.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri TÜRK YEDE SIK KARfiILAfiILAN HASTALIKLAR I Enfeksiyon Hastal klar, Romatizmal Hastal klar, Afetlerde Ezilme Yaralanmalar Sempozyum Dizisi No: 55 Ocak 2007; s. 29-42 Do al Afetler Sonras Oluflan Crush (Ezilme) Yaralanmalar : Marmara Depremi Deneyimi Prof. Dr. Mehmet fiükrü Sever 1 Girifl ve Temel Bilgiler Tüm do al afetler içinde ölüme en s k yol açan depremlerdir. Depremlerde ilk s radaki ölüm nedeni vital organlara gelen ço u penetran olan travmalard r; ölümlerin en s k ikinci sebebi ise vital olmayan bir organ olan kaslara gelen ve ço u kez künt travmalar n yol açt crush sendromu ve komplikasyonlar d r. ( ngilizce bir kelime olan Crush ezilme veya s k flma anlam na gelir; yaz n n bundan sonraki bölümlerinde crush terimi yerine Türkçe deki karfl l olan ezilme kelimesi kullan lacakt r). Akut travmatik ölümler karfl s nda yap labilecek bir fley yoktur; o sebeple depremler sonras nda can kayb n azaltman n en etkin çaresi ezilme sendromunu ve tedavisini iyi bilmektir. Önceden çok iyi bilinmeyen bu gerçek 17 A ustos 1999 Marmara depremi sonras nda ülkemiz t p gündemine, bir daha ç kmamak üzere, yerleflmifltir. Merkezi Gölcük olan 7.4 fliddetindeki bu deprem Cumhuriyet tarihimizin en a r felaketlerinden biridir ve resmi rakamlara göre 17,480 kiflinin ölümüne ve 43,953 kiflinin de yaralanmas na yol açm flt r (Baflbakanl k Kriz Yönetim Merkezi 2000). Ayr ca, bu deprem sonras nda 639 hastada ezilme sendromuna ba l akut böbrek yetersizli i (ABY) ortaya ç km flt r. Söz konusu epidemi t p tarihi boyunca dökümante edilebilen en büyük nefrolojik felakettir (Sever 1 stanbul T p Fakültesi Nefroloji Bilim Dal Baflkan Türk Nefroloji Derne i-international Society of Nephrology Renal Felaket Yard m Komiteleri Koordinatörü. 29
Mehmet fiükrü Sever et al. 2001). Bu yaz da, 639 hastan n klinik ve laboratuar parametresinin dökümante edilmesi ile haz rlanan veritaban n n analizi sonucunda ortaya ç kan veriler temel ve klasik bilgilerin eflli inde tart fl larak özetlenecektir. Ezilme hasar (crush injury) yaln zca travmatik olay tarif eder; ezilme sendromu terimiyle ise bu travman n yol açt rabdomiyoliz (çizgili kaslar n travmatik veya nontravmatik sebeplere ba l olarak hasara u ramas ve içeri- inin kan dolafl m na sal nmas ) ve buna ba l olarak geliflen cerrahi / medikal belirti ve bulgular içeren komplike bir tablo kastedilir (Slater and Mullins, 1998). Söz konusu tablonun bulgular aras nda gergin, ödemli ve a r l kaslar, hipovolemik flok, ABY, hiperpotasemi, asidoz, kalp yetersizli i, solunum yetersizli i ve infeksiyonlar say labilir. Rabdomiyolizin en s k rastlanan klinik bulgular ndan biri kompartman sendromudur; bu terimle kaslar n fliflerek ödemli bir hale gelmesi ve içinde yer ald klar kapal alanlar n (veya kompartmanlar n) normalde çok düflük olan (0-15 mm Hg) bas nc n n artmas kastedilir. Kompartman sendromunun en basit ve etkili tedavisi cerrahi olarak fasyalar n aç lmas (veya fasyotomi) operasyonudur. Ezilme Sendromunda Etyopatogenez Ezilme sendromu etyopatogenezi 2 ana bafll k alt nda incelenir: 1. Travman n rabdomiyolize yol açmas, 2. Rabdomiyolizin ezilme sendromu ve ABY oluflturmas 1. Travman n rabdomiyolize yol açmas Rabdomiyolizin etyolojisi fiziksel ve fiziksel olmayan sebepler olarak 2 ana gruba ayr labilir: Fiziksel olmayan sebeplerden s k rastlananlar alkol ve de iflik ilaçlar n (en s k da statinlerin) kullan m, elektrolit bozukluklar (özellikle hipopotasemi ve hipofosfatemi) ve infeksiyonlard r. Fiziksel sebepler aras nda ise depremler, trafik ve maden kazalar, elektrik çarpmalar ve afl r egzersiz yan nda, belirli pozisyonlarda uzun süre kal nmas (ameliyatlar s ras nda yanl fl pozisyonlar verilmesi, uzun süreli fluur kay plar vb.) sonucunda kas n ezilmesi önem kazan r (Vanholder et al., 2000). Fiziksel nedenlere ba l rabdomiyolizin patogenezinde kas n bask alt nda 30
Do al Afetler Sonras Oluflan Crush (Ezilme) Yaralanmalar : Marmara Depremi Deneyimi kalmas (baromiyopati) temel rol oynar. Baromiyopatide sarkolemman n geçirgenli i bozulur; kas içinde yo un miktarda bulunan potasyum, miyoglobin, kreatin gibi maddeler hücre d fl ortama geçerken sodyum, klorür, su ve kalsiyum hücre içine süzülür; böylece hücre ödemi ortaya ç kar (Better and Stein 1990). Söz konusu ödem klinikte kompartman sendromu tablosuna yol açar. Kastan sal narak kan dolan m na geçen maddeler ise ezilme sendromunun ortaya ç kmas nda çok önemli rol al r. Baromiyopatide membran geçirgenli i artmas n n en önemli sonuçlar ndan biri de sitozolik kalsiyum düzeyinin yükselmesidir. ATP eksikli ine ba l olarak sarkolemmadaki Na-K-ATPase ve Ca-ATPase pompalar nda yetersizlik ortaya ç kt için, sitozolik kalsiyum düzeyi normale çekilemez. Artm fl kalsiyum proteolitik enzimleri aktive eder; kas liflerinin lizisi sonucunda rabdomiyoliz ortaya ç kar. Proteolitik enzim aktivasyonu ATP deplesyonunu daha belirgin hale getirerek kalsiyum yüksekli ini devam ettirir; sonuçta bir fasit daire ortaya ç kar. Sitozolik kalsiyumun art fl ayr ca mitokondriyal hasara yol açar; böylece reaktif oksijen metabolitleri aç a ç kar; bu faktör de rabdomiyoliz patogenezine katk da bulunur (Zager, 1996). Baromiyopati d fl nda de iflik faktörlere ba l olarak geliflen kas iskemisi ile bu iskeminin düzelmesi s ras nda geliflen iskemi-reperfüzyon hasar da rabdomiyoliz patogenezinde rol al r. 2. Rabdomiyolizin ezilme sendromu ve akut böbrek yetersizli ine yol açmas Rabdomiyoliz seyrinde ezilme sendromu ve ABY ortaya ç kmas nda de iflik faktörler rol oynar. Bunlar n içinde en önemlisi kompartman sendromuna sekonder olarak geliflen hipovoleminin böbrek kanlanmas n bozmas d r. Hipovoleminin uyard vazokonstriktör etkili hormon ve sitokinler de böbrek perfüzyon bozuklu unu art r r. Bunun d fl nda, kaslardan aç a ç kan miyoglobin hem do rudan toksik etki ile, hem de tubuler t kaçlara yol açarak ABY patogenezine katk da bulunur. Di er baz faktörler (miyoglobinden aç a ç - kan demir iyonlar, reperfüzyon hasar, endotoksinler, hiperfosfatemi, hiperürisemi, dissemine intravasüler koagülasyon) da ABY geliflmesinde rol alabilir (Vanholder et al., 2000). 31
Mehmet fiükrü Sever Ezilme Sendromunun Epidemiyolojisi Depremler ertesinde ortaya ç kan ezilme sendromu s kl n incelerken flu temel bilgiler göz önünde tutulmal d r: 1. Deprem travmalar n n tümünde rabdomiyoliz geliflmez, 2. Rabdomiyolizlerin tümünde ezilme sendromu geliflmez, 3. Ezilme sendromu olgular n n tümünde ABY geliflmez. Bu gerçeklerden yola ç karak yap lan analizler sonucunda depremler ertesindeki tüm yaralanmalar n yaklafl k %2 ile %5 inde ezilme sendromu, yine tüm yaralanmalar n yaklafl k %1.5 inde ABY geliflece i varsay labilir (Zhi-Yong, 1986; Sever et al., 2001). lk bak flta düflük gibi görünen söz konusu oranlar, felaketler sonras ndaki onbinlerce yaral göz önüne al nd nda, çok say da ABY li olgu ortaya ç kabilece ine iflaret eder. Marmara depremi sonras nda ezilme sendromlu hastalar tedavi eden 35 referans hastanesine yat r lan toplam 5302 hastan n 639 unda (348E, ort. yafl: 31+14) akut renal sorunlar saptanm flt r (Sever et al., 2001); söz konusu bulgu klasik bilgileri do rular niteliktedir. Ezilme sendromu öncelikle orta yafl grubundaki hastalarda görülür. Marmara Depremi ard ndan ortaya ç kan ezilme sendromlu hastalar n epidemiyolojik analizinde ilginç olarak dokuz yafl n alt nda ve 60 yafl n üzerinde olanlar n oran yerli nüfusa göre anlaml flekilde daha azd r. Deprem bölgesinde yaflayan yerli nüfusun %8.4 ü 60 yafl ve üzerinde oldu u halde, felaketzedelerin ancak %4.3 ü 60 yafl ndan daha fazlad r. Benzer bir çeliflki çocuk yafl grubu için de ortaya ç km flt r; deprem öncesinde bölge halk n n %18.7 si 10 yafl n alt nda iken, felaketzedelerin ancak %1.9 u 10 yafl alt nda bulunmufltur. Söz konusu bulgu, yafll kimselerin deprem s ras ndaki mortalitelerinin daha yüksek olmas ve çocuklar n göcük alt ndaki küçük aral klarda (yaflam üçgenleri) daha iyi korunabildikleri varsay m ile aç klanm flt r. Depremlerden sonra hem medikal, hem de lojistik aç dan dikkat çeken bir konu enkaz alt nda geçen süre (EAS) d r. Bu süre felaketin merkez üssündeki nüfus yo unlu una, yap lar n tipine, kurtarma faaliyetlerinin etkinli ine göre de iflkenlik gösterir. Büyük depremlerden sonra ortalama EAS 10 saat dolay ndad r; süre uzad kça, enkaz alt ndan canl ç kar lanlar n oran azal r. Marmara depremindeki ezilme sendromlu hastalarda EAS 12±14 (0.5 135) saat olarak bulunmufltur; bu süre ölen ve yaflayan grup aras nda istatistiksel aç - dan anlaml de ildir; öte yandan diyaliz ihtiyac gösteren hastalar enkaz alt n- 32
Do al Afetler Sonras Oluflan Crush (Ezilme) Yaralanmalar : Marmara Depremi Deneyimi da anlaml olarak daha k sa kalm fllard r. Bu bulgu ancak daha hafif yaral olanlar n enkazda uzun süreler ile hayatta kalabilmeleri varsay m ile aç klanm flt r (Sever et al., 2002). Ezilme Sendromunda Klinik Bulgular Ezilme sendromlu olgularda klinik bulgular, 1. Ezilme hasar na u rayan kaslardaki lokal belirtiler ve 2. Bu kaslardan sal nan maddelere ba l sistemik bulgular (ezilme sendromu bulgular ) fleklinde s n flamak mümkündür. Bu hastalardaki tipik lokal bulgu kompartman sendromudur. Bu tablo baz hastalarda flok tablosuna kadar varan hipovolemilerde esas rolü oynar ve özellikle alt ekstremilerde belirgindir. Kompartman sendromunda travmaya u rayan bölgedeki cilt ve cilt alt genellikle sa lamd r. Hastalarda travmaya ba l lokal klinik belirtiler (miyalji, kaslarda kuvvetsizlik ve sertlik) ön plandad r. Felaketlerin ard ndan ortaya ç kan ezilme sendromlu hastalarda, rabdomiyoliz d fl nda di er travmalar da s kt r. Söz konusu travmalar aras nda laserasyon ve kontüzyonlar, de iflik lokalizasyonlu fraktürler, gövdeye ve/veya kafaya gelen travmalar dikkat çeker. Son gruptaki travmalarda mortalite oran yüksektir. Marmara depremi ard ndan ortaya ç kan ezilme sendromlu hastalarda baflvuruda yap lan tespitlerde hastalarda toplam 790 ekstremite travmas yan nda 69 torakal ve 41 abdominal travma, saptanm flt r; ayr ca 133 fraktür not edilmifltir. Abdominal ve torakal travmas olanlarda mortalite anlaml olarak yüksek bulunmufltur (Sever et al., 2002). Ezilme sendromlu hastalardaki sistemik bulgular tablonun öncelikle etkiledi i organ ve sisteme göre çok farkl l k gösterir. En s k rastlanan bulgular ABY, hipotansiyon ve flok, kalp ve solunum yetersizlikleridir. Bizim serimizde travma d fl klinik bulgular içinde dikkat çekenleri hastalar n bir k sm nda gözlenen atefl, hipotansiyon ve oligüridir. Tüm serinin incelenmesinde baflvuru aflamas nda beden atefli 37.2± 0.7 C, ortalama kan bas nc 94±18 mmhg, baflvurunun ilk günündeki 24 saatlik idrar miktar 728±1106 ml olarak saptanm flt r; baflvuru s ras nda hastalar n %58 inin oligürik oldu u dikkat çekmifltir. 33
Mehmet fiükrü Sever Ezilme Sendromunda Laboratuar Bulgular Ezilme sendromlu hastalardaki laboratuar bulgular n I. drar, II. Kan bulgular bafll klar alt nda incelenir. drar tahlilindeki en önemli bulgu miyoglobinüri sonucunda idrar n kirli-kahverenkli olmas d r. Miyoglobinüri d fl ndaki idrar bulgular böbrek tutulmas n n düzeyi ile ilgilidir; önce prerenal., daha sonra intrarenal böbrek yetersizli i ile uyumlu bulgular dikkat çeker. Bu hastalar n kan say m nda da önemli laboratuar anomalileri saptanabilir; bunlar aras nda s k görülenleri anemi, lökositoz ve trombositopenidir. Anemi travmatik kanamalara veya hemodilüsyona, lökositoz rabdomiyolize veya infeksiyonlara, trombositopeni ise dissemine intravasküler kaogülasyona iflaret edebilir. Ezilme sendromunda kan biyokimyas ndaki patolojik bulgular rabdomiyolize ba l olarak kaslardan aç a ç kan maddelerin serum düzeylerinin artmas na ve akut böbrek yetersizli i (ABY) geliflmesine ba l d r. Rabdomiyoliz s ras nda kaslardan sal nan en önemli madde miyoglobindir; ancak yar ömrü çok k sa oldu u için klinikte bu maddenin serum düzeyi ço u kez normal bulunur. Pratik uygulamada, rabdomiyolizin tipik göstergesi ise serum kreatin fosfokinaz (CK) düzeyindeki art flt r. Öte yandan, bu hastalardaki en önemli laboratuar bulgusu hiperpotasemidir; bu patoloji enkazdan canl olarak kurtulabilmifl felaketzedelerdeki en önemli ölüm sebeplerinden biridir (Sever et al., 2003). Rabdomiyoliz s ras nda travmaya u ram fl kaslardan aç a ç kan fosfor, hastalarda oldukça s k hiperfosfatemi görülmesine sebep olur. Rabdomiyolizin s k rastlanan bir di er bulgusu olan hipokalsemi ise tetanilere ve nöbetlere yol açarak kas hasar n art rabilir. Öte yandan, bu hastalarda iyileflme döneminde s kl kla hiperkalsemi ortaya ç kar. Ezilme sendromlu hastalarda farkl patogenetik mekanizmalar ile hem hiperalbuminemi, hem de hipoalbuminemi görülebilir. Rabdomiyolizin yol açt di er biyokimyasal anomaliler aras nda hiperürisemi kas enzimlerinin yüksekli i say labilir. Ayr ca, bu hastalarda de iflik nedenlere ba l olarak yüksek anyon aç kl bir metabolik asidoz gözlenir. ABY, ezilme sendromunun en önemli komponentlerinden biridir; ancak 34
Do al Afetler Sonras Oluflan Crush (Ezilme) Yaralanmalar : Marmara Depremi Deneyimi henüz bu tablo geliflmeden de üremik sendromun laboratuar bulgular ortaya ç kabilir (ekstrarenal üremik pattern). Marmara depreminin ard ndan saptanan ezilme sendromlu hastalar n %79 unda BUN düzeyi 40 mg/dl nin, %80 inde serum kreatinin düzeyi 2 mg/dl nin, %24 ünde serum ürik asit düzeyi 8 mg/dl nin ve %9 unda serum fosfor düzeyi 8 mg/dl nin üzerindedir; %59 unun serum kalsiyum düzeyi ise 8 mg/dl nin alt ndad r. Ancak, tüm laboratuar verileri içinde en dikkati çeken bulgu olgular n %23 ünde serum potasyum de erinin 6.5 meq/l den daha yüksek olmas d r. Ezilme Sendromunda Prognoz Depremlerde ölü say s n felaketin fliddeti, binalar n yap sal özelli i, bölgenin nüfus yo unlu u ve sa l k altyap s gibi çok say da faktör belirler. Deprem felaketzedelerindeki ölü/yaral oran genelikle 1/3 dolay ndad r. Yaral - lar n erken ve geç dönemdeki mortalite oranlar hakk nda ise henüz net bilgiler yoktur. Japonya daki Kobe Depremi ertesinde, erken dönemde hastaneye yat r lan ezilme sendromlu hastalardaki mortalite %13.4; ezilme hasar d fl nda travmas bulunan hastalar n mortalitesi ise %5.5 oran nda bulunmufltur (Oda et al., 1997). Marmara Depremi sonras nda ise travmaya ba l olarak referans hastanelerine yat r lan tüm hastalar göz önüne al n rsa mortalite %8 oran ndad r. Bu bilgilere göre, felaketten sonra hastaneye yat r lanlar n tümünün % 5 ile %10 unun ölece i varsay labilir. Depremi yaflayanlar n geç dönemdeki prognozu konusunda dünyada yap lan tek çal flmada Ermenistan depremi sonras nda felaketten sonraki ilk 6 ay içerisinde kalp hastal klar na ba l mortalitenin artt bildirilmifltir. Felaketten uzun y llar geçtikten sonra ise kalp hastal klar na ek olarak hipertansiyon, diyabetes mellitus ve artrit gibi kronik hastal klar n da s kl nda ve morbiditesinde anlaml art fllar saptanm flt r. Bu risk art fl aile fertlerinden birini kaybedenlerde ve/veya deprem s ras nda maddi zarara u rayanlarda çok daha belirgindir (Armenian et al., 1998). Felaketzedelerin erken dönemde prognozunu etkileyen en önemli komplikasyonlardan biri akut böbrek yetersizli i (ABY) dir. De iflik etyolojili tüm 35
Mehmet fiükrü Sever ABY ler göz önüne al nd nda mortalite oran altta yatan olaya göre %7 ile %80 aras nda de iflkenlik gösterir (Thadhani, 1996); önceden medikal sorunlar bulunanlar n prognozu daha kötüdür. Felaketler ertesinde ezilme sendromuna ba l ABY geliflenlerde ise mortalite oran %25, bu grup içinde diyaliz yap lanlardaki mortalite %40 lar dolay ndad r (Oda et al., 1997). Marmara depreminin ard ndan ortaya ç kan ezilme sendromlu 639 hastadan toplam olarak 97 si (%15.2) ölmüfltür; mortalite oran diyaliz gereksinimi duyan hastalarda %17.2, diyalize girmeyenlerde ise %9.3 olarak bulunmufltur (p=0.015) (Erek et al., 2002). Ezilme sendromuna ba l ABY de hasta akut dönemde hiperpotasemi, kalp yetersizli i, infeksiyonlar gibi komplikasyonlar sonucunda kaybedilmezse tam flifa bir kurald r ve kronik dönemde böbreklerde kal c bir hasar beklenmez. Ezilme Sendromunda Profilaksi Depremlerde travman n do rudan etkisinden sonra en önemli mortalite sebebi ezilme sendromudur; o nedenle bu sendromun profilaksisi felaketzedelerin prognozunu olumlu yönde etkiler. Ezilme sendromunun en önemli komponenti ABY dir. ABY patogenezinde rol alan en önemli faktör ise hipovolemi oldu u için profilaksi, volüm replasman ve di er tedaviler bafll klar alt nda ikiye ayr larak incelenebilir. Volüm replasman nda temel ilke tedaviye olabildi ince erken (hatta hasta henüz enkaz n alt nda iken) bafllamakt r (Better and Stein, 1990). Bu aflamada herhangi bir ekstremiteye ulafl ld nda, saatte 1 litre gidecek h zda izotonik sodyum klorür infüzyonuna bafllan r; s v tedavisine hastan n kurtar lmas s - ras nda da devam edilir. Hasta ç kar ld ktan sonra, e er idrar yapabiliyorsa, mannitol-alkali solüsyonu uygulamas na bafllan r. Bu solüsyon 1 litre hipotonik NaCl e (%5 dekstroz solüsyonunda, %0.45 NaCl içeren solüsyon) 50 mmol bikarbonat ve 50 ml %20 mannitol solüsyonlar n n eklenmesi ile elde edilir. Bu hastalarda lezyona u ram fl kaslar içinde litrelerce s v birikti inden dolay verilen s v miktar nda 4-5 litre önde olmakta yarar vard r. Öte yandan, idrar yapamayan hastalara bu derecede yo un s v verilmesi hipervolemi, hipertansiyon ve kalp yetersizli i ile sonuçlanabilir. O nedenle, bu hastalara ilk f rsatta 36
Do al Afetler Sonras Oluflan Crush (Ezilme) Yaralanmalar : Marmara Depremi Deneyimi sonda takmak ve idrar miktar na göre verilecek s v miktar n ayarlamak yararl d r (Sever et al., 2002). drar yapamayan hastalara mannitol verilmez; bu hastalara potasyum içeren solüsyonlar empirik olarak uygulanmaz. Ezilme sendromu profilaksisinde di er tedavi yöntemlerinin (miyoglobinin kandan temizlenmesi, diüretikler, ürik asit düzeyinin azalt lmas vb.) yarar hakk nda fikir birli i yoktur. O nedenle, yap lmam fl olmalar bir eksiklik say lmaz. Bu hastalarda ABY profilaksisine ek olarak, infeksiyon profilaksisi de çok önem tafl r; çünkü infeksiyonlar en s k ölüm sebebidir. Profilakside en önemli nokta (varsa) kirli yaralar n lokal cerrahi tedavisinin yap lmas d r. Yaralarda debridman yapmadan sürekli antibiyotik vermenin bir dayana yoktur. Ezilme Sendromunda Tedavi Ezilme sendromunda tedaviyi cerrahi ve medikal giriflimler ana bafll klar alt nda incelemek ve her iki tedavi fleklini de felaket alan nda, baflvuru s ras nda ve klinik seyir aflamalar nda olmak üzere 3 alt bafll a ay rmak ö renmeyi kolaylaflt r r. Felaket flartlar nda, sahada major cerrahi giriflim yapmak mümkün olmaz; burada cerrahi yaklafl m n ana prensibi art k standart hale gelmifl uygulamalar ile vital fonksiyonlar n stabilizasyonunu sa lamak ve felaketzedeyi en yak n sa l k kurulufluna sevk etmektir. Sahadaki tedavi girifliminin en önemli aflamas triyaj d r; sahadaki triyaj Lojistik bölümünde irdelenmifltir. Baflvuru s ras nda acil cerrahi kliniklerinde, travma hastalar nda öncelikle vital bulgular tespit edilir. Hipovolemiye yol açan kanama saptan rsa, bir yandan kanamay durdurmaya yönelik giriflimler yap l r; öte yandan, varsa kan veya uygun baflka bir solüsyon ile volüm replasman na geçilir. Bu hastalarda fizik muayene s ras nda pupilla, servikal vertebra, gö üs ve kar n muayeneleri dikkatle yap larak ilgili bölgelerde ciddi bir yaralanman n varl tespit edilmeye çal fl l r. Paralizi veya parestezi bulgular spinal yaralanmaya iflaret edebilir; bu tip bir yaralanma kesin flekilde ekarte edilene kadar medulla spinalisin immobilizasyonu sa lan r. Analjezikler, semptom ve bulgular maskeleyebilece i için, çok dikkatle kullan lmal d r. Felaketlerin ilk saatlerinden itibaren 37
Mehmet fiükrü Sever acil polikliniklere ayn anda çok say da hasta gelece i için olabildi ince fazla hayat kurtarmak amac yla hastaneye baflvuru s ras nda da triyaj yap lmas flartt r. Ezilme sendromlu hastalar n klinik seyri s ras nda farkl cerrahi giriflimler (eksplorasyon, drenaj, de iflik organlar n tamiri, ç kar lmas vb.) gerekebilir. Ancak, bu hastalarda en s k uygulanan iki cerrahi müdahale fasyotomi ve ekstremite amputasyonlar d r. Fasyotomi indikasyonlar hakk nda fikir birli i yoktur. Son deneyimlere göre fasyotomiyi her hastaya rutin uygulamamal, ancak distal nabazan n al namad ve/veya kompartman içi bas nç de eri 40-50 mmhg y aflt zaman yapmal d r (Sever et al., 2002; Better et al., 2003). Ekstremite amputasyon oranlar, de iflik depremlerdeki ezilme sendromlu hastalarda büyük farkl l klar gösterir. Amputasyon, iyilefltikten sonra hastan n rehabilitasyonunu çok zorlaflt ran bir giriflimdir, öte yandan miyoglobin, potasyum ve infeksiyon kayna bir ekstremiteyi vücuttan uzaklaflt rmak hayat kurtar c olabilir. Marmara depremi ertesinde ortaya ç kan ezilme sendromlu hastalar n cerrahi tedavisinde 323 hastada 397 fasyotomi ve 95 hastada 121 amputasyon yap lm flt r. Fasyotomi uygulanan hastalarda sepsis riski çok daha fazla bulunmufltur, sepsis ise ölüm ile iliflkilidir; o nedenle, bu hastalarda fasyotomi rutin yap lan bir giriflim olmamal, ancak objektif indikasyonlar varl nda (tercihan kompartman içi bas nç ölçümü yap ld ktan sonra) uygulanmal d r (Sever et al., 2002). Medikal tedaviler aras nda en s k olarak antibiyotik tedavisine gereksinim duyulmufl, ayr ca 2981 ünite kan, 2837 ünite taze donmufl plazma ve 2594 ünite human albumin kullan lm flt r. Bu ürünlerin uyguland hastalarda diyaliz ihtiyac ve mortalite oranlar daha yüksek bulunmufltur. Felaket alan ndaki medikal tedavide (yukar da anlat lan) ABY profilaksisi hayati önem tafl r. Burada hastalar n enkaz alt ndan ç kar ld ktan sonra aniden kötüleflerek ölebileceklerine (kurtulufl ölümü) dikkat çekmeliyiz (Noji, 1992). Bu tabloya ani geliflen asidoz ve hiperpotasemi yol açar; o nedenle hastalar n kurtar ld ktan hemen sonra yo un gözlem alt nda tutulmas flartt r. Özellikle a r travmatize, erkek hastalarda felaket alan nda empirik antihiperpotasemik tedavi gündeme gelmelidir; bu amaçla kullan labilecek en pratik ilaç oral yoldan kayeksalat uygulanmas d r. 38
Do al Afetler Sonras Oluflan Crush (Ezilme) Yaralanmalar : Marmara Depremi Deneyimi Baflvuru aflamas ndaki medikal tedaviyi s v uygulamas, antihiperpotasemik tedavi, infeksiyonlar n profilaksi ve tedavisi ve di er tedaviler bafll klar alt nda incelemek yarar sa lar. S v tedavisinde, profilaksi bahsinde anlat lan genel prensipler burada da geçerlidir; bu hastalara ilk f rsatta santral venöz bas nç kateteri ve indike ise Foley kateteri takmal d r. Ezilme sendromlu hastalarda vital bulgular n tespitinden sonra ilk yap lacak inceleme acil EKG çekilmesidir; hiperpotasemi bulgular n n varl nda laboratuar sonuçlar n beklemeden antihiperpotasemik tedaviye geçmelidir. Hiperpotasemi zemininde kardiyak aritmiler söz konusu ise öncelikle intravenöz kalsiyum verilir; hastan n durumuna göre dekstroz/insülin, bikarbonat ve diyaliz uygulamalar da hiperpotasemi tedavisinde yararl d r. Klinik izlem s ras nda de iflik diyaliz uygulamalar bu hastalar n tedavisinde hayati önem tafl r. Bu amaçla intermittan hemodiyaliz, sürekli yavafl tedaviler ve periton diyalizi kullan labilir; ancak en etkin olan hemodiyalizdir ve imkan oldu u sürece bu diyaliz türü tercih edilmelidir. Marmara depreminde ortaya ç kan ezilme sendromlu 639 hastadan 477 si diyalize ihtiyaç duyulmufltur. En s k uygulanan diyaliz yöntemi 462 hastaya toplam 5137 seans uygulanan intermittan hemodiyalizdir. 34 hastaya yavafl sürekli tedaviler ve 8 hastaya da peritoneal diyaliz tedavisi uygulanm flt r. Diyaliz tedavisine geresinim duyulan hastalar n mortalitesi, konservatif yöntemler ile tedavi edilenlere göre daha yüksektir. Felaketlerin Ard ndan T bbi Hizmet Lojisti i Lojistik, tedavilerin sürdürülebilmesi için t bbi personel ve materyalin uygun bir flekilde yönetilmesidir. Felaketler ertesinde yo un kaos yafland için etkin kurtarma faaliyeti ve tedaviler ancak iyi bir lojistik planlama ile gerçeklefltirilebilir. Bu bölümde lojistik konular: 1. Kurtarma faaliyetleri, 2. T bbi hizmetler ve hasta nakli, 3. Felaketlerde yard m ve 4. Di er konular bafll klar alt nda incelenecektir. Lojistik aç dan en önemli olay kurtarma faaliyetlerinin flekli ve süresidir. Depremlerde enkaz alt nda canl kalabilme ihtimali binalar n özellikleri ile buna ba l olarak kolonlar n veya eflyalar n oluflturabildi i boflluklar (yaflam üçgenleri) ve afetin gerçekleflti i an ile ilgilidir. Depremlerden 24-48 saat geçtik- 39
Mehmet fiükrü Sever ten sonra enkaz alt ndan canl ç kar lanlar n oran h zla düfltü ü için ilk iki gündeki kurtarma faaliyetleri çok önemlidir. Enkaz alt nda canl insan n bulunma ihtimali varsa, kurtarma çal flmalar el veya kazma, kürek, pnömatik aletler ve küçük vinçler gibi hafif el aletleri ile yap lmal ; canl kalmad düflünüldü ü zaman ise molozu kald rmak üzere a r ifl makineleri devreye sokulmal d r. Ancak, bu karar çok kritiktir; çünkü (varsa) enkaz alt nda hala canl kalm fl kimseler bu aflamada ölebilir (Sever et al., 2002). O nedenle, büyük depremlerden sonra itinal kurtarma çal flmalar hiç de ilse befl gün sürdürülmelidir. Büyük felaketlerde hasta say s çok fazla, kaynaklar ise k s tl oldu u için olabildi ince fazla can kurtarmada triyaj uygulamalar hayati önem tafl r. Triyaj, olgular n a rl klar na göre evrelendirilmesi veya s n flamas anlam na gelir. Sahadaki triyajda t bbi hizmet verilmesi flu öncelik s ras na göre planlan r: 1. Hayati tehlikesi olanlar, 2. Hayati tehlikesi olmayan acil olgular, 3. Acil olmayan olgular, 4. Kurtulma flans olmayanlar ve 5. Ölü gelmifl olgular. Geçerli prensiplere göre, sahada, en az ndan %50 yaflama flans olanlara t bbi bak m verilir; bir baflka deyiflle çok a r ve ümitsiz yaral lar terkedilir Depremlerin ard ndan hastaneler, sa l k personeli ve t bbi malzeme zarara u rayabilir; o nedenle, hastalar n bölgeden nakledilerek baflka yerlerde tedavisi gündeme gelir. Öte yandan, felaketten ulafl m da etkilenece i için, hastalar n naklinde problemler ile karfl lafl l r; bu konuda askeri ve sivil güçlerin iflbirli i pratikte yarar sa lar (Sever et al., 2006). Felaketlerin hemen ertesinde, hem yurt içinden, hem de yurt d fl ndan insani amaçl malzeme ve personel yard m bafllar. Ancak, bilinçsizce yap ld zaman bu yard mlar yarara de il, zarara yol açar. O nedenle, rastgele yard m kampanyalar düzenlememeli, gönderilen yard mlar s n flanmal, yard m yapan kurulufl sa lad malzemeyi ihtiyaç duyulan bölgeye kendisi iletmelidir. Depremlerde diyaliz malzemesi ve personelinin lojistik planlamas da hayati önem tafl r. Altyap n n (su, elektrik vb.) hasara u ramas ve malzemelerin yetersiz kalmas yan nda, diyaliz personeli ve aileleri de do al felaketin kurban haline gelebilir; bu problemler diyaliz tedavileri için engel oluflturur. Yeterli diyaliz altyap s olmayan bölgelerde ve ülkelerde felaketzedelerin h zla geliflmifl bölgelere veya komflu ülkelere nakledilmeleri flartt r (Sever et al., 2006). 40
Do al Afetler Sonras Oluflan Crush (Ezilme) Yaralanmalar : Marmara Depremi Deneyimi Di er lojistik konular aras nda depremlerin akut travmatik olgulara ek olarak, nontravmatik olgular da art rabilece i ve önceden kronik hastal olanlar n tedavilerini güçlefltirece ini saymak gerekir. Bunlar içinde kronik diyaliz hastalar özel bir önem tafl r. Ayr ca, felaketlerde sanitasyon ifllemlerine de özen göstermelidir; bu ifllemler: 1. Cesetlerin ortadan kald r lmas, 2. çme suyunun dezenfeksiyonu, 3. Böcek ve di er zararl larla mücadele ve 4. Profilaktik afl lama olarak özetlenebilir. Marmara Depreminden Ç kar lan Dersler Marmara depremi bundan sonraki felaketler s ras nda can kayb n azaltabilecek baz önlemlerin al nabilmesi konusunda çok önemli dersler vermifltir. Bunlar özetlenecek olursa: 1. Enkaz alt nda geçen süre prognoz aç s ndan bir risk faktörü de ildir; geç dönemde kurtar labilen hastalar n yaflama flans erken dönemde kurtar lanlara benzer orandad r. Kurtarma faaliyetleri felaketten sonra en az 5 gün süre ile devam etmelidir. 2. lk hafta sonuna kadar hemen tüm baflvurular tamamlan r. Hastane kaynaklar n bu varsay m ile sarfetmelidir. 3. Acil poliklini e baflvuran hastalarda vital bulgular saptamaya yönelik h zl bir fizik muayene ertesinde yap lacak ilk inceleme EKG olmal d r. Bu incelemede hiperpotasemi bulgular saptan rsa kan incelemelerinin sonucunu beklemeden empirik antihiperpotasemik tedaviye bafllanmal d r. Erkeklerde fatal hiperpotasemi riski kad n hastalara göre daha fazlad r. Empirik antihiperpotasemik tedaviye (özellikle erkeklerde) sahada bafllanmas durumunda çok say da can kurtar labilir. 4. Baflvuru ve takip aflamalar nda santral venöz bas nç ölçümleri s v tedavisinde en güvenilir rehberdir. 5. Fasyotomi sepsis için major bir risk faktörüdür; mutlak indikasyonlar olmad kça bu giriflimden kaç n lmal d r. 6. Ezilme sendromlu hastalar n tedavisinde yo un miktarda kan ve kan ürünlerine ve diyaliz deste ine gerek duyulur. Bu hastalar için ortalama 4 er 41
Mehmet fiükrü Sever ünite kan, taze donmufl plazma ve human albumin gereklidir. Bir bütün olarak al n rsa, her bir ezilme sendromlu hasta için ortalama 8 seans hemodiyaliz gerekecektir. Kan ve kan ürünleri ile diyaliz malzemesi ihtiyaçlar n n tespitinde bu veriler göz önüne al nmal, lojistik planlar n yap lmas aflamas nda bu bilgiler göz önünde tutulmal d r. 7. Hastalar n yo un takibi ile mortalite oranlar kabul edilebilir s n rlarda tutulabilir. 8. Deprem tehdidi alt ndaki bölgelerde t bbi personelin felaket t bb e itimi sürekli olmal d r. KAYNAKLAR 1. T.C. Baflbakanl k Kriz Yönetim Merkezi. Depremler 1999. Baflbakanl k Bas mevi, Ankara, 2000, s:3-15. 2. Sever MS, Erek E, Vanholder R et al. The Marmara Earthquake- Epidemiological analysis of the victims with nephrological problems. Kidney Int 2001; 60: 1114-1123. 3. Slater MS, Mullins RJ. Rhabdomyolysis and myoglobinuric renal failure in trauma and surgical patients: A review. J Am Coll Surg 1998; 186: 693-716. 4. Vanholder R, Sever MS, Erek E, Lameire N. Rhabdomyolysis. J Am Soc Nephrol 2000; 11: 1553-1561. 5. Better OS, Stein JH. Early management of shock and prophylaxis of acute renal failure in traumatic rhabdomyolysis. N Eng J Med 1990; 322: 825-829. 6. Zager RA. Rhabdomyolysis and myohemoglobinuric acute renal failure. Kidney Int 1996; 49: 314-326. 7. Zhi-Yong S. Medical support in Tangshan earthquake: A review of the management of mass casualties and certain major injuries. J Trauma 1987; 27: 1130-1136. 8. Sever MS, Erek E, Vanholder R et al. Lessons learned from the Marmara Disaster: Time period under the rubble. Crit Care Med, 2002; 30: 2443-2449 9. Sever MS, Erek E, Vanholder R et al. Clinical findings in the renal victims of a catastrophic disaster: The Marmara earthquake. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 1942-1949 10. Sever MS, Erek E, Vanholder R et al. Serum Potassium in the crush victims of the Marmara Disaster. Clin Nephrol 2003; 59: 326-333. 11. Oda J, Tanaka H, Yoshioka T et al. Analysis of 372 patients with crush syndrome caused by the Hanshin- Awaji earthquake. J Trauma 1997; 42: 470-476. 12. Armenian HK, Melkonian AK, Hovanesian AP. Long term mortality and morbidity related to degree of damage following the 1988 earthquake in Armenia. Am J Epidemiol 1998; 148: 1077-1084. 13. Thadhani R, Pascual M, Bonventre JV. Acute renal failure. N Engl J Med 1996; 334: 1448-1460. 14. Erek E, Sever M. Serdengeçti K et al. An overview of morbidity and mortality in the patients with acute renal failure due to crush syndrome. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 33-40. 15. Better OS, Rubinstein I, Reis D. Muscle crush compartment syndrome: Fulminant local edema with threatening systemic effects. Kidney Int 2003; 63: 1155-1157. 16. Noji EK. Acute renal failure in natural Disasters. Ren Fail 1992; 14: 245-249. 17. Sever MS, Vanholder R, Lameire N. N Engl J Med 2006;354:1052-63. 42