Diagn Interv Radiol 2006; 12:147-150 Bu makale Diagnostic and Interventional Radiology de yer alan İngilizce makalenin Türkçesi olup kaynak gösterme ve dizinleme amacı ile kullanılamaz. Unenhanced multidetector CT evaluation of urinary stones and secondary signs in pediatric patients. H. Akay, E. Akpınar, O. Ergun, C. A. Özmen, M. Haliloğlu PEDİATRİK RADYOLOJİ ARAŞTIRMA YAZISI Çocuk hastalarda üriner sistem taşlarının ve üreter taşına ikincil olarak gelişen bulguların kontrastsız ÇDBT ile değerlendirilmesi Hatice Akay, Erhan Akpınar, Onur Ergun, Cihan Akgül Özmen, Mithat Haliloğlu AMAÇ Bu retrospektif çalışmada, kontrast madde kullanılmadan çok dedektörlü bilgisayarlı tomografi (ÇDBT) ile taş protokolü tarama yöntemi yapılan çocuk hastalarda, üriner sistem taşları ve üreter taşına ikincil olarak gelişen bulguların görülme sıklığı değerlendirilmiştir. GEREÇ VE YÖNTEM Ocak 2004-Haziran 2005 tarihleri arasında bölümümüze farklı kliniklerden refere edilen, ÇDBT ile taş protokolü tarama yöntemi yapılmış yaşları 5 ay ile 16 yıl arasında değişen, yaş ortalaması 89 ay olan, 33 ü kız, 54 ü erkek, 87 çocuk hasta çalışmaya dahil edilmiştir. BT lerin değerlendirilmesi PACS (Picture Archiving and Communication Systems) kullanılarak 2 uzman radyolog tarafından retrospektif olarak yapılmıştır. BT lerde taş varlığı, lokalizasyonu, üreter taşı varlığına ikincil bulgular ve eşlik eden ek bulgular değerlendirilmiştir. Üreter taşına ikincil bulgulardan, hidronefroz, taş proksimalinde üreter dilatasyonu, böbrek boyutunun artışı, perinefritik ödem, doku halka işareti, böbrek dansitesinin azalması ve periüreterik ödem değerlendirilmiştir. İncelemelerimiz 4 ve 16-kanallı ÇDBT ler ile yapılmıştır. BULGULAR Çocukların 47 sinde (%54) üriner sistemde taş saptanmıştır. Bir hastada izole mesane taşı, geriye kalan 46 hastada, 23 üreter taşı ve 43 böbrek taşı saptanmıştır. Üreter taşı saptanan olguların %69.6 sında eşlik eden ikincil bulgu saptanmıştır. SONUÇ Üriner sistem taş hastalığında ÇDBT, taş varlığını direkt olarak gösterdiği gibi, taşa bağlı gelişen ikincil bulguları ayrıntılı olarak değerlendirme imkanı sağlamıştır. İkincil bulguların saptanması üreter taşının tanısını desteklemekte ve taş tanısında zorluk olan durumlarda tanıya katkı sağlamaktadır. Anah tar söz cük ler: çok dedektörlü bilgisayarlı tomografi pediatrik hastalar üriner sistem, taş Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı (H.A. hozturkmen@mynet.com, C.A.Ö.), Diyarbakır; Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı (E.A., O.E., M.H.), Ankara. Gelişi 16 Mart 2006; revizyon isteği 18 Nisan 2006; revizyon gelişi 24 Nisan 2006; kabulü 26 Nisan 2006 Pediatrik yaş grubunda taş hastalığı insidansı yetişkinlere göre daha azdır (1). Renal kolik yetişkinlerde ana bulgu iken çocukların ancak %15 inde görülür. Çocuklarda taş hastalığı farklı bulgu verebilir (2). Çocukluk çağı taş hastalığı gelişmiş ülkelerde devamlı azalırken, dünyanın bazı bölgelerinde hala endemik olarak görülmektedir (2). Radyolojik görüntüleme taş hastalarının değerlendirilmesinde çok önemli bir role sahiptir. Bunun için direkt üriner sistem grafisi, ultrasonografi, intravenöz piyelografi, bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme kullanılabilir (3). Bütün bu görüntüleme yöntemlerinin avantaj ve dezavantajları vardır. Kontrastsız spiral BT, üriner sistem taşlarının değerlendirilmesi amacıyla ilk olarak 1995 yılında Smith ve arkadaşları tarafından kullanılmıştır (4). Kontrastsız spiral BT, üreter taşlarının tanımlanmasında diğer görüntüleme yöntemlerinden daha duyarlı ve özgüldür. Yetişkinlerde üreter taşlarının tanısında, üriner sistem obstrüksiyonuna ikincil bulgular tanıya yardımcı olarak kullanılabilir (5). Bizim çalışmamızda, retrospektif olarak, kontrast madde kullanılmadan çok dedektörlü BT (ÇDBT) ile taş protokolü tarama yöntemi yapılan çocuk hastalarda, üriner sistem taşları ve üreter taşına ikincil olarak gelişen bulguların görülme sıklığı değerlendirilmiştir. Gereç ve yöntem Hastanemizde Ocak 2004-Haziran 2005 tarihleri arasında farklı bölümlerden refere edilen, ÇDBT ile taş protokolü tarama yöntemi yapılmış, yaşları 5 ay ile 16 yıl arasında değişen, yaş ortalaması 89 ay olan, 33 ü kız (%37.9), 54 ü erkek (%62.1), 87 çocuk hasta değerlendirmeye alınmıştır. Hastalardan biri soliter böbreklidir. BT incelemelerin değerlendirilmesi PACS (Picture Archiving and Communication Systems) kullanılarak 2 uzman radyolog tarafından retrospektif olarak yapılmıştır. BT incelemelerde, taş varlığı ve lokalizasyonu, üreter taşı varlığına bağlı gelişen ikincil bulgular, eşlik eden üriner sistem ve üriner sistem dışı patolojilerin varlığı değerlendirilmiştir. Üreter taşına ikincil bulgulardan, hidronefroz, taş proksimalinde üreter dilatasyonu, böbrek boyutunun artışı, perinefritik ödem, doku halka işareti, böbrek dansitesinin azalması ve periüreterik ödem değerlendirilmiştir. BT lerde taş, böbrek veya üreter içerisinde kalsifik dansitelerin görülmesi ile tanınmıştır (6-7). Hidronefroz tanısında, ekstrarenal pelvisin tanısal yanlışlığa sebep olmaması açısından, üst ve alt polde topla- Türk Radyoloji Bülteni A65
Şekil 1. Kontrastsız BT kesitinde, 1 yaşındaki erkek hastada, sağ üreter orta 1/3 kısımdaki taşa bağlı sağ böbrekte hidronefroz ve proksimal üreter dilatasyonu (ok) izlenmektedir. Şekil 2. Kontrastsız BT kesitinde, 13 yaşındaki erkek hastada, sol üreter taşına bağlı sol perinefritik ödem (oklar) vardır. Ayrıca aynı taraf böbrekte hidronefroz seçilmektedir. yıcı sistemin dilatasyonu değerlendirmeye alınmıştır (6). Proksimal üreter dilatasyonu; proksimalde dilate olan üreter çapının, taş distalinde normal çapta izlenmesi ve dilate proksimal üreterin renal pelvisle devamlılığın görülmesi ile ayırt edilmiştir. Böbrek boyut artışı; böbrek uzunluğu ile birlikte böbrek orta zon düzlemlerinden geçen kesitlerde her iki böbrek parankim kalınlıkları ölçülmüş ve asimetrik artış kaydedilmiştir. Perinefritik ödem; böbreği çevreleyen yağ dokusunun çizgilenmesi ve kirlenmesi olarak değerlendirilmiştir. Doku halka işareti; taşı çevreleyen ödemli üreter duvarının oluşturduğu halkasal yumuşak dokunun görülmesi ile tanınmıştır (5). Periüreterik ödem; üreter taşına bağlı gelişen inflamasyon sonucu üreteri çevreleyen komşu yağ dokusunda kirlenmenin varlığı ile ayırt edilmiştir. Karşı tarafta periüreterik alanla birlikte değerlendirme yapılması tanıyı kolaylaştırmıştır (6). Böbrek dansite azalması; iki böbrek arasındaki asimetrik dansite azalması olarak görsel değerlendirilmiştir (5). İncelemelerimiz 4-kanallı ÇDBT (Somatom, Volume Zoom, Siemens, Germany) ve 16-kanallı ÇDBT (Somatom Sensation, Siemens, Germany) ile yapılmıştır. Elli iki hasta 4-kanallı ÇDBT, 35 hasta 16-kanallı ÇDBT ile incelenmiştir. Taş protokolü; 4-kanallı ÇDBT ile, kolimasyon 2.5 mm, masa hareketi 10 mm, pitch 1, 120 kv, 60-100 mas, 16- kanallı ÇDBT ile kolimasyon 1.5 mm, masa hareketi 24 mm, pitch 1, 120 kv, efektif mas 60-120 olacak şekilde caredose seçeneği kullanılarak, her iki cihazda oral veya intravenöz kontrast madde kullanılmadan, suprarenal bölgeden, simfizis pubise kadar olan alandan 3 mm lik kesitler elde edilmiştir. Bulgular Seksen yedi hastanın 47 sinde (%54) üriner sistemde taş saptandı. Bir hastada izole mesane taşı saptanırken geriye kalan 46 hastada, 23 üreter taşı ve 43 böbrek taşı mevcuttu. Yirmi hastada hem böbrekte hem de üreterde taş varlığı saptandı. Üreter taşı saptanan 23 hastada taşların lokalizasyonu, 6 (%26) hastada proksimal düzeyde, 10 (%43.4) hastada distal düzeyde, 5 (%21.7) hastada orta kesimde ve 2 (%8.6) hastada orta ve distal olmak üzere iki düzeydeydi. Üreterde taş saptanan 23 hastanın 16 sında (%69.6) eşlik eden ikincil bulgu saptandı. Hastaların 14 ünde (%60.9) hidronefroz, 13 ünde (%56.5) proksimal üreter dilatasyonu (Şekil 1), 9 unda (%39.1) böbrek boyut artışı, 6 sında (%26.1) perinefritik ödem (Şekil 2), 6 sında (%26.1) doku halka işareti (Şekil 3), 4 ünde (%17.4) böbrek dansite azalması (Şekil 4) ve 3 ünde (%13) periüreterik ödem (Şekil 5) vardı. Üriner sistemde taş olan çocukların; 16 sında hematüri, 11 inde hematüri ve karın ağrısı, 7 sinde karın ağrısı, 4 ünde aile öyküsü ve hematüri, 5 inde hematüri ve taş düşürme öyküsü, 4 ünde tekrarlayan üriner sistem enfeksiyon öyküsü mevcuttu. Bu hastaların 4 ünde hiperkalsiüri, birinde ornitin transkarbamilaz eksikliği, birinde glikojen depo hastalığı, birinde ailevi Akdeniz ateşi vardı. Hastaların 7 sinde üriner sisteme ait ek patoloji saptanmış olup bunlar opere lumbosakral meningosel ve nörojenik mesane, böbrekte çift toplayıcı sistem karşı böbrekte displazi, üreteropelvik darlık, anjiyomiyolipom, atnalı böbrek, pelvik yerleşimli böbrek ve basit böbrek kistiydi. Hastaların 14 ünde üriner sistem dışı patolojinin eşlik ettiği saptandı. Bunlar 7 aksesuar dalak, 2 plevral effüzyon, 1 parauterin sıvı, 1 inguinal kanalda sıvı, 1 splenomegali, 1 hepatosplenomegali olup bu hastada da glikojen depo hastalığı mevcuttu. Tartışma Kontrastsız BT nin üriner sistem taş hastalığında diğer radyolojik tetkiklere göre özgüllük ve duyarlılığını araş- A66 Eylül 2006
Şekil 3. Kontrastsız BT kesitinde, 1 yaşındaki erkek hastada, üreterde taş etrafında ödemli üreter duvarının oluşturduğu doku halka işareti (ok) görülmektedir. Şekil 4. Kontrastsız BT kesitinde, 7 yaşındaki erkek hastada sağ böbrekte proksimal üreter taşına bağlı minimal boyut artışı ve böbrekte dansite azalması görülmektedir. Şekil 5. Kontrastsız BT kesitinde, 13 yaşındaki erkek hastada, sağ tarafta normal periüreterik yağ dokusu (beyaz ok) izlenmektedir. Ancak sol üreter proksimalinde var olan taşa bağlı üreter duvarında kalınlaşma (doku halka işareti) ve periüreterik ödeme (siyah ok) bağlı yağ dokusunda kirlenme izlenmektedir. tıran bir çok çalışma mevcuttur. Bu çalışmalara göre kontrastsız BT nin yetişkinlerde üriner sistem taş hastalığını saptanmasında duyarlılığı diğer görüntüleme yöntemlerine göre daha yüksektir (7-11). En önemli dezavantajı radyasyon dozunun yüksekliği ve pahalı olmasıdır (12). Ancak inceleme zamanının kısa olması ve kontrast madde kullanılmaması kontrastsız BT nin önemli avantajlarındandır (7). Ayrıca BT, saptanan taşın dansitesinin ölçülmesi ile tedavi konusunda da fikir vermektedir (13). BT de üriner sistem obstrüksiyonuna bağlı gelişen ikincil bulguların saptanması da üreter taşının önemi konusunda bilgiler sağlar (7). 1995 yılında Smith ve arkadaşlarının üriner sistem taşlarını BT ile tanımlamalarından bu yana BT ile taş hastalarını değerlendirmek için 5 mm ve daha ince kesitler kullanılarak yapılan bir çok çalışma vardır (6-7). Bizim çalışmamızda kesit kalınlığı 3 mm olarak alınmıştır. Üriner sistem taş hastalığı olan çocuklarda yan ağrısı ya da abdominal ağrı (hematürili veya hematürisiz), bulantı, kusma ve dizüri ile idrar yolları enfeksiyonu en sık görülen semptomlardır. Özellikle 5 yaşın altındaki çocuklarda klasik yan ağrısı görülmeyebilir (14). Özokutan ve arkadaşları, çocuk taş hastalarında en sık yan ya da abdominal ağrı semptomunu tespit etmişlerdir (2). Bizim çalışmamızda ise hastalarda en sık semptom hematüri ve karın ağrısıdır. Üreteral obstrüksiyona bağlı gelişen ikincil bulgular tanıya yeni katkılar sağlamıştır. İkincil bulgular arasında hidronefroz, perinefritik ödem, tek taraflı böbrek büyümesi, tek taraflı dens piramis yokluğu, hidroüreter, periüreteral ödem, lateralokonal fasiada belirginleşme, doku halka işareti araştırıcılar tarafından değerlendirilmiştir (5-6). Bizim çalışmamızda üreter taşına ikincil bulgulardan, hidronefroz, proksimal üreter dilatasyonu, böbrek boyutunun artışı, perinefritik ödem, doku halka işareti, böbrek dansitenin azalması ve periüreterik ödem değerlendirilmiştir. İkincil bulgular üriner sistem obstrüksiyonunun göstergesi olup, eğer yapılan incelemede ikincil bulgu olmasına rağmen taş saptanamamışsa son günlerde düşürülmüş taş, piyelonefrit, taş dışı obstrüksiyon sebepleri düşünülmelidir (6). Üreter taşlarına ikincil bulgulardan olan hidronefroz, BT de yetişkin hastalarda %69-83 oranında saptanmıştır (6,12,15). Smergel ve arkadaşları, üreter taşı olan çocuklarda yaptıkları çalışmada hidronefrozu %45 oranında saptamışlardır (5). Strouse ve arkadaş- Türk Radyoloji Bülteni A67
larının yine pediatrik yaş grubunda yaptıkları çalışmada hidronefroz %73 olarak bulunmuştur (7). Bizim çalışmamızda ise ikincil bulgu olarak hidronefroz %60.9 olarak bulunmuştur. Ege ve arkadaşlarının yetişkinlerde yaptıkları çalışmada proksimal üreter dilatasyonu %82.3 oranında saptanmış olup, en sık saptanan ikincil bulgudur (6). Smergel ve arkadaşlarının pediatrik hastalarda en sık saptadıkları ikincil bulgu böbrek boyut artışı ve proksimal üreter dilatasyonu olup, her ikisinin sıklığı eşit ve %50 oranında bulunmuştur (5). Bizim çalışmamızda proksimal üreter dilatasyonu %56.5 oranında olup hidronefrozdan sonra en sık ikincil bulgu olarak saptanmıştır. Taş hastalığında, akut obstrüksiyona bağlı olarak gelişen ödemden dolayı böbrek boyut artışı saptanabilir. Bu bulgu farklı çalışmalarda %36-71 arasında bildirilmiştir (5-7). Bizim çalışmamızda da yetişkinlerde yapılan çalışmalarla benzer olarak böbrek boyut artışı %39.1 olarak saptanmıştır. Perinefritik ödem yetişkinlerde %36-82 arasında saptanmıştır. Ege ve arkadaşları yaptıkları çalışmada hastaların %47.2 sinde perinefritik ödem bulmuşlardır (6). Çocuk popülasyonunda %5-41 oranında yetişkinlere göre düşük oranda gözlemlenmiştir (5,7). Bizim çalışmamızda literatürle uyumlu olarak %26.1 oranında perinefritik ödem varlığı saptanmıştır. Doku halka işareti, taşı çevreleyen üreter duvarında ödeme bağlı olarak ortaya çıkar. Üreter taşını flebolitlerden ayırt etmede yüksek özgüllüğe sahip olduğu bildirilmiştir. Strouse ve arkadaşları yaptıkları çalışmada doku halka işareti sıklığını %34 olarak saptamışlardır (7). Çalışmamızda doku halka işareti %26.1 oranında bulunmuştur. Taş hastalığında obstrüksiyona bağlı olarak böbrek dansitesinde azalma görülebilir. Strouse ve arkadaşları, çalışmalarında böbrek dansitesinde azalma oranını %24 olarak saptamışlardır (7). Bizim çalışmamızda bu oran %17.4 olarak bulunmuştur. Üreter taşı komşuluğunda inflamatuar reaksiyona ve obstrüksiyona bağlı olarak periüreterik ödem gelişebilir. Ege ve arkadaşları yetişkinlerde periüreterik ödem sıklığını %59, Strouse ve arkadaşları ise çocuklarda %41 olarak bulmuşlardır (6,7). Bizim çalışmamızda periüreterik ödem sıklığı %13 olarak literatürden belirgin düşük UNENHANCED MULTIDETECTOR CT EVALUATION OF URINARY STONES AND SECONDARY SIGNS IN PEDIATRIC PATIENTS PURPOSE This retrospective study evaluated the unenhanced multi-detector computed tomography (MDCT) findings of urinary system calculi and the secondary signs associated with ureteral stones in children. MATERIALS AND METHODS The study included 87 children (54 boys, 32 girls) with a mean age of 89 months (range: 5 months to 16 years) who were referred to us from various departments and were evaluated with unenhanced MDCT between January 2004 and June 2005. The patients were retrospectively evaluated by 2 radiology specialists by means of PACS (picture archiving and communication systems) with regard to the presence of stones, and localization and secondary signs associated with ureteral stones, such as hydronephrosis, proximal ureteral dilatation, unilateral renal enlargement, perinephric edema, tissue rim sign, decreased renal density, and periureteral edema. Patients were scanned by 4- and 16-slice MDCT. RESULTS Urinary system calculi were detected in 47 (54%) children. An isolated stone in the urinary bladder was detected in one patient. In the remaining 46 children, 43 of the detected stones were renal stones and 23 of them were ureteral stones. Secondary signs associated with ureteral stones were detected in 69.6% of children who had ureteral stones. CONCLUSION MDCT provided evaluation of the secondary signs associated with ureteral stones as well as the direct visualization of the stones in cases with urinary stone disease. The ability of MDCT to detect the secondary signs associated with ureteral stones supported the diagnoses and may aid in diagnosis when difficulties are present. Key words: multi-detector, computerized tomography pediatric patients urinary tract, calculi Diagn Interv Radiol 2006; 12:147-150 saptanmıştır. Ancak değerlendirmeye aldığımız hastaların yaş ortalaması literatüre göre belirgin küçüktür. Bu yaş grubunda abdominal yağ dokusunun az olması ve buna bağlı olarak bu bulgunun saptanmasındaki güçlük oransal düşüklüğün nedeni olabilir. Sonuç olarak; üriner sistem taş hastalığında BT taşı direkt olarak gösterdiği gibi taşa bağlı gelişen ikincil bulguları ayrıntılı olarak değerlendirme imkanı sağlamıştır. İkincil bulguların saptanması, üreter taşının tanısını desteklemekte ve taş tanısında zorluk olan durumlarda tanıya katkı sağlamaktadır. Kaynaklar 1. Eshed I, Witzling M. The role of unenhanced helical CT in the evaluation of suspected renal colic and atypical abdominal pain in children. Pediatr Radiol 2002; 32:205-208. 2. Ozokutan BH, Kucukaydin M, Gunduz Z. Urolithiasis in childhood. Pediatr Surg Int 2000; 16:60-63. 3. Rao PN. Imaging for kidney stones. World J Urol 2004; 22:323-327. 4. Smith RC, Rosenfield AT, Choe KA et al. Acute flank pain: comparison of non-contrast-enhanced CT and intravenous urography. Radiology 1995; 194:789-794. 5. Smergel E, Greenberg SB, Crisci KL, Salwen JK. CT urograms in pediatric patients with ureteral calculi: do adult criteria work? Pediatr Radiol 2001; 31:720-723. 6. Ege G, Akman H, Kuzucu K, Yildiz S. Acute ureterolithiasis: incidence of secondary signs on unenhanced helical CT and influence on patient management. Clin Radiol 2003; 58:990-994. 7. Strouse PJ, Bates DG, Bloom DA, Goodsitt MM. Non-contrast thin-section helical CT of urinary tract calculi in children. Pediatr Radiol 2002; 32:326-332. A68 Eylül 2006
8. Pfister SA, Deckart A, Laschke S, et al. Unenhanced helical computed tomography vs intravenous urography in patients with acute flank pain: accuracy and economic impact in a randomized prospective trial. Eur Radiol 2003; 13:2513-2520. 9. Olcott EW, Sommer FG, Napel S. Accuracy of detection and measurement of renal calculi: in vitro comparison of three-dimensional spiral CT, radiography, and nephrotomography. Radiology 1997; 204:19-25. 10. Ketelslegers E, Van Beers BE. Urinary calculi: improved detection and characterization with thin-slice multidetector CT. Eur Radiol 2006 16; 161-165. 11. Wang LJ, Ng CJ, Chen JC, Chiu TF, Wong YC. Diagnosis of acute flank pain caused by ureteral stones: value of combined direct and indirect signs on IVU and unenhanced helical CT. Eur Radiol 2004; 14:1634-1640. 12. Yilmaz S, Sindel T, Arslan G, et al. Renal colic: comparison of spiral CT, US and IVU in the detection of ureteral calculi. Eur Radiol 1998; 8:212-217. 13. Gupta NP, Ansari MS, Kesarvani P, Kapoor A, Mukhopadhyay S. Role of computed tomography with no contrast medium enhancement in predicting the outcome of extracorporeal shock wave lithotripsy for urinary calculi. BJU Int 2005; 95:1285-1288. 14. Walther PC, Lamm D, Kaplan GW. Pediatric urolithiases: a ten-year review. Pediatrics 1980; 65:1068-1072. 15. Boulay I, Holtz P, Foley WD, White B, Begun FP. Ureteral calculi: diagnostic efficacy of helical CT and implications for treatment of patients. AJR Am J Roentgenol 1999; 172:1485-1490. Türk Radyoloji Bülteni A69