak, overdenture protezlerde immediat yükleme amacıyla, bıçak sırtı şeklindeki alveol kretlerinde, dar interdental aralığa sahip bölgelerde ve hatta obturatörlerin stabilitesini arttırmak için başarıyla kullanılabileceğini bildiren raporlar mevcuttur(117,118,119,120). Vigolo ve Givani(116), tek diş eksikliğinde mini dental implant kullanımını retrospektif olarak inceledikleri çalışmalarında, mini dental implantların %94,2 başarı oranı ile standart silindirik implantlar kadar yüksek başarı oranına sahip olduklarını rapor etmişlerdir. Benzer şekilde, Dilek ve ark. ları(117), 2,4 mm çapında ve 15 mm uzunluğunda bir mini implant ile tedavi ettikleri hastada, yerleştirilen implantların bir yıllık takibinde, implantın çevresinde herhangi bir kemik rezorbsiyonu ve enflamasyon meydana gelmediğini rapor etmişlerdir(şekil 42). Şekil 42. Post-operatif 40. Ayda restorasyonun radyografik görüntüsü. 40

Tek diş eksikliğinde mini dental implant kullanımı, özellikle ön bölgede ve yer darlığı mevcudiyetinde tercih edilebilir(118). İmplant tedavisinin, diğer alternatif protetik yöntemlere göre daha pahalı bir tedavi yöntemi olması en önemli dezavantajlarından biridir(118). Bununla birlikte mini dental implantlar, standart implantların neredeyse dörtte biri kadar maliyete sahiptir. Bu fiyat farklılığı, mini dental implantların özellikle tek diş eksikliklerinde, standart implantlara alternatif olarak kullanımı için bir tercih sebebi olabilir. Ayrıca mini dental implantların yerleştirilmesi standart implantlara göre çok daha az zaman alır(121). Okluzal kuvvetler, anterior bölgede posterior bölgeden daha az olmasına rağmen, özellikle aşırı overbite durumlarında lingual kuvvetler, istenmeyen kronik streslere sebep olabilir. Kronik kontaklar, çok küçük çaplı implantlarda metal yorgunluğu nedeniyle eğilmelere ve hatta kırılma gibi çeşitli komplikasyonlara neden olabilir. Böyle bir durumda kronu, sentrik okluzyondan düşürmek, kronik kontaklardan kaçınmak için en ideal çözüm olarak ortaya konabilir(114). Osteointegrasyon süresi diğer implantlarla aynıdır. Birçok implantoloji uzmanı, büyük çaplı implantların daha küçük çaplı implantlara göre implant çevresindeki kemiğin kanlanmasını olumsuz etkileyeceğini savunarak daha küçük çaplı implantların kullanılmasını tavsiye etmektedir(114). Özellikle standart implant yerleştirilmesine imkân vermeyecek kadar dar bir aralığın olduğu tek diş eksikliği vakalarında veya ekonomik gerekçelerle, standart implantlardan daha küçük çaplı olan mini dental implantlar, tedavi alternatifi olarak düşünülebilir. 41

6. ESTETİK BÖLGEDE SERT VE YUMUŞAK DOKU OGMENTASYONU Alveoler kemikte diş çekimini takiben başlayan ilerleyici karışıklık, ve bu yumuşak ve sert dokuların kalite ve kanditesini etkiler. Uygun zamanda implant yerleştirebilmek için çekim sonrası iyileşmedeki olayları bilmek gerekir(122). Doğal diş çekiminden sonra, alveoler kemiğin 6 ay ile 2 yıl arasında büyük bir küçülme gösterdiği görülmüştür(123,124). İlk yılda fasiyopalatinal genişliğinin % 25 ini kaybeder(132,125,126,127). Bu nedenle, son on yıldır, deneyler sonucu altın standart implant tedavisi protokolü itirazlarla karşı karşıya kaldı. Literatür implant yerleştirmek için çekim sonrası tamamen iyileşmeyi beklemeye gerek olmadığını göstermiştir(122,128,129,130,131,132,133,134,135,136,137,138). Bu cerrahi girişimle, kemiğin morfolojisine ve doğal dişin açısına uygun protetik implant yüklemesi yapılabileceğinden çok iyi bir rehabilitasyon sağlanır(138). Ancak, Arajuo ve ark (2005) yaptığı çalışma göstermiştir ki, yeni çekim soketine yerleştirilen implantlar soket duvarlarının yeniden şekillendirilmesinden dolayı açık bir şekilde başarısız olmuşlardır. Diş çekimini takiben soket duvarlarında meydana gelen rezorbsiyonun, yeni çekim soketine implant yerleştirmede birlikte ele alınmalıdır. Yine de birkaç ön klinik koşulu yerine getirerek vakalarda immediyat implant cerrahi prosedürü planlanabilir. Bunlar : primer implant stabilizasyonu, kaliteli osteointegrasyon, tercih edilen protetik yerleşme, ve estetik sonuçlardır. Kesin ihtiyaç implant stabilizasyonunu sağlamak için apikalde 3-5 mm kemiğe ihtiyaç vardır(136,137). Yeni alveole implantın uygun bir şekilde yerleştilmemesi çoğu vakada implantın okluzal parçası ile kemik arası boşluk oluşmasıyla sonuçlanmıştır. Osteointegrasyonu sağlamak için immediyat implant yerleştirilmesiyle ilgili çeşitli rehberler vardır. Sınırlanmamış içeriklerden çeşitli yeniden yapıcı materyallerle soket ogmentasyonu yani,membran uygulamaları, greft materyalleri ve kemik indüktif materyallerin kullanımıdır (127, 131, 135, 136, 138, 139, 140, 141). İmplant başarılı olmasına rağmen, yüksek fixture osteointegrasyonu ve fonksiyonel restorasyon olması her zaman estetik sonuçlar doğurmaz (142). Optimal estetiğe sahip implant restorasyonun da aşağıdaki şartlar bulunmalıdır: yeterli kemik hacmi(horizontal, vertikal ve kontur), optimal implant 42

pozisyonu(mezyodistal,apikokoronal,bukkolingual ve açısal), stabil ve sağlıklı periimplant yumuşak dokular, estetik yumuşak doku konturları, ve ideal profil (137, 142). İmplant destekli tek diş restorasyonların etrafındaki kemik desteğinin miktarı ve yumuşak doku ölçüleri implant tedavisinde estetik sonuçlar elde edilmesini sağlar (143). Optimal estetikli implant rehabilitasyon, geliştirilecek yumuşak doku koşulları: yumuşak doku kanditesi, kalitesi ve biyotipi. Yumuşak doku konturu yeterli ve ya tehlikelidir. Tedavi bölgesinin bukkal kısmındaki keratinize dişeti genişliği sondalamada yeterli milimetrik değeri vermelidir(hu-friedy UNC,Chicago,IL,USA). Konturda olması muhtemel vertikal değişimleri komşu dişten ve ya çekilen diş/kökten hesaplanmalıdır. Uygun mezyal ve distal papilla miktarı ayarlanırken diğer papillalar not edilmelidir. Yumuşak dokunun kalitesinin iyi olduğunu, renk, yüzey ve sertlik değişimi olmaması ve periodontal enfeksiyonun bulunmamasıyla söyleyebiliriz. Gingival dokuların biyotipi kalın( 1 mm) ve ince (<1mm) olarak ikiye ayrılır. Bu konuyla ilgili bir çalışmada, alveol proçesin yüksekliği ve çekim soketinin apikalinde dental implant yüklemeye yetecek kemik olup olmadığını görmek için ortalama magnifikasyonu %20 olan ortopantomograf çekildi(cannex- 3,Soredex,Finland). Çekim soketinin yüksekliğini vertikal olarak ölçmek için,üst çenede soketin marjinal kenarından nasal sinüse kadar olan mesafe ölçülür. Yerleştirilecek implant için gerekli olan mesafede soket apeksinden nazal sinüse kadar olan yerle belirlenir. Soketin mezyodistal ve labiolingual genişliği milimetrik standart periodontal sondla intraoral olarak ölçülür. Vertikal pozisyon ve labial kemik kaybı komşu dişin mine-sement sınırından(cej) çekim soketinin tepesine çizilen hatla ölçülür. İnterdental kemik çıkıntılarıyla alveoler proçesin ortasına kadar olan mesafe ölçülür. Komşu dişler arası mezyodistal mesafe, CEJ in en belirgin noktalarının mezyodistal uzaklığı ölçülerek hesaplanır. Ölçümler 1 mm yakınıdan işaretlenerek kaydedilir. Çekim soketinin kalınlığı kretle eşleşen kumpaslarla ölçülür. Ölçümler labialde labial kemiğin tepe nokatasından vertikal olarak 1 ile 6 mm uzaktan ölçülür. Bu teknik tutarsızlıkları minimalize eder. En küçük sonuç labial kemiğin genişliği 43

olarak kabul edilir. Tanı mumu kullanılarak, çekim soketinin konturu ve dişin/kökün olası labial açılanması belirlenir. İmplant yerleştirilirken, ilk implant-kemik birleşiminde implant omzunda vertikal dehisens defekt oluştu. Oluşan dehisens ve defektler implant yerleştirildikten sonra deproteinize sığır kemiği mineralili greftlerle(bio-oss, Geistlich AG,Wolhusen,İsviçre) dolduruldu. Bio-Oss ve implant vidaları kollajen membranla(bio-gide, Geistlich AG) örtülendi. Membran sağlam kemik duvarlarındaki defetlerin kapatılmasını ve hareketsizliğini sağlamak için rezorbe olabilen pinlerle(resor Pin, Geistlich AG) sabitlendi. Bağ dokusu greftleriyle yumuşak doku formu sağlandı (122). Yumuşak doku adaptasyonu sağlandıktan sonra, monofilament dikiş ipliğiyle çekim yarası tamamen kapatıldı. Cerrahiden 1 önce, 2 g V-penisilin verildi ve operasyon sonrasındaki 7 gün günde 2 defa 2 g olarak kullanıldı. %0,2 lik klorheksidin ağız gargarası 2 hafta boyunca günde 2 kere kullanılması için verildi. 10 gün sonra dikişler alındı. 6 ay sonra ikinci bir cerrahi işlem yapıldı. Çekim soketinin labial kısmının kabul edilebilir en düşük genişliği 1-2 mm dir. Spray ve ark(2000) ve Kazor ve ark (2004) bunu kabul ederler: bukkal kemiğin kalınlığının kalınlığı 1-2 mm den az ise sert doku ogmentasyonu gerekir. Buser ve ark (144) implantların yerleştirilmesinin 3 boyutlu modelde planlamasının gerekliliğini ve implant yerleştirilmesiyle restoratif sonuçların nasıl direkt ilişkili olduğunu tartışmışlardır. Çekim sonrası bozulmamış alveoler ve gingival dokularda, immediyat ve ertelenmiş impolantlarda tatmin edici estetik sonuçların alındığı görülmüştür (145, 146). Bu vakalarda, tedavide temel amaç atravmatik çekimle bozulmamış dokular elde etmek ve implant yerleştirilmiş veya yerleştirilmemiş kemik kaynaklı greftlemedir. İmmediyat implant yerleştirilirken ve ya osteointegrasyondan sonra yapılan yumuşak doku greftlemesi estetik sonuçları iyileştirir (147, 148). Ancak enfeksiyon veya travma sonucu büyük kemik defektleri ve yumuşak doku kayıplı vakalarda, tedavinin amacı her iki dokuyuda yeniden oluşturmaktır. Kemik oluşumunun ilk safhasında, primer kapama başarı için önemlidir(149). Ancak, flep kaldırılması ve bu flebin kanlanması gerektiğinden, yumuşak doku 44