Türk Toraks Derneği 11. Yıllık Kongresi 23-27 Nisan 2008 Maritim Pine Beach Resort - Antalya Bronkoskopi Komplikasyonları, Önleme ve Tedavi Dr. Sadık Ardıç SB Dışkapı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Hastalıkları ve TBC Kliniği Uyku Hastalıkları Tanı ve Tedavi Merkezi
Rigid ve fiberoptik bronkoskopi yaygın olarak kullanılan tanı tetkikleridir. Fiberoptik bronkoskopi(fob) İkeda nın keşfiyle birlikte 1960 dan bu yana kullanılmaktadır. FOB genellikle yan etki görülme sıklığı az olan emniyetli bir tanı aracıdır
Bronkoskopide Görülen Komplikasyonlar Bronkoskopiye bağlı ölüm( Altta yatan ağır hastalıklara bağlı) Kardiyak komplikasyonlar ( Ölüm olmayan hastalarda sıklıkla) Fazla sedasyona bağlı ölüm riski artması Vazo-vagal reaksiyon Bulantı Kusma, Konvulsiyon,tremor Ateş-titreme Hipotansiyon Hipoksemi Hemopitizi (Bazan Fatal) Parankim içine kanama Pnömoni Pnömotoraks Göğüs ağrısı
Ancak işlem sırası ve sonrasında ciddi komplikasyonlar ve ölümün gelişebileceği bilinmelidir. Bu nedenle işlem öncesi hastanın kalp-damar ve solunum sistemleri iyi değerlendirilmelidir.
Özellikle hipoksiden şüpelenilen olgularda, Eğer olanaklıysa tüm olgularda kan gazı analizi yapılmalı PaO2 cı 70 mmhg nın altında olan olgulara işlem sırasında oksijen verilmelidir.
Hipoksi altta yatan akciğer hastalığına bağlı olabileceği gibi bronkoskopi işlemi sırasındada gelişebilir. Bu nedenle işlem sırasında pulse oksimetre ile hastanın izlenmesi İşlem sırasında SaO2 % 88 altında olan olgularda da oksijen desteği sağlanmalıdır.
Acil girişim seti bronkoskopi odasında gelişecebilecek komplikasyonları önlemek amacıyla bulundurulmalıdır. Tekrarlayan biyopsi ve fırçalamalar komplikasyon riskini artırır.
Hastaya tranbsbronşial akciğer biyopsi (TBAB) yapılacaksa iğneye biyopsi için pozisyon verildiğinde plöretik ağrı oluyorsa iğne geri çekilir ve yeniden yerleştirilir. Bu nedenle gelişecek pnömotoraks önlenmiş olur. Bu basit önlemleri alarak gelişebilecek ciddi komplikasyon riskleri ortadan kaldırılır.
,Önleme ve Tedavi Pnömotoraks geliştiğinde; Hafif pnömotoraksda hasta istirahate alınıp, oksijen verilir. Cilt altı ve mediastinal amfizem için takip edilir. Ağır yada bir akciğerin tam olarak sönmesi ile giden pnömotorakslarda göğüs tüpü konulmalıdır.
,Önleme ve Tedavi Eğer hastada hipoksi ya da hiperkapni varsa hastaya sedasyondan kaçınmak gerekir. İşlem sırasında fazla sedasyon ölüme neden olabilir.
Bronkoskopi yapan 1041 hekime anket gönderilmiş. Bunların 323 ü (%31) yanıtlamış. Bu hekimler toplam 48000 bronkoskopi ve 6300 biyopsi gerçekleştirmişler. Bildirilen on ölümde, o Koroner arter hastalığı, o Ağır kronik solunum yolları hastalıkları, o Ağır pnömoni, o Kanserler altta yatan hastalıklarmış. Suratt P.M. Chest. 1976;69(6):747-51.
Lokal anestezi uygulanmasından 2 olgu ölmüş. Hemopitiziden (biyopsi öncesi hafif kanayan tümörün biyopsiyi izleyerek aşırı kanaması ile) 2 olgu ölmüş. Bronşial fırça kırılması olmuş(4 olgu ölmüş). On olguda FOB sırasında kardiyak arrest gelişmiş, Kırkbir olguda anesteziye bağlı yaşamı tehdit eden olaylar saptanmış. Suratt PM.Chest. 1976;69(6):747-51.
Ölmeyen olgularda; Kardiyak arrest, Hipotansiyon, Supraventriküler taşikardi, T dalga değişiklikleri olduğu bildirilmiş.
Hastada kardiyak inceleme sırasında myokardiyal iskemi ya da taze infarkt saptanan olgularda bronkoskopi yapmak tehlikelidir. Ölüm riski artabilir
Hasta mekanik ventilasyondayken bronkoskopi yapmak gerekiyorsa bazı adoptörler kullanılarak işlem yapılmaya çalışılır. Hastanın endotrakeal tüpünün çapı 8mm nin altında ise bronkoskopik girişim solunum mekaniklerini bozacağı için riskli olacaktır.
Credle ve arkadaşları; 24521 bronkoskopide dört ölüm rapor etmişler. Anestezi komplikasyonu(1), Ağır malignansı(1) Kardiyopulmoner durma(1) Altta yatan çok ağır hastalık(1) Lokal anestezi ile üç olguda solunum arresti, Epileptik atak(2), Methemoblebinemi(1) Credle WF Jr.Am Rev Respir Dis. 1974;109(1):67-72.
Bronkoskopide Lokal Anestetikler Tetracaine ve lidocaine bağlı komlikasyonlar bildirilmiştir. Tetracainin ilk yan etkisi senkop ve kardivaskuler arresttir. Tetracaine ölümlere neden olmuştur. Lidokain daha emniyetli, ancak anestetik etkisi daha zayıf bir ajandır
Bronkoskopi sırasında tekrarlayan kullanımlarda fırçaların kırıldığı ve komplikasyonlara neden olduğu bildirilmiştir. Ayrıca yabancı cisim çıkarma sırasında penslerde kırılma gözlenebilir.
Flick ve ark. FOB yapılan fatal hemopitizi bir olgu bildirmişlerdir. Koagulopati ve kanamaya yapacak anormallik yokmuş TBAB sine bağlı gelişen küçük bir damarın leze olması ile gelişen kanamaymış. Bu nadir bir komplikasyon olmasına karşın TBAB nin iyi huylu bir girişim olmadığı akılda tutulmalıdır. Flick MR. Am Rev Respir Dis. 1975;111(6):853-6.
Transbronşial Akciğer Biyopsisi Komplikasyonları Hemopitizi Küçük damarların parçalanmasına, Hemostazın bozulmasına, Koagulopatiye, Antikoagulan kullanmaya bağlı Kanamaya neden olacak bir başka anormalliğe bağlı gelişir. Pnömotoraks İnfeksiyonlar Ölüm
Transbronşial Akciğer Biyopsisi Komplikasyonları Anket gönderilen 178 merkezin 96 sı (%54) yanıtlamış. Bu merkezlerde 5450 adet TBAB yapılmış. Girişime bağlı yada dolaylı nedenlerden ölümler bildirilmiş (13 olgu). Hemopitiziden ölüm (9 kişi) (Başka hastalık nedeniyle hemostazı etkileyen ilaç alıyormuş (8 kişi)). Pulmoner hipertansiyon (1 kişi) Tansiyon pnömotoraks(1 olgu)(işlemden iki saat sonra hızla gelişmiş ve bu nedenle ölmüş.) Herf SM, Suratt PM, Arora NS. Deaths and complications associated with transbronchial lung biopsy. Am Rev Respir Dis. 1977;115(4):708-11.
Transbronşial Akciğer Biyopsisi Komplikasyonları 2628 girişimin komplikasyon sonuçları; Pnömotoraks (% 5.5). Kanama (%1.3)(50 ml üzeri), Ölüm(%0.20)sinde olduğu gösterilmiştir. Herf SM, Suratt PM, Arora NS. Deaths and complications associated with transbronchial lung biopsy. Am Rev Respir Dis. 1977;115(4):708-11.
Transbronşial Akciğer Biyopsisi Komplikasyonları Transbronşiyal akciğer biyopsisi (TBAB); Hastanın hemostatik bulguları normal, Pulmoner hipertansiyonu yoksa emniyetle yapılacak bir girişimdir.
Semptomlar: Ateş, göğüs ağrısı, ani gelişen nefes darlığı ve hemopitizi sorgulanmalı, Komplikasyonlar Hemopitizi, Parankim içine kanama, Pnömoni, Pnömotoraks, Göğüs ağrısıdır. Blasco LH, Chest 1991;99;562-565
Bronkoskopiye bağlı ölüm(altta yatan ağır hastalıklara bağlıdır), Kardiyak komplikasyonlar (Ölüm olmayan hastalarda sıklıkla), Fazla sedasyona bağlı ölüm riski artması, Vazo-vagal reaksiyon, Bulantı Kusma, Konvulsyon, tremor
Ateş-titreme Hipotansiyon Hipoksemi Hemopitizi (Bazan fatal) Parankim içine kanama Pnömoni Pnömotoraks Göğüs ağrısı
Fiberoptik bronkoskobu; Mukobakteriyum tüberkuloz, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Candida albicans, İnfluenza virus ve Rhinovirus gibi ajan patojenlerden steril etmek için 5 dakikalık bir temizleme prosedürü yeterlidir. SurattPM Am Rev Respir Dis. 1976;114(6):1198-9.
Almanya da 1232 anket formu gönderilen, 687(%56) hastaneden yanıt alınmış. İstatistiksel değerlendirilendirmeye 681 anket alınmış, FOB yapanların 2/3 dahiliyeci,1/3 göğüs hastalıkları uzmanı imiş. Toplam 200596 bronkoskopi yapılmış. Markus A. Pneumologie. 2000;54(11):499-507(Abstract)
Bronkoskopistlerin % 57si yılda ortalama 100 ya da altında bronkoskopi yapıyormuş. Toplam komplikasyon oranı:% 2.7 Hafif komplikasyonlar (% 4.6) Ağır komplikasyonlar (% 0.7). Ölüm oranı ise % 0.02 imiş. Bu komplikasyonlar pre-intra-post bronkoskopik girişim sırasında gözlenmekteymiş. Markus A. Pneumologie. 2000;54(11):499-507(Abstract
TBAB öncesi antikoagulasyonun bir süreliğine kesilmesine katılımcıların çoğu olumlu görüş bildirmiş (% 98.7 intravenöz heparin, % 90.5 warfarin, ve % 87.3 düşük-molekül ağırlıklı heparin). Trombosit agregasyonunu etkileyen ilaçlarında bir süre kesilmesini de önermişler. Wahidi MM Respiration. 2005;72(3):285-95.
Günlük aspirin alan (285 kişi) ve aspirin almayan (932 kişi) kişi TBAB yapılarak kanama komplikasyonu açısından karşılaştırılmış, Aspirin alınımının normal bireylerde gelişen kanama riskinden daha fazla kanamaya neden olmadığı görülmüş. TBAB den sonra ağır kanama riskinin % 1 den daha az olduğu gösterilmiş. Herth FJ, Becker HD, Ernst A.Aspirin does not increase bleeding complications after transbronchial biopsy. Chest. 2002 ;122(4):1461-4.
Aspirin ve aspirin artı clopidegrel verilerek takibe alınan laboratuar hayvanlarında (domuz) TBAB planlanmış. TBAB sonrası gözlemde normal denek, aspirin ve aspirin artı clopidegrel kullanan deneklerde kanama riski açısından anlamlı fark olmadığı görülmüş. Wahidi MM.Chest. 2005;127(3):961-4
TBAB için Pulmoner hipertansiyonlularda göğüscülerin % 28,7 si kesin kontur-endikasyon (KK) derken, % 58.6 sı göreli kontur-endikasyon (GK) olduğunu söylüyor. Wahidi MM Respiration. 2005;72(3):285-95.
Süperiyor vena kava sendromu (KK% 19.6, GK %51), Mekanik ventilasyon (KK% 17.8, GK %58.6) Akciğer kavitesi/abse (KK% 7, GK % 44.9) olduğu söyleniyor. TBAB inde antikoagulanın işlem öncesi kesilmesinde nerdeyse tama yakın görüş birliği vardır. Wahidi MM Respiration. 2005;72(3):285-95.
Fiberoptik bronkoskopiye(fob) bağlı olguların % 5 inde komplikasyon geliştiği bildirilmiş. Bronkospazm (% 3 )(en sık gözlenen komplikasyon) Hemopitizi (% 0.5) Pnömotoraks (% 0.2 ) Bulantı ve kusma (% 0.3), Hipoksemi (% 0.2), Tremor ve epileptik atak (% 0.2), Laringospazm (% 0.2 ), Ateş ve titreme (% 0.1) Vazovagal atak (% 0.1) olguda bildirilmiş. FOB bağlı komplikasyonlar sıklıkla TBAB olgularda gözlenir. Colt HG, Respiration 2001;68:67-72
FOB bağlı komplikasyonlar % 5 olguda gözlenirken, bunların % 0.5 ise hastaneye kaldırılmayı gerektiriyor. Bazı araştırmacılar komplikasyon sıklığını % 0.6-6 olarak bildirmişler. Bronkoskopi sonrası gelişen komplikasyonların çoğu kolay tedavi edilebilir ve işlemden sonra bunların yarısından fazlası 2 saat içinde taburcu edilebileceği bildirilmiş. Komplikasyon gelişen olguların bir kısmı [% 2 den fazlası (22/1009)] 2 saatten sonra taburcu edilmiş. FOB bağlı komplikasyonların sadece % 10 u hastane tedavisini gerektirebileceği bildirilmiş. Colt HG, Respiration 2001;68:67-72
Ağır konjestif kalp yetmezliği olan olguda yapılan bronkoskopide, bronkoskopiyi izleyerek pnömokok pnömonisi ve sepsis gelişmiş. Burada nedensel ilişki gösterilememesine karşın, Bu olgu bronkoskopiyi izleyerek nadir de olsa önemli ve ölümcül enfeksiyonların gelişebileceğini göstermiştir. Beyt BE Jr. Chest. 1977;72(1):105-7.
Akciğer biyopsileri ve diğer bronşiyal girişimler sonrasında, infeksiyona karşı olan normal mukozal bariyer bozulur. Uzamış girişim sırasında lokal enfeksiyon riski kadar, hemotojen yayılım riskide artar. Mehta AC, American College of Chest Physicians and American Association for Bronchology Consensus Statement, Prevention of Flexible Bronchoscopy- Associated Infection. Chest. 2005;128:1742-1755
Bronkoskopların ciddi boyut küçültmeleri ve yapılarının karmaşıklığı nedeniyle temizleme güçlüğü olması ve enfeksiyondan tam arıtamama riskleri taşıması diğer bir nedendir. Mehta AC, American College of Chest Physicians and American Association for Bronchology Consensus Statement, Prevention of Flexible Bronchoscopy- Associated Infection. Chest. 2005;128:1742-1755
Bronkoskop kendisi infeksiyonunun yayılmasını kolaylaştırır. Bu aynı hastada infeksiyonun akciğer içi ve dışı yayılmasınıda kapsar. İnfesiyon bir hastada diğer hastaya ya da işlemde çalışan tıbbı personele yayılabileceği bildirilmiştir. Mehta AC, Prakash UBS, Garland R, Haponik E, Moses L, Schaffner W, Silvestri G. American College of Chest Physicians and American Association for Bronchology Consensus Statement, Prevention of Flexible Bronchoscopy- Associated Infection. Chest. 2005;128:1742-1755.
Girişimsel bronkoskopi, bronkoskopi uygulanımı alanında yeni bir çalışma olup maliğn olgularda tedavi yaklaşımı, plevral hastalıklarda tanı ve tedavi yaklaşımı, artifisiyal hava yolu oluşturmada kullanılan tekniklerdir, Bunlara bağlı komplikasyonların en önemlilerininde kanama ve infeksiyonlar olduğu bildirilmiştir. Wahidi MM, Herth FJ, Ernst A.State of the art: interventional pulmonology. Chest. 2007 ;131:261-74.
Hemopitizi : İşlem öncesi koagulapati,kanama diatezleri ve kanama risklerinin gözden geçirilmesi. Hasta antikoagulan tedavi alıyorsa ara verilmesi İşlem sırasında Hemopitizi geliştiğinde; Damaryolu açılması, Oksijen inhalasyonu sağlanmalı Uygun aspirasyon, Soğuk adrenalinli serum fizyolojik uygulama, Kanayan bölgeye tampon yapma, Ağır kanamalarda Fogarty kateteri ile uzun süreli tampon.
, Önleme ve Tedavi Bronkospazm; Bronkodilatatör ilaç verilmeli, Pnömotoraks ; İstirahat ve gözlem (hafif olgu) ya da Göğüs tüpü(ağır olgu). Bulantı ve kusma; Önleyici ilaç verilmesi, Hipoksemi ; Oksijen tedavisine başlanır. Tremor ve epileptik atak; ilaç tedavisi önerilebilir, Laringospazm ; Kortikosteroid Ateş ve titreme :İnfeksiyon araştırılır.gerekirse antibiotik tedavisi. Vazovagal atak; İşlem öncesi antikolinerjik ajan verilmesi