Dr. Özlem İnan ELÇİN VİRAL ÜST SOLUNUM YOLU İNFEKSİYONLARI Viral üst solunum yolu infeksiyonları (soğuk algınlığı) çeşitli virüsler tarafından oluşturulan, üst solunum yollarına ait hafif seyirli semptomlar ile seyreden hastalık tablosuna verilen addır. Hastalığa 200 den çok virüs türü neden olur. En sık etken rhinovirüslerdir. Parainfluenza virüs, respiratuar sinsityal virüs, enterovirüs gibi virüsler birbirinden ayırdedilemeyen hastalık tablosu oluşturabilirler. İnfluenza virüs ise grip olarak da adlandırılan, epidemi ve pandemilere yol açan ve komplikasyonları ile ölümcül seyredebilen daha ağır bir klinik tablo oluşturur. Soğuk algınlığında etken virüslerın aktiviteleri için uygun ısı ve nem ihtiyacı, hastalığın mevsimsel dağılımını oluşturur. Genel olarak olgular sonbaharda ortaya çıkar. Rhinovirüs infeksiyonları sonbahar ve ilkbaharda, coronavirüs infeksiyonları ise kışın daha sık görülmektedir 1. PATOGENEZ VE KLİNİK Virüsler temelde üst solunum yolu epitel hücrelerini infekte ederek klinik tabloyu oluştururlar. Rhinovirüs gibi bazı virüsler infekte olmuş mukozadan histamin, bradikinin gibi kimyasal mediyatörlerin salınımına neden olarak klinik tabloyu belirginleştirirler. İnfluenza virüs ise solunum yollarının silyalı epitelinde deskuamasyona neden olarak mukoza hasarı oluşturmakta ve H. influenzae, S. aureus ve Tip-1 pnömokok gibi bakterilerin hasarlı mukozaya tutunmasını kolaylaştırarak sekonder infeksiyon ve komplikasyonlara neden olabilmektedir. Viral üst solunum yolu infeksiyonlarında klinik hızlı başlangıçlıdır. Kısa bir inkübasyon süresini takiben (24-72 saat) halsizlik, yaygın vücut ağrıları, burun akıntısı, hapşırma, boğaz ağrısı, öksürük gibi semptomlar ortaya çıkar. Semptomlar ilk 3-5 gün artarak devam eder ve iyileşme dönemini takiben genellikle 7-14 gün içinde kendiliğinden düzelir. Ateş genellikle normaldir. Bazen hafif olarak yükselebilirse de (<38 C) en geç 3 gün içinde normale döner. Gözlerde yanma ve yaşarma sık olmakla birlikte gerçek anlamda konjunktivit sadece adenovirüs ve daha az olarak da enterovirüs infeksiyonlarında görülür. Ayrıca adenovirus infeksiyonlarında streptokokal tonsillofarenjitlerle karıştırılabilen eksudatif tonsillit bulgusuna da rastlanabilir. Parainfluenza virüs infeksiyonlarında ses kısıklığı ve öksürük, rhinovirüs enfeksiyonlarında coryza, herpes virüs enfeksiyonlarında ise gingivostomatit ön plandadır. Enterovirüs infeksiyonlarında üst solunum yolu bulgularına diyare de eşlik edebilir. İnfluenza virüs infeksiyonları ise ateş, öksürük, retrosternal ağrı, başağrısı ve miyalji gibi daha ciddi belirtilerle seyreder. Burun akıntısı ve tıkanıklığı rhinovirüs infeksiyonlarına göre daha hafiftir. Göz hareketleri ile olan ağrı da sık rastlanan bir bulgudur 2. Viral üst solunum yolları infeksiyonlarında hafif öksürük diğer semptomların gerilemesinden sonra 2-3 hafta daha sürebilir. Ayrıca sinüs dolgunluğu pürülan akıntı ve baş ağrısı gibi sinüziti düşündüren semptomlar da görülebilir. Bu nedenle böyle bir tablo her zaman bakteriyel bir infeksiyonun göstergesi olarak kabul edilmemelidir. TANI VE AYIRICI TANI Viral üst solunum yolları enfeksiyonlarında tanı klinik bulgulara göre konulur. Serolojik testler ve virüs kültürleri kullanışlı değildir. Ayırıcı tanıda, kendi kendini sınırlayan bu infeksiyonun diğer ciddi ve antibiyotik tedavisi gerektiren bakteriyel infeksiyonlardan ayırımı önemlidir (Tablo I).
Tablo I: Viral Üst Solunum Yolu Enfeksiyonlarında Ayırıcı Tanı Tanı Viral üst solunum yolu infeksiyonları (soğuk algınlığı) İnfluenza (grip) Alerjik rinit Streptokokal tonsillofarenjit Semptomlar Hızlı başlangıç Hafif ateş (<38 C, <72 saat) Burun akıntısı/tıkanıklığı Boğaz ağrısı Öksürük Halsizlik Miyalji Ateş Başağrısı Miyalji Boğaz ağrısı Öksürük ve retrosternal ağrı Sulu, renksiz burun akıntısı Gözde, burunda ve yumuşak damakta kaşıntı Mevsimsel değişiklikler Atopi Ailede alerji öyküsü Burun akıntısı, öksürük ve ses kısıklığı olmaksızın Ani başlangıçlı boğaz ağrısı Ateş öyküsü Eksudatif tonsillit Ağrılı ön servikal lenfadenopati Sinüzit Üst solunum yolu infeksiyonu bulgularının 7 günden uzun sürmesi Aşağıdaki bulgulardan en az ikisinin 7 günden uzun süredir devam ediyor olması: Ø Dekonjestanlara yetersiz cevap Ø Sinüzal hassasiyet Ø Yüz ağrısı (özellikle postural değişikliklerle ve Ø valsalva hareketi ile artan) Ø >38 C ateş Ø Sinüzit öyküsü Ø Diş ağrısı Ø Kulakta basınç hissi Ø Bilinen anatomik bir blokaj TEDAVİ VE KORUNMA Antibiyotiklerin kullanımı sadece bakteriyel infeksiyonların tedavisinde etkili olduğu için viral üst solunum yolu infeksiyonunun tedavisi semptomatiktir (Tablo II). Tablo II: Viral Üst Solunum Yolu İnfeksiyonunda Semptomatik Tedavi İlkeleri Semptom Tedavi Önemli Not Ateş, başağrısı, miyalji Burun akıntısı ve konjesyon Öksürük Boğaz ağrısı Parasetamol Naproksen İbuprofen Asetil salisilik asit (ASA) ü Çocuk ve gençlerede REYE sendromu riski nedeni ü ile ASA yerine parasetamol tercih edilmelidir. Sistemik ü Siliyer hareketi engellediği için antihistaminikler dekonjestanlar önerilmez (psödoefedrin HCI gibi) Lokal dekonjestanlar ü Lokal dekonjestanlar en fazla 3 gün kullanılmalıdır (fenilefrin HCI gibi) ü Antitussifler orta düzeyde etkilidir, ancak sadece Dekstrametorfan gece yatmadan önce önerilmelidir. Guaifenesin Boğaz spreyleri ve gargaralar Yapılan çalışmalar sonucunda, yüksek doz C vitamininin viral üst solunum yolu infeksiyonunun seyrini kısalttığına dair kesinleşmiş veriler olmadığı için C vitamininin tedavide rutin olarak kullanımı önerilmemektedir. Bununla birlikte çinkonun bazı durumlarda soğuk algınlığının seyrini kısaltabileceğine ilişkin bir takım çalışmalar vardır. Ancak, semptomların başlangıcından sonraki 24 saat içinde tedaviye başlanması halinde bu uygulamanın etkili olabileceği belirtilmiştir. Bu
preparatların ağızda kötü tat, bulantı, kusma gibi yan etkileri bulunmaktadır ve gebelikte kullanımları önerilmez 2. İnfluenza virüs, solunum yolları mukozasında yaptığı hasar nedeni ile birçok bakteriyel sekonder infeksiyona neden olarak ölümcül seyredebilmektedir. Bu nedenle: 65 yaş üstü bireyler, Kronik kalp ve akciğer hastalığı olanlar, Diabetes mellitus, renal yetmezlik gibi metabolik hastalığı olanlar, İmmün yetmezlikli hastalar, İnfluenzanın sık görüldüğü mevsimde gebeliğinin ikinci ya da üçüncü trimestrinde olacak gebeler gibi risk gruplarına aşı uygulanarak koruyuculuk sağlanması hedeflenmektedir. Aşı uygulaması Ekim ve Kasım aylarında tek doz şeklinde önerilmektedir. Günümüzde kullanılan influenza aşıları inaktif tam ve split aşılardır. Ancak virüsün epitele bağlanmasını sağlayan bölgesinin sık sık mutasyona uğraması, her yıl ya da bir kaç yılda bir yeni suşların ortaya çıkmasına neden olur. Bunun sonucu olarak, her yıl bir önceki yıla ait suşlar ve alt tipler esas alınarak aşılar hazırlanmaktadır 3. TONSİLLOFARENJİTLER Farenjit ya da tonsillofarenjit arka farenks lenf dokusu ve müköz membranların inflamasyonudur. Farenjitlerin yaklaşık %50-80 i viral kaynaklıdır (rhinovirüsler, adenovirüs, parainfluenza virüs, enterovirüs gibi). Yalnızca %5-35 lik bölümünden ise başta A grubu beta-hemolitik streptokoklar olmak üzere bakteriyel etkenler sorumludur. Diğer bakteriler ise B ve C grubu streptokoklar, anaeroblar (Vincent anjini), C. diphtheriae (difteri), N. gonorrhoae, Mycoplasma pneumoniae (atipik pnömoni) ve Chlamydia türleridir 5. Tablo III: Farenjitlerde Etiyoloji Etioloji % Viral 50-80 Streptokokal 5-36 EBV 1-10 Chlamydia pneumoniae 2-5 Mycoplasma pneumoniae 2-5 Neisseria gonorrhoeae 1-2 Hemophilus influenzae tip-b 1-2 Candidiasis <1 C.Diphteria <1 STREPTOKOKAL TONSİLLOFARENJİT Epidemiyoloji ve Klinik Tonsillofarenjit etkenleri içinde gerek neden olduğu süpüratif ve nonsüpüratif komplikasyonlar, gerekse antibiyotik tedavisi gerektiren tek etken oluşu nedeni ile A grubu beta-hemolitik streptokoklar (S. pyogenes) ayrı bir öneme sahiptir. Meydana getirdikleri klinik tablo streptokokal tonsillofarenjit olarak da adlandırılır. Kış ve bahar aylarında görülür, 5-15 yaş arasında sıktır. Bir solunum yolu infeksiyonu olmasına rağmen havada asılı damlacıklardan çok, tükrük ve burun sekresyonları aracılığı ile bireyler arasında yakın temasla (özellikle eller aracılığı ile) bulaştığı bilinmektedir. Nitekim, yemek hazırlanması sırasındaki kontaminasyona bağlı olarak gelişen pek çok salgın rapor edilmiştir 5. Akut tonsillofarenjitlerde temel yaklaşım streptokokal farenjitlerin, kendi kendini sınırlayan diğer farenjit etkenlerinden ayrımıdır. Bu anlayışla ayrım öncelikle klinik değerlendirme ile yapılır. Farenjitlerde en önde gelen semptom boğaz ağrısıdır. Burun akıntısı, ses kısıklığı, öksürük başta olmak üzere konjuktivit, diyare gibi semptomların olması viral bir etiyolojiyi düşündürür. Streptokokal farenjitte ise: Ani başlangıçlı boğaz ağrısı Ateş öyküsü Eksudatif tonsillit Ön servikal ağrılı lenfadenopati en önemli belirti ve bulgulardır. Bu temel bulgulara bazen
halsizlik, iştahsızlık, kötü ağız kokusu, kusma ve döküntü de eşlik edebilir 6. Tanı Yöntemleri Streptokokal tonsillofarenjitte klinik özellikler göz önünde bulundurularak doğru tanıya ulaşma %50-75 dir. Bu sonuç ampirik antibiyotik kullanımı için cesaret kırıcıdır. Bu nedenle tedaviye başlanmadan önce tanının güvenilir laboratuvar testleri ile desteklenmesi gerekmektedir. Boğaz kültürü, streptokokal tonsillofarenjit tanısında hala altın standart olarak kabul edilmektedir. İdeal koşullar altında sensitivitesi %90, spesifitesi ise %99 dur 4,5. Ucuz bir yöntem olması ve küçük sağlık birimlerinde kullanılabilir olması önemli avantajları arasındadır. İnkübasyon süresinin tedaviye başlama süresini geciktirmesi, sensitivitesinin tekniğe bağımlı oluşu ve hastalıkla taşıyıcılığı birbirinden ayıramayışı ise, en önemli dezavantajlarıdır. Her ne kadar streptokokal tonsillofarenjitte tedavinin kültür sonuçlarına göre planlanması önerilmekte ise de tedaviden sonra ve rutin olarak kültürlerin tekrarlanması önerilmemektedir. Diğer bir tanı yöntemi ise hızlı antijen arama testidir (hızlı strep test). Tonsillo-farengeal bölgeden alınan örnekte antijen aranması esasına dayanan bu tekniğin spesifitesi %95 in üzerinde, sensitivitesi ise sadece %76-87 dir 7. On dakika içinde sonuç vermesi, tedaviye başlama süresini kısaltarak morbiditeyi ve bulaştırıcılığı azaltması gibi avantajlara sahiptir. Ancak, pahalı bir yöntem olması, taşıyıcılığı hastalıktan ayıramaması ve düşük sensitivitesi nedeni ile negatif sonuçların boğaz kültürü ile doğrulanması gereksinimi gibi önemli dezavantajları da bulunmaktadır. A grubu beta-hemolitik streptokokların ekstrasellüler antijenlerine karşı oluşan antikorların (ASO, anti DNAase B) saptanması streptokokal farenjitlerin muhtemelen en iyi göstergesidir. Akut romatizmal ateşin erken döneminde titrenin yüksek bulunması ya da ileriki dönemlerde titre artışının saptanması tanısaldır 8. Ayrıca asemptomatik taşıyıcılık ve tekrarlayan enfeksiyonların saptanmasında da ASO ve AntiDNAase B en önemli göstergelerdir. Bütün bu tanı yöntemleri planlanırken, hastanın doktora danışmaksızın önceden antibiyotik almış olmasının test sonuçlarını etkiliyebileceği de akılda tutulmalıdır. Yapılan çalışmalarda iki ya da daha fazla doz antibiyotik alımının laboratuvar testlerinin sonuçlarını etkilediği bildirilmiştir 8. Tedavi Prensipleri Farenjit etkenlerinin büyük bir kısmından virüsler sorumludur ve semptomatik tedavi önerilir. A grubu beta-hemolitik streptokoklar ise antibiyotik tedavisi gerektiren tek farenjit etkenidir 9. Bu
nedenle gereksiz antibiyotik tedavisinden kaçınmak için ayırıcı tanının önemi büyüktür. Streptokokal tonsillofarenjitlerde antibiyotik tedavisi: Romatizmal ateş, poststreptokoksik glomerülonefrit gibi nonsüpüratif komplikasyonları ve peritonsiller/retrofaringeal abse, sinüzit gibi süpüratif komplikasyonları önlemek Hastalığın seyrini kısaltmak Bulaştırıcılığı azaltmak amacı ile yapılmaktadır. Bu nedenle kültür sonuçları elde edilir edilmez en kısa sürede ve en uygun tedaviye başlanması gerekmektedir. Akut romatizmal ateş, streptokokal tonsillofarenjitlerin en önemli komplikasyonudur. Görülme riski epidemik koşullar altında %3, endemik koşullar altında ise %0.3 dür 6. Enfeksiyonun görülme sıklığı ile paralel olarak 3 yaşın altında ve 40 yaşın üzerinde görülme olasılığı düşüktür. Onsekiz ayın altında ise nadirdir. Yapılan çalışmalar sonucunda, akut romatizmal ateşin gelişimini önlemek amacı ile kültür sonucundan sonra 1 hafta içinde tedaviye başlanmasının en uygun yaklaşım olacağı bildirilmiştir. Geçirilmiş romatizmal ateş öyküsü olan bireyler yeni bir atak için yüksek risk altındadırlar, ayrıca rekürrensi tetikleyen infeksiyonun semptomatik olması da gerekmez. Bu nedenle bu bireylerin profilaksiyi önerilen zamana kadar sürdürmeleri ve aile bireylerinin taşıyıcılık yönünden araştırılarak gerektiğinde tedavi edilmeleri gerekmektedir. Streptokokal farenjitlerde tedavi sonrası rutin boğaz kültürleri önerilmemektedir 10. Yapılan araştırmalarda, epidemiler sırasında infekte çocukların kardeşlerinin %20 ve aile üyelerinin ise %50 hastalığa yakalandıkları bildirilmiştir. Bu sonuçlar göz önüne alındığında, hasta ile teması olan semptomatik kişilerde kültür sonucuna göre gerekirse tedavi önerilmekte, ancak asemptomatik kişilerde ise kültür ve tedavi önerilmemektedir. Antibiyotik Tedavisi Yaklaşık son 50 yıldır kanıtlanmış etkinliği, dar spekturumu ve düşük maliyeti nedeni ile penisilin streptokokal farenjitlerin tedavisinde ilk seçilen ilaç olmuştur. S. pneumoniae den farklı olarak A grubu beta-hemolitik streptokoklarda penisilin direnci görülmemektedir. Yapılan araştırmalar sonucunda penisilinin oral formu ile parenteral formu arasında etkinlik yönünden fark bulunamamıştır. Parenteral penisilinlerin anafilaksi veya intramuskuler uygulamaya bağlı ağrı gibi dezavantajları düşünüldüğünde oral penisilinler uygun bir seçenek olarak düşünülebir 11. Penisiline Alternatif Diğer Antibiyotikler Amoksisilin : Daha geniş spektrumlu bir penisilin olan amoksisilinin A grubu beta-hemolitik streptokok enfeksiyonlarında penisiline üstünlüğü saptanamamıştır. Diğer alternatiflere göre daha dar spektrumu ve daha ucuz olması ile her iki antibiyotik de streptokokal tonsillofarenjitlerde ilk basamak tedavide tercih edilecek ajanlardır. Makrolidler : Eritromisin penisilin alerjisinde ilk tercih edilecek antibiyotiktir. Penisilin kadar etkili bir antibiyotik olmasına rağmen %15-20 hastada gastrointestinal yan etkileri nedeni ile iyi tolere edilememektedir. Azitromisin gibi genişletilmiş spektrumlu makrolidler günde bir kerelik kullanımı ve kısa süreli tedaviye imkan vermesi nedeni ile uygun bir alternatif gibi görünmektedir. "Food Drag" Administration (FDA), azitromisini streptokokkal faranjitlerin 2. basamak tedavisinde 5 gün olarak önermektedir. Ancak, maliyetinin yüksek olması ve akut romatizmal ateşi önlemede etkinliğinin tam olarak bilinememesi gibi önemli dezavantajlara sahiptir. Sefalosporinler : On günlük kullanımları ile A grubu beta-hemolitik streptokoklara karşı penisilinden daha etkili bulunmuşlardır. Bu özelliği penisilinlerden farklı olarak beta-laktamaz üreten mikroorganizmalara karşı dirençli olmasının bir sonucudur. Eğer kullanılacaksa, birinci kuşak sefalosporinler (sefadroksil, sefaleksin gibi) daha dar spektrumları nedeni ile ikinci ve üçüncü kuşak sefalosporinlere tercih edilmelidir. Çapraz reaksiyonlar nedeni ile penisilin alerjisi olanlarda sefalosporinler önerilmez. Sefalosporinler geniş spektrumlu ve oldukça pahalı ilaçlardır. Bu nedenle streptokokal farenjitlerde relaps veya rekürrens durumlarında kullanılmak üzere saklanmalıdırlar. Amoksisilin-Klavulonat : Tonsillofarengeal bölgeye yerleşerek beta-laktamaz üreten kopatojenlerin eradikasyonunda ve rekürren infeksiyonlarda kullanılacak önemli bir alternatiftir. Maliyeti yüksektir ve diyare gibi önemli yan etkilere sahiptir. Özel Durumlarda Yaklaşım
Tedavi Başarısızlığı : Streptokokal tonsillofarenjitlerde kültür sonucu elde edildikten sonra uygulanan antibiyotik tedavisi bazı durumlarda etkisiz olabilir. Tedavinin başarısız olduğu durumlarda eğer neden uzun süreli kullanıma (10 gün) uyum sorunu ise parenteral penisilinler ya da günde tek doz şeklinde kullanılan makrolidler kullanılmalıdır. Diğer durumlarda ise penisilininaz üreten bakteriler göz önüne alınarak amoksisilin-klovulonat, makrolidler ya da sefalosporinler gibi beta-laktamaza dirençli antibiyotikler tercih edilmelidir. Tedavi başarısızlığında olası nedenler: Antibiyotik uyumunun olmaması Etkene tekrar maruz kalma Beta-laktamaz üreten kopatojenlerin varlığı Koruyucu faringeal mikrofloranın kaybı Antibiyotik direnci/toleransı Taşıyıcılık durumudur. Persistan İnfeksiyon : Antibiyotik tedavisinin tamamlanışından sonraki 7 gün içinde kültür pozitif streptokokal farenjit semptomların yeniden ortaya çıkması şeklinde tanımlanmaktadır. Rekürren (Yineleyen) Streptokokal farenjit : Kültür pozitif A grubu beta-hemolitik streptokok farenjitinin bir önceki enfeksiyonun bitiminden sonra 7-28 gün içinde tekrarlamasıdır. Ayrıca; Ataklar arasında kültür negatiftir. Serolojik testler (ASO, anti DNAase B) atak sırasında pozitiftir. Antibiyotik tedavisine belirgin cevap vardır. Rekürren infeksiyonlarda aile üyeleri asemptomatik taşıyıcılık yönünden araştırılmalı ve bulunduğunda tedavi edilmelidir. Taşıyıcılık : Kronik olarak A grubu beta-hemolitik streptokokların peritonsiller bölgede kolonizasyonu sonucu oluşan tablodur. Taşıyıcılık durumu bazen viral etiyolojili bir farenjit ile beraber olabilir ve tanı güçlükleri olabilir. Böyle durumlarda; Boğaz kültürü enfeksiyon geçtikten sonra da pozitiftir. Serolojik testler (ASO, anti DNAase B) negatiftir. Antibiyotik tedavisine yanıt minimaldir ya da hiç yoktur. Taşıyıcılık durumunda akılda bulundurulması gereken süpüratif ya da nonspüratif komlikasyon gelişim riskinin yok denecek kadar az olması ve yakın temasla bulaşma riskinin bulunmamasıdır 5,6. Bu nedenle çoğunlukla tedavi önerilmemektedir. Ancak; Tablo IV : A Grubu Beta-Hemolitik Streptokoklarda Antibiyotik Seçenekleri ve Maliyet Analizi Antibiyotik Doz Kullanım Şekli Tedavi Maliyet * Süresi (gün) ($) Penisilin-G benzatin 1.200.000 Ü tek injeksiyon 17.75 Penisilin-V + 500 mg 3 kez/gün 10 2.50 Eritromisin etilsüksinat 400 mg 4 kez/gün 10 9.25 Amoksisilin 500 mg 3 kez/gün 10 16.50 Azitromisin 1. gün 500 mg, 2-5. gün 250 mg 1 kez/gün 5 40.50 Amoksisilin-klavulonat 500-875 mg 2 kez/gün 10 71.25 Sefaleksin 500 mg 2 kez/gün 10 65.50 + Penisilin-V nin üç kez kullanımı ile dört kez kullanımı arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır. * Belirtilen maliyetler "Red Book" da verilen en düşük dozlar için ortalama satış fiyatları üzerinden hesaplanmıştır.
Tablo V: A Grubu Beta-Hemolitik Streptokok Taşıyıcılığında Tedavi Yaklaşımları 12 Antibiyotik Doz Tedavi Süresi 20 mg/kg/gün Klindamisin 10 gün 3 doza bölünerek Benzatin Penisilin G 1.200.000 Ü İM Tek doz + 10 mg/kg/gün Rifampin 4 gün 2 doza bölünerek Ailede akut romatizmal ateş öyküsü olması ya da akut romatizmal ateşli bireyin olması Aile içinde ping-pong yayılımın olması Ailenin A grubu beta-hemolitik streptokok enfeksiyonuna karşı aşırı kaygılı olması (streptofobi) Kapalı ya da yarı kapalı toplumlardaki salgınlar durumunda taşıyıcılığın tedavi edilmesi önerilmektedir. Eğitim ve Koruyuculuk Streptokokal farenjiti olan hastalar antibiyotik tedavisinin ilk 24 saati tamamlanana kadar bulaştırıcı olarak kabul edilirler. Bu nedenle, bu dönemde bireylerin izolasyonu bulaştırıcılığı azaltmak açısından önemlidir. Antibiyotik tedavisinin önerilen sürede tamamlanmasının hem semptomların gerilemesi, hem de komplikasyonların önlenmesi açısından önemli olduğu hastaya anlatılmalı, semptomların tedaviden sonra genellikle ilk 48 saat içinde düzeleceği, tedaviye rağmen semptomların 5-7 gün içinde düzelmediği durumlarda ise tekrar kontrol edilmesi gerektiği belirtilmelidir. Streptokokal farenjitin yakın temasla özellikle sekresyonlarla kontamine olmuş eller aracılığı ile bulaştığı bilinmektedir. Nitekim, şimdiye kadar yemek hazırlanması sırasında gelişen kontaminasyona bağlı pek çok salgın bildirilmiştir. Bu nedenle ellerin sık aralıklarla ve uygun şekilde yıkanmasının bulaştırıcılığı azaltacağı düşünülmektedir. Yapılan çalışmalarda Agrubu beta-hemolitik streptokokların diş fırçasında ve diğer diş aparatlarında 15 güne kadar canlı kaldığı, oysa; durulanan fırçalarda 3 gün sonra izole edilemediği bildirilmiştir. Bu nedenle, özellikle reenfeksiyonların önlenmesi açısından diş fırçalarının ve diş aparatlarının enfeksiyon boyunca iyi temizlenmesi önemlidir. KAYNAKLAR 1. Wilke A., Söyletir G., Doğanay M. İnfeksiyon Hastalıkları 344-345, Nobel Kitabevi, İstanbul, 1996. 2. Health Care Guideline: Viral Upper Respiratory Infection in Children and Adults. Institute for Clinical Systems Improvement, December 1999. 3. Guidelines on the Prevention and Control of Influenza. The Advisory Committee on Immunization Practices of the Centers for Disease Control and Prevention, 2001-2002. 4. Ebell MH, Smith MA, Barry HC, Ives K, Carey M. Does this patient have strep throat? JAMA, 2000; 284: 2912-2918. 5. Hayes CS, Williamson H. Management of group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis. Am Fam Physician 2001; 63: 1557-1564. 6. Health Care Guideline: Acute Pharyngitis. Institute for Clinical Systems Improvement, June 2000. 7. Gantz NM, Brown RB, Berk SL, Esposito AL, Gleckman RA. İnfeksiyon Hastalıklarında Klinik Problemler El Kitabı 3-8. Güneş Kitabevi, Ankara, 2001. 8. Graham A, Fahey T. Sore throat: diagnostic and therapeutic dilemmas. BMJ 1999; 319: 173-174. 9. Linder JA, Stafford RS. Antibiotic treatment of adults with sore throat by community primary care physicians: A National Survey, 1989-1999. JAMA 2001; 286: 1181-1186. 10. Bromberg K. Group A beta-hemolytic streptococcal pharyngites. Am Fam Physician 2001; 63: 1486. 11. Brook I. Failure of penicillin to eradicate group A beta-hemolytic streptococci tonsillitis: causes and management. J Otolaryngol 2001; 6: 324-329. 12. Tanz RR, Shulman ST. Streptococcal pharyngitis: the carrier state, definition, and management. Pediatric Annals 1998; 27: 281-285.