Periton fonksiyonlarının değerlendirimi ve reçetelendirilmesi Neslihan Mamur İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı
Periton Diyalizi Tekniği İnfüzyon Değişim işlemi Bekletme Drenaj
Solüt ve Sıvı Transportuna Direnç Alanları Kapiller A C B D E F Periton A Kapillerdeki durağan sıvı tabakası B Kapiller endotel C Bazal membran boşluğu D İnterstisyum E Mezotel F Peritondaki durağan sıvı tabakası
Solüt ve Su Transportu İçin Porlar Çok küçük por 2-6 Å Küçük por 40-60 Å SU Küçük solütler Büyük por 100-200 Å Makromoleküller
Solüt Transport Mekanizmaları Diffüzyon Konsantrasyon gradienti ile doğru orantılı Solütün büyüklüğü ile ters orantılı Konveksiyon Ultrafiltrasyon ile doğru orantılı Refleksiyon katsayısı ile ters orantılı
Solüt diffüzyonunu etkileyen faktörler Yüzey alanı Peritonun permeabilitesi Solütün özellikleri Konsantrasyon gradyenti Diyaliz solüsyonunun sıcaklık Kan akımı Diyaliz solüsyonunun 24 saatlik volümü Bekleme süresi l. AJP 276:C76, 1999
Periton diyalizinde solüt ve su geçişi Solüt transport özellikleri hastadan hastaya farklı, zaman içinde aynı hastada değişebiliyor Yüksek geçirgenler (Ortalamanın 1 STD üzeri; kötü klinik gidişat) Yüksek-orta geçirgenler Düşük-orta geçirgenler Düşük- geçirgenler (Ortalamanın 1 STD altı) Ultrafiltrasyon/Konveksiyon Ozmotik ve kolloid basınçlarına bağlı Hemodiyalizdeki gibi negatif bir hidrolik basınç PD oluşurulamıyor Basınç grandyenti ve fonksiyon yapan porlar gerekiyor Günlük albümin kaybı var ama tolere edilebiliyor Lenfatik geri emilim Kişiler arası değişken
Periton fonksiyonlarının değerlendirilmesi 1. Haftalık kreatinin ve üre klirensi 2. PET- periton eşitleme testi 3. %4.25 G solüsyonu kullanarak 60 dakika sonra diyalizat Na da azalmayı saptama:aquaporin testi) 4. Ultrafiltrasyon miktarı
Klirens nedir? Klirens belirli bir zaman diliminde bir maddeden tamamen temizlenen vücut sıvısı miktarı ml/dk L/hafta Ör: Kreatinine Klirensi = 50 L/hafta: Bir haftada 50 L vücut sıvısı kreatininden tamamen temizlendi
KT/V ve klirens KT/V: Klirensin bir başka ifadesidir, klirensi hesaplanacak olan maddenin dağılım hacmi de göz önünde bulundurulur, birimi yoktur PD de haftalık KT/V den bahsedilir
Diyaliz Yeterliliğinin Değerlendirilmesi Kinetik Değerlendirme: Kt/Vüre Üre dağılım volümüne göre normalize edilen fraksiyonel üre klirensi (D/Püre) x Drenaj volümü (L) Kt/Vüre = Total vücut suyu Haftalık total Kt/Vüre = (Diyalitik Kt/Vüre + Böbrek Kt/Vüre) x 7 İdeal kilo ve Vücut yüzey alanına göre düzeltme Watson formülü (vücut suyu için)
Periton kreatinin klirensi Haftalık Periton kreatinin klirensi(l)= Toplam drene edilen volüm x (dcr/pcr) x7 İdeal kilo ve Vücut yüzey alanına göre düzeltme CrCl x 1.73/ vücut yüzey alanı DuBois formülüne göre VYA (m 2 ):0.007184xağırlık 0.425 x boy 0.725 Haftalık total CrCL = (Diyalitik CrCL + Böbrek CrCl) x 7
Solüt klirensinde CrCL KT/V arasındaki oranı CrCl 50 60 Kt/V 1.7 2.0
Peritoneal Geçirgenliğin Değerlendirilmesi Peritoneal Eşitlenme Testi (PET) Periton membran fonksiyonlarının yarı kantitatif değerlendirilmesini sağlayan bir testtir % 2.27 lik 2 litre diyalizat ile 4 saatlik değişim Ve modifiye şekli %4.25 D/P kreatinin D4/D0 glukoz 0, 2 ve 4. saatlerde diyalizat örneği 2. saatte kan örneği Örneklerde kreatinin ve glukoz tayin edilir
Peritoneal Eşitlenme Testi (PET) PET D/Pkre <0.50 0.50-0.65 0.66-0.81 >0.81 Düşük Düşük-Orta Yüksek-Orta Yüksek
Peritoneal transport özelliğinin ultrafiltrasyon üzerine etkisi UF miktarı D/P kreatinin ile tersine orantılıdır Düşük transporter Yavaş glukoz emilimi Mükemmel UF Yüksek transporter Hızlı glukoz emilimi Yetersiz UF
Diyaliz Dozunun Reçetelendirilmesi Düşük Geçirgen Uzun bekletmeli değişim Yüksek Geçirgen Kısa bekletmeli değişim
PET ne zaman yapılmalı Periton diyalizine başladıktan 4-8 hafta sonra Klinik sorun geliştiğinde Peritonit sonrası (4-8 hafta sonra) Ultrafiltrasyon problemi (volüm yükü, yetersiz drenaj) Hipertansiyon Suboptimal Kt/V Açıklanamayan üremik semptomlar K/DOQI,AJKD,2006. Johnson DW, Perit Dial Int. 2004.
Na-sieving (Elekleme) Üst çizgi % 1,36 glukoz, alt çizgi- %3,86 glukoz
Ultrafiltrasyon değerlendirilmesi 2 L %4.25 dextrose solüsyonu 4saat bekletme sonrası 400 mlden az ultrafiltrasyon volümü İkiden fazla % 3.86 lık diyalizat kullanılması gereken olgularda UF yetersizliği
PET UF yetmezliğini (UFF) tanımaya yarar PET 4.25 dextrose UF iyi: >400 ml Tuzsuz diyet ve PD ted. uyumlu Ted. uyumsuz UF az: <400 ml D/P creat >0.5 D/P creat düşük: <0.5 Az geçirgen Yüksek veya normal geçirgen D/P creat >0.8 Na 2 /Na 0 <1 Tip 2 UFF: Azalmış yüzey Tipe 1 UFF (R/o iinflamasyon): Ozmotik güç UF Yet. Tip 1: >%50 Tip 2: <%10 D/P creat <0.8 Na 2 /Na 0 <1 Normal PET solüt kinetiği Na 2 /Na 0 >1 Aquaporin 1 Fonksiyonun Lenfatik geri emilim 1. Smit et al: Analysis of the prevalence and causes of ultrafiltration failure PDI 2004; 24:562 70 2. Coester M: Peritoneal function in clinical practice NDT Plus (2009) 2: 104 110 3. Gomes et al: Categorization of sodium sieving NDT 2009; 0: gfp319v1-gfp319
Periton Diyalizinin Tipleri Sürekli ayaktan periton diyalizi PD (CAPD SAPD) Aletli (otomatik) periton diyalizi (APD) Değişim işlemlerinin yapılma şekli farklı Diyaliz süresi farklı Değişim süresi farklı
Periton Diyalizinde Standart Modalite SAPD 2 1 0 07 12 17 22
Aletli Periton Diyalizi CCPD 2 1 0 07 12 17 21
Aletli Periton Diyalizi 3 NIPD 2 1 0 07 21
Aletli Periton Diyalizi TPD 3 2 1 0 07 22
Hibrid Periton Diyalizi Uygulamaları CCPD + Manuel Değişim 2 1 0 07 12 17 21
Hibrid Periton Diyalizi Uygulamaları SAPD + Gece Değişimleri 2 1 0 07 12 17 22
APD reçetesi Gece değişim sayısı Gündüz değişim sayısı Gece değişim volümü Gündüz değişim volümü Toplam diyalizat volümü Değişim süresi Toplam siklus süresi 4-8 0-1 2-3 L 1.5-2 L 10-24 L 1-2 saat 8-12 saat
APD reçetesi Gece değişimlerinde ozmotik ajan Glukoz Gündüz değişiminde ozmotik ajan Icodekstrin Kalsiyum konsantrasyonu 1.25 mmol/l Sodyum konsantrasyonu <132 mmol/l
APD Endikasyonları Yüksek peritoneal geçirgenlikli hastalar Ultrafiltrasyon yetersizliği olan hastalar Karın içi basınç artışına bağlı komplikasyon gelişen hastalar Sık peritonit geçiren hastalar Çalışan ve okuyan hastalar Yardımcıya gereksinim duyan hastalar
Reçeteyi etkileyen faktörler Yaşam şekli Vücut ölçüsü Rezidual Böbrek Fonksiyonları (RRF) Periton Membranı Dolum volümü Değişim sayısı Bekleme süresi 24 saatin etkin kullanımı Glukoz Konsantrasyonu
İlk Reçete Yazılırken, Hasta tedavi öncesi yeterli seviyede ve tekrarlı eğitilmelidir. Hasta tercihi ve yaşam tarzına göre reçete bireyselleştirilmeli Mümkün olan en düşük glikoz konsantrasyonulu solüsyon Karın içi basınç <18 cm/su Dozu giderek artan reçete Maksimum dozda reçete Ampirik yaklaşım Modelli yaklaşım o
Periton diyalizine başladıktan 4 hafta sonra PET Haftalık total Kt/Vüre PET ve Kt/Vüre 4 ay arayla tekrarlanır Nutrisyonel durum (PCR, diyette protein alımı) 4-6 ay arayla tekrarlanır Klinik veya hedef değerlere ulaşım sorunu veya akut sorun varsa tekrarlanır. Rezidüel renal fonksiyon kaybı Hipertansiyon, Volüm yüklenmesi Hedef solüt klrensi Drenaj sorunu, peritonit sağlanamazsa (Kt/V<1.7) (4 hafta sonra)
PET Verilerine Göre Diyaliz Rejiminin Seçimi PET Düşük Düşük-Orta Yüksek-Orta Yüksek VYA RRF CAPD NIPD CCPD DAPD >2 m 2 <2 m 2 <2 ml/dk >2 ml/dk NIPD TPD CCPD PD? Yüksek volüm CAPD CAPD CCPD
Diyaliz Yeterliliğinin Değerlendirilmesi Klinik Değerlendirme Halsizlik İştahsızlık Bulantı-kusma Uykusuzluk Kaşıntı Parestezi Huzursuz ayak Hastanın yansıtma derecesi Co-morbid durumlar Eritropoetin tedavisi Yetersiz diyalizin geç göstergesi Perikardit
Yetersiz Diyaliz İdrar miktarı Azalmış Değişmemiş RRF kaybı PET D/P kreatinin Azalmış Değişmemiş Peritoneal permeabilite azalması (Tip II membran yetersizliği) Hasta uyumsuzluğu Uygunsuz diyaliz reçetesi
Sıvı Yüklenmesi Anamnez ve fizik muayene Hızlı doldurma-boşaltma Direkt grafi Anormal Kateter malfonksiyonu Normal 2 L % 3.86-4 saat Drenaj volümü Normal Azalmış Sıvı ve tuz alımına uyumsuzluk Diyaliz reçetesine uyumsuzluk RRF kaybı Gerçek UF kaybı
Reçete değişimi Düşük geçirgen
Reçete değişimi Yüksek geçirgen
Reçete değişimi Düşük geçirgen
Reçete değişimi Yüksek geçirgen
Reçete değişimi Yüksek geçirgen
Sonuç Diyaliz reçetesinin düzenlenmesi Hastanın kendini iyi hissetmesi, Sadece numerik değere bakarak değerlendirmek doğru değildir Her hasta ayrı değerlendirilmeli ve değerlendirmeler tekrarlanmalıdır Rezidüal böbrek fonksiyonları korunmalı
Diyaliz reçetesinin düzenlenmesi Hastanın fiziksel, sosyal ve zihinsel olarak kendini iyi hissetmesi Beslenme durumunun iyi olması Etkin sıvı kontrolü Kan basıncının kontrol altına alınması Anemi, asidoz ve üremik kemik hastalığının kontrolü Protein katabolizma hızı Küçük solüt klirensi (üre kinetik modeli)
Yeterli diyaliz Matematiksel yeterlilik: Sıvı ve solüt Klinik yeterlilik
Bekleme zamanı ile solüt-sıvı geçişi arasındaki ilişki Transport Solüt Cl UF Reçete Yüksek ++++ + Kısa bekleme Yüksek-orta +++ ++ CAPD/CCPD Düşük-orta ++ +++ CAPD/CCPD Düşük + ++++ Uzun bekleme
Diyaliz Dozunu Artırma Yolları Değişim volümünü artırmak Değişim sayısını artırmak Değişik APD kombinasyonları Glukoz konsantrasyonunu artırmak Icodektrin kullanımı
Ana yaklaşım Düşük (D/P <0.5) Düşük-orta (D/P 0.5-0.65) Yüksek-orta (D/P 0.65-0.81) H (D/P > 0.81) Küçük (<1.71 VYA) Orta (1.71-2.0 VYA) Büyük (>2.0 VYA) Değişim sayısını artır Dolüm Volümünü artır
Teşekkürlerimle