Erişkin Bağışıklaması

Derleme/Review Article Kor Hek. 2008; 7(2):159-166 Erişkin Bağışıklaması [Adult Immunization] ÖZET Dünya da her yıl binlerce insan, modern tıptaki bütün gelişme ve ilerlemelere rağmen, aşılarla önlenebilir hastalıklardan dolayı ölmektedir. Önleyici tıpta çok az yöntem enfeksiyon hastalıklarına karşı rutin uygulanan immünizasyon yöntemi kadar kolay uygulanabilir ve değerlidir. Enfeksiyon hastalıklarına karşı immünizasyon hayat boyu devam eden bir süreçtir. Bu amaçla yetişkinlerde uygulanabilecek çeşitli aşılar mevcuttur. İmmünizasyon yöntemleri kişinin yaşına, hayat tarzına, altta yatan hastalığına, mesleğine, seyahat etme alışkanlıklarına göre değişebilir. Bu makalede bu önemli konuyu tekrar gözden geçirmeye çalıştık. SUMMARY Despite the many advances in modern medicine, each year thousands of people in the world die from diseases that are easily prevented by safe and effective vaccines. Few measures in preventive medicine are of such proven value and as easy to implement as routine immunization against infectious diseases. Prevention of infection by immunization is a lifelong process. There are a number of vaccines that all adults ( 18 years) require. There are also other vaccines that need to be tailored to meet individual variations in risk resulting from occupation, foreign travel, underlying illness, lifestyle and age. In this study, we tried to review this important subject. Ömer Coşkun GATA Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD. Ankara. Anahtar kelimeler: Erişkin, aşı, bağışıklama Key words: Adult, vaccine, immunization. Sorumlu yazar/ Corresponding author: GATA Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD. Ankara, Türkiye. coskunomer23@hotmail.com GİRİŞ Erişkinlerde mortalite ve morbidite ile sonuçlanabilecek birçok hastalık aşı ile önlenebilir (1,2). En büyük sorun, immünizasyon prensiplerinin doğru olarak uygulanmasındaki isteksizlik ve immünize edilecek popülasyonun sadece çocuklarla sınırlandırılmış olmasıdır. Bununla birlikte; gerek dünya, gerekse ulusal tıpta son yıllarda erişkinlerin immünizasyonu da en az çocuk immünizasyonu kadar önemsenmeye başlanmıştır (3). Bu derlemede normal immüniteli erişkin bağışıklaması yanı sıra immünsüpresif hastalar, gebe, sağlık personeli ve seyahat bağışıklaması gibi konular da irdelenecektir. ERİŞKİNLERDE ÖNERİLEN AŞILAR Tetanoz, difteri ve aselüler boğmaca (pertusis) aşısı (Td ve Tdap) Tetanoz aşısı; inaktif tetanoz toksininden pürifiye edilerek hazırlanmış bir toksoid aşıdır. Difteri toksoid aşısı; difteri toksinin inaktive ve pürifiye edilmesi ile elde edilmektedir. Aselüler pertusis aşısı (ap) nın içeriğinde Bordatella pertusis in purifiye edilmiş komponentleri ve detoksifiye edilmiş pertusis toksini bulunur. Ülkemizde rutin çocuk aşılamasında yer alan DBT (difteri, boğmaca, tetanoz) karma aşısının içerisinde yer alan boğmaca aşısı ölü bakteri aşısıdır. Son yıllarda erişkinlerde boğmacanın artması ve aşı yanıtı henüz gelişmeyen küçük bebeklere hastalığı bulaştırmada rol oynayabilecekleri düşüncesiyle adölesan ve erişkin yaşta asellüler boğmaca aşısının yapılması önerilmektedir (4). Son yıllardaki hemen hemen tüm difteri ve tetanoz tablolarının 20 yaş üzeri popülasyonda gelişmekte olduğu bildirilmektedir. Hastalığın geçirilmesi koruyucu immünite sağlayamadığından, bu bireylerde immünize edilmelidir (3). Ülkemizde Tdap aşısı bulunmamaktadır. Bu durumda önerilecek aşı şeması Bağışıklama Öneri Komitesi (ACIP) in önerilerinin ya sadece tetanoz aşısı (T) ya da Td şeklinde uygulanması şeklindedir (4). ACIP in 2008 erişkin bağışıklama şeması Tablo 1 de verilmiştir (5). Yaralanma sonrası tetanoz profilaksisi: Aşıları tam olan ve son aşının üzerinden 5 yıl geçmemiş olanlarda sadece yara bakımı yapılır. Daha önce aşı yoksa eksikse veya üzerinden 5 yıldan uzun bir süre geçmişse, temiz ve küçük yarada aşı yinelenir; Tetanoz immünglobulini (TİG) veya antiserum gereksizdir. www.korhek.org 159

Tablo 1. Erişkin bağışıklamasında yaş gruplarına göre tavsiye edilen aşılar (5) Yaş Grupları Aşılar 19 49 50 64 65 Td/Tdap 1 doz her on yılda rapel 3 doz HPV (0,2,6. aylarda) kadınlara MMR 1 veya 2 doz 1 doz* Suçiçeği 2 doz (0,4-8hafta) İnfuenza Her yıl 1 doz* Her yıl 1 doz Pnömokok 1 2 doz* 1 doz Hepatit A 2 doz 0,6-12veya 0, 6 18 ay)* Hepatit B 3 doz (0,1-2,4-6 ay)* Menengokok 1 veya daha fazla doz* VZV 1 doz *Risk faktörü varsa (Tıbbi, mesleki, yaşam tarzı ve diğer endikasyonlar) Ezik ve riskli bir yara durumunda aşı ve TİG birlikte uygulanır. Tetanoz yönünden yara bakımı ve immünizasyon yöntemi Tablo 2 de sunulmuştur. Tetanoz aşısı endikasyonları: Tetanos aşısına ilişkin bilgi sahibi olunamayanlar Üç adsorbe aşıdan daha az aşılananlar Uygun aşılamanın üzerinden 10 yıldan uzun bir süre geçmiş olanlar Üç doz adsorbe olmamış aşı kullanmış olanlar Özellikle hayvan gübresiyle temas edebilecek tarım işçileri, itfaiyeciler, inşaat işçileri, bahçıvanlar gibi yüksek risk taşıyan gruplar için ihmal edilmemelidir. Human Papillomavirus (HPV) aşısı; HPV aşısı virüsün major kapsid proteini olan HPV L.1 in rekombinant DNA teknolojisi ile maya da ekspresyonu ile hazırlanan bir aşıdır (4). Bu aşı daha önce aşılanmamış 26 yaşında veya daha küçük tüm bayanlara önerilmektedir. İdeal olarak da cinsel aktivitesi başlamamış veya genital siğil öyküsü bulunmayan, anormal papanicolaou test sonucu olmayan veya HPV DNA test pozitifliği saptanmamış tüm bayanlara önerilmektedir. Önerilen aşı şeması ilk dozdan iki ay sonra ikinci doz ve ilk dozdan 6 ay sonra üçüncü doz olmak üzere toplam üç doz verilmesi şeklindedir (3). Gebelik sırasında aşı önerilmez (4, 5, 6) Kızamık, Kızamıkçık, Kabakulak aşısı (Measles, Mumps, Rubella/MMR) Kızamık aşısı: Canlı atenüe bir virüs aşısıdır. Ülkemizde 2006 yılından itibaren çocuk aşılama şemasına alınmıştır (4). Bu tarihten önceki uygulamada sadece kızamık aşısı yer alıyordu. Tablo 2. Tetanoz yönünden yara bakımı ve immünizasyonu (3, 6) Temiz ve küçük yara Diğer bütün yaralanmalar Tetanoz öyküsü Td TİG 1 Td Td Bilinmiyor veya <3 doz + - + + >3 doz - - -² - 1 TİG (Tetanoz immünglobulini), proflakside 250 Ü intra müsküler (İM) tedavi amacıyla yarısı yara çevresine, diğer yarısı gluteal bölgeden İM olmak üzere uygulanır. İmmünglobülinlerin koruma süresi 4-6 haftadır. 2 Son aşının üzerinden 5 yıldan uzun bir süre geçmişse aşı yinelenir. Günümüzde sadece pediatrik dönemde aşılanmış bireylerde de enfeksiyonlara rastlanıyor olunması, özellikle 20 yaş üzerindeki popülasyon için hatırlatma dozunun gerekli olabileceği görüşünü desteklemektedir (3). 1957 den önce doğanlar kızamık için bağışık kabul edilir. 1957 ve daha sonra doğanlara tek doz MMR aşısı önerilir (4, 5, 6). Kızamıkçık Aşısı: İnsan diploid hücre kültürlerinde üretilen virüsün atenüe edilmesi ile elde edilen bir aşıdır (4). Hastalık erken gebelik döneminde, fetal anomalilere yol açmaktadır. Hastalığı çocukluğunda geçirmemiş ya da immünize edilmemiş genç kızların doğurganlık çağı ya da gebelik öncesinde aşılanmış olması arzulanmaktadır. Gebelere ve 4 hafta içinde gebelik olasılığı olan kadınlara aşı yapılmamalıdır. Doğum yapan ve kızamıkçık bağışıklığı olmayan kadınlara hastaneden taburcu olmadan önce 1 doz MMR aşısı önerilmektedir (4, 5, 6). Kabakulak aşısı: canlı atenüe bir virüs aşısıdır. 1957 den önce doğanlar kabakulak için bağışık kabul edilir. 1957 ve daha sonra doğanlara tek doz MMR aşısı önerilir. Kabakulak tanısı konulanlara, bağışık olduğu kanıtlananlara ve medikal kontrendikasyonu olanlara aşı önerilmez (4). Erişkinlikte geçirilirse erkeklerde %40 olasılıkla orşite ve nadiren de olsa infertiliteye ve meningoensefalit sekeli olarak iki yanlı, süregen sensorinöral işitme kaybına yol açmaktadır. Aşının %97 oranında, 30 yıldan fazla sürebilen koruyuculuk sağlayabilmesine rağmen, lise yıllarında tekrarlanması önerilmektedir (7). Gebelik söz konusu değilse; üniversite ortamına ve yurt gibi kalabalık ortamlara kabul edilecek öğrencilere, salgın riski altında bulunan bölgede yaşayan erişkinlere, sık seyahat eden bireylere ve 160 www.korhek.org

yeni işe başlayacak sağlık çalışanlarına en azından bir doz MMR uygulanması önerilmektedir (5). Suçiçeği aşısı: canlı atenüe bir virüs aşısıdır. Aşı termolabil olup, 15 C nin altında saklanmalıdır. Tüm yetişkinlere immünite durumuna bakılmaksızın tıbbi kontrendikasyon yoksa 2 doz suçiçeği aşısı önerilmektedir (5, 6). Gebelere ve 4 hafta içinde gebelik olasılığı olan kadınlara aşı yapılmamalıdır. Gebeler suçiçeği immünitesi açısından değerlendirilmeli, immünitesi olmayanlara doğumdan sonra taburcu edilmeden bir doz aşı yapılmalıdır. Aşının ikinci dozu ilkinden 4-8 hafta sonra uygulanmalıdır (4, 5). Varicella Zoster İmmün Globulini (VZİG): Varicella zoster virus (VZV) infeksiyonundan korunmada pasif bağışıklamanın da rolü vardır. Bu amaçla VZİG veya zoster immün plazma kullanılabilir. VZİG, endikasyon olanlara temastan sonra 72, en geç 96 saat içinde uygulanır. VZV enfeksiyonlu kişi ile temas etmiş bağışık olmayan kişilere, immün yetmezliği olanlara, Suçiçeği olgusuyla teması olmuş gebe kadınlara önerilir. Bir ampülünde (1.25 ml) 125 ünite vardır ki her on kilo için bu doz uygulanabilir. Minimum doz 125 ünitedir, maksimum doz ise 625 ünitedir. Bağışıklık yetmezliği olanlarda daha yüksek doz yapılmalıdır. İntra müsküler (İM) uygulanır, Kanama diatezi olan hastalara verilmemelidir, hiçbir zaman intravenöz verilmez (3). Erişkinlerde suçiçeği daha ağır seyreder ancak bu gruba eğer sağlıklı iseler VZIG verilmesi Tablo 3. Özel durumlarda erişkinlerde bağışıklama (5) önerilmemektedir. VZIG verilen hastalar yine de enfeksiyon geçirebilir. VZIG tekrarlayan temaslara karşı korunma sağlamaz. Bu hastalara eğer mümkünse daha sonra aşı yapılması planlanmalıdır. VZIG in koruyuculuk süresi tam olarak bilinmemektedir. Genellikle verildikten üç hafta ve sonra olan temaslara tekrar VZIG verilmesi önerilmektedir (4). İnfluenza Aşısı: İnaktif ve soğuğa adapte edilmiş canlı atenüe aşılar olmak üzere iki tür influenza aşısı klinik kullanımdadır. İnaktif aşılar ya tüm virusu içeren ölü tam hücre aşısı ya da influenza virusünün solventlerle işlemi sonucu elde edilen split ve deterjanlarla işlemi sonucu hazırlanan subunit aşıları şeklindedir. Her yıl aşı içeriği, önceki yıl saptanan influenza alt tipleri ve suşları esas alınarak hazırlanır (4). İlk trimestirdeki gebelere spontan düşük riski nedeni ile yapılmamalıdır. Ancak yüksek risk grubundan bir gebe ise bu dönemde de aşı önerilir. Emziren anneye aşı uygulanabilir. Ayrıca yabancı ülkelere seyahat eden risk gruplarına da önerilir. Erişkinlere 0,5 ml lik tek doz yeterlidir. Ülkemizde mevcut aşılar split aşılardır. İnaktif influenza aşıları embriyonlu tavuk yumurtasından hazırlanmaktadır. Bu nedenle yumurtaya alerjisi olanlarda kontrendikedir. İnfluenza aşısının her yıl, influenza mevsimi başlamadan önce, ekim, kasım aylarında uygulanması önerilmektedir. Ancak ACIP in 2006 yılı öneri raporunda toplumda influenza aktivitesi başladıktan sonra da influenza aşılamasının devam ettirilmesi gerektiği vurgulanmaktadır (4, 5). Endikasyon AŞI Gebelik immün yetmezlikli hastalar (HIV hastaları hariç), kemoterapi ve radyoterapi alanlar HIV Hastası CD+ T lenfosit sayısı < 200 200 Diyabet, Kalp Hastalığı, Kronik Akciğer Hastalığı Kronik Alkolizm Aspleni Splenektomi Terminal kompleman Yetmezliği Kronik karaciğer hastalığı Böbrek Yetmezliği Terminal Böbrek Hastalığı Hemodializ Hastaları Sağlık Personeli Td 10 yılda bir Td rapel HPV 26 yaş üstü tüm bayanlara 3 doz (0, 2, 6. aylarda) MMR Kontrendike 1veya 2 doz Suçiçeği Kontrendike 2 doz (0, 4 8 hafta) İnfluenza Her yıl tek doz Pnömokok 1-2 doz* 1 2 doz 1 2 doz* Hepatit A 2 doz ( 0,6 12.ay veya 0,6-18.ay)* 2 doz 2 doz * Hepatit B) 3 doz ( 0,1-2.,4-6.ay)* 3 doz 3 doz * 3 doz ( 0,1-2.,4-6.ay)* Meningokok 1 veya daha fazla doz* 1doz 1 doz* Zoster Kontrendike 1 doz * Risk faktörü varsa (İş riski, medikal ya da yaşam şekli ile ilgili risk faktörleri) www.korhek.org 161

. Aşının yapılması ACIP tarafından önerilen gruplar şunlardır: Huzurevinde veya kronik bakım verilen bir sağlık ünitesinde kalan 50 yaş kişilere, Kronik pulmoner, metabolik ve kardiyovasküler sistem hastaları olanlara, Renal yetmezliklilere, hemoglobinopatisi olanlara, immünsüpresyonlulara ve solunum fonksiyonları bozuk olanlara, Solunum sekresyonları ile temas olasılığı yüksek ya da aspirasyon olasılığı fazla olan hastalara, İnfluenza mevsiminde gebe kalacak olan kadınlar ve yüksek riskli hastalara influenza bulaştırma olasılığı olan kişilere, İnfluenza komplikasyon riski yüksek hastalarla birlikte yaşayan ve bakım veren kişilere önerilir (4, 5, 6) Bazı özel durumlarda erişkinlerde bağışıklama ile ilgili özellikler Tablo 3 de sunulmuştur Pnömokok polisakkarid aşısı: Pnömokokların en sık insan enfeksiyon etkenlerinden oluşan 23 serotipinin kapsül polisakkaridini içerir. (3). Elektif splenektomi planlandığında ameliyattan en az iki hafta önce aşı yapılmalıdır. Diğer endikasyonlar şunlardır; HIV enfeksiyonlulara, Huzurevinde veya kronik bakım verilen bir sağlık ünitesinde kalanlara İlk aşılamaları 65 yaşından önce yapılan ve bu aşılamanın üzerinden beş yıldan fazla zaman geçmiş olan 65 yaşın üzerinde kişilere;. Kronik pulmoner (astım hariç) ve kardiyovasküler sistem hastalığı, diyabetes mellitus, kronik karaciğer hastalığı (alkolik hepatit ve siroz dahil), Kronik böbrek yetmezliği, nefrotik sendrom, fonksiyonel ya da anatomik aspleni (orak hücreli anemi ya da splenektomi gibi) immünsüpresyonu olanlara, Kohlear implant uygulanan ve serebro sipinal sıvı sızıntısının olduğu durumlarda bu aşı yapılmalıdır (3, 5, 6). Hepatit A aşısı: Kronik karaciğer hastaları ve pıhtılaşma faktörü alması gereken hastalara, eşcinsellere, uyuşturucu bağımlılarına, HAV araştırma laboratuarında çalışanlara, hepatit A nın orta ve yüksek endemisite gösterdiği ülkelere seyahat edenlere ve bağışık olmayan kişilere bu aşı önerilir (4). Yaş arttıkça tablo ağırlaştığı ve mortalite riski arttığı için özellikle puberte sonrası immünizasyon gündeme getirilmiştir. Önerilen şema 0. gün bir ve 6.- 12. aylar arasında bir olmak üzere iki dozdan ibarettir. Koruyuculuk süresi net olarak belirlenememiştir. HAV enfeksiyonlularla temas etmiş kişilere 14 gün içinde uygulanan Ig, gerekli koruyuculuğu sağlayabilmekte ya da hastalık hafif semptomlarla geçiştirilmektedir (3). Hepatit B ile kombine hepatit A aşısı kullanılacaksa önerilen şema 0, 1 ve 6. aylarda olmak üzere 3 doz şeklindedir (4). Temas sonrası proflakside tek doz kas içine (0.02 ml/kg) dozunda uygulanır. Bir ay öncesinde tek doz hepatit a aşısı olan kişilere veya anti HAV Ig G pozitifliği olanlara Ig önerilmez. Sarılık şikayeti bir haftadan uzun süredir devam eden hastalarla teması olan kişilerede Ig önerilmez (5). Hepatit B aşısı: Virüsün HBsAg antijenini içeren, rekombinant DNA teknolojisi ile maya ya da insan doku kültürlerinde hazırlanmış bir aşıdır. Aşı 0,1 ve 6. aylarda üç doz olarak uygulanır. Erişkinde önerilen aşı dozu 20 µg/ml, hemodiyaliz hastaları ve diğer immünsüpresif erişkin hastalarda 40 µg/ml dir. Bu aşı hemodiyaliz hastalarına, terminal evre böbrek hastalarına, cinsel yolla bulaşan hastalıklar için araştırılan ve tedavi verilen kişilere, kronik karaciğer hastalarına, AIDS hastalarına, pıhtılaşma faktörü alması gereken hastalara, sağlık çalışanlarına, kan ve vücut sıvıları ile temas riski yüksek diğer iş kollarında çalışanlara, birden fazla kişi ile cinsel ilişkisi olanlara, damar yoluyla uyuşturucu kullananlara, eşcinsellere, kronik hepatit B hastasının ev halkı ve cinsel partnerlerine, hepatit B nin orta ve yüksek endemik olduğu ülkelere seyahat edenlere, bakımevlerinde kalanlar ve çalışanlara, önerilir. Hepatit B için araştırılarak bağışık olmadığı saptanan kişilere de aşı önerilmelidir (3, 4, 6). Temas sonrası hepatit B bağışıklamasının özellikleri Tablo 4 de sunulmuştur. Meningokok aşısı; Neisseria meningitidis in A, C, Y, W 135 serotiplerinin saflaştırılmış polisakaridlerini içeren dörtlü bir aşıdır. Bir veya iki serotipini içeren biçimleri de vardır. Koruyuculuk oranı %90 100 arasındadır, en az üç yıl sürer (7). Yurtta kalan öğrencilere, acemi askerlere, anatomik veya fonksiyonel aspleni uygulanacaklara, terminal kompleman komponent bozuklukları olanlara, mahkûmlara, endemik bölgelere sık seyahat edenlere ve Neisseria meningitidis izolatları ile çalışan laboratuar personeline aşı önerilir (4,6). Gebelerde herhangi bir ek yan etki bildirilmemekle birlikte, uygulanmasını gerektirecek bir neden de bulunmamaktadır. Türk Silahlı Kuvvetleri nde askerlere Menengokok A+C aşısı rutin olarak uygulanmaktadır (10). Herpes Zoster Aşısı; Bu aşı daha önce herpes zoster atağı geçirmemiş 60 yaş ve üstü kişilere tek doz önerilir. Kronik hastalığı olanlar aşı için kontrendike durumları yoksa aşılanabilir (6, 10). 162 www.korhek.org

Haemophilus Influenzae tip B (Hib) aşısı; Konjuge bir aşıdır. Altı hafta - 71 aylık çocuklar için lisans alınmış bir aşıdır. Kronik hastalığı bulunan yetişkin ve adolsanlarda Hib riskini azalttığına dair elimizde herhangi bir veri yoktur. Fakat Hib enfeksiyonu için yüksek risk taşıyan erişkinlerde (orak hücreli anemi, lösemi, HIV enfeksiyonu, splenektomi) yapılan çalışmalarda iyi bir bağışıklama elde edildiği gösterilmiştir ve bu kişilere önerilir (4). Kuduz Aşısı; inaktif virus aşısıdır, insan (HDCV) ve fetal Rhesus (RVA) diploid akciğer hücre kültürlerinde üretilir. Kuduz aşılaması iki şekilde yapılabilir; 1.Standart aşı rejimi: Doku kültür aşıları için standart doz 1 ml( ya da 0,5 ml aşıya bağlı olarak) dir. Deltoid kas içine temas günü ya da mümkün olduğunca en erken zamanda, ardından 3., 7., 14. ve 28. günlerde uygulanır. 2- Zagreb rejimi ya da azaltılmış İM rejim: İlk gün iki doz, 7. ve 21. günde birer doz kas içine uygulanır. Bu uygulama Kuduz immünglobulini temin edilemeyen durumlarda önerilir (4). Daha önce bağışıklanmış kişilerde, hızla yara temizliği yapılır, temas sonrası 0 ve 3. günlerde deltoid adaleye İM olarak aşı yapılır. Ayrıca Kuduz Ig i yapmak gerekmez. Anamnestik yanıta bağlı olarak antikor seviyesi hızla yükselir. Ig İlk aşı dozu ile birlikte aynı gün veya bir hafta sonrasına kadar uygulanabilir. İlk aşı dozundan bir hafta sonra antikor yanıtı oluşacağından önerilmez. Anatomik olarak uygunsa yara çevresi ve içine yapılmalıdır. Geri kalan miktar aşının yapıldığı ekstremiteden farklı bir ekstremiteye ve kas içine uygulanır. Asla aşıyla aynı enjektörle ve aynı anatomik bölgeye yapılmaz. Kuduz Ig i; vahşi hayvan ısırıklarında ve eğer hayvan gözlenemeyecekse uygulanmalıdır. Ig 20 IÜ/kg dozunda yarısı İ.M, yarısı ısırık yerine lokal olacak şekilde en geç 72 saat içinde uygulanır Dozun artırılmasının hiçbir yararı yoktur ve antikor yanıtını baskılayabilir. (3,4). Provake edilmeden olan hayvan ısırıklarında, derin ısırıklarda,, kafaya yakın ısırıklarda Ig yapılmalıdır. Temas öncesi bağışıklama; kuduzla temas riski yüksek olan kişilere ve kuduz köpek oranı yüksek olan ve tıbbi bakım olanağı kısıtlı bölgeye gidecek olanlara önerilmektedir. Temas öncesi profilakside 0,7,21(veya 28) günde olmak üzere üç doz 1 ml, IM hücre kültürü aşıları önerilir. Rapel doz sıklığı temas riskine göre değişmektedir. Laboratuarda kuduz virüsüyle çalışanlara altı ayda bir, sık temas edenlere iki yılda bir antikor düzeyi tayini ve rapel aşı önerilmektedir (4). Temas sonrası bağışıklama; yara temizliği, aşı uygulanması ve kuduz immünglobulini uygulanması basamaklarını kapsar. Kuduz olduğu kanıtlanmadığı sürece insan ısırıklarında aşı önerilmez. Ülkemizde ve dünya da bugünkü verilerle fare, sıçan, sincap, hamster, kobay, gerbil, tavşan, yabani tavşan ısırıklarıyla insana kuduz geçişi gösterilememiştir. Bu nedenle hayvan sağlığı ile ilgili kurumlar özel bir veri bildirmedikçe, bu tür hayvan ısırıklarında profilaksi gerekmez. Kuduz bir hayvanı beslemek, kan, idrar ve feçesle temas, pişmiş et ve sütünü yemek kuduz geçişi açısından risk oluşturmaz ve profilaksi gerekli değildir. Bilinen ve halen sağlam bir hayvan tarafından 10 günden daha önce ısırılmış veya temas etmiş olanlara, soğukkanlı hayvanlar tarafından ısırılanlara profilaksi gerekli değildir (3, 4). Gebelerde temas sonrası profilaksi emniyetlidir risk varsa ertelenmemelidir (3). SEYAHAT BAĞIŞIKLAMASI Yurt dışına gidecek personelde immünoproflaksi rejimlerinin düzenlenmesi, enfeksiyon riski ve ihtiyaçlar göz önünde bulundurularak belirlenmelidir. Bunun içinde ülkelerin enfeksiyon hastalıkları açısından epidemiyolojisinin, seyahatin niteliklerinin ve kişinin özelliklerinin ayrıntılı olarak bilinmesinin yararı vardır (10). Seyahat bağışıklaması önerilerinde gidilen ülkede hastalıktan korunmayı sağlamak ve dönüşte yeni bir enfeksiyonu ülkeye sokmama amaçlanır. Seyahat öncesi bağışıklamada genel kural olarak gezi tarihinden en az 10 14 gün önce aşılamalar tamamlanmış olmalıdır. Bu süre hem yeterli bağışıklığın ortaya çıkabilmesi hem de gelişebilecek yan etkilerin gözlenebilmesi açısından önemlidir (4). Bu bölümde yukarda bahsedilen aşılar haricinde gidilecek olan ülkenin özelliğine göre Dünya Sağlık Örgütü nün önerdiği endikasyonlarında yer alan diğer aşılardan bahsedilecektir. Bu konudaki güncel bilgilere; www.cdc.gov/mmwr, www.cdc.gov/travel, www.who.int/ith, www.who.int/wer adreslerinden ulaşılabilir. Polio aşısı; canlı oral (OPV, Sabin) ve inaktive parenteral (IPV, Salk) olmak üzere iki formu vardır. Tüm aşılar polio nun üç serotipini de içermektedir. Çocukluğunda temel aşılamayı (üç doz) tamamlamış turistlere, endemik bölgelere gitmeden önce tek doz OPV ya da IPV yapılması yeterlidir. Daha önce aşılanmamışların ise IPV ile temel aşılamayı tamamlamaları önerilmektedir. Yeterli bağışıklığın oluşması için en az iki dozun yapılmış olması gerekir. OPV, bağışıklığı baskılanmışlar ve onlarla yakın temasta olanlarda kontrendike olmakla birlikte salgın sırasında gebelerde kullanılabilmektedir. OPV aşısı www.korhek.org 163

yapılanlarda aşı suşu çevreye yayılarak aşılanmamışlarda salgınlara neden olabilir. Bu nedenle polio nun hala görüldüğü ülkeler dışında, Polio eradikasyon programı uygulayan ülkelerde uzun süre kalacak turistlere de IPV yapılması önerilmektedir (4). Tifo aşısı; oral (Ty21a), Vi kapsüler polisakkarid parenteral (Ty-ViPS) ve inaktive tüm hücre olmak üzere üç farklı aşı bulunmakla birlikte tüm hücre aşıları günümüzde önerilmemektedir. Oral aşı; antibiyotikler, meflokin ya da proguanille birlikte verilmemeli, en az üç gün beklenmelidir. Yemeklerden en az bir saat önce alınması gerekmektedir. Pseudomonas aeruginosa nın rekombinant teknolojiyle elde edilmiş ekzotoksininin Vi kapsüler polisakkaride konjuge edilerek geliştirilmiş parenteral aşı olan (Vi-rEPA), TyViPS aşısına göre daha immünojeniktir ve daha iyi tolere edilir. Aşının gebelerde güvenliği bilinmemektedir. İmmünsüpresif hastalara önerilmemektedir. Aşı yalnız Salmonella typhi ye karşı bağışıklık sağlar (4). Koruyuculuğu (%70) civarındadır esas korunmanın hijyen tedbirleri, temiz su ve gıda temini ile olacağı unutulmamalıdır (10). Tablo 4. Temas sonrası Hepatit B profilaksisi (8). Maruz kalan kişinin Kaynak durumu HBsAg pozitif HBsAg negatif HBsAg durumu bilinmiyor Aşısız Hepatit B aşılaması+ Hepatit B aşılaması Hepatit B aşılaması HBIG* Aşılı Aşılama sonrası bağışık Profilaksi gerekmez Profilaksi gerekmez Profilaksi gerekmez (Anti HBs 10 miu/ml) Aşılama sonrası bağışıklık gelişmemiş (Anti HBs <10 miu/ml) Aşılama sonrası durumu bilinmiyor Bir doz HBIG + Hepatit B aşılaması veya iki doz HBIG Anti HBs bakılır 10 miu/ml ise proflaksi gerekmez <10 miu/ml ise Bir doz rapel + HBIG *Hepatit B İmmünglobulin (0.06 ml/kg, IM) Profilaksi gerekmez Profilaksi gerekmez Yüksek riskli bir kaynaksa HBsAg pozitif kaynakta olduğu gibi tedavi ederiz Anti HBs bakılır 10 miu/ml ise proflaksi gerekmez <10 miu/ml ise Bir doz rapel yapıp 1-2 ay sonra titre kontrol edilir Tablo 5. Gebelerde immünizasyon özellikleri (11). Aşı Aşının Tipi Gebede Kullanımı MMR Canlı virüs Kontrendike Poliovirüs OPV (canlı virüs) Önemli riskte kullanılabilir IPV (ölü virüs) Önemli riskte kullanılabilir VZV Canlı virüs Kontrendike Sarı humma Canlı virüs Kontrendike, temastan kaçınılamıyorsa yapılır Tifo Ty21a (oral, canlı bakteri) Kabul edilebilir yüksek riskte yapılır Parenteral (ölü bakteri) Kabul edilebilir yüksek riskte yapılır HAV Ölü virüs Kar-zarar hesabı yapılır, risk fazla ise uygulanır HBV Rekombinant, HbsAg içerir Yapılır İnfluenza İnaktive A ve B tipi virüs Grip sezonunda İlk üçay dışında/altta yatan hastalığı olan gebeye yapılır Kuduz Ölü virüs Önemli riskte kullanılabilir Kolera Ölü bakteri Kar-zarar hesabı yapılır, risk fazla ise uygulanır Hib konjuge aşıları Polisakkarid-protein Yüksek riskli bireylere uygulanır Meningokok Polisakkarid Salgınlarda kullanılabilir Pnömokok Polisakkarid Yüksek riskli bireylere uygulanır Td Erişkin tip, toksoid Primer immünizasyon yoksa/son 10 yılda hatırlatma dozu yapılmamış ise Doğumdan en ez üç hafta önce 2 doz, yapılmışsa tek doz rapel Ig ler Poliklonal/hiperimmün Kızamık, HAV, HBV ve kuduz etkenleri ile temas, tetanojen yaralanma 164 www.korhek.org

Japon ensefalit aşısı; inaktive tüm hücre aşısı olup saflaştırılmış fare beyninde hazırlanır. Deri altına 0, 7, 14-30. günlerde 1 ml, üç doz şeklinde uygulanır. Japon ensefaliti Asya daki viral ensefalitlerin çoğundan sorumlu bulunmuştur. Bu aşı, endemik bölgelerin kırsal kesimlerine gidecek turistlere endemik mevsimde olma ve endemik alanda 30 günden uzun kalma durumunda önerilebilir. Gebelere önerilmemekle birlikte hastalık riski yüksekse düşünülebilir (4, 10). Kolera aşısı: DSÖ ve ACIP kolera aşısını koleranın endemik ve epidemik olduğu ülkelere seyahat edenlere artık önermemektedir. Su ve besin yoluyla bulaşan hastalıklardan korunmak için alınan önlemler yeterlidir (4). Sarı humma aşısı: Sarı humma 17D suşu aşısı canlı atenüe olup tek doz 0,5 ml cilt altı uygulanmaktadır. Bağışıklık 10 gün sonra başlamakta, 30 günde olguların %99 unda koruyucu antikorlar gelişmektedir. Ömür boyu koruyucu olduğu düşünülmesine karşın 10 yılda bir rapel önerilir (4). Ciddi yan etkileri bulunan bir aşı olması nedeniyle sadece endemik ülkelere gidişlerde yapılmalıdır (10). Aşının yapılmaması gereken durumlar; yumurta allerjisi, altı aydan küçük bebekler ve immün yetmezliktir. Gebelik, laktasyon, bebek bakıcılarında kullanımı hastalık riski çok yüksek ve seyahat ertelenemiyorsa düşünülebilir. Ülkemizde bu aşı ve menengokok aşısı hava ve deniz limanlarındaki sağlık merkezlerinde bulundurulmaktadır (4). Tick-borne ensefalit aşısı: Bir flavivirüs olan Bahar-Yaz Ensefaliti virüsünün inaktive aşısıdır. 0. 3. 12. aylarda kas içine olarak uygulanır. Üç yılda bir tekrarlanır. Avrupa kıtasının büyük bölümü (özellikle; Avusturya, Baltık Cumhuriyetleri, Çek Cumhuriyeti, Macaristan ve Rusya) bu enfeksiyon açısından endemiktir. Kenelerle insanlara bulaşır. Vakalar genellikle; 1000 metre rakım üzerindeki kırsal ve ormanlık alanlarda, yaz aylarında görülür. Endemik bölgelerde uzun süre kırsal kesimde kalınacağı ve kenelere maruz kalma riskinin yüksek olduğu hallerde aşılama önerilebilir. Etken enfekte olmuş kenelerin ısırıklarıyla bulaşır. İnsandan insana bulaşmaz. Bazı benzer virüsler, kenelerden bulaşan virüsler gibi, kuşları, geyikleri, kemirgenleri ve koyunları enfekte eder. Enfeksiyon, grip benzeri belirtiler gösterir ve vakaların % 10 unda ikinci aşamada ateş görülür. Ensefalit ikinci aşamada gelişir ve paralizi, sekel ve ölümle sonuçlanabilir. Hastalığın şiddeti yaşla orantılı olarak artmaktadır (10, 11). GEBELERDE BAĞIŞIKLAMA Gebe bir kadında bağışıklamanın, fetusa zarar verip vermeyeceği, sık sorulan bir sorudur. ideal olarak bağışıklamanın gebelik öncesinde yapılması gerekir. Ancak gebe kadınlar ya yabancı ülkelere yapacakları geziler ya da epidemiler nedeniyle aşılama endikasyonuyla karşı karşıya kalabilirler. Gebelerde herhangi bir aşı yapılmasına karar verildiğinde zorunlu olmadıkça iki veya üçüncü. trimestr beklenmelidir (8). Canlı aşılar kontrendikedir. İnaktive aşılar risksiz, ancak annenin ateşlenmesi fetus için riskli olduğundan elden geldiğince bu aşılardan kaçınılır. Emziren anneye canlı veya inaktif aşılardan gerekenler uygulanabilir. Endikasyon olduğu takdirde hamile kadınlara her türlü immünglobulin güvenli bir biçimde yapılabilir (3, 8, 11). Gebelerde immünzasyon ile ilgili özellikler Tablo 5 de sunulmuştur. DİĞER AŞILAR BCG aşısı; Mycobacterium bovis in seri pasajları sonucu elde edilen atenüe bir aşıdır. BCG aktif tüberküloza karşı %75 koruyucu olup, tüberküloza bağlı ölümleri %82 azalttığını bildiren yayınlar vardır. Tüberküloz menenjite karşı %64, yaygın (dissemine) tüberküloza karşı %78 koruyucudur. Bu veriler yanında etkisini %0-80 arasında gösteren çeşitli yayınlar vardır. Tüberküloz vakalarıyla sık teması olan, PPD-negatif kalmış kişilere, Çoklu ilaç dirençi olan tüberkülozun sorun olduğu yerlerde çalışan sağlık çalışanlarına önerilir. AIDS, bağışıklık sistemi baskılanmış hastalar, steroid ve antineoplastik kullananlar, radyasyon tedavisi uygulananlar, deri enfeksiyonları, yanıkları olanlar ve gebelerde kontrindikedir (11). Şarbon aşısı; toksijenik ve kapsülsüz olan Bacillus anthracis V770-NP1-R suşunun hücresiz kültür filtratından hazırlanır; adjuvan olarak alüminyum hidrokside adsorbe edilmiştir (Anthrax Vaccine Adsorbed, AVA). AVA, Amerika Birleşik Devletleri nde 6 dozluk bir dizi olarak uygulanmak üzere ruhsatlandırılmıştır. Birincil aşılamada 0, 2 ve 4. haftalarda üç derialtı enjeksiyonu uygulandıktan sonra 6, 12 ve 18. aylarda üç de rapel yapılır. Bağışıklığın sürdürülmesi isteniyorsa yılda bir rapel uygulanır. Şarbonun endemik olduğu bölgelerden gelen hayvan derisi, kürk, kemik tozu, yün, keçi kılı, domuz kılı gibi maddeleri atölyelerde işleyen elleyen www.korhek.org 165

herkese, basille araştırma yapan laboratuar çalışanlarına uygulanır. Temas öncesi profilaksi; B. anthracis kültürlerinin büyük miktarlarda elde edilmesiyle ilgili bir işte çalışanlar ve aerosol oluşmasına ileri derecede elverişli çalışmalarda bulunanlara uygulanır. Biyoterorizmin hedefi olacak popülasyonun önceden belirlenememesi nedeniyle, herhangi bir sivil grubun temas öncesinde aşılanması salık verilmemektedir (12). Veba aşısı; ölü Yersinia pestis süspansiyonudur. Kemiriciler tarafından taşınan ve insanlara pireler aracılığıyla geçen bir hastalıktır. 1992 Dünya Sağlık Örgütü kayıtlarında Brezilya, Çin, Madagaskar, Moğolistan, Peru, Mynamar, Vietnam ve Zaire de ve 1994 yılında Hindistan da ortaya çıkan bir salgın bildirilmiştir. Riskli kişilere 0, 4 hafta ve 6. Ayda olmak üzere 3 doz uygulanır. 6-12 ay sonra anımsatma dozu uygulanır. Veba görülen bölgelere seyahat edenlere ve Y. Pestis laboratuarında çalışanlara önerilir (13, 14). Q Ateşi aşısı; IND 610 inaktive aşısı 0,5 ml. Tek doz kullanıldığında yeterli koruyuculuk sağlar. Aşı bulunamayan durumlarda, temas sonrası tetrasiklin 4x500 mg/gün oral yoldan, 5 gün veya doksisiklin 2x100 mg/gün oral yoldan 5 gün kullanılırsa koruyuculuk sağlanır. Koyunlarla teması olanlar ve Coxiella. burnetti ile laboratuar da çalışanlar için inaktif bir aşı ( faz 1 ölü bütün hücre aşısı) yanında, alt birim ve atenüe canlı köken (faz 2) aşıları da vardır (14). Tularemi aşısı; Canlı atenüe aşıdır, tek doz uygulanır %80 oranında koruyuculuk sağlar. Etkinliği sınırlıdır ve sadece Franciella.tularensis ile rutin çalışan laboratuar personeline ve tularemiyle karşılaşma riski yüksek olan meslek gruplarına, Tulareminin endemik olduğu bölgelerde ilgili hayvan ve vektörlerle temas riski durumlarında uygulanır. Aşılamadan sonra koruyucu etkinlik yaklaşık 2 hafta sonra ortaya çıkmaktadır. Tularemi geçirenlerde ömür boyu bağışıklık gelişir (14). 3. Özgüven V, Görenek L. Aşılar ve İmmunglobulinler. Enfeksiyon Hastalıkları Dergisi. 2002; 4 (2): 87-104. 4. Beyazova U, Aktaş F. Çocukluk çağı aşılamaları ve erişkin bağışıklaması. Gazi Tıp Dergisi. 2007; 18 (2): 47-65. 5. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of hepatitis A through active or passive immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 1999; 48(RR-12):1-37. 6. Recommended Adult Immunization Schedule United States, Morbidity and Mortality Weekly Report MMWR October 2007 September 2008. 2007: 56(41). 7. General Recommendations on Immunization Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR). 2006: 55(RR15). 8. Updated U.S public health service guidelines for the management of occupational exposures to HBV, HCV, and HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. Morbidity and Mortality Weekly Report. 2001: (50); 11. 9. Measles, Mumps, and Rubella-Vaccine use and strategies for elimination of measles, rubella, and Congenital Rubella Syndrome and control of mumps: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Centers for Disease Control and Prevention. MMWR. 1998; 47(8): 1-57. 10. Beşirbelioğlu AB. Yurt dışına giden personel için proflaksi esasları. Kor Hek. 2006: 5 (3); 204-11. 11. Watson JC, Peter G. General Immunization Practices. In: Plotkin SA, Ornstein WA, eds. Vaccines 3 rd ed. Philadelphia: WB Saunders Co. 1999; p. 47-73. 12. Use of anthrax vaccine in the United States: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). CDC. MMWR 2000;_49(RR15):_1_20._http://www.cdc.gov/mmw r/preview/mmwrhtml/rr4915a1.htm 13. Centers for Disease Control. Human plague: India, 1994. MMWR 1994; 43(48): 689-691. 14. http://www.cdc.gov/ncidod/hip/bio/13apr99apic- CDC. Bioterrorism. KAYNAKLAR 1. Gardner P, Schaffner W. Immunization of adults. N Engl J Med. 1993; 328: 1252-8. 2. Fedson D. Adult immunization: summary of the National Vaccine Advisory Committee report. JAMA. 1994; 272: 1133-7. 166 www.korhek.org