MORPHINE HCL AMPUL 10 mg/1 ml FORMÜL Her bir ml Ampulde; Morfin HCL 3.H2O 10 mg Sodyum Klorür 5 mg Enjeksiyonluk Su km. 1 ml FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER Farmakodinamik özellikleri Morfin primer etkisini Santral Sinir Sistemi ve düz kas içeren organlar üzerinde gösterir. Farmakolojik etkileri analjezi, boğulma hissi, davranış tarzında değişiklik (öfori), vücut ısısında düşme (düşük dozda), doza bağımlı olarak solunum depresyonu, strese bağlı adrenokortikal cevapta değişiklik (yüksek dozda), kalp endeksini az veya hiç etkilemeden periferik direnci düşürücü ve miyozistir. Morfin, diğer opioidler gibi etkisini, beyin, medulla spinalis ve diğer dokulardaki stereo-spesifik çözünebilir bağlama yerlerine/reseptörlere agonist etki ile göstermektedir. Bu reseptörler merkezi sinir sisteminde geniş yayılım göstermekle birlikte, limbik sistem (frontal ve temporal korteks, amygdal ve hipokampus) talamus, sitriatum hipotalamus, orta beyin, spinal kolonun arka boynuzunun 1-2-4 ve 5. laminalarında daha yoğunluktadır. Dışarıdan verilen morfinin analjezik etkisini, kısmen de uyarılan merkezden salınan nörotransmitterleri değiştirerek, yaptığı sanılmaktadır. Bu cevapsızlık ve periferik eşiğin yükselmesi, patella veya aşil refleksi gibi monosinaptik refleksleri etkilememektedir. İntravenöz verilen Morfin HCL, Santral Sinir Sistemine etkisini kan-beyin bariyerini geçerek göstermektedir. İntratekal veya Epidural tatbikattan sonra yağdaki çözünürlüğü az olduğundan (yağ/su konfisiyenti 1,42) analjezik etkisi geç başlar ve uzun sürer. Farmakokinetik özellikleri
Morfin genellikle 10-15 mg dozunda intramüsküler veya cilt altından enjekte edilerek uygulanır. Doku içinden çabuk ve tam olarak absorbe edilir. Bu yollarla uygulanmasından sonra, analjezik etkisi 20 dakikada başlar, 45-90 dakikada maksimuma erişir ve 4-6 saat kadar devam eder. İntravenöz yoldan uygulandığında, analjezik etki 1-2 dakika içinde başlar, 10-20 dakikada maksimuma erişir, kısa sürer. Verilen morfin dozunun %90'ı 24 saat içinde elimine edilir. Morfinin büyük bir kısmı karaciğerde fenolik hidroksil grubu üzerinden glukronatlanarak, morfin -3- glukronat'a dönüşür; interaktif bir metabolittir. Az bir kısmı alkolik hidroksil grubu üzerinde aynı olaya maruz kalır ve morfin-6-glukronata dönüşür; bu gravimetrik etki gücü, morfinin etki gücünden daha fazla bir metabolittir ve Santral Sinir Sistemine girebilir. İntravenöz uygulamada morfinin 1/3'ü etki gücünde plazma proteinlerine bağlanır. İnsanda plazma morfinin 2/3'ü morfin-3-glukronat halindedir. Adı geçen metabolitler böbrek yoluyla atılır ve idrarda morfinin %90'ı 24 saat içinde esas olarak glukronat konjugantları şeklinde bulunur. Ayrıca morfinin %10'u feçesle atılır. Morfinin eliminasyon ömrü 2-3,5 saattir. ENDİKASYONLARI Morfin HCL İntravenöz, Epidural, İntratekal kullanıma uygun, sistemik narkotik bir analjeziktir. Nonnarkotik analjeziklere cevap vermeyen ağrılar için kullanılır. İntratekal ve Epidural yolları, uzun etki gösterdiğinden tercih edilmelidir. KONTRENDİKASYONLAR Aşağıdaki medikal nedenlerden dolayı intravenöz verilmez. Morfin allerjisi, Astım bronşiyal, Üst solunum yolu obstruksiyonu, Aşağıdaki nedenlerden dolayı İntratekal veya Epidural verilmez. Enjeksiyon yerinde enfeksiyon varsa, Antikoagülan tedavi, Kanama Diyatezi, Son iki hafta içinde parenteral kortikosteroid verilmesi halinde,
İntratekal veya Epidural analjezinin teknik olarak uygulanamadığı durumlarda. UYARILAR / ÖNLEMLER Morfin solunum ressusitasyonu yapabilen, İntratekal veya Epidural uygulamayı bilen kişilerce yapılmalı. Epidural uygulamada etki, İntratekal uygulamaya göre daha hızlı olduğundan ve yan etki daha az görüldüğünden, Epidural yolu tercih edilmelidir. Hızlı intravenöz uygulama göğüs duvarında rijiditeye neden olabileceğinden kaçınılmalıdır. Morfin uygulanacağı durumlarda ressüsitasyon aletleri oksijen, naloxone enjeksiyonu ve diğer ressüsitasyon ilaçları hazır olmalıdır. İntratekal veya Epidural uygulamalarda, bunların yanında tam teçhizatlı ve bilgili personelin bulunduâu bir yerde, 24 saat kontrol altında tutulmalıdır. (24 saat sonra ciddi solunum depresyonları bildirilmiştir.) Morfin bağımlılık yapan bir ilaçtır. Yaşlı ve debil hastalarda son derece dikkatli olunmalıdır. İntraokuler/İntrakardiyak basıncın arttığı durumlar ve kafa travması geçirenlerde (miyozisi kamufle edebileceğinden) çok dikkatli uygulanmalıdır. Solunum rezervi düşmüş olanlarda (amfizem, aşırı şişmanlık, kifokolyoz gibi) dikkatli olunmalıdır. Epilepsi olanlarda (yüksek dozda epilepsiyi örttüğünden) dikkat edilmelidir. Epidural ve İntratekal uygulamada, lomber bölgeyle sınırlı kalınması tavsiye edilir. Epidural yolla solunum depresyon riski, İntratekale göre daha azdır. Düz adale tonisitesini arttırdığından safra kesesi koliği, idrarda zorluk (kateterizasyon gerekebilir) yapabilir. Perioperatif dönemde uygulanacaksa, önceden üreter kateterizasyonu yapılmalıdır. Metabolik hızı azalmış olanlarda, karaciğer ve böbrek yetmezliği olanlarda yarı ömrü uzar. Tekrarlayıcı dozda dikkatli olunmalıdır. Kardiyak volümü azalmışlar, miyokard fonksiyon bozukluğu olanlar veya sempatolitik ilaç alanlarda, özellikle nakil sırasında ortostatik hipotansiyon gelişebileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Astım bronşiyal veya kronik obstüktif akciğer hastalığı olanlarda Morfin verilmesi gerekiyorsa, endotrakeal intübasyon ile solunum desteği veya ventilasyon kontrolü yapılmalıdır. HAMİLELERDE VE EMZİREN ANNELERDE KULLANIMI Gebelik Kategorisi: Gebeliğin 1. ve 2. Trimesterleri için C, 3. Trimesterleri için D kategorisi geçerlidir. Hayvan çalışmalarına bağlı direkt çalışmaları yapılmamıştır. Gebelerde ancak kesin endikasyon varsa verilmelidir. Hayvan deneylerinde aşikar bir etki gözlenmemiştir. Kronik morfinman annelerin
çocuklarında, withdrawal (ani kesilme) semptomları görülebilir. İntravenöz kullanımda fetal dolaşıma geçip, yeni doğanda solunum depresyonu yapabilir. Naloxon ve ressüsitasyon (canlandırma) aletleri doğumda hazır bulundurulmalıdır. İntravenöz morfin, uterus kasılma sıklığı, süresini ve kuvvetini de azaltır. Epidural tatbikatta ise doğum ağrısı üzerine hiç denecek kadar az etkilidir. Morfin anne sütüne geçer. ARAÇ VE MAKİNE KULLANMAYA ETKİSİ Araç ve makine kullanımına etkisi bilinmemektedir. Pediatride kullanımı Pediatrik hastalarda/çocuklarda kullanımında güvenirliği saptanmamıştır. 18 yaşın altındaki hastalarda kullanımı için yeterli bilgi yoktur. YAN ETKİLER / ADVERS ETKİLER En önemli yan etkisi solunum depresyonudur. İntravenöz kullanımda Santral Sinir Sistemine geçişi yavaş olduğundan, hızlı verilirse doz aşımı yapar. Epidural veya İntratekal bolus solunum depresyonuna neden olur. Epidural yolla bu risk artar. Düşük doz intravenöz morfin, kardiyovasküler sistemi az etkiler, yüksek dozlarda kan dolaşımında katekolaminleri arttırdığından sempatik hiperaktivite gelişir. Epidural veya İntratekal uygulamada kasıntı arttırdığından, hiperaktivite gelişir. Epidural veya İntratekal uygulamada kasıntı, sıkça bulantı, kusma görülebilir. Üriner retansiyon, Epidural ve İntratekal tek doz uygulamada 10 ile 20 saat devam eder. Erkeklerde kadınlara göre %90 daha sık görülür. Hangi yolla verilirse verilsin, tolerans ve direnç oluşabilir. Konstipasyon, baş ağrısı, anksiyete, öksürük refleksi depresyonu, ısı regülasyon bozukluğu, diğer yan etkileridir. Histamin salınımına bağlı ürtiker olabilir. BEKLENMEYEN BİR ETKİ GÖRÜLDÜĞÜNDE DOKTORUNUZA BAŞVURUNUZ. İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ Morfinin depressan etkisi, diğer Santral Sinir Sistemi, depressanları olan alkol, sedatifler, antihistaminikler, psikotrop ilaçlar (MAO inhibitörleri, phenothiazine, butyrophenonlar tricyclic depressanlar) ile potansiyalize olur. Morfin ile birlikte nöroleptiklerin premedikasyon veya anestezi esnasında kullanımı, solunum depresyonuna neden olabilir.
KULLANIM ŞEKLİ VE DOZU Morfinin başlangıç dozu 2-10 mg./70 kg'dır. Epidural Uygulama Ancak teknik olarak eğitimli kişiler tarafından ve tam donanımlı bir yerde kullanılmalıdır. Uygulamadan sonra da, hasta en az 24 saat izlenmelidir. Morfin HCL enjekte edilmeden önce Epidural kateterin yerinde olup olmadığı kontrol edilmelidir. Aspirasyon ile kan ve serebrospinal sıvı olmadığından emin olunur. Hastalara 5 ml (gebelerde 3 ml) Unpreserved 1,5 %Lidokain ve Epinephrin (1:200000) enjekte ederek taşikardi yönünden kontrol edilir. Epidural Yetişkin Dozu Lomber uygulamada 5 mg. Morfin, 24 saat ağrıyı geçirir. Bir saat içinde yeteri kadar ağrıyı geçirmez ise 1-2 mg. dikkatle ilave edilir. Bu doz 24 saatte 10 mg'ı geçmeyecek şekilde ayarlanır. Torasik uygulamada, dramatik olarak solunum depresyonu 1-2 mg dozda bile görülebilir. Devamlı infüzyonda 2-4 mg/24 saat tavsiye edilir. Ağrı bununla giderilmezse 1-2 mg ilave edilebilir. İntratekal Uygulama İntratekal doz, epidural dozun 1/10'udur. Bu yol deneyimli bir ekip tarafından, tam donatılmış bir yerde yapılmalıdır ve 24 saat izlenmelidir. 0.2-1 mg tek enjeksiyon 24 saat ağrıyı giderir. Tekrarlayıcı doz tavsiye edilmez. Eğer ağrı tekrarlarsa, başka bir yoldan Morfin yapılmalıdır. Lomber bölge tavsiye edilir. İntratekal uygulamadan sonra, Naloxone HCL 0,6 mg/saat ve 24 saat süreyle İntravenöz infüzyonu, potansiyel yan etkisi olasılığını azaltır. DOZ AŞIMI Doz aşımında Santral Sinir Sistemine bağlı kalmaksızın solunum yetmezliği karakterize edilebilir. Nefes darlığı ile beraber hipoksi oluşabilir. Bunun sonucunda hastaya hava verilerek kontrol altına alınmalıdır. Naloxon HCL spesifik bir antidottur. İntravenöz olarak verilmelidir. Naloxon'in etkisi kısa olduğundan, Epidural ve İntratekal morfin uygulanmasında da kısa olabilir. Bu nedenle hastaya tekrar uygulama gerektiğinde verilmelidir. Epidural ve İntratekal uygulamada 24 saatin üzerinde solunum durmasını
geciktirebilir. Ağrılı durumlarda narkotiğin ters etkisinin geri dönmesi sonucu, ağrının akut başlamasına ve katekolaminlerin salınımına neden olabilir. Naloxon'ın dikkatli uygulanmasının yan etkileri, analjeziyi etkilemeksizin tersine çevrilmesine neden olabilir. Hastalarda narkotiklerin parenteral, epidural veya intratekal uygulanması morfinin doz aşımını oluşturabilir. SAKLAMA KOŞULLARI 25 C'nin altındaki oda sıcaklığında ışıktan korunmuş ve orjinal ambalajında saklanmalıdır. Doktora danışmadan kullanılmamalıdır. Çocukların göremeyeceği ve erişemeyeceği yerlerde ve ambalajında saklayınız. TİCARİ TAKDİM ŞEKLİ Morfin HCL 10 mg./1 ml. x 10 ampullük kutularda. PİYASADAKİ DİĞER FARMASÖTİK FORM VE DOZAJLARI Morfin HCL 20 mg/1 ml x 5 ampullük kutularda RUHSAT SAHİBİ GALEN İLAÇ SAN. ve TİC. A.Ş. RUHSAT TARİHİ VE NUMARASI 12.01.1998-186/10 İMAL YERİ İDOL İLAÇ DOLUM SAN. ve TİC. A.Ş. Topkapı/İstanbul Prospektüs Onay Tarihi: Kırmızı reçete ile satılır.