Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi A Contraversial Issue In Antenatal Care: TORCH Screening Bülent DURAN*, Aydın TOKTAMIŞ**, Ömür ERDEN***, Yeltekin DEMİREL****, B. Ali MAMİK***, Meral ÇETİN***** ÖZET Amaç: Gebelik döneminde TORCH enfeksiyonlarına açık olanların oranını belirlemek ve sonuçları çok kapsamlı olmayan bir maliyet hesabı ile birlikte değerlendirmek. Gereç ve Yöntem: Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Polikliniği ne gebeliğin ilk 10 haftası içinde gebelik muayenesi için başvuran 103 gebe çalışmaya alındı. Katılımcıların sosyodemografik verileri bir anket formuna kaydedildi. TORCH serolojisi çalışıldı. Hastalara yansıyan fatura bedeli üzerinden testlerin maliyeti hesaplandı. Bulgular: Yaş ortalaması 26.75 olan çalışma grubunda Toxo IgG seropozitiflik oranı %46.6, Rubella IgG seropozitiflik oranı %88.3, CMV IgG seropozitiflik oranı %96.1, HSV 1 IgG seropozitiflik oranı %96.1 ve HSV 2 IgG seropozitiflik oranı ise %1 olarak tesbit edildi. Panel olarak TORCH serolojisinin kişibaşı maliyeti 108.600.000 TL idi. Sonuç: Klinik olarak birlikte değerlendirilen TORCH grubu enfeksiyonların antenatal bakım sistemi içinde ayrı ayrı alınması daha pratik ve maliyet azaltıcı bir yaklaşım olabilir. Gebelikte Toxoplasma gondii taraması, gebelerin yaklaşık yarısının seronegatif olduğu ülkemizde etkin bir yaklaşım olabilir. Fakat böyle bir kararın çok daha kapsamlı maliyetetkinlik araştırmalarıyla desteklenmesi gerekir. Rubella aşılaması konjenital Rubella sendromunu önlemek için iyi bir alternatif olabilir. Rubella açısından aşılama alternatifi ulusal bir sağlık politikası olarak tartışılmalı ve kısa sürede karara bağlanmalıdır. Antenatal bakım sistemimizde diğerlerinin önceliği yoktur. Anahtar Kelimeler: Gebelik, TORCH taraması SUMMARY Objectıve: The aim of this study is to screen TORCH infections to determine percentage of individuals who were at risk for these infections and to discuss the results by a limited cost analysis. Materıal and Method: 103 pregnant women were included in this study whose first controls and TORCH screenings were made in Cumhuriyet University Medical Faculty, Department of Obstetric and Gynecology. Individuals sociodemographic data were recorded on a form. TORCH serology was studied. The cost of the tests was calculated according to the price reflected to the patients. Results: Mean age was 26.75 in our study group. As a evidence of past exposure to these agents, spesific IgG serelogic positivity was 46.6% for Toxoplasmosis, 88.3% for Rubella, 96.1% for Cytomegalovirus, 96.1% for Herpes SV1 and 1% for Herpes SV2. Cost of TORCH screening was 108.600.000 TL for each individual. Conclusıon: We consider that TORCH infections must dealed with separately in antenatal care system altough these infections will be dealed with together in clinic approach. In our country where about 50% of pregnant women were seronegative for Toxoplasma gondii spesific IgG, Toxoplasmosis screening in pregnancy may be effective approach. But such consideration must be supported by result of large prospective cost-effectivity studies. Rubella vaccination may be a good alternative to prevent congenital Rubella syndrome. This alternative must be discussed in details and also must be considered as a part of national immunization policy in the near future. The others have no priority in our antenatal care system. Key WordS: Pregnancy, TORCH screening C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 24 (4):185 190, 2002 GİRİŞ VE AMAÇ TORCH terimi hastalık etkenlerinin baş harflerinden oluşur. Toxoplasma gondii, Rubella, Cytomegalovirus ve Herpes simplex in bu şekilde birlikte değerlendirilmelerinin sebebi, gebelik döneminde * Yrd. Doç. Dr., C. Ü. Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Sivas ** Araş. Gör. Dr., C. Ü. Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Sivas *** Araş. Gör. Dr., C. Ü. Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Sivas **** Yrd. Doç. Dr., C. Ü. Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Sivas 185
***** Doç. Dr., C. Ü. Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Sivas bulaşmaları halinde fetüste benzer klinik görünümde ortaya çıkan intrauterin enfeksiyonlara sebep olabilmeleridir (1). Klinik görünüm benzer olunca tanı daha çok özgül IgG ve IgM antikorlarının saptanmasına dayanmaktadır (2). Bu heterojen hastalık grubuna ait özgül antikorların bir panel olarak çalışıldığı serolojik testler tanı için kullanıldığı gibi, gebelik döneminde enfeksiyona açık seronegatif kişilerin tespiti amacıyla tarama testi olarak da kullanılabilmektedir (1,2). Gebelik öncesi veya erken gebelik döneminde böyle bir tarama testinin yapılmasını önerenler olmasına rağmen bu testlerin yüksek maliyetine karşın ne derece fayda sağladıkları açık değildir (3). İngiltere de 196 bölgenin %55 inde hiç tarama yapılmamaktadır, bölgelerin %36 sında ise hiç tarama yapılmama kararı alınmış durumdadır (4). Buna karşın Fransa da toksoplazmozis taraması zorunlu olarak yapılmaktadır (5). Ülkemizde ise şu anda gebelerde TORCH taraması ya hiç yapılmamakta ya da standardize edilmemiş tarama yöntemleri uygulanmaktadır (3). Henüz tümüyle kurumsallaşmamış ulusal antenatal bakım sistemimizde TORCH taramasının yeri var mı? sorusuna cevap vermeyi deneyen veya böyle bir cevabın oluşturulmasına katkıda bulunacak verileri içeren literatür oldukça sınırlıdır. Oysa böyle bir soruya cevap verebilmek için çok fazla bilgiye ihtiyaç vardır. Bu amaçla bölgemizde bu enfeksiyonlara açık gebelerin oranını tespit etmek üzere ilk gebelik muayenesi için polikliniğimize başvuran bir grup gebede TORCH serolojisi çalıştık. Sonuçları çok kapsamlı olmayan bir maliyet analizi ile birlikte değerlendirmeyi hedefledik. GEREÇ ve YÖNTEM 1 Kasım- 3 Aralık 2001 tarihleri arasında Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Polikliniği ne gebeliğin ilk 10 haftası içinde gebelik muayenesi için başvuran, Sivas ta il merkezinde ikamet eden 103 gebeden panel olarak TORCH seroloji tetkiki istendi. Yaş, gravida, parite, gebelik haftası ve çok ayrıntılı olmayan sosyodemografik özellikleri sorgulayan bir anket formu ile gebeler çalışmaya dahil edildi. Hastalar çalışma hakkında önceden bilgilendirildi ve katılıp katılmama kararı kendilerine bırakıldı. Hastaların tamamı katılmayı kabul etti. Herhangi bir çalışma dışı bırakma kriteri belirlenmedi ve çalışma dışı kalan olmadı. Test sonuçları hasta dosyalarından toplandı ve değerlendirilmek üzere anket formlarıyla birlikte dosyalandı. Testler Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuarında Biomaster marka cihazda biotek kitleri kullanılarak mikroeliza tekniği ile çalışıldı. Veriler Statistical Package for Social Sciences (SPSS) programı aracılığıyla analiz edildi. Farklılıkların istatistiksel olarak anlamlı olup olmadığı Chi-kare anlamlılık testi kullanılarak değerlendirildi. Testlerin maliyeti hastaya veya sigorta kurumuna yansıtılan fiyat üzerinden Türk Lirası olarak hesaplandı. Örnek grubumuz için bir toplam maliyet hesaplandı. Bir önceki yılın doğurganlık ile ilgili verileri Sivas İl Sağlık Müdürlüğü İstatistik Şubesi nden elde edildi. Bir önceki yıl Sivas il merkezindeki doğum sayısı 4676 idi. Örnek grubumuzdaki maliyeti bu rakama yansıtarak Sivas il merkezinde böyle bir taramanın yıllık maliyeti için bir fikir verebilecek tahmini toplam bir maliyet hesapladık. Normal tarama programlarında seronegatif bireyler gebelik süresince en az iki kez serokonversiyon yönünden tekrar değerlendirilir. Çalışmamızda serokonversiyona bakılmadı. Bakılmış olduğu varsayılarak maliyet, maliyet analizi içinde değerlendirildi. BULGULAR 103 kişilik gebe grubunda yaş ortalaması 26.75, gravida ortalaması 2.24 ve parite ortalaması 0.87 idi. Hastaların yaşam stili ve sonuçlarını etkileyebilecek sosyoekonomik düzey belirteçleri olarak eğitim durumu ve aylık gelir bakımından çalışma grubumuz homojendi ve çoğunluğu orta eğitim ve orta gelir düzeyine mensuptu (Tablo 1). Spesifik IgG ve IgM antikorları açısından pozitif ve negatif olan kişilerin sayısı ve oranları tesbit edildi (Tablo 2). Yaş gruplarına göre IgG pozitiflik oranlarının değerlendirildiği analizde toxo IgG pozitiflik oranları yaş gruplarına göre anlamlı bir farklılık sergilerken diğer spesifik IgG pozitiflik oranları ile yaş grupları arasında böyle bir farklılaşma gözlenmedi. Toxo IgG pozitiflik oranları yaş büyüdükçe artmaktaydı. Bu değişim istatistiksel olarak anlamlıydı (Tablo 3). Gravida ve parite sayısı, eğitim durumu ve gelir durumuna göre bütün spesifik IgG pozitiflik oranlarında anlamlı bir farklılaşma gözlenmedi. TORCH panelinin (IgM ler dahil) kişi başı toplam fatura bedeli 108.600.000TL idi. Bu durumda 103 gebeden oluşan çalışma grubumuzda toplam maliyet 186
Duran ve ark. yaklaşık olarak 11.185.800.000 TL olarak gerçekleşti. Seronegatif gebelerin en az iki kez serokonversiyon yönünden değerlendirildiği varsayılacak olursa 8.386.720.000 TL lik bir ek maliyet karşımıza çıkar. Böylece 103 kişilik bir gebe grubunda serokonversiyon kontrollü standard bir TORCH taramasının toplam maliyeti 20 milyar TL yi bulacaktır. Bir önceki yıl merkezde ikamet eden nüfusta doğum sayısının 4676 olduğu verisinden hareketle çalışma grubumuzdaki maliyet rakamları Sivas ili merkez nüfusuna simule edilerek hesaplanan yıllık toplam maliyet neredeyse 1 trilyon TL yi bulacaktır (888.554.403.000 TL). Tablo 1. Hastaların Sosyodemografik Verileri *** 800 milyon TL den fazla aylık gelir Tablo 2. Spesifik IgG ve IgM Antikorları Açısından Enfeksiyon Etkenlerinin Dağılımı TOKSOPLAZMOSİS IgG IgM Serolojik Test Sonuçları Sayı-Oran 48(%46.6) 55(%53.4) 3(%2.9) 100(%97.1) YAŞ Ortalama Minimum Maksimum GRAVİDA Ortalama Minimum Maksimum PARİTE Ortalama Minimum Maksimum Sosyodemografik Veriler 26.75(±0.45) 19 44 2.24(±0.13) 1 8 0.87(±0.10) 0 6 RUBELLA IgG IgM SİTOMEGALOVİRÜS IgG IgM 91(%88.3) 12(%11.7) 2(%1.9) 101(98.1) 99(%96.1) 4(%3.9) 2(%1.9) 101(%98.1) EĞİTİM DURUMU İlk Orta Yüksek GELİR DURUMU * Düşük ** Orta *** Yüksek %11 %87 %2 %9 %85 %6 HERPES SİMPLEX HSV1 IgG HSV2 IgG HSV1/2 IgM 99(%96.1) 4(%3.9) 1(%1) 102(%99) 3(%2.9) 100(%97.1) * 400 milyon TL den az aylık gelir ** 400-800 milyon TL arası aylık gelir 187
Tablo 3. Yaşlara Göre Toxo IgG liği Dağılımı 19 yaş 20-25 yaş 26-30 yaş 31-35 yaş 36 yaş Toplam Toxo IgG 0(%0) 14(%32.6) 21(%51.2) 7(%63.6) 4(%100) 46 2(%100) 29(%67.4) 20(%48.8) 4(%36.4) 0(%0) 55 Toplam 2 43 41 11 4 101* TARTIŞMA TORCH grubu enfeksiyonlar genel olarak bütün dünyada yaygındır (1). Kadınlardaki enfeksiyon, gebelik döneminde geçirildiğinde fetal enfeksiyona sebep olabilmesi açısından önemlidir (1,2). Toplumda konjenital enfeksiyon açısından risk oluşturan bireyler doğurganlık çağındaki seronegatif kadınlardır (3). Bu nedenle bir toplumda antenatal bakım sisteminde TORCH taramasının gerekli olup olmadığına karar verebilmek için o toplumda doğurganlık çağındaki kadınlarda seronegatiflik oranlarının bilinmesi gerekir (1,2,3). Bu bilgi tek başına yeterli olmasa da ilk şarttır. Tarama yapılmasının veya yapılmamasının yerel tıbbi otoritelerce karara bağlandığı sınırlı sayıda ülke ve bölge dışında bu konu halen tartışmalıdır (4,5). Günlük uygulamada çalışan hekimler tarama yapılmasını gerekli görenler ve gereksiz görenler şeklinde iki ayrı gruba ayrılmış durumdadır. Her iki grubun da haklı dayanakları vardır. Dolayısıyla bu iki grup arasında sessiz bir mutabakat günlük uygulamada sürüp gitmektedir. Araştırmacılar ise muhtemelen bu konuya eskimiş bir konu gözüyle bakmakta ki bu konuda çıkan yayın sayısı oldukça sınırlıdır. Bu konuyu yeniden gündeme getirmek ve bölgemizde seronegatiflik oranlarını belirlemek üzere yaptığımız bu analizde ulaştığımız oranları önceki bulgularla kıyaslayarak dikkat çekici yönleriyle tartışacağız. Tartışmada Toksoplasma gondii ve Rubella daha ağırlıklı bir yer tutarken, spesifik Ig lerden IgG ye vurgu yapılacak, IgM antikorları tartışmada yer almayacaktır. Akut maternal enfeksiyonu gösteren IgM pozitiflik oranları bu çalışmanın amacının dışındadır. Değişik ülkelerden bildirilen Toxo IgG seropozitiflik oranları %3-%87 arasında değişmektedir (2,6). Gebelikte Toxoplazma gondii taramasının zorunlu olduğu Fransa da bu oran %87 iken, taramanın rutin uygulanmadığı Amerika Birleşik Devletleri nde bu oran %3.3-%70 arasında değişmektedir (6,7,8). Londra da seropozitiflik oranı %20 olarak tespit edilmiştir (3). Ülkemizde değişik bölgelerden bildirilen seropozitiflik oranları %32.7 ile %75.8 arasında değişmektedir (8,12). İstanbul da yapılan kapsamlı bir çalışmada %42 lik bir seropozitiflik oranı bildirilmiştir (3). Bölgemizde daha önce özel bir grubun değerlendirildiği çalışmada; vaka grubunda %75.8, kontrol grubunda %65 lik bir seropozitiflik oranı tespit edilmiştir (2). Çalışma grubumuzda Toxo IgG seropozitiflik oranı %46.6 olarak hesaplandı. Yaş gruplarına göre seropozitiflik oranları incelendiğinde, yaş büyüdükçe seropozitiflik oranının arttığı gözlendi (p<0.05). Bu bulgularla değerlendirildiğinde ülkemizde toksoplazmozis enfeksiyonunun nispeten yaygın olduğu söylenebilir. Yine de ülkemizde gebe kadınların yaklaşık yarısının Toxo IgG açısından seronegatif olduğu gerçeği unutulmamalıdır. Bu oran Toxoplazma gondii taramasını haklı kılacak kadar yüksektir. Tarama kararını vermekte önemli olan bir diğer parametre olan akut maternal enfeksiyon sıklığı bütün dünyada 0.6/1000 ile 12/1000 arasında değişmektedir (13,16). Gebelikte Toxoplasma gondii taramasının rutin olarak uygulandığı Belçika da bu rakamın 14.3/1000 e ulaşması dikkat çekicidir (16). Ülkemizde akut maternal enfeksiyon sıklığı 1/1000 i geçtiği bölgelerde taramanın maliyetine göre etkin olacağı öne sürülmüştür (5). Fakat Belçika da yapılan bir çalışmada hijyenik tedbirlerin öğretilmesi ile serokonversiyon oranının %0.64 den %0.12 ye düştüğü, bu oranlar elde edildiğinde rutin taramanın faydasının tartışılması gerektiği dile getirilmiştir (16). Ülkemizde ise Baysal ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada seronegatiflik oranı %58.2 ve akut maternal enfeksiyon 188
Duran ve ark. insidansı 3/1000 olarak hesaplanmış ve bu bulgularla Toksoplasma gondii taramasının ülkemiz için bir öncelik oluşturmadığı kanaati dile getirilmiştir (3). Konjenital rubella sendromu na sebep olabilen Rubella açısından seropozitiflik oranları dünyada ve Türkiye de %26-%98 arasında değişmektedir (3,6,17). İstanbul da yapılan bir çalışmada seropozitiflik oranı %82 olarak tespit edilmiştir (3). Ankara da yapılan iki ayrı çalışmada seropozitiflik oranları %98 ve %82 gibi aynı bölge için çok farklı olan iki ayrı oran tespit edilmiştir (10,18). İzmir de yapılan yaşa göre Rubella seropozitiflik oranlarının değerlendirildiği bir çalışmada 15-29 yaş grubu kadınlarda %86 lık bir seropozitiflik oranı tespit edilmiştir. Yine bu çalışmada nüfusun yaklaşık %71 inin 0 yaşından önce bu enfeksiyonu geçirdiği gösterilmiştir (17). 1995 yılında bölgemizde yapılan bir çalışmada vaka grubunda %98.3, kontrol grubunda %100 lük bir seropozitiflik oranı tespit edilmiştir (2). Çalışma grubumuzda bu oran %88.3 olarak hesaplandı. Seropozitiflik oranı yaş, parite, gravida, eğitim durumuna ve gelir durumuna göre değişmekteydi. Halbuki daha önceki çalışmalarda yaşla birlikte seropozitiflik oranlarının arttığı yönünde bulgular mevcuttur (3). Bu rakamlarla değerlendirildiğinde bölgemizde ve ülkemizde doğurganlık öncesi enfeksiyon geçirme oranları yüksek olup, doğurganlık çağında enfeksiyon geçirme riski taşıyan seronegatif kadın sayısı oldukça azdır. Bu durumda Rubella taramasının önemi tartışılabilir. Fakat aşı ile önlenebilir bir hastalık olması konuyu bu açıdan da değerlendirmeyi zorunlu kılar. Aşılama programlarındaki hedef anne adaylarında en az %90 oranında pozitif immunite düzeyi yakalamak ve konjenital rubella sendromunu kontrol altına almaktır (9). Amerika Birleşik Devletleri nde 1978-79 ve 1989-91 yıllarında rubella salgınları olmuş ve önemli sayıda konjenital rubella sendromu vakasıyla sonuçlanmıştır (21). Bir aşılama programı önermek bu çalışmanın ve yazarların amacını aşar. Fakat şu söylenebilir: Gebelikte akut enfeksiyona yönelik serolojik tarama uygulaması yerine enfeksiyona açık anne adayı sayısını azaltmaya yönelik aşılamayı desteklemek daha iyi bir seçenek gibi görünmektedir. Gebelikte serolojik test yapıldı ise bunun asıl amacının loğusalık döneminde aşılama olduğu unutulmamalıdır. Kitle aşılama programlarında ise gebelik dışlandıktan sonra aşı öncesi serolojik çalışma önerilmemektedir (3,17). CMV IgG seropozitiflik oranları şimdiye kadarki çalışmalarda %85-100 arasında bildirilmiştir (20,22). Sivas ta daha önce yapılan bir çalışmada vaka gruplarında %96.6, kontrol gruplarında %100 lük seropozitiflik bildirilmiştir (2). Bizim çalışma grubumuzda seropozitiflik oranı daha önceki oranlara benzer şekilde %96.1 olarak tespit edildi. Doğal bağışıklığın genç nüfusta bu kadar yüksek olması oldukça rahatlatıcıdır. HSV Tip1 IgG pozitifliği daha önceki çalışmalarda %100 lere varan oranlarda bildirilmiştir (2,23). Alaçam ve arkadaşları HSV Tip2 seroprevalansını %1.11 olarak bildirdiler (2). Bizim çalışma grubumuzda daha önceki bulgulara benzer olarak HSV Tip1 seroprevalansı %96.1, HSV Tip2 seroprevalansı %1 olarak hesaplandı. Bu rakamlar HSV Tip1 in çok yaygın olduğu toplumumuzda HSV Tip2 nin oldukça az olduğunu göstermektedir. HSV enfeksiyonlarının akut alevlenmeler ve reenfeksiyonlarla seyrediyor olması gebelikte jinekolojik muayenede dikkat edilmesi gereken bir durum olduğunu düşündürmektedir. Tartışmanın bu bölümünde cevaplandırmayı hedeflediğimiz soruya tekrar dönecek olursak ilk olarak şunu belirtmek gerekir: Benzer klinik görünümlü intrauterin enfeksiyonlara sebep olabilmelerinden dolayı klinik yaklaşımda birlikte değerlendirilen bu heterojen hastalık grubunu antenatal bakım sistemi içinde de birlikte değerlendirmek pratik bir yaklaşım olmayabilir. Çünkü toplumda her birinin seroprevalansı farklılık arz etmekte ve yine her bir test ayrı bir maliyet getirmektedir. Sonuçlar bölümünde yer alan yüksek maliyet rakamları bu konuda karar vermede maliyetin mutlaka yüksek dikkate alınması gerektiğini ortaya koymaktadır. Sonuç 1. TORCH grubu enfeksiyonlar klinik olarak birlikte değerlendirilse de, antenatal bakımda ayrı ayrı değerlendirmek daha pratik bir yaklaşım olabilir. 2. Gebelikte Toksoplasma gondii taramasının antenatal bakım sisteminde bugün için bir öncelik oluşturmadığı kanaatine karşın bu konuda çok daha kapsamlı maliyet-etkinlik araştırmalarına ihtiyaç vardır. 3. Rubella da tartışma serolojik tarama testinden daha çok aşılama stratejilerine yönelmiş durumdadır. 4. CMV seropozitiflik oranlarıyla değerlendirildiğinde serolojik tarama gibi stratejik bir yaklaşımı gerekli kılmaktan uzak görünmektedir. 5. HSV enfeksiyonları daha çok gebelik döneminde jinekolojik muayenede gözden kaçırılmamaya 189
çalışılmalıdır. Rutin tarama için daha kapsamlı maliyet-etkinlik çalışmalarına ihtiyaç vardır. KAYNAKLAR 1. Joynson DHM. Congenital toxoplasmosis and TORCH. Lancet 1990; 2: 622-4. 2. Poyraz O, Özçelik S. Düşük, ölü doğum veya erken doğum yapan kadınlarda TORCH etkenlerine karşı oluşan antikorların araştırılması. C.Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 1995; 17: 82-5. 3. Baysal B, Yüksel A, Eserol F. Antenatal bakım sistemimizde toksoplazmozis ve rubella taraması gerekli mi? Jinekoloji ve Obstetrik Dergisi 1996; 10: 49-53. 4. Newton LH, Hall SM. Survey of local policies for prevention of congenital toxoplasmosis. Commun Dis Rep CDR Rev 1994; 10: 121. 5. Stray-Pedersen B, Jeum P. Economic evaluation of preventive programmes against congenital toxoplasmosis. Scand J Infect Dis Suppl 1992; 84: 65. 6. Remigton JS, Desmonts G. Toxoplazmosis. In: Remigton JS, Klein JO, editors: Infectious diseases of the fetus and newborn infant. Philadelphia. WB Saunders; 1990. p: 89-135. 7. Desmonts G, Couvreur J. Toxoplasmosis in pregnancy and its tranmission to the fetus. Bull NY Acad Med 1974; 50: 146. 8. Uludağ S, Madazlı R. Gebelik ve Toksoplazmoziste Klinik Yönetim. Perinatoloji Dergisi 1993; 1: 165-9. 9. Batıoğlu S, Bozkır H, Beritan M, Camcı A. Toksoplazma görülme sıklığı. T Klin Jinekol Obst 1992; 2: 104-6. 10. Dilmen U, Kaya S, Çiftçi U, Gökşin E. Rubella and toxoplasmosis in gestation, stillborn babies and in aborts. Doğa Tr Med Sci 1990; 14; 294-300. 11. Çetin N, Elmas B, Büyükpatır F, Güneş T. Yenidoğanlarda toksoplazma antikor prevalansı ve konjenital toksoplazma enfeksiyonu sıklığı. Erciyes Tıp Dergisi 2000; 22: 141-9. 12. Ustaçelebi S, Köksal A, Cantürk H, Saify SJ, Ersöz D, Sellioğlu B. Hamilelikte TORCH etkenlerine karşı antikorların saptanması. Mikrobiyol Bült 1986; 20: 1-8. 13. Joynson D. Epidemiology of toxoplasmosis in the U.K. Scand J Infect Dis Suppl 1992; 84: 65. 14. Roos T, Martius J, Gross U, Schrod L. Systematic serologic screening for toxoplasmosis in pregnancy. Obstet Gynecol 1993; 81: 243. 15. The program for antenatal screening of toxoplasmosis in Finland : a prospective cohort study. Scen J Infect Dis Suppl 1992; 84: 70. 16. Henri T, Jacques S, Rene L. Twenty-two years screening for toxoplasmosis in pregnancy: Liege-Belgium. Scand J Infect Dis Suppl 1992; 84: 51. 17. Akşit S, Egemen A, Özacar T, Kurugöl Z. İzmir de aşılanmamış bir grupta rubella seroprevalansı: Türkiye de rubella bağışıklaması için öneriler. Pediatr Enfek Hast Derg 1999; 18: 577-80. 18. Güner H, Günay A, Rota S. Seroprevalence of rubella virus in Turkish pregnant women. Int J Gynecol Obstet 1994; 44: 139-41. 19. Lindegren ML, Fehrs LJ, Hadler SC, Hinman AR. Update: rubella and kongenital rubella syndrome,1980-1990. Epidemiol Rev 1991; 13: 341-8. 20. Yegenoğlu Y, Özarmağan G, Güloğlu A, Saylan T. CMV antikorlarının prevelansı. T Mikrobiyol Cem Derg 1990; 20: 79-82. 21. Alaçam R. Toplumumuzda Cytomegalovirus kompleman birleşmesi antikor dağılımının araştırılması. Mikrobiyol Bült 1980; 14: 47-52. 22. Moraltau M. Prevalance of Cytomegalovirus in the population of Northern Greece. J Med Microbiol 1972; 6: 245. 23. Kıyan M, Cengiz L, Cengiz AT, Kara F. Gebelikle ilgili sorunları bulunan anne serumlarında ve kordon serumlarında ELİSA ile HSV1 IgG ve IgM nin araştırılması. S. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 1992; 8: 573-7. Yazışma Adresi: Dr. Bülent Duran Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, 58140 Sivas 190