Postoperatif MSS enfeksiyonları Doç.. Dr. Serhan SAKARYA ADÜ Tıp p Fak Enf. Hst.. ve Kl. Mik. AD
Ne zaman? Kraniyotomi Ventrikülostomi Ventriküloperitoneal shunt Epidural anestezi Lumbar ponksiyon
Nasıl? Nozokomial MSS enfeksiyonu. Az görülmekle g birlikte mortalite ve morbitide yüksek!... Bu enfeksiyonlar; Yüzeyel yara eneksiyonları Menenjit Derin yerleşimli abseler Ventriküler şant enfeksiyonları
Epidemiyoloji Tüm m HE larının ~ %0.4 (Nöro( roşirürjirji op. sayısına bağlı) Nöroşirürjikrjik girişimlerin imlerin Temiz % 0.5-0.7 0.7 Temiz-kontamine % 0.4-2 Kontamine %6.8-9.1 Kirli olması %9.7 4 saatten daha fazla süren s cerrahi %13.4
Girişimin imin türüne t göreg Kraniyotomi %0.91-2.4 Diğer girişimler imler %1.53 Ventriküler Şant %4.42-5.36 (1992-2004) NNIS, Am. J. İnfect. Control 2004
Kraniyotomi sonrası menenjit gelişimi imi 559/50= %8.9 Menenjit olgularının n %70 i kraniyotomiden 2-10 gün g n sonra %30 mortalite Operayonun tekrarı menenjit için i in bağı ğımsız z risk faktörü. Reichert MCF, Am. J İnfect Control 2002
Risk Faktörleri Genel BOS sızıtısı oluşturan dura tahribatları Kraniotomi, laminektomi, ventriküler şant veya rezervuar yerleştirilmesi, beyin biyopsisis,, LP, hipefizektomi, paranazal sinüs s cerrahisi vs.. Malignite Organ transplantasyonu Bağışı ğışıklığı baskılanm lanmış her türlt rlü hasta Kullanılan lan cihaz Kafa içi i i basınç monitörleri (en sık) s İntraventrikülerler Epidural
Sınıflandırma Cerrahi yara enfeksiyonları Yüzeyel Derin Lokal süpüratif enfeksiyonlar Osteomiyelit Diskit Subgaleal koleksiyon Epidural abse Subdural ampiyem Beyin absesi Yaygın n enfeksiyonlar Menenjit Ventrikülit Meningoensefalit
Etyoloji S. aureus KNS Gram (-)( ) negatif bakteriler P. aeruginosa A. baumannii E. coli K. pneumoniae
Patogenez Operasyon alanının n doğrudan kontaminasyonu Sinüslerden Nazal mukozadan Saçlı deriden Duranın n tam kapatılamamas lamaması sonucu BOS sızıntısı Giriş alanı Hematojen çok nadir
Klinik
Cerrahi alan enfeksiyonu Yüzeyel Erken dönemde d ortaya çıkar Kraniyal ve lumbodorsal fasiya Derin Geç dönemde ortaya çıkar Fasiya altı yumuşak doku Diskit Osteomiyelit Kemik flep enfeksiyonları
Tanı Lokal bulgular Ağrı Akınt ntı Kızarıklık Hassasiyet Operasyon sonrası düşmeyen ESR ve yükselen CRP Görüntüleme yöntemleri y
Menenjitler Nasokomial menenjitlerin hemen hepsi postoperatif olup MSS nin defansının n bozulması sonucu ortaya çıkmaktadır. Genellikle cerrahi sonası ilk hafta içinde i inde ortaya çıkar. Sinsi başlang langıçlı Ateşin varlığı ve mental durumda beklenen dışındaki gelişmeler. Steroid kullanımı Meningeal bulguları baskılar Antibiyotik kullanımı Klinik yanıt t ve BOS profilini değiştirir.
Tanı En güvenilir g tanı BOS analizi olmasına karşı şın; Altta yatan hastalığı ığın n BOS a etkisi Profilaktik antibiyotik kullanımına na bağlı olarak kültk ltür r (-)( Bağışı ğışıklığın n baskılanmas lanmasının inflamatuar yanıtı kısıtlaması. Kontrastlı BT ve MR tanıda yardımc mcıdır. Özgül l değildir LP öncesi mutlaka yapılmal lmalıdır r (diğer muayene yöntemleri çok güvenilir g değildir)
Meningoensefalit Etken çoğunlukla viraldir. Nadiren operasyon ve nörodiagnostik girişimler imler sonrasında nda olur. Erken dönemde d görülür. g r. Klinik olarak; Ateş Komaya kadar gidebilen mental durum değişiklikleri, iklikleri, Fokal nörolojik bozukluklar
Tanı BOS rutin analizi bazı durumlarda faydalıdır. Seroloji çok daha yardımc mcı olabilir
Kranial epidural abse Dura ile kraniyum arasındad ndadır. Geç dönemde ortaya çıkar Gelişmesinde yatkınl nlık k yaratan koşullar; Osteomiyelit Kraniyotomi Kafa traması Kafatası fiksasyonu için in geçici vida uygulaması Klinik Bası bulguları ön n plandadır Ateş Başağrısı Bilinç durumunda değişme Lokal bulgular (şişlik,( eritem vs) Fokal nörolojik bulgular
Tanı LP kesinlikle kontraendike En güvenilir g tanı BT veya MR gibi görüntüleme Kan BK ESR CRP
Spinal epidural abseler Geç dönemde ortaya çıkar Spinal girişimler; imler; Laminektomi LP Anestezi (daha geç abse oluşur) ur) Katater Klinik Bası bulguları Spinal ağrı Sinir kökük ağrısı Radiküler zayıfl flık Paralizi
Tanı BOS (özg( zgün n değildir) Pleositoz Protein Kültür r nadiren (+) Kan Lökositoz ESR Diğer Kan kültk ltürü (+) Ameliyat sırass rasında alınan kültk ltür r (+)
Subdural ampiyem Dura ve araknoid arasındaki cerehat Anatomik bariyer = = enfeksiyon hızlh zlı Klinik Toksik bir tablo kliniğe e hakimdir Tanı Hızlı bilinç kaybı Menenjismus Nöbetler Baş ağrısı Ateş Görüntüleme yöntemleriy
Beyin apseleri Parankimin sınırlı fokal süpüratif lezyonu Kraniyal fiksasyon dışında hemen hemen tüm m MSS cerrahi girişimler imler sonrası görülür Kraniyotomi sonrası akut Ateşli silah yaralanması veya ventriküler şantta subakut veya kronik olarak gelişir ir
Klinik Lokalizasyon, büyüklb klük, k, konağı ğın n durumu ve mikroorganizmanın n büyüklb klüğüne göre g değişir ir Baş ağrısı (yavaş yavaş şiddetlenir) Ateş (%50 vakada görülür) g r) Kitle etkisine bağlı Hemiparezi Afazi Ataksi Bulantı Kusma Papilödem Menenjismus Şuur bulanıkl klığı
Tanı LP genellikle kontraendike olduğundan undan BOS değerlendirmesi erlendirmesi genelde yapılamaz, yapılabilrse labilrse; Pleositoz Protein Glukoz N Hemogram ve kültk ltür r yöntemleri y tanıda yetersiz En iyi tanı ve takip görüntg ntüleme yöntemleriyle yapılır.
Postoperatif MSS enfeksiyonlarının önlenmesi Profilaksi Etkinliği i kesinlikle gösterilmig sterilmiştirtir Antibiyotğin in BOS geçişi önemlidir 24 saatten uzun uygulanmamalıdır
PROFİLAKS LAKSİ ÖNERİLEN GİRİŞİMLER Girişimler imler Profilaksi önerileri Olası patojen Önerilen ajan Doz Kraniotomi Temiz Kirli Ia S. aureus S. Epidermidis + Anaeroblar Sefazolin veya vankomisin* Klindamisin 1-22 gr IV 1 gr IV 300 mg IV BOS şant operasyonu Ia S. aureus S. epidermidis Kotrimokazol 960 mg IV 12 saatte bir 3 doz Spinal cerrahi Uzamış cerrahi Yabancı cisim Ib S. aureus S. epidermidis Sefazolin veya Vankomisin* 1-22 gr IV 1 gr IV * Ünitedeki metisilin direnç durumuna göre
PROFİLAKSİ ÖNERİLMEYEN GİRİŞİMLER Girişimler imler Laminektomi Spinal füzyon Profilaksi önerileri IIb IIb
Tedavi
Bazı antimikrobiyallerin BOS a geçişi İyi geçenler Çok az geçenler İnflamasyonda iyi geçenler Hiç geçmeyenler Kloramfenikol Sikloserin Etambutol Etionamid İzoniasid Metronidazol TMP-SMX Aminoglikozitler Amfoterisin-B Sefoksitin Sefamandol 1.Kuşak SS Klindamisin Tetrasiklin Asiklovir Etambutol Penisilin G Ampisilin Rifampisin Prımetamin 3.Kuşak SS Vankomisin Vidarabin Penemler Basitrasin Ketokonazol Polimiksin-B Kolistin
Antibiyotik dozları Antibiyotik Penisilin G Ampisilin Nafsilin Vankomisin Sefotaksim Seftriakson Seftazidim Sefepim TMP-SMX Aztreonam Meropenem Günlük k doz 6X4MU 6X2 g 4X2g 2-3X1g 4-6X2g 2X2g 3X2g 3X2g 15-20 mg/kg 3-4X2g 3X2g
Postoperatif Menenjit Ampirik tedavi Predispoze Durum Baziler kafa kırığı Kafa travması; Nöroşirürji sonrası Etken S.pneumoniae, H.influenzae, A grubu beta hem.streptokok S.aureus, S.epidermidis, Gram negatif basiller Tedavi Sefotaksim veya Seftriakson Vankomisin + Seftazidim
Etkene yönelik tedavi Gram Negatifler Etken P. aeruginosa A. baumanii Çoğul dirençli P. aeruginosa, A. baumanii GNEB Ajan Seftazidim+Amikasin Amikasin, Meropenem, sipro. Meropenem, mipenem Kolistin (IV ve intratekal) Kinolonlar Seftriakson, sefotaksim, sefepim, Aztreonam Süre 3 hafta 3 Hafta 3 hafta 3 Hafta
Kolistin Çoğul dirençli P. aeruginosa veya A. baumanii enfeksiyonlarında nda kullanılmaktad lmaktadır. IV, IV+intra tekal, intratekal (İT) IT 5 mg/gün n ve daha sonra 10 mg/g, 21 gün g IV %25 BOS a geçmektedir. 5 mg/kg/g, 2-32 3 doza bölünerekb
S. aureus MSSA: Nafsilin, oksailin MRSA: Vankomisin Tedaviye cevap alınmıyorsa Rifampisin eklenmeli En az 2 hafta devam etmeli ve yabancı cisim çıkartılmalıdır. Tunkel AR, PPID 2005
KNS Genellikle şant lar neden olmaktadır Tedavi şant çıkartılarak en az 1 hafta tedavi
MRSA ve Linezolid IV ve IT (15 mg/gün) vankomisin cevapsızl zlığı 17 gün g n 2X600 mg
Stafilokok menenjiti ve Rifampisin MSS efeksionlarında nda tartış ışmalı Vankomisin + rifampisin biyofilim oluşturan Stafilokoklara yanlızba zbaşına vankomisinden daha etkili Chemotherapy 2003
Enterokok Ampisilin + Gentamisin Vankomisin veya Ampisilin /Sulb. (Betalaktamaz pozitif ise) VRE Linezolid Kloramfenikol Turkel AR, PPID 2005 İnan D, J Chemotherapy 2004
Beyin abseleri Cerrahi +Antibiyotik 4-66 hafta Küçük abseler (3 cm den küçük üçük) 8 haftalık k antibiyotik tedavisi yeterli Tedavi radyoloji ile mutlak takip edilmeli