Bu kitabı tıp eğitimine katkıda bulunmak amacıyla bütün meslektaşlarıma armağan ediyorum.

Genel Cerrahi/1

Genel Cerrahi/2 Bu kitabı tıp eğitimine katkıda bulunmak amacıyla bütün meslektaşlarıma armağan ediyorum. Dualarınızda bulunmak dileğiyle Ceren ime sevgilerimle Dr. Enes Başak

Genel Cerrahi/3 Hakkımda: Adım Enes Başak. Konya Meram tıp fakültesi son sınıfta okuyorum. Tıp fakültesinde altı yıl boyunca aldığımız dersleri bir web sitesinde toplamak gibi bir düşüncem vardı her zaman. Tıpçı arkadaşlarıma, kardeşlerime bir nebze faydam olsun niyetiyle bu web sitesi fikrimi tamamlamak için çalışmaya başladım. Şuan için dönem 5 deki stajların notlarını yüklemek ile meşgulüm. Son güncellemelerle bu tıp sitemizde; dönem 4 notları, dönem 5 ten bazı notlar, muayene videoları, TUS soruları ve bazı tıp programları bulunmakta. İnşallah zamanla tüm notları yükleyeceğiz ve hemen her branşta arkadaşlarımıza faydalı olacak bu siteyi tamamlayabileceğiz. Facebook ta bu sitemizin tanıtımını yapmak amacıyla açtığımız sayfaya; http://facebook.com/tipnotlari adlı link ile ulaşabilirsiniz. Sayfamızın tanıtımını yaparak, arkadaşlarınıza tavsiye ederek, öneri ve eleştiriler ileterek katkıda bulunmanız sizlerden almak istediğim en büyük yardım olur. Yaklaşık 5 yıldır şiir ve öykü yazıyorum, Sızıntı ve Lokman Hekim gibi dergilerde yazılarımı yayınlamaktayım. Yayınlanmış Hasretin Kadar isimli bir şiir kitabım var olup, bu kitabıma idefix.com, kitapdunyasi.com gibi sitelerden bakabilirsiniz. Şahsi web sitem ise; www.enesbasak.wordpress.com olup bana buradan ulaşabilirsiniz. Aynı zamanda, uluslararası literatür dergisi olan Journal of Pediatric Neurology adlı dergide editörlük yapmaktayım; http://childscience.org/html/jpn/editor.html adlı link ile bu dergiye ulaşabilirsiniz. Bunların dışında; Medikal Akademi isimli bir tıp şirketinde köşe yazarlığı yapmaktayım; http://www.medikalakademi.com.tr/uyeler/drenes/yazilar. Zinde Türkiye Sağlıklı Yaşam ve Spor Dergisi nde köşe yazarlığı yapmaktayım: http://www.bodytr.com/2013/08/enes-basak.html. Medi Platform'da köşe yazarı olarak bulunmaktayım: http://mediplatform.com/author/drenes. Köşe yazarlığı yapmakta olduğum bir diğer yer ise Haberci Medya isimli bir haber sitesi olup; http://habercimedya.com adlı link ile bu siteye ulaşabilirsiniz. Teşekkürlerimle, Enes Başak, MD Assistant Editor Journal of Pediatric Neurology Necmettin Erbakan University, Meram Medical Faculty Departments of Pediatrics 4208 Konya, Turkiye E-mail: enesbasak42@hotmail.com http://www.childscience.org http://www.iospress.nl

İçindekiler: Genel Cerrahi/4 Sayfa Numarası 1 - Alt GİS Kanamaları 7 2 - Üst GİS Kanamaları 9 3 - Mide Kanserleri 12 4 - Özofagusun Cerrahi Hastalıkları 15 5 - Akut Pankreatit 18 6 - Periampüller Bölge Tümörleri 25 7 - Portal Hipertansiyon 31 8 - Postgastrektomi Sendromları ve Komplikasyonlar 32 9 - Şok 35 10 - Anorektal Bölge Hastalıkları 38 11 - Kolonun Divertiküler Hastalığı 42 12 - Fekal İnkontinans 44 13 - Hemoroidal Hastalık 45 14 - İnflamatuvar Barsak Hastalıkları 48 15 - Kolorektal Kanserler 50 16 - Periampüller Bölge Tümörleri 56 17 - Ostomiler Bakımı 62 18 - Akut Karın 65 19 - İntestinal Obstrüksiyonlar 70 20 - Polipozis Sendromları 74 21 - Fıtıklar 78 22 - Gastroözofageal reflü hastalığı 82 23 - Karaciğer abseleri 85 24 - Meme başı akıntısı 87 25 - Peptik ülser 89 26 - Pilor Stenozu 92 27 - Sürrenal Hastalıklar 93 28 - Cerrahi Hastada Beslenme 95 29 - Diafragma Hastalıkları 96 30 - Hemostaz ve transfüzyon 97

İçindekiler: Genel Cerrahi/5 Sayfa Numarası 31 - Kronik Pankreatit 100 32 - Meme Hastalıkları 102 33 - Pankreasın Endokrin Tümörleri 105 34 - Paratiroid Hastalıkları 107 35 - Peritonitler 109 36 - Retroperitoneal Bölge Tümörleri 111 37 - Safra Kesesi Ve Safra Yolları Hastalıkları 113 38 - Organ Nakli 118 39 - Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları 120 40 - Karaciğerin Cerrahi Anatomisi 126 41 - Yanık Ve Tedavisi 128 42 - Sarılık 132 43 - Yara İyileşmesi 134 44 - Malnutrisyon, Cerrahi Hastada Beslenme Tedavisi 138 45 - Cerrahide Antibiyotik Kullanımı 145 46 - Akut Apandisit 148 47 - Travmalı Hastaya Yaklaşım Ve Karın Travmaları 151 48 - Boyun Üçgenleri 154 49 - Splenektomi Gerektiren Hastalıklar 155 - Linkler 159

Genel Cerrahi/6 Önsöz: Değerli arkadaşlar; Tıp eğitimi gerçekten uzun ve zorlu bir süreç. Bu süreci en iyi şekilde tamamlayarak mesleğimizi icra etmek hepimizin tek temennisi ve gayesi olmakla birlikte, iyi çalışma ortamlarına sahip olmak bunları gerçekleştirmek adına en önemli faktörlerden biridir. Birçoğumuz not yükünün fazlalığından ve pratik eğitimin yeterli olmadığından şikâyetçi oluruz. Belki de bunlar halledilebilirse bizler eğitimlerimizi daha rahat tamamlayabilecek ve daha iyi hekimler olarak yetişebileceğiz. Önemli olan ise bu amaçlarımıza cevap veren, en yüksek faydaları sunan bir ortama sahip olmaktır. Bu gaye ile 8-9 ay kadar önce çalışmalarıma başladım. Sahip olduğum notları web ortamına koyarak insanların ulaşmasını sağlamaya çalıştım. Ancak notları slayt halinde koymaktan öte bütün notları tek tek word formatına çevirerek yükledim. Bazen 1 not için 3-4 saatimi verdiğim de oldu ancak her zaman amacım notları word halinde sunarak daha rahat okunabilmesini ve faydalanılabilmesini sağlamak oldu. Bu şekilde bir çalışmayla bütün ders notlarını yüklemek için uğraşlar verdim. Pratik eğitimini desteklemek amacıyla da sistemik muayene videolarını youtube kanalıyla herkese sundum. Ayrıca önümüzdeki yıl okul hocalarımızla birlikte EKG, MR, BT, USG ve bazı sistemlere yaklaşımlarla ilgili eğitim videoları da hazırlayacağız. Şuan için ders notlarını yüklemeye devam ederek ve tabi yeni yeni projeler de hazırlayarak tıp eğitimine desteğimi sürdüreceğim. Bu projelerden bahsedecek olursak; internet imkânı her zaman bulunmayan kişiler için ders notlarımızın pdf kitaplarını hazırladım. Ayrıca e-book ve cep telefonları için program (jar, sis, android gibi) olarak da sunmak gibi bir gayem var. Amacım; zamanla yeni faaliyetlerde de bulunarak bu sistemi devam ettirmek ve tıp eğitimine kendi şahsımca yapabileceğim en iyi katkıyı yapmak. Şuan tıp notları olarak google aramalarında 1. sırada olmak ve birçok meslektaşımdan teşekkür mesajları almak beni fazlasıyla mutlu eden ve bu çalışmalarıma devam etmeme elbette ki yeterli olan şeylerdir. İnşallah bu devam edecek ve koca tıp deryasına bir damla da ben sunabileceğim. Teşekkürlerimle, Enes Başak

Genel Cerrahi/7 1 - Alt GİS Kanamaları Treiz ligamanının altından kaynaklanan kanamalardır. Sıklık; yılda 20/100.000 dir ve yaşla artar. Alt GİS kanamalarının % 85 i kolondan, % 10 u Üst GİS den, % 5 i ince barsaklardan kaynaklanır. Mortalitesi % 4-21 arasında değişir. Kanamalar hastaların % 25 inde tekrarlayabilir. Alt GİS kanamalarında etyoloji: 1-Kolon (%85): divertiküller %4-48. Kanser, polip %7-33, inflamatuar barsak hastalıkları (İBH) %2-16, hemoroidal hastalık %1-10, iskemik kolit %3-9, radyasyon koliti %4-7, anjiodisplazi %2-12. 2-İnce barsak (%5): meckel divertikülü %30, tümörler %5-15.-------Bebek ve çocuklarda en sık nedenler; meckel divertikülü, intestinal duplikasyon ve poliplerdir, hemoroid ve anal fissürler de görülür. Adölesan çağında en sık neden meckel divertikülüdür, sonrasında inflamatuar barsak hastalığı ve polipler gelir. 60 yaş altı erişkinde; en sık nedenler kolon karsinomu ve poliplerdiri, en sık majör kanama nedeni divertikülozistir sonrasında vasküler ektazilerdir. 60 yaş üstü erişkinde; en sık neden vasküler ektazilerdir, sonrasında divertikülozis ve malign hastalıklar gelir. Semptom ve bulgular: Hematoçezya % 90, melena % 19, abdominal ağrı % 12, senkop % 10, halsizlik % 14, ortostatik hipotansiyon % 30. Alt GİS kanama nedenlerine kısa bakış: 1-Kolonun divertiküler hastalığı: alt GİS kanamalarının % 40 ını oluşturur. Divertikülün vasa rektaları travmatize etmesi ile oluşurlar. % 80-90 kendiliğinden durur, ikinci kanamada kolon rezeksiyonu düşünülmelidir. Kanama yeri hastaların %90 nında sol kolondur. Tedavi: İlk seçenek endoskopik girişimler. Başarısızlık durumunda cerrahi girişim. 2-A-V malformasyonlar, anjiyodisplaziler: kolonun submukozal venlerinin dilatasyon sonucu kanamalarıdır. 60 yaş üzeri hastalarda ve en çok çekum ile çıkan kolonda görülürler. Divertiküllü hastaların ancak %15 i kanar. Kanamaların % 80-90 ı kendiliğinden durur. Kanama, hastaların %85 inde tekrarlayabilir. 3-Neoplaziler: kolon kanseri ve adenomatöz poliplerde alt GİS kanama oranı %7-33 dür. Polipektomi sonrası iki hafta içinde %5 hastada kanama oluşabilir. 4-İBH: crohn ve ülseratif kolitte alt GİS kanama oranı %1-6 dır. Crohn da ince barsak tutulumunda kısmi rezeksiyon yeterlidir. Ülseratif kolite bağlı tekrar kanama riski %35 olduğundan ikinci kanamadan sonra rezeksiyon düşünülmelidir. Alt GİS kanamalı hastaya yaklaşım: Ayrıntılı anamnez, dikkatli fizik muayene. Akut alt GİS kanamalarında en sık belirti hematoşezidir. (300 ml. Kan çekumda bekler ve sindirilirse melena da görülebilir.) Alt GİS kanamalarında ilk yapılması gereken Üst GİS kanamasını ekarte etmektir. (NG takılır ve rektal muayene mutlaka yapılır.) Acil şartlardaki yaklaşım merkezlerin olanakları göz önünde tutularak yapılır. (Kolonoskopi, anjiografi, sintigrafi gibi). Alt GİS kanamalarının şiddeti: İlk 24 saat içerisinde belirlenmelidir. Üç gruba ayrılır. 1. Minör kontrollü kanama. (Transfüzyon gerektirmeyen kanama) 2. Majör kontrollü kanama. (Transfüzyonla hemodinamik stabilite sağlanan kanama) 3. Majör veya kontrol altına alınamayan masif kanama. (24 saatte 4-5 ünite kan transfüzyonuna rağmen durmayan kanama.) Kanama yerinin belirlenmesinde kullanılan yöntemler: 1-Proktoskopi & Kolonoskopi: hematoşezili hastalarda kanama yerini belirlemede başarı oranı % 48-90. Aktif kanama sırasında kolonoskopi riskli ve zordur. (Perforasyon oranı % 1-6 dır.) Masif alt GİS kanamalarında (3. grup) başarı oranı % 20-76 arasındadır. Kanama yerine argon beam ablasyon, elektrokoter, lazer ablasyon, bant ligasyonu ve skleroterapi uygulanmasını sağlar. 2-Sintigrafi: hızı 0,1 ml/dk olan kanamaları gösterebilir. İşaretli eritrositler ile kanama yeri 24 saat boyunca araştırılabilir. Hassasiyeti % 80-98 dir. Yanlış pozitif oranı % 0-48 arasıdır. Noninvaziv bir yöntemdir. 3-Anjiyografi: hızı 0,5 ml/d. dan fazla arteriel kanamaları gösterebilir. Duyarlılığı % 27-86 olmasına karşın; Klinik başarı % 86-91 dir. Vazopressin enfüzyonu, otolog pıhtı, metal coil, jel köpük coil ve doku yapıştırıcısı ile embolizasyon yapılabilir. Komplikasyon oranı % 2 dir. 4-Kapsül endoskopi: akut alt GİS kanamalarında yaygın kullanılmaz. Kolonoskopi ve gastroskopi ile belirlenemeyen minör kanamalarda kullanılabilir. Başarı oranı %55-66 dır. Kanayan odak belirlenince puchendoskopi ile koterize edilebilir. 5-Puch & Sonda enteroskopi: Puch enteroskopi; proksimal jejunum

Genel Cerrahi/8 transoral, ileum transanal incelenebilir. Kanama kontrolü yapılabilir. Sonda enteroskopi; ucunda balonu olup peristaltik hareketler ile ilerler. İnceleme uzun sürer. Kanama kontrolü yapılabilir. Alt GİS kanamalarında acil cerrahi endikasyonları: 1: İlk resüsitasyonda 1500 ml. den fazla kan transfüzyonuna rağmen kanamanın devam etmesi. 2: 24 saat içinde 4-5 üniteden fazla eritrosit süspansiyonu gereksinimi. 3: 72 saat boyunca durmayan kanama. 4: 1 hafta içinde tekrarlayan belirgim kanama. Alt GİS kanamalarında %10-20 oranında acil cerrahi girişim gerekir. İdeal cerrahi tedavi için kanama nedeni ve yeri bilinmelidir. Hasta hemodinamik olarak stabil olmalı, barsak reseksiyonu yapılacak kısım önceden bilinmelidir. Körlemesine rezeksiyonlarda % 75 oranında kanama tekrarlamakta ve mortalite % 57 ye çıkmaktadır. Ameliyat öncesi ve/veya sırasında kanama yeri belli olan alt GİS kanamalarında cerrahi girişim: Öncelikle kanın olmadığı barsak anslarından faydalanılır. İnce barsak ve kolonda birlikte kan varsa Üst GİS kanaması mutlaka araştırılmalıdır. Transanal veya transoral intraoperatif endoskopiden faydalanılabilir ve başarı oranı % 70-100 dür. Masif kanamalarda kolotomi ve/veya ileotomiler ile birlikte belirli aralıklarla klampaj yapılarak kanayan segment belirlenebilir. Kolonoskopi ile yeri belli olan kanama odağı durdurulamamışsa sınırlı ince barsak veya kolon rezeksiyonu yapılabilir. Rezeksiyon sonrası anastomoz genellikle güvenli bir şekilde yapılabilir. Ameliyat sırasında kanama yeri belli olmayan alt GİS kanamalarında cerrahi yaklaşım: Alt GİS kanamalarında % 80-85 oranında kanama kolon kaynaklı olduğundan Total veya Subtotal Kolektomi yapılmalıdır. Barsak devamlılığı ileostomi + distal rektosigmoid müköz fistül veya ileoproktostomi ile sağlanır. Sonuç: Alt GİS kanamalarının teşhis ve tedavisinde bir çok farklı yöntem geliştirilmesine rağmen fikirbirliği olan tek konu Kanama yerinin mutlaka tespit edilmesi gerektiğidir. Geçmişte alt GİS kanamalarında ilk seçenek cerrahi iken günümüzde radyoloji ve endoskopinin gelişimi ile son seçenek haline gelmiştir.

Genel Cerrahi/9 2 - Üst GİS Kanamaları Hematemez: Taze kırmızı kan kusulması çok miktarda ve süratli bir kanamayı gösterir. Kanlı kusmadır. Daha sık olarak, mide içinde biriken kandaki hemoglobinin HCl asid etkisi ile hematin ve diğer pigmentlere dönüşmesi sonucu koyu kahverengi renkte (kahve telvesi gibi) bir kusmadır. Daima üst gastrointestinal sistem (GİS) kanamasını (Treitz bağının proksimalindeki kanamalar) gösterir. Sıklıkla birlikte melena olur. Hemoptiziden ayrımı önemlidir. Hemoptizi öksürükle birlikte, hemen daima taze kan çıkarılması şeklindedir. Paroksismal öksürük nöbetlerinin uyardığı kusmalarda hemoptizi-hematemez ayrımı daha zordur. Melena: Siyah, katran gibi, yapışkan ve cıvık, pis kokulu dışkılamadır. Kolon bakterilerinin etkisi ile hemoglobinin hematin ve diğer pigmentlere dönüşmesi siyah rengin sebebidir. Üst GİS kanaması belirtisidir. Ancak ince barsak ve proksimal kolon kanamaları, barsak pasajı yavaş ise benzer görünümde olabilir. Melena olması için 60-100 ml kanama yeterlidir. Üst GİS kanamalı hastalarda kanama durduktan sonra birkaç gün ve giderek katılaşan-forme melena devam edebilir. Sık olarak üst GİS kanamalı hastalarda hematemez olmaksızın melena olur. Tersi nadirdir. Bazı ilaçlar (kömür, demir ve bizmut içeren preparatlar) ve bazı gıdalar (ıspanak gibi) dışkının melanaya benzer görünüm almasına sebep olur. Kanamanın diğer belirtileri yoksa bunlar araştırılmalıdır. Seyrek olarak; üst GİS kanama olmadan burun kanaması, hemoptizi veya ağız içi kanamalarda yutulan kan melenaya sebep olabilir. Gizli kanama: Aşikâr kanama belirtileri (hematemez, melena ve hematokezi gibi) olmaksızın meydana gelen GİS kanamasıdır. Hastada demir eksikliği anemisi olması ve dışkıda gizli kanın varlığı ile tanınır. Gerek üst gerek alt GİS kaynaklı olabilir. Özellikle 40 yaşın üzerindeki erkeklerde ve menapoz sonrası kadınlarda, gastrointestinal kanserlerin ilk belirtisi olabilir. Üst GİS kanaması sebepleri: Peptik ülser (duodenum, mide ve diğer), hemorajik - erozif gastrit, özofagus varisleri (+diğer varisler), Mallory-Weiss sendromu, stres ülseri (Cushing ülseri), portal hipertansif (konjestif) gastropati, özofajit, hemobili, hiatus hernisi, Dieulafoy erozyonu, Watermelon mide, tümörler, vasküler ektazi ve anjiodisplaziler. Peptik ülser kanamaları: Üst GİS kanamalarının en sık nedenidir (%30-50). Duodenum ülseri/mide ülseri 4/1. %10-15 de masif kanama görülür. Kanamaya bağlı mortalite %5-10. Akut gastrik mukozal lezyonlar (stres gastriti, eroziv gastrit, Curling ülseri, Cushing ülseri vb): Mide mukozası soluk, ödemli, yaygın peteşi ve erezyonlar mevcuttur. Üst GİS kanamalarının %30 nu oluşturur. Etyoloji: NSAİİ, sepsis, solunum yetersizliği, hemodinamik bozukluk, hipoperfüzyon. Tedavi: öncelikle medikal. Lezyonlar yaygın olduğundan endoskopik tedavi başarısız. Cerrahi: morbidite ve mortalitesi yüksektir. Durdurulamayan yaygın kanamalarda subtotal, totale yakın veya total gastrektomi uygulanabilir. Mallory Weiss yırtıklarında kanama: Kardiaya yakın mukozada meydana gelir. Sıklıkla alkol öyküsü mevcuttur. Hamilelerde, NSAİİ kullananlarda, hiatal hernili hastalarda da görülür. Kanamada intraarterial vazopressin veya transkateter embolizasyon ilk tercihtir. Dirençli vakalarda cerrahi hemostaz uygulanabilir. Varis kanamaları (özofagus-mide): Portal hipertansiyonun (PH) en ciddi komplikasyonudur. Sirozlu hastaların %90 nında ortaya çıkar ve PH mortalitesinin 1/3 den sorumludur. Tüm Üst GİS kanamalarının %10 nu oluşturur. GİS kanamalı hastalarda tanısal yaklaşım: Kanamalı hastada öncelikle hastanın hayati fonksiyonlarına yönelik tedbirler alınır. Damar yolu açılıp Kristaloid solüsyon başlanır. Genel durumu iyi olan hastalarda tanı için; 1- Dikkatli bir anamnez, 2- Ayrıntılı fizik muayene, 3-Uygun laboratuvar incelemeleri yapılmalıdır.

Genel Cerrahi/10 Anamnez: Kan kaybına bağlı belirtiler ortaya çıkabilir Kanamanın miktarı, sürati, hastanın yaşı ve eşlik eden diğer hastalıklara bağlı olarak; baş dönmesi, göz kararması, ayakta zor durma, halsizlik ve dermansızlık, fenalaşma ve bayılma diye tanımlanan belirtilerden şoka kadar değişen tablolar olabilir Kardiyovasküler hastalık alevlenebilir, böbrek yetersizliği gelişebilir GİS kanaması geçiren riskli hastalar: 1-İlk şikâyeti hematemez ve/veya hematokezi olan. 2-60 yaşın üzerinde. 3-Diğer sistemlere ait hastalıkları olan; kardiyovasküler, pulmoner, renal, karaciğer sirozu. 4-Şokta veya şok tehdidi altındaki hastalar; arter basıncı <100 mmhg, nabız sayısı >100/dk, santral venöz basıncı düşük, oligoanüri (idrar miktarı <20 ml/saat). 5-Tilt testi pozitif olan. 6-Devamlı kanaması ve 48 saat içinde tekrarlayan kanaması olan; zor bulunan kan grubuna sahip olan. 7-Endoskopik bulgulara göre; devam eden - aktif ülser kanaması, ülser zemininde görünen damar veya taze pıhtı olması, özofagus varisi ve/veya konjestif, gastropati kanaması olan. Tilt fenomeni: Kanama 500 ml ve daha az ise aşikâr klinik belirti olmayabilir. Kanama 1000 ml ve üzerine çıkınca, hipovolemi belirtileri, 2000 ml ve üzerinde ise şoka eğilim ortaya çıkar. Yatan hasta oturtulduğu zaman arter basıncının >10mmHg düşmesi ve nabız dakika sayısının > 20/dk artması ciddi (>1500 ml) bir kanamayı gösterir. Buna Tilt fenomeni denir. Üst ve alt GİS kanamasının klinik ayırıcı tanısı: Üst GİS Kanaması Klinik belirti: Hematemez/melena Nazogastrik aspirat: Kan var Azotemi (BUN): Artmış Barsak sesleri: Artmış Alt GİS Kanaması Hematokezi Kan yok Normal Normal - Fizik muayene: Hastanın bilinç, turgor, tonus, anemi, deri, solunum durumu, kan basıncı ve nabız bulguları değerlendirilmelidir. Az miktarda kanaması olan, genç bir hastanın genel durumu iyidir ve hasta sadece melena tanımlayabilir. Buna karşılık yaşlı, fazla miktarda kanamış hasta ise şok tablosu içinde getirilebilir. Bu nedenle kanamanın şiddeti ve hastanın yaşı, birlikte olan hastalıklar FM bulgularını etkiler. Üst GİS kanamalı hastada hipovolemi semptom ve bulguları (terleme, solukluk, çarpıntı, halsizlik, çabuk yorulma, hipotansiyon, taşikârdi şok gibi) tespit edilir. Hematemez üst GİS kanamasını düşündürür. Hematemez yoksa ve üst GİS kanaması düşünülüyorsa hastaya N/G tüp yutturulur ve mide içinde kan olup olmadığı değerlendirilir. Mide aspiratında kan olmaması duodenal ülser kanamasını tamamen ekarte ettirmez. Çünkü duodenal ülser kanamalarının %20 sinde mide aspiratında kan bulunmaz. (Kapalı pilor veya intermittan kanama). Toplam kan volümü 5 Lt kabül edilirse, kanın % 10 nu yani 500 ml ni kaybeden hastada bazen vagal senkop görülebilir, %20 kayıpta efor sonrası taşikârdi, %30 kayıpta ayağa kalkınca hipotansiyon, %40 kayıpta sırtüstü yatarken hipotansiyon ve taşikârdi % 50 kayıpta ise ciddi şok ve ölüm görülür. Yaşlı hastalarda refleks mekanizmalar bozuk olabileceğinden taşikârdi olmayabilir. KC sirozunun periferik bulguları (palmar eritem, Spider angioma, kas atrofisi, sarılık vb.) ve portal hipertansiyon bulguları (splenomegali, kollateraller ve asit) tespit edilebilir. Alt GİS kanamalı hastalarda özellikle karın muayenesi dikkatli şekilde yapılmalıdır. Kanamayla ilişkili olabilecek bir kolon kitlesi veya barsak ansını saptamak mümkün olabilir. Ayrıca anal bölge inspeksiyonu ve rektal tuşe muayenesi mutlaka yapılmalıdır. Laboratuvar: GİS kanaması ile müracat eden her hastada laboratuvar olarak, tam kan sayımı, bilinmiyorsa kan grubu tayini, kanama diyatezi testleri, BUN (blood urea nitrogen) ve kreatinin gibi testler yapılmalı ve kanama durumu hematokrit tayini ile izlenmelidir. Hematokrit <%30 ise kanama ciddidir. Düşük Htc değeri

Genel Cerrahi/11 mikrositer eritrosit morfolojisi ile birlikte ise bu kronik bir kanamanın işareti olabilir. Akut kanamada eritrositler normositerdir. Trombopeni, lökopeninin varlığım PH na bağlı hipersplenizmin bir işareti olabilir. Protrombin zamanındaki bir uzama anti-koagülan kullanımı yok ise akut ya da kronik bir KC hastalığına işaret eder. Fazla miktarda üst GİS kanamasında kan üresinde yükselme vardır. Endoskopi: üst GİS kanaması geçiren her hastada endoskopik tetkik yapılmalıdır. Zamanlama hastanın genel durumuna ve kanamanın seyrine göre olmalıdır. Kanaması devam eden, tekrarlayan, KC siroz, PH veya aorta-enterik fistül düşünülen her hastada en kısa sürede endoskopi yapımalıdır. Acil endoskopi tanı ve tedavi için yapılmalıdır. Kanaması durmuş, genel durumu iyi olan hastalarda endoskopi elektif şartlarda yapılabilir. Kanama ile beraber perforasyon şüphesi olan, bilinç kaybı olan ve kardiopulmoner yönden stabil olmayan hastalarda endoskopi kontrendikedir. Bazen her türlü yönteme rağmen kanama sebebi bulunamaz. İnce barsak tümörleri, Meckel divertikülü ve özellikle proksimal kolonda yerleşen AV malformasyon ve anjiodisplaziler tanısı en zor olan kanama sebepleridir. Kanama şiddetli ve endoskopik görüntüyü engelleyecek durumda ise sintigrafi ve anjiografi yapılmalıdır. Aorta-enterik fistül kuşkusu olan, diğer kanama nedenleri dışlanan hastalarda BT ve MRI den yararlanılabilir. Sintigrafi: sintigrafi alt GİS den olan kanama endoskopik yöntemlerle saptanamazsa Te-99m sülfür kolloid ile inceleme yapılır. Bu yöntemle kanama yerinin saptanması için dk da en az 0.1 ml kanama olmalıdır. Diğer bir madde Te-99m perteknetat dır. Bu madde ektopik mide mukozası tarafından tutulduğundan Meckel divertikülünün tanısında da yardımcı olabilir. Anjiyografi: anjiyografi kolonoskopi ve üst GİS endoskopisi ile kanama odağı görülememiş, ancak aktif hematoşezisi devam eden hastalarda anjio grafik inceleme yapılmalıdır. Anjiografinin yararlı olması için, mezenterik damarların selektif olarak kateterize edilmesi ve işlem sırasında kanamanın en az 0.5 ml/dk olması gerekmektedir. Aktif kanama odağı saptanan hastalarda, anjiografi işlemi sırasında kateter yardımı ile yapılacak vazopressin infüzyonunun (0.2-0.4 U/ml) %80 arteryel kanamayı durdurmaktadır. Enteroskopi: kolonoskopi, üst GİS endoskopisi, sintigrafi ve anjiografi ile kanama yeri saptanamamış ise İB ları enteroskopi ile incelemek yararlı olabilir. Enteroskopi ile jejenum ve ileumu gözlemek mümkündür. Tedavi: 1-İlaçlar: H2 blokerler, Proton pompası inhibitörleri, antifibrinolitikler, prostaglandinler, somatostatin ve analogları (%70 başarı). 2-Endoskopik girişimler: En iyi sonuç Adrenalin enjeksiyonu + termal koagülasyon ile (Chung SS, BMJ 1997, 1307-11), endoskopik girişim sonrası yeniden kanama %10-25. 3-Angiografik girişimler: Vazopressin enjeksiyonu veya embolizasyon. Her türlü incelemeye rağmen kanama odağı saptanamamış, kanaması devam eden ya da tekrarlayan hastalarda cerrahi eksplorasyona alınan hastalarda operasyon sırasında yapılacak endoskopik inceleme ile kanama yerini görmek mümkündür. GİS kanamalarında cerrahi tedavi endikasyonları: > 60 yaş. Birlikte kardiyak, pulmoner, hepatik veya böbrek hastalıklarının bulunması. Masif kanama olması; > 4 ünite kan transfüzyonu ihtiyacı, hipotansiyon olması. Devamlı kanama olması, kanayan gastroözofagial varisler olması, endoskopik damar görülmesi, pıhtının altından aktif kanama olması, zor bulunan kan grubundan olması.

Genel Cerrahi/12 3 - Mide Kanserleri Benign veya malign olabilir. Histolojik ayırım genellikle kolayca yapılır. Uzun süre asemptomatik kalabilir. En önemli klinik belirtileri; Ağrı, kanama, kusma, anoreksi, kilo kaybı ve dispepsi. Benign mide tümörleri: Tüm mide Tm lerinin %5-10 unu oluşturur. Otopsilerdeki oran %5-25 i bulabilir En sık görülenler, polipler (~%40) ve leiomyomlardır (~%40). Bunların dışında lipomlar, nörojenik Tm ler, vasküler Tm ler, aberran pankreas, brunner bezi adenomu sayılabilir. Polipler: Midenin en sık benign Tm dür. % 30 da bulantı-kusma, % 15-20sinde kanama olabilir. 50-60 yaşlarda en sık. Erkek/kadın oranı eşittir. Çoğu 1 cm den küçüktür. Mide polipleri 2 ye ayrılır; Hiperplastik polip (%80-90), Adenomatöz polip (%10-20). Hiperplastik polipler: normal gastrik epitelin glandüler proliferasyonu veya rejenerasyonu sonucu gelişirler ve kolumnar epitel ile örtülüdürler, atipi çok nadirdir, karsinomatöz dejenerasyon yoktur. Adenomatöz poliplerde: neoplastik özellik olabilir, bu nedenle adenoma olarak da isimlendirilirler, atrofik gastrit ve intestinal metaplazi hiperplastik poliplerden daha sık görülür, çap arttıkça malignite şansı artar.2cm den büyük poliplerde malignite ihtimali % 24 dür. Yaklaşım: Midede polipoid lezyon saptandığında (endoskopi veya çift kontrast baryumlu grafi) benignmalign ayrımı yapılmalıdır. Mide polipleri endoskopik veya cerrahi olarak tamamen çıkarılmalıdır. Leiomyoma: Mukoza dışından kaynaklanan benign tm ler içinde en sık görülenidir. Genellikle tek olup, antrumda yerleşirler. Çoğu asemptomatik olup, 4 cm den büyük olduğunda klinik belirti verir. Histopatolojik olarak leiomyomların sarkomlardan ayrımı güç olabilir. Tedavisi cerrahi eksizyondur. Lezyonun yeri ve büyüklüğüne göre enükleasyon, wedge rezeksiyon veya parsiyel gastrektomi uygulanır. Malign Mide Tümörleri: Tüm mide tm lerinin % 90-95 i malign olup, bunların da % 95 i adenokarsinomdur. Dünyada her yıl yaklaşık 800.000 yeni vaka oluşurken bunların %78 i mide Ca ya bağlı nedenlerden exitus olmaktadır. Lenfoma ve sarkomlar diğer malign tümörlerdir. Mide adenokarsinomu: Tüm dünyada görülmesine karşın bazı coğrafi bölgelerde daha sık rastlanır (Japonya, Şili, Polonya, Rusya, Çin, Portekiz). ABD de ortalama 100.000 de 7 iken, Japonyâ da ortalama 100.000 de 30 oranında görülür. Kuzey Japonya da bu oran 100.000 de 100 e kadar çıkmaktadır. ABD de her yıl yaklaşık 23.000 yeni vaka bildirilirken, 15.000 ölüm olmaktadır. Ülkemizde malign tm ler içinde 5. Sırada, GİS tm leri ikinci ilk sırada yer almaktadır. Etyoloji: Çevresel faktörler (diyet); konserve sebze, tuzlu soslar, tuzlu kurutulmuş balık, tütsülenmiş somon veya alabalık tüketimi (tütsülenmiş yiyeceklerde 3,4-benzpiren), sıcak yemek yenmesi, yemeklerin uzun süre ateşte kalması, ateşle temas eden kızartmalar. Artmış karbonhidrat tüketimi, azalmış taze sebze ve meyve tüketimi, helikobakter pilori enfeksiyonu, A kan grubu ve düşük serum pepsinojen seviyesi, çapı 2 cm den büyük adenomatöz polipler, pernisiyöz anemi + aklorhidri, kronik atrofik gastrit ve intestinal metaplazi, remnant mide Ca, menetrier s hastalığı olması. Yiyeceklerdeki nitratların bakteriler tarafından nitritlere çevrilmesi; bu durum düşük sosyoekonomik seviyelerde buzdolabı kullanımının ve yiyecek korumalarının yetersizliğinden kaynaklanmaktadır, gıda depolanmasında aşırı tuz kullanımını, tütsüleme. H.pilori; mide asidini azalması bakteri yükünün artmasına dolayısıyla nitrit yapımını artmasına yol açmaktadır. Subtotal gastrektomi (15-20 yıl latent perioddan sonra. Mide ülserleri ve adenomatöz polipler. Menetrier hastlığı prekanseröz olabilmektedir. A grubu kan olanlarda

Genel Cerrahi/13 0 grubuna göre daha çok mide ca görülmektedir. Bu değişik kan gruplarındaki kimselerin değişik miktarlarda mukus salgılamasına ve mukozanın karsinojjenler ile temasının az olmasına bağlanabilir. Duodenal ülserlerin gastrik kanserle ilişkisi yoktur. Patoloji: Mide Ca ların tümü mukozadan insitu karsinom olarak başlar. Mide duvarındaki invazyon derecesine göre; erken mide Ca, ilerlemiş mide Ca. Erken mide Ca: 1962 de Japonya da tanımlandı. Mukoza veya submukozada sınırlı tümördür. Lenf nodu metastazı olup, olmaması tanımı değiştirmez. 3 e ayrılarak incelenir; Tip I; polipoid tip. Tip IIa; hafif kabarık tip. Tip IIb; düz tip. Tip IIc; hafif çökük tip. Tip III; çökük tip (deprese). En sık lokalizasyon korpustadır. En sık görülen tip II c dir. İlerlemiş mide Ca: Submukozayı aşmış tm lerdir. Borrmann sınıflamasına göre; Tip I - Polipoid tip, Tip II - sınırları belirgin ülsere tip, Tip III - sınırları belirgin olmayan ülsere tip, Tip IV - diffüz infiltratif tip, Tip V - linitis plastika (tüm midenin matara halini alması). WHO nun histopatolojik sınıflaması: Tübüler, papiller, müsinöz, yüzük hücreli ve undiferansiye karsinom olarak 5 e ayrılır. Lauren sınıflaması: İntestinal tip: Borrmann tip I-II (prognoz daha iyi). Diffüz tip: Borrmann tip III-IV-V (prognoz daha kötü). Lauren diffüz tip daha çok yüzük hücreli karsinomlardan oluşur. İntestinal tip: tümör adhezyonu vardır, lokal olarak büyüme eğilimindedir, yıllarca prekanseröz bir evre geçirir, antrum ve küçük kurvatur en çok tutulur. Diffüz tip: tüm mide mukozasına yayılır, mide distandibiletsini kaybeder, (linitis plastika) prognoz daha kötüdür, daha genç yaşlarda karşılaşılır, tüm mide tutulabilir (örn kardia). - Mide ca yayılım yolları: Lenfatik (en sık) Wirshow nodule, intraabdominal LN. Direkt. İmplantasyon (blummer shelf, krukenberg tümor, sister mary joseph nodu). Hematojen. Klinik belirti - bulgular: Sinsi seyirli bir hastalıktır ve geç belirti verir. Epigastrik rahatsızlık hissi en sık başlangıç belirtisidir. İleri evrede en sık belirtiler; kilo kaybı ve karın ağrısıdır (%75-80). İştahsızlık, erken doyma, postprandial dolgunluk hissi, halsizlik, disfaji, bulantı ve kusma diğer belirtilerdir. Klinik: epigastrik rahatsızlık hissi, kardiyada disfaji, pilor yakın kesimde; bulantı - kusma, erken doyma hissi, zayıflama, anemi, gaitada gizli kan, palbable kitle; ileri evreye ve yayılımı düşündürür. Erken evrelerde tumör belirti ve yakınma vermeyebilir. Karın ağrısının sürekli olması tm ün mide dışına yayılımını gösterir. Hematemez seyrek belirtidir (%10). Gizli kanama sıktır. Bazı hastalar hepatomegali, asit ve sarılık gibi metastaz bulguları ile başvurabilir. Tanı: Fizik muayene önemli ipuçları verir: Epigastrik kitle, hepatomegali, asit, sol supraklaviküler LAP (Virchow s nodülü), sol axiller LAP (Irish nodülü), göbeğe kanser infiltrasyonu (sister Mary Joseph nodülü), rektal tuşede pelvik tabanda kitle (Blummer s rafı), pelvik muayenede overlerde kitle palpasyonu (Krukenberg tm). Özofago - gastroskopi: ilk tercih edilecek tanı metodu. Doğru tanı oranı %98. Biyopsi önemli anavtaj. Uygulanacak cerrahinin genişliğine karar vermede faydalı. -Çift kontrast baryumlu mide grafisi; doğru tanı oranı % 90 dır. Abdominal US, CT, MR, endoskopik US, laparakopi evrelemede önemlidir. Preoperatif evreleme: FM; rutin biyokimya (KC enzimleri)us ve AC gr (metastatik hast.). Batın CT; evrelendirmede faydalıdır, TM ün yaygınlığı, çevre dokulara invazyon, lenf nodu tutulumu, asit ve uzak organ metastazlarını gösterir. MR; CT den daha fazla bilgi sağlamaz. Endo US; Ca nın penetrasyon derinliği ve lenf nodu tutulumunu göstermede CT den üstün, uzak organ metastazını değerlendirmede yetersiz. Laparoskopi; hastayı gereksiz laparotomiden kurtarma noktasında faydalıdır, KC ve peritoneal yayılımı göstermede CT ve endo US den daha hassastır. TNM sınıflaması: Tümör: Tis: Karsinoma in-situ (intraepitelial tm, lam, propria invazyonu yok). T1: Mukoza veya submukozaya invazyonu, T2: Müskülaris propria veya subseroza invazyonu, T3: Serozaya