Yoğun Bakım Prensipleri Doç. Dr. Emrah Oğuz Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp-Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, İzmir
Yoğun Bakımda Bakımda Takip Edilen Parametreler EKG (ritm, ST değişiklikleri) Arteriyel kan basıncı Santral venöz basınç Sol atrium veya pulmoner arter basıncı Kardiyak output Kan gazları, elektrolitler Htc, kan şekeri Oksijen satürasyonu İdrar outputu Vücut ısısı Mediastinal drenaj
Yoğun Bakım Monitorizasyonu Mekanik ventilatörler -Volüm cycled, en sık kullanılan -Pressure cycled, çocuklarda PaO 2 90 mmhg nin üzerinde olacak şekilde Pulse oksimetri Kan oksijen saturasyonunun sürekli ve noninvaziv biçimde izlenmesi
Yoğun Bakım Monitorizasyonu Arteriyel basınç monitorizasyonu -Radiyal arter -Femoral arter -Sol atrial -Pulmoner arter Swan-ganz monitorizasyonu -Sağ ve sol ventrikül doluş basınçları -Mixed venöz O 2 saturasyonu -Kardiyak output -Atrial, ventriküler pacing
Yoğun Bakım Monitorizasyonu EKG Sistemik arteriyel basınç Pulmoner arter basıncı Santral venöz basınç
İntraoperatif dönemde Cerrahi stress Kardiyopulmoner bypass İskemi
Hemodinamik Değerlendirme Birincil amaç Hemodinaminin optimizasyonu Unutulmaması gereken İntraoperatif olayların etkisi
Minimum değerler Mix venöz oksijen satürasyonu %60 Ortalama arteriyel basınç 65 mmhg Kardiyak indeks 2 lt/m 2 /dk
Hemodinamik parametreler
Hemodinamik parametreler
Hemodinamik değerlendirme Büyük resime bak, ayrıntıda boğulma Sıcak, iyi perfüze olan ekstremiteler Normal mental durum Yeterli diürez Reaktif müdahale yerine erken önlem al YAKIN VE BİLİNÇLİ TAKİP
Yeterli kardiyak debi için Volüm durumu (ön yük) Periferik vasküler tonüs (ard yük) Kardiyak kontraktilite Kalp hızı ve ritmi Kanın oksijen taşıma kapasitesi
Hemodinamik parametreler Santral venöz basınç (CVP) çok düşük olmadıkça LVEDV ün çok güvenilir olmayan göstergesi Yükseldiği durumlar: Volüm fazlası Sağ kalp yetmezliği Triküspid ve mitral yetmezliği Pulmoner hipertansiyon Tamponad Tansiyon pnömotoraks Pulmoner emboli
Hemodinamik parametreler Sol kalp dolum basıncı PADP PVR normal ise iyi bir gösterge PCWP (veya LAP) daha iyi bir gösterge Ampirik değer 10-15 mmhg
Volüm durumu Postop erken dönemde genellikle volüm yükü vardır Ancak sıklıkla ekstravasküler alanda birikim İntravasküler sıvı kaybı CPB SIRS vazopleji Fazla idrar çıkışı Kanama
Postoperatif hipotermi Gecikmiş ekstübasyon Titreme Artmış oksijen tüketimi Hemodinamik instabilite Ventriküler aritmi Artmış SVR Koagülopati
Volüm durumu Hipotermi vazokonstrüksiyon Hasta ısındıkça periferik vasküler tonüs azalır labil hemodinami en iyi tedavi volüm replasmanı
Volüm idamesi Amaç Kalbi yormadan yeterli organ perfüzyonu İntravasküler volümün optimizasyonu (3. boşluğa sıvı kaçışı, ısınma, diürez, vazodilatasyon, kanama) Ventrikül hipertrofisi ve diyastolik disfonksiyon yüksek dolma basıncı ihtiyacı Vazodilatasyon / kanama sıvı replasmanına rağmen düşük dolma basıncı Ekstübasyon Azalmış intratorasik basınç venöz dönüş artışı sıvı ihtiyacında azalma
Volüm idamesi Sıvı replasman tercihi Kolloid vs. kristaloid Daha az kolloid ile aynı hemodinamik etki Kanama diyatezi, böbrek yetmezliği kolloid verirken dikkat Böbrek yetmezliği / volüm yükü ultrafiltrasyon, hemodiyaliz Hızlı diürez elektrolit dengesizliği
Kardiyovasküler sorunlar (Düşük kardiyak debi) Geçici sol ventrikül disfonksiyonu sistemik inflamatuar yanıt serbest oksijen radikal salınımı Düşük kardiyak debi azalmış sol ventrikül preload u hipovolemi (kanama) vazodilatasyon (ısınma, vazodilatörler) kardiyak tamponad sağ ventrikül yetmezliği Diyastolik disfonksiyon
Kardiyovasküler sorunlar (Düşük kardiyak debi) İntraoperatif veya postoperatif iskemi/infarktüs Yetersiz intraoperatif miyokard korunması Koroner arter spazmı Koroner embolizm Uzamış hipotansiyon İleri anemi (düşük svr) Aritmi (diyastolik doluş süresi kısalır) Sepsis Anafilaktik şok
Kardiyovasküler sorunlar (Düşük kardiyak debi-tedavi) Yeterli kardiyak performans için Kardiyak indeks > 2.2 L/dak/m 2 Kardiyak ön yük volüm replasmanı ile optimize edilmeli Ritm bozukluğu giderilmeli İnotropik Vazopressör Vazodilatör
Kardiyovasküler sorunlar (Düşük kardiyak debi-tedavi) İntraaortik balon Perioperatif iskemi Akut Mİ komplikasyonları Femoral arter yoluyla yerleştirilir Diastolde şişer sistolde iner Ardyük ü azaltır, miyokardın oksijen ihtiyacı azalır Koroner kan akımını arttırır
Kardiyovasküler sorunlar (Düşük kardiyak debi-tedavi)
Kardiyovasküler sorunlar (Hipertansiyon) Erken dönemde tehlikeli Artmış arterioler rezistans(hipotermi) Artmış katekolamin düzeyi Plazma renin veya angiotensin 2 düzeyinde artış
Kardiyovasküler sorunlar (Hipertansiyon-Tedavi) Na Nitroprussid- Hızlı etki, arteryel ve venöz dilatatör Nitrogliserin- venöz dilatatör Nicardipin- Sistemik ve koroner vazodilatatör Hidralazin- Arteriyel vazodilatatör B bloker (Metoprolol, esmolol) Ca kanal blokeri (Diltiazem, verapamil)
Kardiyovasküler sorunlar (Ritm bozuklukları) Bradikardi- pacing Taşikardi- Isınma-Vazodilatasyon Myokardiyal depresyon Anksiyete-uyanma Sempatomimetik ilaçlar Anemi Ateş Hipovolemi
Kardiyovasküler sorunlar (Ritm bozuklukları-ventriküler) Myokard iskemisi Hipokalemi Hipomagnezemi Hipoksi Sempatomimetik ilaçlar Hipotermi Tedavi - Lidokain, Amiodoron
Kardiyovasküler sorunlar (Ritm bozuklukları-supraventriküler) %10-30 olguda görülür Yaşlı hastalarda Hipoksik,organik beyin sendromlu hastalarda Tedavi Kardiyoversiyon Amiodoron B bloker Diltizem Atrial pacing
Farmakolojik destek
Pulmoner Komplikasyonlar Sternotomi ağrısı Batın distansiyonu, diyafragma elevasyonu Phrenik sinir hasarı, diyafragma paralizisi Atelektazi ( %70) LİMA preparasyonu Surfaktan azlığı Sekresyon birikimi
Pulmoner Komplikasyonlar Bronkokonstriksiyon C5a anaflatoksin pulmoner ödem sekresyon B bloker kullanımı protein reaksiyonu B agonist-terbutalin Inhaled kolinerjik ajanlar-ipratropium bromid IV aminofilin IV steroid
Ekstübasyon Preop pulmoner yetmezlik Dekompanze kalp yetersizliği, pulmoner ödem Ağır pulmoner hipertansiyon Kardiyojenik şok, İABP Persistan hipotermi (< 35 0 C) Persistan hipoksi Persistan asidoz (ph < 7.30) Persistan mediastinal kanama Serebrovasküler olay Bozuk mental durum
Gastrointestinal Komplikasyonlar GIS kanaması Mezenter iskemi Pankreatit
Hematolojik Komplikasyonlar Fibrinolizis Koagulasyon faktör eksiklikleri Trombositopeni Anemi
Postoperatif Kanama
Nörolojik Komplikasyonlar Yaşlı hastalar Delirium %30 Stroke %1-3 Karotis darlığı Metabolik sebepler CPB süresi Hipotansiyon
Nörolojik Komplikasyonlar (Spinal kord iskemisi) Torakoabdominal aort anevrizmaları Nadiren abdominal aort anevrizmaları Sıklıkla parapleji T7-L1 segmental arter iskemisi
İnfeksiyon Atelektazi - Erken dönem ateşin önemli sebebi Yara yeri enfeksiyonu Uzamış ventilasyon Trakeostomi Acil operasyon Obesite DM Bilateral İMA kullanımı
Renal Komplikasyonlar
TEŞEKÜRLER