34 Derleme / Review Addiction and Psychosis Kürflat ALTINBAfi, Ömer SAATÇ O LU, Duran ÇAKMAK* Bak rköy Ruh ve Sinir Hastal klar Hastanesi Psikiyatri ve *AMATEM Bölümü, stanbul, Türkiye ÖZET Alkol veya madde ba ml lar nda psikoz görülme s kl normal popülasyona oranla daha fazlad r. Psikotik bulgular n ortaya ç k fl hastal n seyrini ve tedavisini kötü yönde etkilemektedir. Madde kullan m na ba l psikozun ortaya ç k fl mekanizmas n n saptanmas, flizofreni ve di er psikotik bozukluklar n etyolojisinin daha iyi anlafl lmas na yard mc olmaktad r. Öte yandan, psikoaktif madde kullan m na ba l psikiyatrik bozukluk ile birincil psikiyatrik bozukluk ayr m n yapmak ve do ru tan y koyabilmek bu tür hastalar de erlendirmekteki en zor konulardan birisidir. Psikotik semptomlar ile psikoaktif maddenin artt rd belirtiler tan sal belirsizli e yol açarak tavuk-yumurta paradoksunu hat rlatmaktad r. Literatürde alkol, esrar, amfetamin, kokain ve uçucu madde ba ml l ile psikoz iliflkisini gösteren daha güçlü kan tlar bulunmaktad r. Madde kullan m na ba l psikotik bozukluk tedavisinde klasik antipsikotikler de etkili olmas na karfl n; madde arama davran fl üzerine olumlu etkileri ve düflük ekstrapiramidal yan etki profilleri nedeniyle ikinci kuflak antipsikotikler daha avantajl görülmektedir. Bu gözden geçirme yaz s nda Türkçe ve yabanc literatürde son y llardaki yay nlar gözden geçirerek ba ml l k ve psikoz iliflkisini bütüncül olarak de- erlendirmeyi amaçlad k. (Nöropsikiyatri Arflivi 2007; 44: 34-40) Anahtar Kelimeler: Alkol, esrar, amfetamin, kokain, uçucu madde, ba ml l k, psikoz SUMMARY Psychosis is more frequent among alcohol and substance abusers compared to normal population. Also psychosis has negative implications on prognosis and treatment of addiction. Exploring the mechanism of development of drug induced psychosis can help us to understand the etiology of schizophrenia and other psychotic disorders. On the other hand, distinguishing the psychoactive drugs caused psychosis and primary psychiatric disorder from each other is one of the most important challenges during the diagnostic evaluation. Psychiatric sympthoms aggravated by psychoactive drug abuse and primary psychosis cause the diagnostic uncertainty like the paradox about chicken or egg. There is strong evidence about alcohol, cannabis, amphetamine, cocaine and inhalant induced psychosis in literature. Although classical antipsychotics are effective in the treatment of substance induced psychosis; second generation antipsychotics have advantages due to positive effects on substance seeking behavior and lower extra pyramidal side effects. In this review we have searched the recent literature and aim to look over the relation between addiction and psychosis thoroughly. () Key words: Alcohol, cannabis, amphetamine, cocaine, inhalants, addiction, psychosis Girifl Ba ml l k yapan maddeler, santral sinir sisteminde önemli derecede uyar veya depresyon oluflturan, alg lama, duygu durum, mental durum, davran fl ve motor fonksiyonlarda bozukluk yapan psikoaktif maddelerdir. Bu maddeler aras nda alkol, amfetamin ve benzeri maddeler, kafein, esrar, kokain, halusinojenler, liserjik asit dietilamid (LSD), inhalanlar, nikotin, opiyatlar, fensiklidin, sedatifler, hipnotikler, anksiyolitikler, anabolik steroidler, nitröz oksid ve henüz di er kategorilere girmeyen reçeteli veya reçetesiz ilaçlar say labilir (1). Madde kullan m çeflitli psikiyatrik hastal klara yol açabilmekte ve hastalar n yaflam kalitesini olumsuz etkilemektedir. Psikoaktif madde kötüye kullan m ya da ba ml l olanlarda psikiyatrik bozukluk görülme s kl 2.7 kat daha fazlad r ve en az bir psikiyatrik bozukluk efllik etme s kl %70-75 aras nda de iflmektedir (2,3). Bununla birlikte madde kullan m bozuklu u hastalar nda psikoz tablolar da normal popülasyona oranla daha s k görülmektedir. Tüm bu bilgiler genel olarak madde kötüye kullan m ve ba ml l nda psikoza yatk nl n daha fazla oldu unu düflündürmektedir. Kötüye kullan lan maddeler santral sinir sisteminde farkl nörotransmiterler üzerinden etki göstermektedirler ve bu etki mekanizmalar n n saptanmas psikotik bozukluklar n ortaya ç k fl mekanizmalar n n saptanmas nda Yaz flma Adresi: Dr. Kürflat Alt nbafl, Bak rköy Ruh Sa l ve Sinir Hastal klar Hastanesi 5. Psikiyatri Bölümü, Bak rköy, stanbul, Türkiye E-mail: kursataltinbas@yahoo.com
Nöropsikiyatri Arflivi 2007; 44: 34-40 35 önemli ipuçlar vermektedir. Ayr ca madde kullan m n n neden oldu u biyolojik de iflikliklerin bilinmesi, madde kullan m bozuklu u hastalar nda psikoz ortaya ç k fl riskinin öngörülmesine olanak sa lamaktad r. Psikoaktif Madde Kullan m ve Di er Psikiyatrik Bozukluklar Amerikan Ulusal Ruh Sa l Enstitüsü Epidemiyolojik Alan Çal flmas ECA (Epidemiologic Catchment Area) çal flmas nda bireylerin %72 sinde madde kullan m bozuklu una en az bir psikiyatrik bozukluk efllik etti i belirtilmifltir. Psikiyatrik bozukluk ve madde kullan m bozuklu unun birlikteli i klinik olarak önemlidir. Çünkü birlikteli in, sebep-sonuç iliflkisi d fl nda da hastal - n süresini ve tedavinin seyrini olumsuz etkiledi i iyi bilinmektedir. Psikoaktif madde kullan m na ba l geliflen psikiyatrik hastal klarda klinisyen aç s ndan en önemli sorunlardan birisi bu hastal klar n s n fland r lmas nda birincil-ikincil ayr m d r. Birincil-ikincil s n fland rmas ; psikiyatrik hastal n temelindeki psikopatolojinin tan mlanmas ve onun psikoaktif madde kullan m bozuklu u ile iliflkilendirilmesi amac yla önerilmifltir (4). Bu s n fland rma hem psikiyatrik hastal n hem de psikoaktif madde kullan m bozuklu unun klinik görünümlerinin kronolojik s ralamas n yapmakla meydana gelmektedir. Baz araflt rmac lar psikoaktif madde kullan m n n birincil ve esas patoloji oldu unu, di er psikiyatrik bozukluklara yol açt n ve bu durumun kronolojik s ralamadan ba ms z oldu unu belirtmiflken (5); bunun aksini söyleyen araflt rmac lar da mevcuttur. Bu görüfle göre psikiyatrik bozukluk madde kullan m bozuklu una ikincil geliflmekten ziyade madde kullan m n bafllatan as l etkendir (6,7). Birlikte görülebilen bu iki tür psikiyatrik rahats zl n birbirlerine yönelik etkileri çift yönlüdür. Bu da ikili tan ya da çoklu tan olarak adland r l r. Çoklu tan denmesinin sebebi psikoaktif madde kullan m bozuklu u ile birlikte olan psikiyatrik bozukluk tan - s n n genelde birden fazla olmas d r. Psikoaktif madde kullan - m na ba l psikiyatrik bozukluk ile birincil psikiyatrik bozukluk ayr m n yapmak ve do ru tan y koyabilmek bu tür hastalar de- erlendirmekteki en zor konulardan birisidir. Psikotik semptomlar ile psikoaktif maddenin artt rd belirtiler tan sal belirsizli e yol açabilirler. Self medikasyon olarak kullan lan psikoaktif maddenin yol açt psikiyatrik belirtiler, psikotik bir tablo izlenimi verebilmektedir. Baz psikoaktif maddelerin kronik ve yo un olarak kullan m psikiyatrik bir hastal a olan genetik yatk nl maskeleyebilir ya da psikoaktif maddenin yoksunlu u veya bu madde kullan m sonucu oluflan entoksikasyon psikotik bozuklu u taklit edebilir. Bu ba lamda psikoaktif maddeden yoksun kalma zaman n n net tan konulmas aç s ndan tan mlay c bir de iflken olabilece i fark edilmelidir. Psikoaktif maddenin indükledi i geçici semptomlar psikoaktif madde kullan m ndan ba ms z geliflen psikiyatrik hastal ktan ay rman n en iyi yolu yoksunluk süresini gözlemlemektir. Maddeden yoksun olunan zaman hem kullan lan psikoaktif maddenin klinik özelliklerine hem de tan ya dayanmal d r. Örne in uzun yar zamanl maddeler (benzodiazepin, metadon) do ru tan konulabilmesi aç s ndan çekilme belirtilerinin geçmesi için haftalar gerektirebilirler. Daha k sa etkili maddelerin (kokain, alkol) akut entoksikasyonu ve yoksunluk süreleri daha nettir. Yoksunlu un geçirilen k sa dönemleri aç s ndan bu hastalara, uzun yar zamanl madde kullanan hastalara oranla daha do ru ve geçerli tan konulabilmektedir (8,9). Yani k sa yar ömürlü maddelerin yoksunluk bulgular daha erken sonland - ndan, psikotik bulgular n madde kullan m yla iliflkilendirilmesi daha kolay olmaktad r. Ailede psikiyatrik bozukluk öyküsünün olmas, psikiyatrik belirtilerin bafllang c n n psikoaktif madde kullan m ve madde ba ml l n n bafllang c ndan önce olmas ve yoksunluk dönemlerinin uzunlu u süresince psikiyatrik belirtilerinin devam etmesi bizi birincil psikiyatrik hastal a yaklaflt r r. Hastay ayr nt l de erlendirmek, psikiyatrik bozukluk ile madde kullan m n n birlikteli inin yüksek oranlarda olmas ndan dolay önemlidir. Erken tan ve tedavi hastal n gidiflat n olumlu yönde etkiler. Psikoaktif Madde Kullan m na Ba l Geliflen Psikotik Bozukluk Psikostimülanlar (kokain, amfetamin, MDMA), anestezik maddeler (PCP, ketamin) ve halüsinojenler (esrar, LSD) psikomimetik etkilerden sorumlu tutulan maddelerdir. Rabinowitz ve arkadafllar, ilk psikotik atakla gelen hastalardaki psikoaktif madde kullan m bozuklu u s kl n araflt rm fllar ve hastalar n %23.6 s nda halen psikoaktif madde kullan m öyküsü varl n saptam fllard r (10). Amerika Birleflik Devletleri nde yap lan çal flmalarda psikoaktif madde kullan m na ba l psikotik bozukluk geliflmesinin di er psikotik bozukluk türlerine göre görülme s kl n n %20-30 aras nda de iflti i bildirilmifltir (8). Ayr ca psikotik bulgular n varl nda sald rganl k, fliddet, suç oranlar daha fazla görülmekte; dolay s yla hastal n tedavisini ve prognozunu olumsuz etkilemektedir (11). Günümüzde psikoaktif madde kullan m na ba l geliflen psikotik bozuklu un tan konma ve tedavi edilme s kl giderek artmaktad r. Bu noktada madde kullan m na ba l psikotik bozukluk için DSM- IV tan ölçütlerini (12), hangi maddelerle ve hangi durumlarda psikozun ortaya ç kt n hat rlamakta fayda vard r (Tablo 1). Tablo 1. Psikotik tabloya neden olan maddeler Yoksunlukta Entoksikasyonda Alkol + + Amfetaminler + Esrar + Kokain + Hallusinojenler + nhalanlar + Opioidler + Anksiyolitikler + + Fensiklidin + Sedatif/hipnotikler + + American Psychiatric Association: DSM-IV4th ed., 1994 al nm flt r
36 Nöropsikiyatri Arflivi 2007; 44: 34-40 Madde Kullan m n n Yol Açt Psikotik Bozukluk çin DSM-IV Tan Kriterleri A. Belirgin varsan lar ve hezeyanlar. (Kiflinin, madde kullan m - n n varsan lara yol açt na iliflkin içgörüsü varsa bunlar katmay n z) B. Öykü, fizik muayene ya da laboratuvar bulgular ndan elde edilen veriler afla dakilerden (1) ya da (2) nin oldu una iliflkin kan tlar sa lar: (1) A tan ölçütündeki semptomlar madde entoksikasyonu ya da yoksunlu u s ras nda ya da sonraki bir ay içinde ortaya ç km flt r. (2) Madde kullan m bu bozuklukla etyolojik aç dan iliflkilidir. C. Bu bozukluk madde kullan m n n yol açmad bir psikotik bozuklukla daha iyi aç klanamaz. Semptomlar n, madde kullan m n n yol açmad bir psikotik bozuklukla aç klanmas n n daha do ru olaca na iliflkin kan tlar aras nda flunlar say labilir: Semptomlar madde kullan m na bafllamadan önce ortaya ç km flt r; semptomlar akut b rakmadan ya da entoksikasyondan sonra oldukça uzun sürmüfltür ya da kullan lan maddenin türü, miktar ya da kullan m süresi göz önünde bulunduruldu unda beklenenden önemli ölçüde daha uzun sürmüfltür ya da bundan ba ms z olarak madde kullan m n n yol açmad bir psikotik bozuklu un varl n düflündüren baflka kan tlar vard r. D. Bu bozukluk sadece deliryumun gidifli s ras nda ortaya ç kmamaktad r. Alkole Ba l Psikotik Bozukluk Alkol, en yayg n kötüye kullan lan psikoaktif maddedir (13). Alkol kullan m bozuklu u olanlarda farkl klinik durumlarda psikotik bulgular görülebilir. Bu klinik tablolar n en s k karfl lafl - lanlar ; alkol yoksunlu u, alkol entoksikasyonu, deliryum tremens, Wernicke Korsakof sendromu, alkolik demans ve alkole ba l psikotik bozukluktur (14). Alkol ba ml l n n psikotik bulgulara neden olma riskini, psikoza neden olabilen di er maddelerden ba ms z olarak 2 kat art rd düflünülmektedir (15). Olfson ve arkadafllar genel sa l k merkezlerine baflvuran eriflkinleri inceledikleri bir klinik çal flmada; psikotik bulgular n varl nda alkol kullan m bozuklu unun psikotik bulgular olmayanlara oranla daha s k görüldü ünü saptam fllard r (%12.9 a %5). Ayr ca bu hastalarda di er psikiyatrik bozukluklar n görülme s kl n n da daha fazla oldu unu belirtmifllerdir (16). Tsuang ve arkadafllar ise alkol tedavi program için baflvuran hastalarda %7,4 oran nda varsan lar saptand n yay nlam fllar; psikotik olmayanlara k yasla alkolik halusinozisi olan hastalar n daha erken yaflta alkol kullanmaya bafllad klar n, daha fazla yaflam sorunlar ile karfl laflt klar n, her defas nda daha fazla miktarda alkol ald klar n ve bu hastalarda di er madde kullan m oranlar n n da fazla oldu unu belirtmifllerdir. Bununla beraber ba ml l n fliddetinin halusinozis riskini art rd n vurgulam fllard r (17). Son y llarda alkole ba l psikoz etyolojisini anlayabilmek için görüntüleme metodlar n n kullan ld çal flmalar giderek artmaktad r. Soyka ve arkadafllar alkolik halusinozisi olan hastalarda pozitron emisyon tomografi (PET) görüntüleme yöntemini kullanarak talamik hipoperfüzyon bulmufllard r. Ancak bu sonucun halusinozise olan özgüllü ünün sorgulanmas gerekti ini belirtmifllerdir. Çünkü talamik anormalliklerin halusinozisin olmad alkol kullan m bozukluklar nda da saptand bilinmektedir (18,19). Di er bir çal flmada Kathmann ve arkadafllar, deliryum tremens veya varsan öyküsü olan hastalarda normal populasyona k yasla daha k sa P300 latensi oldu- unu saptam fllard r. Buradan yola ç karak varsan ya yatk nl - olan alkol ba ml lar n n santral sinir sisteminde hiperaktivite olabilece ini öne sürmüfllerdir (20). Ancak bu ilgi çekici sonuçlar destekleyen yeni çal flmalar günümüzde halen bulunmamaktad r. Alkole ba l psikotik bozuklukta genellikle seslerin mevcut oldu u yap lanm fl olmayan iflitsel tipte varsan lar s k görülmektedir. Baz hastalar bu seslerin hofla giden ve rahats zl k vermeyen do adaki sesler gibi olduklar n belirttikleri halde, genel olarak karakteristik olarak kötü, azarlar flekilde ya da korkutucudur. Varsan lar genellikle bir haftadan k sa sürer; ancak bu bir hafta boyunca gerçe i de erlendirme yetisi ciddi olarak bozulmufltur. Ataktan sonra bir çok hasta belirtilerin halusinatuvar do as n n fark na varmaktad r. Varsan lar herhangi bir yaflta görülebilmekle birlikte genellikle uzun süreli alkol kullanan kiflilerde s kt r. Genellikle bir hafta içinde geçmesi beklenen varsan lar n daha uzun sürdü ü olgularda di- er psikotik bozukluklar ay r c tan da ak lda tutmak gerekmektedir. Alkol yoksunlu una ba l varsan lar flizofrenideki varsan lardan alkol ile iliflkili olmas, klasik flizofreni öyküsünün olmamas ve varsan lar n k sa süreli olmas ile ay rt edilebilir (21). Özet olarak, alkol kullan m bozuklu u olanlar n büyük ço unlu- unda, yaflam n her hangi bir döneminde psikotik bulgu görülme riski normal populasyona göre yüksektir. Alkolik halusinozisin nozolojik konumu için, epidemiyolojik ve patofizyolojik yönlerini araflt ran daha fazla çal flmaya ihtiyaç vard r. Esrara Ba l Psikotik Bozukluk Psikotik bozuklu a sebep olabilen maddeler aras nda en s k esrar ile ilgili çal flmalara rastlanmaktad r. Esrar al m na ba l geçici psikotik tepkime anlam na gelen akut toksik psikoz ile flizofreni benzeri ve daha uzun seyri olan kal c psikotik tepkimenin birbirinden ayr lmas ayr nt l bir öykü ve klinik izlemi gerektirmektedir (8). Esrar psikozu terimi literatürde genifl bir flekilde yer almaktad r ve bu terim geçen yüzy ldan bu yana kullan lmaktad r. Bir çok prospektif çal flmada esrar kullananlarda normal populasyonla karfl laflt r ld nda psikotik bulgular n daha s k görüldü ü bulunmufltur. Arseneault ve arkadafllar (2002), 15 ve 18 yafllar nda esrar kullanan ergenlerde psikotik bulgular n görülme riskinin, 26 yafl nda daha yüksek oldu unu
Nöropsikiyatri Arflivi 2007; 44: 34-40 37 belirtmifllerdir (22). Ferguson ve arkadafllar (2005) ise son bir y l içinde esrar kullan m öyküsü olan kiflilerde 15, 18 ve 21 yafllar nda psikotik bulgular n görülme riskinin esrar kullanmayanlara k yasla 1,6-1,8 kat daha yüksek oldu unu bildirmifllerdir (23). Psikoz ortaya ç k fl riskiyle esrar kullan m miktar aras nda do ru orant oldu u görülmektedir. Geçen y l yay nlanan 14 y ll k bir izlem çal flmas na 1580 çocuk ve ergen rastgele yöntemle çal flmaya al nm flt r. zlem sonunda esrar kullan m öncesinde psikotik bulgular olmayanlarda esrar kullan lmaya bafllanmas n n psikotik bulgular n ortaya ç k fl n öngördü ü bulunmufltur. Bununla birlikte psikotik bulgular ortaya ç kmadan önce hiç esrar kullanmam fl olanlarda, psikozun esrar kullan m n n öngörücüsü olabilece ini de eklemifllerdir (24). Esrar kullan m na ba l geliflen psikotik bozuklu un patofizyolojisinde araflt rmac lar beyinde özellikle lateral putamen, pallidum ve substantia nigrada daha yo un olmak üzere bulunan ve esrar preperatlar n n etkiledi i kannabinoid-1 reseptörünü (CB-1) incelemiflledir (25). CB-1 reseptörü aktivasyonu glutamaterjik ve dopaminerjik sistem baflta olmak üzere flizofreni etyolojisinde rol oynayan bir çok nörotransmitter sistemi etkiler. Dean ve arkadafllar (2001) flizofreni geliflimi ve esrar kullan m aras ndaki iliflkiyi incelemifller ve esrar kullan m sonras psikoz geliflen hastalar n beyinlerindeki CB 1 reseptörlerinin bölgesel yo unlu unda özgül de ifliklikler rapor etmifllerdir (26). Esrar kullan m na ba l ortaya ç kan psikotik bozuklukta s kl kla geçici paranoid hezeyanlar görülmektedir. Thacore ve Shukla (1976), esrar kullan m na ba l psikotik bozukluk geliflen hastalarla paranoid flizofreni tan s olan hastalar karfl laflt rm fllar ve esrar kullanan hastalarda tuhaf davran fllar n, fliddetin, pani in ve içgörünün paronoid flizofrenlere göre daha s k say da oldu unu saptam fllard r (27). Rottanburg ve arkadafllar da (1982) esrar kullanan ve kullanmayan psikotik hastalar araflt rm fllar ve bir önceki çal flmaya benzer bir sonuç olarak esrar kullanan hastalarda hipomanik özelliklerin ve ajitasyonun daha fazla bulundu unu rapor etmifllerdir. Esrar psikozu olan hastalarda iflitsel varsan lar n, duygulan mda düzleflmenin, anlams z konuflman n ve histerinin psikoaktif madde kullan m olmayan psikotik bozukluk tan l hastalara oranla daha az görüldü ü belirtilmifltir (28). Yine geçen y l Caspi ve arkadafllar n n yapt bir biyolojik çal flmada katekol-o-metiltransferaz (COMT) genindeki fonksiyonel polimorfizmin esrar kullanan adölesanlarda psikoz ortaya ç k fl nda orta derecede bir risk faktörü oldu u bulunmufltur. COMT geni valin 158 allelini tafl yanlarda esrar kullan m yla psikoz ortaya ç kma riskinin ise yüksek oldu unu belirtmifllerdir (29). Amfetamine Ba l Psikotik Bozukluk Amfetamin temel olarak dopamin tafl y c molekülünü (DAT) inhibe etmekte ve sinaptik yar kta dopamin sal n m n artt rarak etki göstermektedir (30). Santral sinir sisteminde mezolimbik yolaklarda dopamin art fl n n psikoz ortaya ç k fl na neden oldu u uzun y llard r bilinmektedir. Amfetamin ve benzeri stimülanlar da bu yolla flizofreni benzeri psikotik bulgular n ortaya ç kmas na neden olmaktad r. 2003 y l nda yap lm fl bir çal flmada metamfetamin kullananlarda %77,4 oran nda hezeyanlar ve %72,6 oran nda varsan lar n görüldü ü saptanm fl ve hastalar n büyük bir k sm nda ise yaflamlar n n herhangi bir döneminde negatif semptomlar n da görüldü ü belirtilmifltir (31). Chen ve arkadafllar da (2003) metamfetamin kullananlar n %40 n n madde kullan m na ba l psikotik bozukluk tan kriterlerini karfl lad n göstermifllerdir. Ayr ca bu hastalar n premorbid psikotik bulgular olmad n, y lda en az 20 kez metamfetamin kulland klar n ve ba ml lar n %80 inde yoksunlu- u takip eden 1 ay içerisinde psikotik bulgular n düzeldi ini bildirmifllerdir (32). Metamfetamin kullanmaya erken yaflta bafllama, daha yüksek dozlarda kullan m, hastal k öncesi flizoid ya da flizotipal kiflilik özellikleri, amfetamine ba l psikotik bozukluk için iyi bilinen risk faktörlerinin bafl nda gelmektedir. Metamfetamin kullan - m na ba l psikotik bozukluk hastalar n n ailelerinde psikoz olmayan kullan c lara k yasla 5 kat daha s k flizofreni riski bulunmaktad r. Nadiren metamfetamin kullananlar n ailelerinde bu risk düflük, düzenli kullananlar n ve k sa psikozu olanlar n yak nlar nda orta, düzenli kullanan ve uzun süreli psikozu olanlarda ise flizofreni ortaya ç kma riski yüksek bulunmufltur. Ailede flizofreni ortaya ç kma riski yüksek olanlarda, metamfetamin daha erken yaflta ve daha yüksek miktarlarda kullan lmakta ve bu da daha fliddetli ve uzun süren psikoza neden olmaktad r (33). Amfetaminin psikoza neden olufl mekanizmas na iliflkin çal flmalardan elde edilen veriler gün geçtikçe artmaktad r. Metamfetamin kullan m na ba l psikozu olan hastalar ile yap lan bir PET görüntüleme çal flmas nda, 2 ayl k bir yoksunluk sonras striatum D2 reseptör yo unlu u yüzdesinin frontal kortekse oranla daha düflük oldu u saptanm flt r (34). Sekine ve arkadafllar n n yapt bir çal flmada (2001), metamfetamin kullananlar n yoksunlu u s ras nda nukleus accumbens ve striatumda DAT düzeylerinde ve baflka bir çal flmada da orbitofrontal ve dorsolateral prefrontal korteks DAT düzeylerinde anlaml azalma oldu u bulunmufltur. Sonuç olarak bu azalman n pozitif psikotik bulgular n fliddeti ve metamfetamin kullan m süresiyle iliflkili oldu u görülmüfltür (35,36). Tüm bu veriler uzun süreli metamfetamin kullan m n n DAT düzeyinde azalma yaparak psikotik bulgular n ortaya ç kmas na neden oldu unu göstermektedir. Amfetaminin neden oldu u psikotik bozuklu un klinik özellikleri paranoid flizofreniye oldukça büyük benzerlik göstermektedir. En önemli bulgulardan birisi paranoid hezeyanlar n varl d r. Yo un görsel varsan lar, genellikle uygun duygulan m, hiperaktivite, hiperseksüalite, konfüzyon, enkoherans ve ça r fl m bozuklu u gibi düflünce içeri inde çok az bozuklu un olmas ile paranoid flizofreniden ayr labilir. Çeflitli çal flmalarda
38 Nöropsikiyatri Arflivi 2007; 44: 34-40 araflt rmac lar amfetaminin yol açt psikotik bozukluk ile paranoid flizofreninin pozitif psikotik bulgular n n benzer oldu unu ama amfetaminin yol açt psikotik bozuklukta flizofrenide görülen konuflma içeri indeki fakirleflme ve duygusal küntlü- ün olmad n bildirmifllerdir (21). Bununla birlikte klinik olarak amfetamine ba l psikotik bozuklu un akut döneminin flizofreniden tamamen ayr lmas çok zordur; ancak semptomlar n birkaç gün içinde ortadan kalkmas ya da idrarda maddenin saptanmas do ru tan ya yard mc olur. Kokaine Ba l Psikotik Bozukluk Kullan c üzerinde psikotik etkiler gösterebilen psikoaktif maddelerden birisi de kokaindir. Kokainin dopamin sinaptik kavfla- nda artm fl dopamin konsantrasyonuna, dolay s yla D1 ve D2 reseptör aktivitelerinde art fla sebep oldu u ve böylelikle kullan c larda psikotik belirtiler oluflturdu u bilinmektedir (8). Kokain ba ml lar n n %50 sinden fazlas nda yaflam n herhangi bir döneminde varsan ve paranoid hezeyanlar görülebilmektedir (14). Acil servise baflvuran kokain kötüye kullan m bozuklu u olup flizofren olmayan hastalarda görülen varsan lar n, kokain kullanmayan flizofrenlerdeki kadar fliddetli oldu u belirtilmektedir (37). Kokain kullan m na ba l psikotik bozukluk hastalar n n ço unlu u daha uzun süredir ve daha yüksek miktarlarda madde kullanan, daha düflük beden kitle indeksine sahip erkeklerden oluflmaktad r (38-40). ntravenöz kullananlarda, di er kullan m flekillerine oranla daha fazla oranda paranoya ve varsan lar görülmektedir (41). Kokain kullan m na devam edildi i takdirde psikoz daha fliddetli ve h zl ortaya ç kmaktad r. lginç olarak bu duyarl l k kokainin di er etkilerinde de il yaln zca psikoz ortaya ç k fl nda önemli gözükmektedir (42). Kokain kullan m na ba l psikotik bozuklukta paranoid hezeyanlar en s k görülen psikotik belirtilerdir. flitsel varsan lar da s k olmas na karfl n görsel ve taktil varsan lar, paranoid hezeyanlardan daha nadir görülmektedir. Deri alt nda böceklerin yürüdü ü duyumunun (formikasyon) kokain kullan m yla iliflkili oldu u bildirilmifltir. Uygunsuz cinsel davran fl, tuhaf davran fllar, homisidal giriflimler, paronoid hezeyanlar n ve varsan - lar n içeri i ile iliflkili fliddet içeren davran fllar, psikotik belirtiler ile birlikte ortaya ç kabilmektedir (21). Esrar ve amfetaminin aksine kokainin kronik seyirli psikozla iliflkisini gösteren yay nlar s n rl say dad r. Uçucu Maddelere Ba l Psikoz Toluen içeren uçucu maddelerin uzun süreli inhalasyonu sonucu flizofrenideki psikotik bulgulara benzer kal c psikotik bozukluk görülebilmektedir (43,44). Önde gelen belirtiler varsan - lar ve hezeyanlar olarak tan mlanm flt r. Uçucu madde entoksikasyonunda belki de en s k görülen psikotik bulgu paranoid hezeyanlard r (21). Di er risk faktörleri d flland nda toluenin psikoza neden oldu unu gösteren daha fazla sistematik araflt rma gerekmektedir. Madde Kullan m na Ba l Psikotik Bozuklukta Tedavi Psikoaktif madde kullan m na ba l geliflen psikotik bozuklu un tedavisinde tipik antipsikotiklerin kullan m n n etkilerini araflt - ran çal flmalara bak ld nda; yüksek etkili tipik antipsikotiklerin psikotik belirtileri düzeltmede etkili olduklar halde madde kullan m oran n artt rd klar, düflük etkili antipsikotiklerin ise madde kullan m miktar n azaltmalar na ra men psikotik belirtilerde yeterince etkili olmad klar görülmektedir (45,46). Bu durumun sebebi mezokortikolimbik ödül yola nda yüksek etkili antipsikotiklerin düflük etkili antipsikotiklere oranla daha yüksek derecede dopamin antagonizmas göstermeleri olabilir (47). kinci kuflak antipsikotik ilaçlar n dopamin reseptörü antagonizmalar ndaki seçicilikleri, serotonin, histamin ve noradrenalin yolaklar ndaki belirgin etkilerinin klini e yans mas, bu ilaçlar tipik antipsikotik ilaçlara göre psikoaktif madde kullan m na ba l geliflen psikotik bozukluk tedavisinde daha tercih edilir bir konuma sokmaktad r. Antihistaminik etkinlikleri ile uyku hali ve kayg l l kta azalma olufltururlarken, antiserotoninerjik etkinlikleri ile hastalar n psikoaktif madde kullan m na yönelik obsesif düflüncelerini azaltabilmektedirler (8,48). Olanzapin, ketiyapin ve klozapinin serotonin 5-HT1A parsiyel agonisti olmalar sebebiyle ba ml larda anksiyeteyi, dolay s yla madde arama iste ini azaltt yönünde görüfller de mevcuttur (49). Serotonin 5-HT3 reseptör antagonisti olan ondansetronun madde ba ml l tedavisinde psikoaktif madde arama davran fl n azaltt denek hayvanlar nda gösterilmifltir (50). kinci kuflak antipsikotiklerin tipiklerden farkl olarak 5-HT3 reseptörüne ba land klar ve bu yolla ondansetrona benzer bir etki ile psikoaktif madde arama davran fl n azaltabildi i hipotezi öne sürülmüfltür (51). kinci kuflak antipsikotik ilaçlar n ayn zamanda biliflsel fonksiyonlara olumlu etkilerinin olmas da psikoaktif madde kullan m na ba l geliflen psikotik bozuklu un tedavisinde tipik antipsikotik ilaç kullan m na göre olan üstünlüklerinden birisidir. Özellikle beynin dikkat, motor beceriler, sözel haf za ve sözel ak c l kla ilgili bölümlerindeki bozukluklar nda, ikinci kuflak antipsikotik tedavisi sonras düzelmeler görüldü ü belirtilmifltir. kinci kuflak antipsikotik ilaçlarla yap lan çal flmalarda, baflta klozapin ve ketiyapin olmak üzere ödül sistemine özgül etki gösterdikleri, D2 reseptöründen h zl olarak ayr ld klar, bu nedenle daha çok tercih edildikleri bildirilmektedir (8,52). Psikoaktif madde kullan m olan psikotik bozukluk tan l hastalar n, psikoaktif madde kullan m olmayan psikotik bozukluk tan l hastalara oranla ekstrapiramidal sendrom (EPS) belirtilerini daha s k oluflturduklar belirtilmifltir. kinci kuflak antipsikotik ilaçlar tipik antipsikotik ilaçlara oranla EPS ye daha seçici olarak etki göstermektedirler ve bu özellikleri de madde ba ml l sonucu geliflen psikotik bozukluk tedavisinde ikinci kuflak antipsikotik kullan m n tipik antipsikotiklere oranla avantajl k lmaktad r (53,54). kinci kuflak antipsikotik ilaçlardan da madde kullan m na ba l psikotik bozukluk tedavisinde öne ç kanlar aras nda klozapin, olanzapin ve ketiyapin gelmektedir (8).
Nöropsikiyatri Arflivi 2007; 44: 34-40 39 Sonuç Madde kullan m bozuklu u hastalar nda psikotik bozukluk görülme insidans n n az msanmayacak kadar yüksek oldu u görülmektedir. Literatüre bak ld nda klinik pratikle uyumlu olarak, alkol, amfetamin, esrar ve kokain kullan m na ba l psikotik bozuklukla iliflkili daha çok kan t bulunmaktad r. Uçucu maddelerin inhalasyonuna ba l psikotik bozukluk ortaya ç kt n gösteren yay nlar olmas na karfl n daha fazla sistematik araflt rmaya ihtiyaç vard r. Psikoaktif madde kullan m sonucu geliflen psikotik bozuklu un tedavisinde klasik antipsikotikler etkili olmas na karfl n ikinci kuflak antipsikotiklerin madde arama davran fl üzerine olumlu etkileri, düflük EPS yan etkileri ve biliflsel ifllevlerde düzelme sa lamas nedeniyle tedavide kullan m giderek artmaktad r. Klozapin, olanzapin ve ketiyapin madde kullan m na ba l psikotik bozukluk tedavisinde öne ç kan ikinci kuflak antipsikotiklerdir. Teflekkür Makaleye katk lar ndan dolay Bak rköy Ruh Sa l ve Sinir Hastal klar Hastanesi 5.Psikiyatri Klinik fiefi Doç.Dr.E.Timuçin Oral e teflekkürü borç biliriz Kaynaklar 1. Kayaalp SA. Rasyonel tedavi yönünden t bbi farmakoloji. (8. bask, 2. cilt) Ankara, Feryal Matbaac l k Sanayi ve Ticaret A.fi., 1998: 1005-12. 2. Ebert MH, Loosen PT, Nurcombe B. Current Psikiyatri Tan ve Tedavi, Birsöz S (çeviren) 1.bask Ankara, Öncü Bas mevi, 2003; 18: 240. 3. Çakmak D, Saatçio lu Ö. Ba ml l k ve Komorbidite. stanbul, Özgül Matbaac l k, 2005: 6-10. 4. Winokur G, Reichl T, Rimmer J et al. Alcoholism: Diagnosis and familial psychiatric illness in 259 alcholic probands. Arch Gen Psychiatry 1970; 23: 104-11. 5. MacDonald DI. Drugs, drinking and adolescence. Am J Dis Child 1984; 138:117-25. 6. Boyle MH, Offord DR. Psychiatric disorder and substanc use in adolscence. Can J Psychiatry 1991; 36: 699-705. 7. Deykin EY, Buka SL, Zeena TH. Depressive illness among chemically dependent adolescents. Am J Psychiatry 1992; 149: 1341-7. 8. Dank D, Dilbaz N, Okay T ve ark. Madde Kullan m na Ba l Geliflen Psikotik Bozuklukta Atipik Antipsikotik Tedavisi: Bir Gözden Geçirme. Ba ml l k Dergisi 2005; 6: 136-41. 9. Hugh M, Kathlen B. Current review of the comorbidity of affective, anxiety and substance disorders. Current Opin Psychiatry 2003; 16: 261-70. 10. Rabinowitz J, Bromet EJ, Lavella J et al. Prevalence and severity of substance use disorders and onset of psychosis in firstadmission psychotic patients. Psychol Med 1998; 28: 1411-9. 11. Tiihonen J, Isohanni M, Rasanen P et al. Specific major mental disorders and criminality: a 26-year prospective study of the 1966 northern Finland birth cohort. Am J Psychiatry 1997; 154: 840-5. 12. Çorapç o lu A, Aydemir Ö, Y ld z M. Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID-IV). Hekimler Yayin Birligi, Ankara, 1999. 13. World Health Organization. Global status report on alcohol, 2004. Geneva World Health Organization; 2004. pp. 1-2. 14. Thirthalli J, Benegal V. Psychosis among substance users. Curr Opin Psychiatry 2006; 19: 239-45. 15. Johns LC, Cannon M, Singleton N, et al. Prevalence and correlates of self-reported psychotic symptoms in the British population.br J Psychiatry 2004; 185: 298-305. 16. Olfson M, Lewis-Fernandez R, Weissman MM, et al. Psychotic symptoms in an urban general medicine practice. Am J Psychiatry 2002; 159: 1412-9. 17. Tsuang JW, Irwin MR, Smith TL et al. Characteristics of men with alcoholic hallucinosis. Addiction 1994; 89: 73-8. 18. Soyka M, Koch W, Tatsch K. Thalamic hypofunction in alcohol hallucinosis: FDG PET findings. Psychiatry Res 2005; 139: 259-62. 19. Soyk M, Dresel S, Horak M et al. PET and SPECT findings in alcohol hallucinosis: case report and super-brief review of the pathophysiology of this syndrome. World J Biol Psychiatry 2000; 1: 215-8. 20. Kathmann N, Soyka M, Bickel R et al. ERP changes in alcoholics with and without alcohol psychosis Biol Psychiatry 1996; 39: 873-81. 21. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan&Sadock Klinik Psikiyatri, Ayd n H, Bozkurt A(çeviren) 2.Bask, Günefl kitabevi, 2005; 9: 80-1. 22. Arsenault L, Cannon M, Poulton R et al. Cannabis use in adolescence and risk for adult psychosis: longitudinal prospective study. BMJ 2002; 325:1212-3. 23. Fergusson DM, Horwood LJ, Ridder EM. Tests of causal linkages between cannabis use and psychotic symptoms.addiction. 2005; 100: 354-66. 24. Ferdinand RF, Sandeijker F, van der Ende J, et al. Cannabis use predicts future psychotic symptoms, and vice versa. Addiction. 2005; 100: 612-8. 25. Devane WA, Dysarz FA, Johnson MR et al. Determination and characterization of a cannabinoid receptor in rat brain. Mol Pharmacol 1988; 34: 605-13. 26. Dean B, Sundram S, Bradbury R, et al. Studies on (3H) CP-55940 binding in the human central nervous system; regional spesific changes in dansity of cannabinoid-1 receptors associated with schizophrenia and cannabis use. Neuroscience 2001; 103: 9-15. 27. Thacore VR, Shukla SR. Cannabis psychosis and paranoid schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1976; 33: 383-6. 28. Rottanburg D, Robins AH, Ben-Arie O, et al. Cannabis-associated psychosis with hypomanic features. Lancet 1982; 2: 1364-6. 29. Caspi A, Moffitt TE, Cannon M, et al. Moderation of the effect of adolescent-onset cannabis use on adult psychosis by a functional polymorphism in the catechol-o-methyltransferase gene: longitudinal evidence of a gene X environment interaction. Biol Psychiatry 2005 May. 30. Giros B, Jaber M, Jonet, SR, et al. Hyperlocomotion and indifference to cocaine and amphetamine in mice lacking the dopamine transporter. Nature 1996; 379:606-12. 31. Srisurapanont M, Ali R, Marsden J, et al. Psychotic symptoms in methamphetamine psychotic in-patients Int J Neuropsychopharmacol. 2003; 6: 347-52. 32. Chen CK, Lin SK, Sham PC, et al. Pre-morbid characteristics and comorbidity of methamphetamine users with and without psychosis.psychol Med 2003; 33:1407-14. 33. Chen CK, Lin SK, Sham PC, et al. Morbid risk for psychiatric disorder among the relatives of methamphetamine users with and without psychosis. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet 2005; 136: 87-91. 34. Iyo M, Nishio M, Itoh T, et al. Dopamine D2 and serotonin S2 receptors in susceptibility to methamphetamine psychosis detected by positron emission tomography. Psychiatry Res 1993; 50:217-31. 35. Sekine Y,Iyo M, Ouchi Y, et al. Methamphetamine-related psychiatric symptoms and reduced brain dopamine transporters studied with PET. Am J Psychiatry 2001; 158: 1206-14. 36. Sekine Y, Minabe Y, Ouchi Y, et al. Association of dopamine transporter loss in the orbitofrontal and dorsolateral prefrontal cortices with methamphetamine-related psychiatric symptoms. Am J Psychiatry 2003;160: 1699-701.
40 Nöropsikiyatri Arflivi 2007; 44: 34-40 37. Serper MR, Chou JC, Allen MH, et al. Symptomatic overlap of cocaine intoxication and acute schizophrenia at emergency presentation. Schizophr Bull 1999; 25:387-94. 38. Brady KT, Lydiard RB, Malcolm R, et al. Cocaine-induced psychosis. J Clin Psychiatry 1991; 52: 509-12. 39. Satel SL, Edell WS. Cocaine-induced paranoia and psychosis proneness. Am J Psychiatry 1991; 148: 1708-11. 40. Rosse R, Deutsch S, Chilton M. Cocaine addicts prone to cocaine-induced psychosis have lower body mass index than cocaine addicts resistant to cocaine-induced psychosis- implications for the cocaine model of psychosis proneness. Isr J Psychiatry Relat Sci 2005; 42: 45-50. 41. Kaye S, Darke S. Injecting and non-injecting cocaine use in Sydney, Australia: physical and psychological morbidity.drug Alcohol Rev 2004; 23: 391-8. 42. Bartlett E, Hallin A, Chapman B, et al. Selective sensitization to the psychosis-inducing effects of cocaine: a possible marker for addiction relapse vulnerability? Neuropsychopharmacology. 1997; 16: 77-82. 43. Byrne A, Kirby B, Zibin T, et al. Psychiatric and neurological effects of chronic solvent abuse. Can J Psychiatry 1991; 36: 735-8. 44. Goldbloom D, Chouinard G. Schizophreniform psychosis associated with chronic industrial toluene exposure: case report. J Clin Psychiatry 1985; 46: 350-1. 45. Janssen PA. Addiction and the potential for therapeutic drug development. EXS 1994; 71: 361-70. 46. McEvoy JP, Freudenreich O, Levin ED, Rose JE. Haloperidol increases smoking in patients with schizophrenia. Psychopharmacology 1995; 119: 124-6. 47. Clozapine for comorbid substance use disorder and schizophrenia: do patients with schizophrenia have a higher reward defiency syndrome that can be ameliorated by clozapine? Harv Rev Psychiatry 1999; 6: 287-96. 48. Potvin S, Stip E, Roy JY. Clozapine, quetiapine and olanzapine among addicted schizophrenic patients: Towards testable hypotheses. Int Clin Psychopharmol 2003; 18: 121-32. 49. Bhana N, Foster RH, Olney R, Plosker GL. Olanzapine: an updated review of its use in the management of schizophrenia. Drugs 2001; 61: 111-61. 50. Johnson BA, Roache JD, Ait Daout N,et al. Ondansetron reduces the craving of biologically predisposed alcholics. Psychopharmacology 2000; 160: 408-13. 51. Bymaster FP, Bauzon D, Kennedy JS, et al. Potent antagonism of 5 HT3 and 5 HT6 receptors by olanzapine. Eur J Pharmacol 2001; 430: 341-9. 52. Meltzer HY, Mcgurk SR. The effects of clozapine, risperidone, and olanzapine on cognitive function in schizophrenia. Schizophr Bull 1999; 25: 233-55. 53. Bailey LG, Maxwell S, Brandabur MM. Substance abuse as a risk factor for tardive dyskinesia: a retrospecive analysis of 1027 patients. Psychopharmacol Bull 1997; 33: 177-81. 54. Green AI, Salomon MS, Brenner MJ, et al. Treatment of schizophrenia and comorbid substance use disorder. Curr Drug targets CNS neurol Disord 2002; 1: 129-39.