1. AMAÇ: Özel Yalova Hastanesi nde sağlık hizmetleri ile ilişkili enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü ile ilgili faaliyetleri yürütmek üzere enfeksiyon kontrol komitesinin çalışma şekli, görev, yetki ve sorumluluklarını düzenlemektir. 2. KAPSAM: Enfeksiyon kontrol komitesinin çalışma şekli, görev, yetki ve sorumluluklarını düzenleyen faaliyetlerini kapsar. 3. KISALTMALAR: EKH: Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi EKK: Enfeksiyon Kontrol Komitesi EKE: Enfeksiyon Kontrol Ekibi 4. TANIMLAR: Enfeksiyon Kontrol Komitesi (EKK):Yataklı tedavi kurumlarında, enfeksiyon kontrol programlarının belirlenmesi ve uygulanmasından sorumlu komitedir. Komite Başhekim, Başhekim Yardımcısı, Genel Müdür, Hemşirelik Hizmetleri ve Kalite Direktörü, Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi, Genel Cerrahi Uzmanı, Anestezi ve Reanimasyon Uzmanı, Dahiliye Uzmanı, Eczane Sorumlusu ekibinden oluşur. Enfeksiyon Kontrol Ekibi: Enfeksiyon Kontrol Komitesi üyelerinden oluşur. Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi: Yataklı tedavi kurumlarında, enfeksiyon kontrol komitesinin kararları doğrultusunda hastane enfeksiyon kontrol programlarının uygulanmasında görev alan hemşiredir. 5. SORUMLULAR: Enfeksiyon kontrol komitesinin tüm üyeleri sorumludur. 6. FAALİYET AKIŞI 6.1. EKK Görev, Yetki ve Sorumlulukları 6.1.1. Bilimsel esaslar çerçevesinde, kurumun özelliklerine ve şartlarına uygun bir enfeksiyon kontrol ve önleme programı oluşturur, uygular, ilgili bölümlere ve yönetime bu konuda öneriler sunar.
6.1.2.Güncel ulusal ve uluslararası kılavuzları dikkate alarak kurumda uygulanması gereken enfeksiyon kontrol standartlarını yazılı hale getirir, bunları gerektikçe günceller. 6.1.3.Yataklı tedavi kurumunda çalışan personele, bu standartları uygulayabilmeleri için devamlı hizmet içi eğitim verilmesini sağlar ve uygulamaları denetler. 6.1.4.Yataklı tedavi kurumunun ihtiyaçlarına ve şartlarına uygun bir sürveyans programı geliştirir ve çalışmalarının sürekliliğini sağlar. 6.1.5.Hastane enfeksiyonu yönünden öncelik taşıyan bölümleri saptar ve bulgulara göre harekete geçerek, diğer dönemler için hedefler koyar. Her yılın sonunda hedeflere ne ölçüde ulaşıldığını değerlendirir ve yıl sonu EKK toplantısında bu değerlendirmelere yer verir. 6.1.6.Antibiyotik, dezenfeksiyon, antisepsi, sterilizasyon araç ve gereçlerinin, enfeksiyon kontrolü ile ilgili diğer demirbaş ve sarf malzemelerin alımlarında, Hastane Yönetim Kurulu'na görüş bildirir. 6.1.7.Hastalar veya yataklı tedavi kurumu personeli için tehdit oluşturan bir enfeksiyon riskinin belirlenmesi durumunda gerekli incelemeleri yapar, izolasyon tedbirlerini belirler, izler ve böyle bir riskin varlığının saptanması durumunda, ilgili bölüme hasta alımının kısıtlanması veya gerektiğinde durdurulması hususunda karar alır. 6.1.8.Sürveyans verilerini ve eczaneden alınan antibiyotik tüketim verilerini dikkate alarak, antibiyotik kullanım politikalarını belirler, uygulanmasını izler ve yönlendirir. 6.1.9.Sterilizasyon, antisepsi ve dezenfeksiyon işlemlerinin ilkelerini ve dezenfektanların seçimi ile ilgili standartları belirler, standartlara uygun kullanımı denetler. 6.1.10.Üç ayda bir olmak üzere, hastane enfeksiyonu hızları, etkenleri ve direnç paternlerini içeren sürveyans raporunu değerlendirir ve ilgili bölümlere iletilmek üzere yönetime bildirir. 6.1.11.Enfeksiyon kontrol ekibi tarafından hazırlanan yıllık faaliyet değerlendirme sonuçlarını yönetime sunar. 6.1.12.Enfeksiyon kontrol ekibi tarafından iletilen sorunlar ve çözüm önerileri konusunda karar alır ve yönetime iletir.
6.1.14.Problem oluştuğu gözlenen konularda Düzeltici Önleyici Faaliyet başlatır, denetleme tekrarlanır, gelişmeler takip edilir. 6.1.15.Hastane personeline enfeksiyon kontrolü konusunda Eğitim Prosedürüne uygun olarak eğitim verilir. 6.2. Enfeksiyon Kontrol Komitesinin Faaliyet Alanları: Sağlık hizmeti süreçlerinin enfeksiyon riski açısından değerlendirilmesi, Sürveyans, El hijyeni, İzolasyon önlemleri, Akılcı antibiyotik kullanımı, Temizlik, dezenfeksiyon, sterilizasyon, asepsi, antisepsi, Çalışanların mesleki enfeksiyonu, Tesis kaynaklı çalışmalarda enfeksiyonların önlenmesi, Olağanüstü durumlara (salgın, nadir görülen enfeksiyonlar gibi) yönelik planlamaların yapılması, Çamaşırhane, morg, atık yönetimi ve havalandırma sistemleri gibi destek hizmetlerinde enfeksiyonların önlenmesi, Yemek hizmetleri ile ilgili tüm süreçlerde gıda güvenliğinin sağlanması. 6.3. Enfeksiyon Kontrol Ekibinin (EKE) Görevleri 6.3.1.Sürveyans verilerini değerlendirir ve sorunları saptayarak çözüm önerilerini enfeksiyon kontrol komitesine sunar. 6.3.2.Personelin mesleğe bağlı enfeksiyon ile ilgili risklerini takip eder, koruyucu tıbbi önerilerde bulunur, gerekli durumlarda bağışıklama ve profilaksi programları düzenler ve uygulamak üzere enfeksiyon kontrol komitesine teklifte bulunur,. 6.3.3.Sürveyans verilerini ve eczaneden alınan antibiyotik tüketim verilerini kullanarak, yataklı tedavi kurumlarındaki antibiyotik kullanımını izler, yönlendirir ve enfeksiyon kontrol komitesine bilgi verir. 6.3.4.Sterilizasyon, antisepsi ve dezenfeksiyon işlemlerini denetler. 6.3.5.İlgili idari birimlerde hastane temizliği, mutfak, çamaşırhane ve atık yönetim ilkelerini belirler ve denetimini yapar.
6.3.6.Yıllık çalışma ön raporunu hazırlar ve enfeksiyon kontrol komitesine sunar. 6.3.7. Enfeksiyon kontrol komitesinin gündemini belirler. 6.3.8.Kalite Birimi komite toplantılarının gündemini hazırlar, toplantı çağrılarını başkanın imzası ile üyelere iletir. 6.3.9. Ulusal ve uluslararası rehberler ışığında enfeksiyon kontrolü ve takibi ile ilgili prosedür ve talimatları oluşturur ve günceller. hastane enfeksiyonları konusunda eğitim verir. 6.4. Enfeksiyon Kontrol Hemşiresinin Görevleri 6.4.1.Hastanenin sürveyans çalışmalarını yürütür. 6.4.2.Günlük klinik ziyaretler yaparak ilgili hastaları değerlendirir, kliniklerin sorumlu hekim ve hemşireleri ile ilişki kurarak, sağlık hizmetleri ile ilişkili enfeksiyonu gelişen ya da gelişme ihtimali bulunan yeni hastaları saptar, bu hastaları enfeksiyon riski açısından değerlendirerek gerekli tedbirlerin alınmasını sağlar. 6.4.3.Toplanan sürveyans verilerinin bilgisayar kayıtlarını yapar. 6.4.4.Klinik enfeksiyon hızlarındaki değişiklikleri veya belirli mikroorganizmalarla oluşan enfeksiyonlardaki artışı belirleyerek enfeksiyon kontrol komitesine bildirir. 6.4.5.Hastane enfeksiyon salgını şüphesi olduğunda, bunun kaynağını aramaya ve sorunu çözmeye yönelik çalışmalara katılır. 6.4.6.Enfeksiyon Kontrol Komitesi ile belirlediği bölümlerle ilgili sorunları, bölümlere ileterek bu birimlerin kontrol önlemlerinin oluşturulması, uygulanması ve değerlendirilmesini sağlar. 6.4.7.Enfeksiyon kontrol programlarının geliştirilmesi ve uygulanmasında görev alır. 6.4.8.Hastane genelinde enfeksiyon kontrol önlemlerinin hastane politikasına uygun olarak yürütülüp yürütülmediğini kontrol eder. 6.4.9.Sağlık personeline hastane enfeksiyonları ve enfeksiyon kontrol uygulamaları konusunda sürekli hizmet içi eğitim verir.
6.5. EKK Toplantısı 6.5.1.Enfeksiyon kontrol komitesi, enfeksiyon kontrolünde en üst karar organı olarak çalışır ve düzenli olarak yılda en az üç defa toplanır. Bunun dışında EKK başkanı komiteyi olağanüstü toplantıya çağırabilir. 6.5.2.Enfeksiyon kontrol komitesinin üyeleri, enfeksiyon kontrol ekibi tarafından hazırlanan ve kendilerine önceden sunulan gündemi görüşmek üzere toplanır. 6.5.3.Toplantı yeri, tarihi, saati ve gündemi, toplantıdan en az iki gün önce üyelere bildirilir. 6.5.4.Olağanüstü durumlarda enfeksiyon kontrol komitesi, başkanın davetiyle veya üyelerden birinin başkanlığa yapacağı başvuru ve başkanın uygun görmesiyle toplanabilir. 6.5.5.Herhangi bir sebeple, olağan ya da olağanüstü toplantılara katılamayacak olan üyeler, başkana mazeret bildirmekle yükümlüdür. 6.5.6.Enfeksiyon kontrol komitesi, üye tam sayısının salt çoğunluğuyla toplanır ve katılanların oy çokluğu ile karar alır. 6.5.7.Komite kararları, komite defterine yazılır ve toplantıya katılan üyelerce imzalanır. 6.5.8.Enfeksiyon kontrol komitesince alınan kararlar en geç on beş gün içerisinde uygulanmak üzere yönetime iletilir. 6.5.9.Enfeksiyon kontrol komitesinin yıllık çalışma planı, enfeksiyon kontrol ekibi tarafından hazırlanır ve komitede görüşüldükten sonra en geç bir ay içinde yönetime sunulur. 6.6.Sürveyans Faaliyeti ve Verilerin Kaydı 6.6.1. Hastane enfeksiyonlarının tespitinde aktif ve prospektif sürveyans tercih edilir. 6.6.2. Sürveyans; hastanede yatan hastaların tamamında, bütün hastane enfeksiyonlarına yönelik yapılır. Tüm klinikler ve yoğun bakım ünitelerini kapsar. 6.6.3.Sürveyans yoğun bakımlarda hasta temelli, diğer kliniklerde laboratuar temelli olarak yapılır.
6.6.4.Sürveyans çalışmaları yapılırken, T.C. Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezi Başkanlığı Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans ve Kontrol Birimi nin tanım ve tanı kriterleri kullanılır. 6.6.5. Tanı konulan olgular bu amaçla kullanılmakta olan Enfeksiyonu İzlem Formu na kayıt edilir. 6.6.6. Doldurulan formlar enfeksiyon kontrol hemşiresi tarafından T.C. Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezi Başkanlığı Ulusal Hastane Enfeksiyonları sürveyans yazılım programına online olarak girilir. 6.6.7. Ulusal hastane enfeksiyonları sürveyans yazılım programından enfeksiyon kontrol ekibi tarafından elde edilen veriler, her üç ayda bir enfeksiyon kontrol komitesine sunulur. Enfeksiyon kontrol komitesi bu bilgileri değerlendirdikten sonra yönetime ve ilgili kliniklere bildirir. 6.6.8. Gerekli bulunan durumlarda nokta prevelans çalışması yapılır. 6.7.Düzeltici Önleyici Faaliyetler 6.7.1.Sürveyans çalışmaları ve ilgili birimlere belirli aralıklarla yapılan denetimler esnasında ortaya çıkan sorunlar ekip üyeleri ile paylaşılır. 6.7.2.İlgili sorunlara ilişkin o kliniğe sürveyansa çıkan EKH klinik hakkında ve soruna yönelik gözlemlerini ekibin diğer üyeleri ile paylaşır. 6.7.3.Yapılan durum tespiti sonucunda enfeksiyon kontrol komitesi ile düzeltici önleyici faaliyetler planlanır. 6.7.4.Planlanan faaliyetler uygulanır. 6.7.5. Uygulama sonucunda ilgili kliniğe çıkan EKH tarafından tespit edilen soruna yönelik gözleme devam edilir. 6.7.6.Sorunun devam etmesi halinde ekip üyeleri bilgilendirilerek uygulanan düzeltici önleyici faaliyet gözden geçirilir, sorunun çözümüne yönelik yeni planlama yapılır. 6.7.7.Yapılan planlamalar sonucunda sorun çözülemezse komite başkanına yazılı olarak sunulur.
6.7.8.Düzeltici önleyici faaliyet kapsamında yapılan tüm çalışmalar kayıt altına alınır. 6.8.Antibiyotiklerin kullanımı ilkeleri Antibiyotik Kullanım Rehberi nde belirtilmiştir. 6.9.İzolasyon Önlemleri İzolasyon önlemleri, Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi tarafından hazırlanan talimatlarda belirtilmiştir. Talimatlar; Hasta İzolasyon Talimatı Solunum (Hava Yolu) İzolasyonu Damlacık İzolasyonu MRSA Enfeksiyonları Önleme Talimatı Sıkı Temas( VRE) Talimatı Standart Önlemler Talimatı 6.10. Eğitim Faaliyetleri 6.10.1.Her yıl sonu sürveyans sonuçları, el hijyeni gözlem sonuçları, denetim tutanakları ve klinik gözlemler enfeksiyon kontrol komitesi tarafından değerlendirilerek bir sonraki yıl için yapılacak olan eğitim konuları belirlenir ve eğitim komitesine bildirilir. 6.10.2. Hazırlanan program içerisinde hastane enfeksiyonları ve enfeksiyon kontrol uygulamaları ile ilgili eğitim her yıl mutlaka yer alır. 6.10.3.Çalışmalar esnasında esas alınacak tüm prosedür ve talimatlara yönelik olarak enfeksiyon kontrol komite tarafında yılda en az bir kez olacak şekilde eğitim planlanır. 6.10.4.Gerektiğinde sürveyans sonuçlarına göre birime yönelik ek eğitimler planlanır. 6.10.5.Enfeksiyon kontrol hemşiresi tarafından hastanede yatan ve izolasyon uygulanan hasta ve hasta yakınlarına, uygulanan izolasyon önlemleri ve enfeksiyon kontrolü ile ilgili eğitimler verilir. 6.10.6.Salgın durumlarında ilgili birimlere enfeksiyon kontrolü ve izolasyon önlemleri ile ilgili eğitim verilir.
6.10.7. Temizlik hizmetlerine yönelik (genel alanların temizlik kuralları, belirlenen risk düzeyine göre alanların temizlik kuralları, temizlik maddelerinin kullanım özellikleri) eğitim düzenlenir. 6.10.8.Atık toplamada görevli personel göreve başlamadan önce ve gerektikçe eğitilir. 6.10.9.Yılda en iki kez sağlık çalışanlarına el hijyeni eğitimleri verilir.. Sorun olan bölümlerde ek eğitimler planlanır. Eğitimler el hijyenin önemi, endikasyonları, el hijyeni sağlama yöntemleri, eldiven ve alkol bazlı el antiseptikleri kullanımı gibi konu başlıklarını içerecek biçimde hazırlanır. 6.10.10.Yapılan eğitimlerin içerikleri ve katılım listeleri dosyalar halinde enfeksiyon kontrol hemşiresi tarafından saklanır. 6.11.Atıkların Kontrolü 6.11.1.Hastane içerisinde yapılan çalışmalar sonucunda ortaya çıkan atıkların kaynağında ayrıştırılması, toplanması, depolanması ve imha alanlarına gönderilmesinde Hastane İçi Atık Planı na uygun çalışılır. 6.11.2.Hastane içi atıkların taşınmasında kullanılan araçlar ve depoların temizlik ve dezenfeksiyonunda Atık Taşıma Konteynırları ve Depoları Temizlik ve Dezenfeksiyon Talimatı na uygun çalışılır. 6.12. Salgın Araştırması ve Önleme Faaliyeti 6.12.1. Haftalık olarak gerçekleştirilen sürveyans çalışmaları ile hastane enfeksiyonları sıklığı yakından takip edilir. 6.12.2. VRE, MRSA gibi etkenlerle ortaya çıkabilecek hastane enfeksiyonu salgınlarının kontrolü ve önlenmesi MRSA Enfeksiyonlarını Önleme Talimatı, Sıkı Temas( VRE) Talimatı na hazırlanmalıdır. 6.13. Sterilizasyon ve Dezenfeksiyon Kontrolü 6.13.1. Hastanemizde mevcut olan sterilizasyon ünitesi, EKH tarafından devamlı kontrol edilir.
6.13.2. Ayrıca EKK enfeksiyon riskini azaltmaya yönelik olarak sterilizasyon ünitesi sorumlusu ile sıkı işbirliği içerisinde olur,uygulamaları Sterilizasyon Dezenfeksiyon Talimatı na uygun olarak yapılır ve denetlenir. 6.13.3. Hastanede kullanılacak olan dezenfektan maddelerin alımında EKK tarafından bilimsel veriler doğrultusunda uygun dezenfektan alımı yapılması sağlanır. 6.14.Hastane Temizliği:Hastane genelinin ve riskli bölgelerin temizliği Hastane Temizliği Talimatı'na uygun olarak yapılması ve denetlenmesi sağlanır. 6.15. Destek Birimlerin (Çamaşırhane, Mutfak) Kontrolü: Birimlerdeki kirli çamaşırlar kirli çamaşır koyternerları ile sorumlu personel tarafından çamaşır deposuna taşınır. Enfekte (kan, BOS, idrar, balgam, püy, yara akıntısı, dışkı ve diğer vücut sıvılarıyla temas etmiş) ve nemli çamaşırlar poşetlenerek, ağzı kapalı biçimde çamaşır deposuna götürülür. Çamaşır deposundan, çamaşırlar sorumlu personel tarafından anlaşmalı yıkama firmasına teslim edilir. Anlaşmalı yıkama firması, Hemşirelik Hizmetleri ve Kalite Direktörü, İşyeri Hekimi, İdari Amir, EKH tarafından yılda iki kez denetlenir. Hastanedeki besinlerin saklama, hazırlama, nakil ve servis aşamalarında kontamine olmamaları ve sağlık şartlarına uygun biçimde tüketime sunulmaları işlemlerinden anlaşmalı yemek firma sorumludur. Anlaşmalı yemek firması Hemşirelik Hizmetleri ve Kalite Direktörü, İşyeri Hekimi, İdari Amir, Diyetisyen ve EKH tarafından yılda iki kez denetim yapılır. 6.16. Sağlık Çalışanlarının Sağlığının Korunması 6.16.1. Sağlık çalışanlarının görev sırasında enfekte materyallerle olan yaralanmalarına ilişkin kayıtları tutulur, tedavi ve takipleri yapılır. 6.16.2. Hastaneye yeni başlayan personelin Hepatit B serolojisi değerlendirilerek Hepatit B bağışıklığı olmayanlarda %100 bağışıklama oranına ulaşılması için gerekli aşılama çalışmaları gerçekleştirilir. 7.İLGİLİ DÖKÜMANLAR: 7.1. Hastane İçi Atık Planı 7.2.Atık Taşıma Konteynırları ve Depoları Temizlik ve Dezenfeksiyon Talimatı 7.3.Hasta İzolasyon Talimatı
7.4.Solunum (Hava Yolu) İzolasyonu 7.5.Damlacık İzolasyonu 7.6.MRSA Enfeksiyonlarını Önleme Talimatı 7.7.Sıkı Temas( VRE) Talimatı 7.8.Standart Önlemler Talimatı 7.9.T.C. Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezi Başkanlığı Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans ve Kontrol Birimi 7.10. Enfeksiyon İzlem Formu 7.11.Antibiyotik Kullanım Rehberi 7.12.Hastane Temizliği Talimatı 7.13.Sterilizasyon Dezenfeksiyon Talimatı 7.14.Eğitim Prosedürü