de hareketsiz ve bedensel olarak tembel eriflkin olurlar.

ÇOCUKLAR, GENÇLER Editör: Prof. Dr. Levent Salt k E GZERSİZ Bedensel Aktivite, Hareketlilik Fiziksel (bedensel) hareketsizlik, kalp-damar hastal gelifliminin, felç tehlikesinin en büyük risk faktörüdür. Ayr ca, di er risk faktörlerinin (fliflmanl k, yüksek tansiyon, yüksek LDL ( kötü ) kolesterol ve fleker hastal ) kalp-damar sistemi ve damar sertli i geliflimi üzerindeki olumsuz etkilerini art rmaktad r. AHA (Amerikan Kalp Cemiyeti), yukar - daki tehlikeleri önlemek için çocuklar ve gençlerin her gün en az 60 dakika ortayüksek fliddette egzersiz yapmas n tavsiye etmektedir (Bak n z, Bölüm 5, Ders-6, sayfa 401). 4. BÖLÜM 181

182 ÇOCUKLAR, GENÇLER Çocuklar için Bedensel Aktivitenin Önemi: Fiziksel aktivite (bedensel hareketlilik, egzersiz), artm fl yaflam beklentisi (daha uzun ve sa l kl yaflamak) ve düflük kalp-damar hastal riski (tehlikesi) ile iliflkili bulunmufltur (Bak n z Bölüm 3 ve Bölüm 5, Ders-6, sayfa 401). Fiziksel aktivite veya egzersizin ayr ca bedensel, psikolojik ve sosyal faydalar da bulunmaktad r. Hareketsiz çocuklar, gelecekte de hareketsiz ve bedensel olarak tembel eriflkin olurlar. Bedensel Aktivitenin (egzersizinin) Faydalar : Vücut a rl n n kontrolüne yard m eder, fliflmanlamay önler. Kan bas nc n düflürür. HDL ( iyi ) - kolesterolünü yükseltir. fieker hastal ve gelecekte baz kanser tiplerinin riskini azalt r. Psikolojik ve ruhsal durumu düzeltir, çocuk kendini iyi hisseder, kendine güveni ve sayg s artar. Çocu un Bedensel Aktivitesini Art rma Yöntemleri: Oturularak, hareketsiz geçen zaman (TV seyretmek, bilgisayar ve video oyunlar

KALP DAMAR SA LI I KILAVUZU veya telefonda konuflmak gibi) azalt larak bunun yerine fiziksel aktivite ve egzersiz faliyetleri art r lmal d r. l Fiziksel aktivite çocuklar ve gençlerde e lenceli olmal d r. l Ebeveynler, kendilerinin de aktiv yaflam fleklinde rol alacak modelleri denemelidir. Çocuklara fiziksel aktivitelerini art racak imkanlar sa lamal d r. fiiiflflm man Çocuklar da Uyumsuz ve ya fi Yap lmas Gere kenler.. Bütün çocuklar, biraz uyumsuz olmalar na ra men fiziksel olarak aktiv olmay isterler. Aktivite, çocuklar n hem bedenen hem de ruhen sa l kl olmalar na ve fliflmanl k gibi vücut a rl ile ilgili problemlerine özellikle yard mc olmaktad r. AHA (Amerikan Kalp Cemiyeti)) Tavsiyeleri: l 2 yafl ve üzerindeki bütün çocuklar günde en az 30 dakika orta-a r fliddette (ip atlama, koflma, bisiklet sürmek, yüzme, topla tak m oyunlar oynamak gibi), e lenceli aktiviteler yapmal d r. Bunlar çocu un durumuna göre gelifltirilebilir. l fiayet çocu unuz veya çocuklar n z, her gün 30 dakikal k aktiviteyi bir seferde ta- 183

184 ÇOCUKLAR, GENÇLER mamlayamay p ara veriyorsa; onlar n yafllar na, fiziksel ve duygusal geliflim evrelerine göre daha fliddetli aktiviteye geçebilmek için en az günde 2 defa 15 dakika veya 3 defa 10 dakika daha k sa fas lalar ile de iflik aktiviteler sa lamay deneyiniz. Ç OCUKLAR Sa l kl Beslenme; Lif ve Di er Sa l kl Beslenme Modelleri AHA (Amerikan Kalp Cemiyeti) Tavsiyesi: 2 yafl ndan büyük çocuklara AHA tavsiyeleri tedricen benimsetilmelidir. Bunun anlam doymufl-ya ( kötü ya, hayvansal besinler) al m günlük total kalorinin %7 sinden az miktarda, Trans-ya (bitkisel margarinler) ise çok az miktarda veya tüketilmemeli olmal d r. Diyetteki kolesterol günde 300 mg geçmemelidir. Çocuklar ihtiyaçlar olan kalorilerinin büyük bölümünü lifi fazla kar fl k karbonhidratlardan (tam-tah llar, baklagiller, taze meyve ve sebzeler) almal d r. * Hem eriflkinlerin hem de çocuklar n yedikleri her 1000 kaloride 14 gram lif olmal d r. Tablo 4-1 de çocuklar n yafllar na göre her gün yemeleri gereken lif miktar n göstermektedir.

KALP DAMAR SA LI I KILAVUZU 185 Tablo 4-1. Çocuklar n yafllar na göre hergün yemeleri gereken lif miktar Yafl Lif miktar (gram) 1-3 yafl 19 4-8 yafl 25 9-13 yafl K z 26 Erkek 31 14-18 yafl K z 29 Erkek 39 Bilimsel olarak, çocuklar n kalp-damar sa l n korumak amac ile beslenme tavsiyelerinin güncellefltirilmesi için dikkate al nmas gereken noktalar: 1. diyetin içeri i (seçilen beslenme modelinin muhtevas ), 2. toplam kalori al m ve bedensel aktivite miktar (çocuklar n yüksek bedensel aktivite düzeyini karfl layacak kadar kalori al m ). Bu prensiplerin yerine getirilmesi ve baflar l olunabilmesi için çocu unuzun kalp sa l için tavsiye edilen de iflikliklere evdeki tüm bireyler de aktif olarak kat lmal d r. * Çocuklarda, Kalp-damar sa l n koruyucu beslenme modelinin ilk 2 yafl civar nda bafllat lmas önemlidir.

186 ÇOCUKLAR, GENÇLER 2007-AHA n n (Amerikan kalp cemiyeti), 2 yafl ndan büyükler ve ailedeki tüm hastalar ile bireyler için önerdi i Pediyatrik diyet tavsiyeleri: Çocu un büyüme ve geliflmesini normal idame ettirebilmek için tüketti i g - dalar ile ald kaloriyi bedensel aktivite ile harcad kalori ile dengeleyiniz. Çocu unuzun günde 60 dakika orta veya fliddetli aktivite (oyun-spor) yapmas n sa lay n z Her gün taze sebze ve meyveler tüketilmelidir. Haz r fleker ilave edilmifl meyve-özsular n k s tlay n z. Evde tüketilen ya lar n; kat laflt r lm fl bitkisel ya lar ve yumuflak margarinlerden olmamas na özen gösteriniz. Kat laflt r lm fl bitkisel ya lar ve yumuflak margarinlerde doymufl-ya ve trans-ya miktar hayvanlardan elde edilen tereya lar na ve yemeklerde kullan lan di er ya lara göre daha azd r (Bak n z, Bölüm 3, sayfa 89). Yemek menünüzde ilave katk s olmayan tam tah ll ekmek ve di er tah l ürünlerini ve baklagilleri, rafine edilmifl (ifllenmifl, margarin gibi katk maddeleri ilave edilmifl) tah l ürünlerine göre daha fazla tercih ediniz. Çocuklar n fleker ile tatland r lm fl içecek ve yiyeceklerin al m n azalt n z.

KALP DAMAR SA LI I KILAVUZU 187 Evinizde, ya s z veya az ya l günlük süt ürünlerini kullan n z. Özellikle ya l bal klar (sardalya, tuna, uskumru, ringa, somon, alabal k) haftada 2 defa veya daha fazla yeyiniz (f r nlanm fl, zgara fleklinde). Çocuklar n ve ergen çocuklar n tuz al - m n, tuzlanm fl yiyecekler de dahil olmak üzere azalt n z. Yandaki diyet k lavuzunu uygulayabilmek için ebeveynler ve aileler için pratik ipuçlar : Görüflümüz: Sa l kl çocuk yetifltirmek ciddi bir ifltir, ancak bu sorumlulu u tafl - yan bir anne-baba olmak bundan çok daha ciddi bir olayd r. Evde haz rlad n z yiyeceklere fleker ilave etmeyin, flekerle tatland r lm fl içecekler ve meyve sular n azalt n z (yerine bütün olarak taze yemeyi meyve veya s k lm fl meyve sular n tercih ediniz). Yemeklerinizi haz rlarken kat ya lar n (tereya ve bitkisel margarinler) yerine soya, m s r ya, ayçiçe i veya di er doymam fl bitkisel ya lar (zeytinya, f st k ya gibi) kullan n z (bunlar dahi az miktarda). Her yemekte, dondurulmufl ve konserve Kolesterol, doymufl ya (tereya ), trans ya (margarin), tuz ve fleker ilave edilmifl yiyecekler, k rm z et, iç organlar n yenmesi. AZALTILMALI Sebze, meyve, ya s z süt ürünleri, tam tah l ve hububatlar, bal k, kümes hayvanlar, baklagiller, fasulyeler, suda eriyen bitkisel lifli besinler. DAHA FAZLA TÜKET LMEL Çocu un normal boy ve a rl k geliflimini sürdürmesi için, besinler ile al nan enerji ve fiziksel aktivite dengeli olmal d r.

188 ÇOCUKLAR, GENÇLER sebzeler ve meyvelerin yerine taze olanlar n tercih edin ve kullan n z. Yiyeceklere sos ve fleker eklerken dikkatli olunuz (çok az miktarda). Sofran zda bafl-yemek olarak düzenli olarak bal k tüketiniz. Yemeden önce kümes hayvanlar n n derisini ç kar n z. Sadece ya s z s r eti kullan n z (avuç içi büyüklü ünde ve ince dilimlenmifl, ya lar al nm fl olarak) ve ya l et ve ürünlerini (tereya, sakatatlar, süt kuzusu, sucuk, sosis, past rma, ya l k ymalar gibi) azalt n z (piflirmeden önce görünen ya lar temizleyin, piflerken ise ya l suyu dökünüz). Yüksek kalorili soslar k s tlay n z (krema soslar, peynir soslar, mayonez, ketçap, dondurma soslar, çikolata soslar, krem flanti, kaymak gibi). Tam-tah l ekmekler ve hububatlar rafine edilmifller yerine yeyiniz. Haz r yiyecek tarifelerini okuyunuz. Haz r yiyecek tarifelerinde Tam-tah l n birinci s rada yaz l oldu una emin olunuz. Bafl-yemek olarak etlerin yerine baklagilleri (fasulyeler) daha fazla tüketiniz. Ekmek, kahvalt -tah llar ve haz rlanm fl yiyeceklerin (çorbalar) tuz ve fleker miktar yüksek olabilir. Lifi yüksek, tuz ve flekeri az ürünü seçmek için yiyecek tarifesini okuyunuz (Bak n z Bölüm 3, sayfa 89).

KALP DAMAR SA LI I KILAVUZU 189 Ç OCUKLARD A TANSİYON Çocuklar ve küçük bebeklerde dahi yüksek kan bas nc (hipertansiyon) olabilmektedir. AHA (Amerikan kalp cemiyeti) tavsiyesine göre, 3 yafl ve üzerindeki bütün çocuklarda kan bas nc y lda bir defa ölçülmelidir. Yüksek kan bas nc (hipertansiyon) eriflkinde kalp hastal ve felcin önemli risk faktörüdür. Çocuklarda, yüksek kan bas nc na di er hastal klar sebep olmaktad r. Bunlar n bafl nda kalp ve böbrek hastal klar gelmektedir. Bu hipertansiyona kincil-hipertansiyon denmektedir (eriflkinlerde bünyesel veya asabi hipertansiyon da denen esansiyel hipertansiyon bulunmaktad r). fiayet çocuklardaki hipertansiyonda altta yatan hastal k baflar l olarak tedavi edilirse, kan bas nc s kl kla normale dönmektedir. Eriflkinlerin hipertansiyonunda ise alttaki sebep ço unlukla bulunamaz, bilinmemektedir. Baz ilaçlar yüksek kan bas nc na sebep olmaktad r, fakat bunlar kesildi inde tansiyon genellikle tekrar normale düfler. Baz çocuklar n, kan bas nc di erlerine göre daha yüksektir (bunun sebebi bilinmemektedir). Bu çocuklardaki hipertansiyona,

190 ÇOCUKLAR, GENÇLER birincil veya esansiyel-hipertansiyon denmektedir (eriflkinlerinkine benzer). Kan bas nc, fliflman çocuklarda fliflman olmayanlara göre daha yüksektir. Baz çocuklardaki hipertansiyon e ilimi kan bas nc yüksek olan ebeveynlerinden kendilerine miras kalm flt r (irsiyet faktörü). fiiflman çocuklarda da, düzenlenmifl özel beslenme modeli ve fiziksel aktivite kan bas nc n düflürebilir. Çocuklarda yüksek kan bas nc n n s n flamas : Çocuklukta, kan bas nc normalde yaflla yükselmektedir. Yafla, cinsiyete ve boy uzunlu- una göre sistolik (büyük) ve diyastolik (küçük) kan bas nc persantillerini yap lan cetvellerle olmas gereken de erleri belirlemek için çocu un yafl cinsiyeti ve boy uzunlu u önemlidir (Tablo 4-2, sayfa 191 ve sayfa 192). 2007 y l nda, Amerikan Kalp Cemiyetinin (AHA) yeni tan ml çocuklarda hipertansiyon kriterleri Tablo 4-3 de sunulmufltur.

BP Persantila %50 %90 Persantil: Yafla ve boy uzunlu u ve vücut a rl na göre olmas gereken tansiyon de eri. %75 %95 %10 %25 %50 %75 %90 %95 %5 %25 %5 %10 Boy uzunlu una göre olmas gereken (mmhg) küçük tansiyon (persantil) b Vucut a rl na göre olmas gereken (mmhg) büyük tansiyon (persantil)b a Tek tansiyon ölçümü ile belirlenen tansiyon persantili b Uzunluk persantili standart büyüme e risinden belirlenmektedir. Yafl Tablo 4-2.a. 1-17 Yafl ndaki erkek çocuklarda boy uzunlu una göre 90-95 persantildeki tansiyon KALP DAMAR SA LI I KILAVUZU 191

192 ÇOCUKLAR, GENÇLER Tablo 4-2.a. 1-17 Yafl ndaki k z çocuklar nda boy uzunlu una göre 90-95 persantildeki tansiyon Vucut a rl na göre olmas gereken (mmhg) büyük tansiyon (persantil) b Boy uzunlu una göre olmas gereken (mmhg) küçük tansiyon (persantil) b Yafl BP Persantil a %5 %10 %25 %50 %75 %90 %95 %5 %10 %25 %50 %75 %90 %95 a Tek tansiyon ölçümü ile belirlenen tansiyon persantili b Uzunluk persantili standart büyüme e risinden belirlenmektedir. Persantil: Yafla ve boy uzunlu u ve vücut a rl na göre olmas gereken tansiyon de eri.

KALP DAMAR SA LI I KILAVUZU 193 Tablo 4-3. AHA n n (Amerikan kalp cemiyeti), 2007 de Çocuklarda yüksek kan bas nc (Hipertansiyon) ve anormal kan ya lar (Dislipidemi) için kararlar H PERTANS YON Ön-hipertansiyon Evre-1 Hipertansiyon Evre-2 Hipertansiyon KILAVUZ Sistolik (büyük) veya diyastolik (küçük) tansiyon: yafl ve cinsiyeti ne olursa 120/80 mmhg dan daha düflük. Sistolik veya diyastolik tansiyon: Peflpefle yap - lan üç vizitte yafl ve cinsiyeti ne olursa 140/90 mmhg dan düflük. Sistolik ve diyastolik tansiyon yafl ve cinsiyeti ne olursa 160/110 (+5) mmhg den düflük. Total Kolesterol (mg/dl): S n rda Anormal 170 veya daha yüksek. 200 veya daha fazla. LDL-Kolesterol (mg/dl): S n rda Anormal 100 veya daha fazla. 130 veya daha fazla. HDL-Kolesterol (mg/dl): Anormal 40 dan düflük. Trigliserid (mg/dl): Anormal 200 veya daha yüksek.

194 ÇOCUKLAR, GENÇLER Ç OCUKLARD A ŞİŞMANLIK... AHA (Amerikan Kalp Cemiyeti) Tavsiyesi: fiiflman çocuklar, fliflman eriflkinlere çok benzemektedir. Çocuklukta fliflmanl n önlenmesi ve tedavisi eriflkinlikte geliflecek fliflmanl n riskini azaltabilir, buna ba l olarak eriflkinde kalp hastal ve di er hastal klar n riski de azal r. Genç-eriflkin ve çocuklarda fliflmanl tarif ederken, vücudun a rl ve yap s n düflünmek gerekmektedir (Tablo 4-4, sayfa 195). 6-11 yafllar nda, büyüme-çizelgesindeki vücut kitle indeksi (VK ) kullan larak ölçülen vucut a rl n bunun en üst de erinden daha yüksek bulunmas fliflmanl k olarak tan mlanm flt r: (Erkek çocuklarda: %16,9, k z çocuklarda %15,6 daha fazla bulunmas ) (fiekil 4-1, sayfa 196). 12-19 yafl için; afla daki VK (vücut kitle indeksi) nin en üst s n r al narak aç klanan de erler fliflmanl kt r: Bu de erleri Erkek-çocuklar için %17,9, k z-çocuklar için %14,6 (Bak n z Bölüm 5 de VK nin nas l hesaplanaca ve çizelgede çocu un fliflmanl n n nas l bulunaca örneklerle gösterilmifltir, sayfa 406).

KALP DAMAR SA LI I KILAVUZU 195 Tablo 4-4. Çocuklukta kilo fazlal n n ve fliflmanl n de erlendirilmesi Kitle indeksini hesaplay n z: Kilogram cinsinden vücut a rl metre cinsinden boyun karesine bölünerek hesaplan r (kg/m 2 ). Aile öyküsü: Birinci derece akrabalarda obezite araflt r n z. Birinci ve ikinci derece akrabalarda kardiyovasküler hastal k, tip II fleker hastal ya da kanser öyküsünü araflt r n z. Beslenme: Çocu un beslenmesinden sorumlu kiflileri belirleyiniz. Kalorisi fazla, besin de eri azalt lm fl ya da kaybedilmifl yiyecekleri belirleyiniz. Yeme fleklini de erlendiriniz (zamanlama, içerik, yemek ve at flt rmalar n yap ld yer). Aktivite: Okula bisikletle ya da yürüyerek gitmenin s n rlar n belirleyiniz. Oyunda harcanan zaman de erlendiriniz. Ders aras ve fiziksel aktivite de erledirmesi yap n z (s kl, süresi ve yo unlu u). Okul sonras ve haftasonu aktivitelerini de erlendiriniz. Ekran bafl nda geçirilen zaman de erlendiriniz (TV, video, DVD, video oyunlar ). Sistem sorgusu (günlük yaflam flekli ve faaliyetleri) ve gözden geçiriniz.

196 ÇOCUKLAR, GENÇLER A Erkek çocuklar, 2-20 y l B K z çocuklar, 2-20 y l Vücut kilo indeksi (VK ) Vücut kilo indeksi (VK ) Yafl (y l Yafl (y l fiekil 4-1. K z ve erkek çocuklarda 2-20 yafl aras nda VK ye göre fliflmanl k. Yatay çizgide çocu un mevcut yafl bulunup, buna dik ç k lan çizginin 95 no lu e riyi kesti i nokta bulunur, bunun dikey çizgideki karfl l (bu noktan n dikey çizgi üzerindeki izdüflümü) bu yafla göre çocu un beklenen normal VK sinin üst s - n r d r. Çocu unuzun VK si ise metre (m) olarak ölçülen boy uzunlu u ve kilogram (kg) tart lan vucut a rl na göre hesaplanabilir: Kg olarak vucut a rl n n boyun metre karesine bölünmesi ile kg/m 2 ) bulunur. Bu de erin 95. e ride bulunan de erin üzerinde ç kmas çocu unuzunun fliflman oldu unu gösterir. Örne in; 10 yafl ndaki k z çocu un hesaplanan VK si 23 ü geçiyorsa (sa daki grafik), 15 yafl ndaki erkek ço un ise 27 yi geçiyorsa (soldaki grafik) bu çocuklar fliflman kabul edilmelidir. (Kaynak: NEJM 2005; 352/20:2100-9) VK hesaplama örne i: 10 yafl ndaki erkek Çocu unuzun boyu: 1.4 m, vucut a rl : 50 kg bulunmufltur. Çocu unuz VK si= (50/1.6 x 1.6), 50 / 2.56 = 19,5.10 yafl ndaki erkek ço un yafla göre beklenen en fazla VK (soldaki figürde) 22 dir. Sizin hesaplad n z VK 19.5 oldu undan; sizin çocu unuz fi fiman de ildir.

KALP DAMAR SA LI I KILAVUZU 197 ABD de 1999-2004 verilerine göre 6-11 yafllar ndaki çocuklarda fliflmanl k s kl 1971-74 e göre %4,0 den %17,5 e yükselmifltir. 12-19 yafllar ndaki genç-eriflkinlerde ise fliflmanl k s kl ise %6.1 den %17 ye ç km flt r. Çocuklarda fiiflmanl k: Nas l Korunmal ve Tedavi Edilmeli: Uygun vücut a rl na ulaflmak ve onu idame ettirmek önemlidir. Bunun için yeme ve beslenme fleklinde küçük ve kal c de iflikliklere gidilmelidir. Bu önerilerin bafll calar (Tablo 4-4 de sunuldu): Kalori al m n n azalt lmas en kolay de iflikliktir. Daha s k k s tlay c beslenme flekli, sevilen yiyecekleri de yasaklad ndan baflar - s z olabilir. Çocu un daha aktif olmas s kl kla tavsiye edilmektedir. Bu nedenle evde d flar daokulda bedensel aktiviteyi teflvik eden ortam yarat n z. fiiflman çocuklar n yasak fleklini ve davran fllar n de ifltirirken ebeveynlerinde buna kat l m önemlidir. Sa l kl beslenme ve aktivite flekline ebeveynler örnek olmal d r. Bu davran fl çocuklar n n sa l n pozitif olarak etkilemektedir. fiiflman çocuklar n tedavisinde en fazla üzerinde durulmas gereken; beklenen

198 ÇOCUKLAR, GENÇLER boy uzamas ve buna paralel olmayan a rl n daha fazla ve h zl art fl na dikkat edilip önlenmesidir. Vücut a rl n idame ettirmek için önerilen düzenli bedensel aktivitenin (egzersiz) artmas n desteklemek ve beslenme ile al nan çok fazla kalorinin doktor ve diyetisyen kontrolu ve tavsiyesi ile yasaklanmas d r (Tablo 4-5). fiiflmanl k ile Mücadele Etme: Baflar n n Ön Belirleyicisi (önceden tayin eden) Faktörler: S k giriflimsel (vucut a rl ve boy uzunlu una göre beslenme ve bedensel aktivite düzenlemesi) kontrolleri. Sa l kl beslenme program na ebeveynlerin de dahil edilmesi ve kat lmalar n n teflvik edilmesi. Di er aile bireylerinden, uygulanan beslenme program na uygun yiyecekler haz rlan rken buna önemli sosyal destek vermeleri sa lanmal d r. Sosyal deste i de ihtiva eden (ailece birlikte, e lenceli aktiviteler) birlikte yap lan düzenli egzersiz. Vücut a rl n n de ifltirilmesi ve normallefltirilmesi için en sa l kl yol egzersiz ve sa l kl beslenme programlar n n tedricen uygulanmas d r.

KALP DAMAR SA LI I KILAVUZU 199 Tablo 4-5. Yafl ve cinsiyete göre kalorileri önerilen porsiyonlar günlük hesaplanm fl tah llar, sebze ve meyveler, süt/süt ürünleri (Kaynak: Circulation 2005; 112:2061-75): 1 Yafl 2-3 Yafl 4-8 Yafl 9-13 Yafl 14-18 Yafl Kalori 900 kcal 1000 kcal Kad n 1200 kcal 1600 kcal 1800 kcal Erkek 1400 kcal 1800 kcal 2200 kcal Ya 30%-40% kcal 30%-35% kcal 25%-35% kcal 25%-35% kcal 25%-35% kcal Süt/günlük 2 su barda 2 su barda 2 su barda 3 su barda 3 su barda Ya s z et/fasulye 50 gr 60 gr 150 gr Kad n 90 gr 150 gr Erkek 120 gr 180 gr Meyve 1 porsiyon 1 porsiyon 1.5 porsiyon 1.5 porsiyon Kad n 1.5 porsiyon Erkek 2 porsiyon Sebze 3/4 porsiyon 1 porsiyon Kad n 1 porsiyon 2 porsiyon 2.5 porsiyon Erkek 1.5 porsiyon 2.5 porsiyon 3 porsiyon Hububat II 60 gr 90 gr Kad n 120 gr 150 gr 180 gr Erkek 150 gr 180 gr 210 gr *Kalori tahminleir sedanter yaflam flekline göre yap lm flt r. Artm fl fiziksel aktivite ek kalori al m n gerektirir: 0-200 kcal/d orta derecede fiziksel aktivite için ve 200-400 kcal/d daha ciddi fiziksel aktiviteler için 2 yafl ve üstü için; Amerikan beslenme k lavuzunun (2005) Tablo 2, Tablo 3, ve Ekler A-2 k sm ndan uyarlanm flt r http://www.healthierus.gov/dietaryguidelines. Her grubun besin ve enerji ihtiyac her bir besin grubundaki besin yo unlu u tipine göre hesaplanm flt r (örne in, ya s z et ve süt). Süt ya s z olarak belirtilmifltir (2 yafl n alt ndaki çocuklar hariç). %1, %2, ya da tam ya l sütte her posiyon 19,39 ve ya 63 kcal yerine geçer, 2.6, 5.1, ya da 9 gr toplam ya ve 1.3i 2.6, ya da 4.6 gr doymufl ya Servis büyüklü ü 1/4 porsiyon 1 yafl ndakiler için, 1/3 porsiyon 2-3 yafl için ve 1/2 porsiyon 4 yafl için. Sebze çefliti her hafta her bir alt gruptan seçilmelidir. Tüm hububat n yar s ifllenmemifl olmal d r. 1 yafl ndaki çocuklar için hesaplamalar %2 ya l süte göre yap lm flt r. Amerikan Çocuk Akademisi düflük ya da azalt lm fl ya l süte 2 yafl ndan önce bafllamay önermemektedir.

200 ÇOCUKLAR, GENÇLER! Yak n zamanda sonuçlar aç klanan bir çal flmada; bedensel aktivitenin fliflman çocuklar n zay flamas na etkisi bak lm flt r: Sonuçta, çocuklar n enerji tüketiminin fiziksel aktivite ile artmas, özellikle enerji al m - n azaltan beslenme de ifliklikleri ile destekleniyorsa, bu çocuklar n vücut a rl klar azaltacakt r, ancak bilinmesi gereken; tek bafl na bedensel aktivite program uygulamas çocuklarda fliflmanl tedavi etmez, yaflam-flekli de iflikli i (beslenmenin düzenlemesi ile) temelinde egzersiz fliflmanl - n azalmas na yard mc olur. Diyet tedavisi ile sedanter tav rlar n (oturularak geçirilen zaman, hareketsizlik) süresinin azalt l p k - salt lmas art r lan bedensel egzersizden daha etkili bulunmufltur (2005). fiiflman çocuklarda zay flamak için izlenecek program n 3 önemli ad m ve bunlar n s ras : 1. Enerji al m n k s tlayan beslenme de ifliklikleri (Tablo 4-5). 2. Oturarak geçen zaman azaltmak. 3. Bedensel faaliyetleri, hareketleri, aktiviteyi art rmak (egzersiz). 4. Bu 3 ad m n tedricen pefl pefle at lmas. Bunun sonucunda baflar (zay flama) kesin olacakt r.

KALP DAMAR SA LI I KILAVUZU K OLEST EROL VE Ç OC UĞ UMUZ En yeni bilimsel t p çal flmalar, kalp-damar hastal n n köklerinin çocukluk döneminde var oldu unu göstermifltir. Çocukluktaki kolesterol düzeyinin önemi yak n zamana kadar tart fl lm flt r. Geçmifl y llarda çocuklarda fliflmanl k ve fazla kilodan kaynaklanan problemler dramatik olarak artm flt r. Baz çocuk doktorlar, y llar öncesine göre kolesterolu yüksek çocuk say s n n anlaml olarak artt - n bildirmifllerdir. Yüksek kolesterol ile iliflkilendirilmifl problemler çocukluk döneminin genelde ilk birkaç y l nda görülmez, dolay s ile çocuklar n kalp-damar sa l ile kolesterol aras ndaki ba lant y kurmak zordur. 201 Her ailede dikkat edilmesi ve araflt r lmas gereken önemli nokta: Kolesterolu yüksek ebeveynler, çocuklar n n kolesterolunu bilmelidir. K OLEST EROL Kolesterol karaci erde yap lan balmumsu bir maddedir. Kandaki lipidlerden (ya lardan) birisidir. Vücudumuzun yapt kolesterol, hücre duvarlar n n yap m nda, baz hormonlar ve dokular n oluflmas nda kullan lmaktad r (Bak n z, Bölüm 5, sayfa 289). Sa l kl vücut fonksiyonlar için karaci erde ihtiyac m z olan yeterli miktarda kolesterol yap lmaktad r. Karaci er günde 1,000 mg (1 gr) kolesterol yapmakta, geriye kalan ise yedi imiz yiyeceklerden gelmektedir. Bu nedenle normal ve temel vücut fonksiyonlar için d flardan afl r miktarda kolesterol

202 ÇOCUKLAR, GENÇLER al nmas gerekmez. Hayvansal ürünler en önemli ve zengin kolesterol kaynaklar d r. Sebzeler ve meyveler ile baklagillerin hiç kolesterolu yoktur. Afla daki hayvansal yiyeceklerde önemli miktarlarda kolesterol vard r: Yumurta sar s Et Kümes hayvanlar (özellikle derilerinde) Deniz-ürünleri Tam ya l süt ve ürünleri (süt, peynir, dondurma, kaymak, krema tereya ) Kolesterolun etkileri: Kolesterol, vücudumuzda tek bafl na hareket etmemektedir. Protein ile birleflip kan ak - m nda birlikte (kolesterol ve protein) hareket ederek ihtiyaç olan yerlere ulaflmaktad r. Kolesterol ve birlikte hareket etti i proteine Lipoprotein denmektedir. nsanlar için çok önemli iki çeflit lipoprotein bulunmaktad r; LDL: düflük-yo unluklulipoprotein ( kötü ), HDL; yüksek-yo unluklu-lipoprotein ( iyi ). LDL as l (birincil) kolesterol tafl y c s d r. fiayet kanda çok fazla LDL bulunuyorsa; bu kalp ve beyin damarlar nda yap laflmaya bafllar ve böylece damar duvar daha

KALP DAMAR SA LI I KILAVUZU 203 sert, daha dar hale gelerek bu damar n t - kanmas na sebep olan kal n, sert maddelerden oluflan damar-sertli i plaklar n meydana getirir. Damar-sertli i (Atero-skleroz) ismi atardamarlar n sertleflmesinden gelmektedir. Bu plaklar n y rt lmas veya üzerlerinin afl nmas ile damar n lümen yüzünde (içinde) kan p ht s oluflur ve damar duvar ndaki pla n kitlesi ile zaten daralm fl atardamar n lümeni plak üzerine p ht oturmas sonucunda t kan r ve böylece lumenden geçen kan ak m bloke olur veya engellenir. Atardamar t kanmas sonucunda kalp krizi ve felç meydana gelmektedir. Damarsertli i di er organlar besleyen kan ak m n da azaltmaktad r (örne- in barsaklar, göz, beyin, böbrekler, bacaklar). HDL ( iyi kolesterol tafl y c s ); Kalp krizi, felç geçirmeden daha sa l kl ve ani ölüm tehlikesinden uzak olarak, daha uzun yaflamam z, daha verimli ve a r-çal flmam z sa lamaktad r. Vücuttaki toplam kolesterolun LDL den geriye kalan n yani toplam kolesterolün 1/4-1/3 ünü tafl maktad r. HDL nin fonksiyonu; atardamarlar n duvar nda birikmifl kolesterolü vücuttan at laca karaci ere geri tafl maktad r.

204 ÇOCUKLAR, GENÇLER Yüksek LDL düzeyi kalp krizi ve felç riskini art rmaktad r. Yüksek HDL düzeyi ise dolafl m sisteminize yard mc olarak kalp krizi ve felç riskini azaltmaktad r. Kandaki kolesterol miktar n n çok yüksek düzeylere ç kmas sa l m z için büyük ve tehlikeli bir problem olmaktad r ve Hiperkolesterolemi denmektedir. fiayet çocu- unuz hareketli ve sa l kl yiyecekler yiyor, ailesinde (anne, baba ve nene, dede) yüksek kolesterol hikayesi bulunmuyor ve fliflman de ilse; bu durumda kolesterol ve kalp-damar hastal ndan endifle etmenizi gerektirecek fazla bir sebebiniz yoktur. Çocu unuzun Kolesterolunu Ö renmek: Yüksek kolesterol düzeyine sebep ve/veya yard mc olan önemli faktörler: 1. Uygunsuz beslenme (Diyet): Özellikle bitkisel ya lar trans-ya ve hayvansal doymufl-ya lar ihtiva eden fazla ya l yiyecekler (ikram edilen f r nda piflirilmifl haz r yemekler, hamburger, pizza, yemek aras yenen hafif yemekler, çerezler, çörek, pasta, kek ve kurabiye, cipsler gibi). 2. Heredite (kal t m, irsiyet): Ebeveylerinin veya nene ve dedelerinin kolesterolü yüksek çocuklar. 3. fiiflmanl k: Yüksek kalorili, ya l afl r beslenme ve egzersiz eksikli i çocuklarda fliflmanl kla yak ndan ilgilidir. Kalp-damar hastal n n di er risk faktörleri; yüksek kan bas nc, sigara ve fleker hastal d r (bunlar n özellikle ergenlik ça nda önemi gittikçe artmaktad r).

KALP DAMAR SA LI I KILAVUZU 205 Yüksek Kolesterolde Yaklaşım: Takip ve Tedavisi... Çocuklarda, özellikle kolesterolün yüksek bulunma riski olan (ailelerinde yüksek kolesterol hikayesi olan) çocuklarda 2 yafl ndan sonra kolesterol ölçülmesinin teflvik edilmesi önerilmektedir. Çocu unuzun Kolesterolunun Tetkik Edilip Ölçülmesini Gerektiren Durumlar: Ebeveyninin Kolesterolü 240 (mg/dl) dan yüksek. Ebeveyni (anne ve baba) ve büyükebeveyninde (nene ve dede) 55 yafl ndan önce kalp ve damar hastal hikayesi bulunmas (kalp krizi, felç kalp ameliyat, balon tedavisi). Aile hikayesi bilinmeyen (ailesinde genç yaflta kalp-damar hastal varl - ndan flüphelenilenler). Fazla kilolu veya fliflman çocuklar. AHA ya (Amerikan Kalp Cemiyeti) göre 2 yafl n üzerindeki çocuklarda total kolesterol de erleri: Kolesterol düzeyinin Total kolesterol kategori ve derecesi (mg/dl) Kabul edilebilir 170 den küçük S n rda 170-199 Yüksek 200 den yüksek

206 ÇOCUKLAR, GENÇLER fiayet çocu un kolesterol düzeyinin kabul edilebilir oldu u düflünülüyorsa, sonra her 5 y lda çocu unuz tetkik edilmeli, total- kolesterolü ölçülmelidir (bunun yan nda kan bas nc ve vücut a rl da kontrol edilebilir). fiayet çocu un total-kolesterolü 170 mg dan yüksekse; daha sonra doktorunuz çocu un 12 saatlik açl ktan sonra açl k kolesterolü nü ölçtürmenizi istemelidir. fiayet ilk tahlildeki bafllang ç total-kolesterol düzeyi 200 den yüksek ise; doktorunuz hem açl k kolesterolü nü hem de lipoproteinleri (LDL-, HDL- kolesterolleri) ölçtürmenizi önermelidir. Kolesterol düzeyi, diyet de iflikli inden ve ilaç tedavisinden 3 ay sonra, tekrar ölçülüp ilk de erlerle karfl laflt r lmal d r. Çeflitli kalp-damar problemlerine sebep olan kolesterol yüksekli inin çocuklukta bafllad na inan lmas na ra men, çocukluktaki yüksek kolesterol düzeyinin kalpdamar hastal n n tek sorumlusu oldu u net olarak aç k de ildir. Dolay s ile bu problemi aflmak için önerilen tavsiyeler öncelikli olarak; kalp-dostu sa l kl beslenme ile bedensel egzersiz al flkanl klar - na odaklanm flt r. Özellikle kolesterol ve lipoproteinleri daha yüksek bulunanlarda; kolesterol-düflürücü ilaçlar n 10 yafl n üzerindeki çocuklarda kullan lmas düflünülmelidir (beslen-

KALP DAMAR SA LI I KILAVUZU 207 me ve egzersiz de ifliklikleri denendikten sonra arzulanan etki sa lanamam flsa). Riskli-Çocuklarda Statin (kolesterol düflürücü ilaç) kullan m. Ailevi (ailesinde bir veya her iki cinste) yüksek-kolesterol hastal olan çocuklarda kolesterol yüksekli i için irsi (genetik) yatk nl k bulunmaktad r. Bu hastalarda Statin denilen kolesterol-düflürücü ilaçlar n eriflkinlerdekine benzer etkinlik (fayda) ve güvenilirli i (yan etkisi) vard r (Tablo 4-7). fiiflman ve kolesterol düzeyi yükselmifl çocuklarda, yaflam flekli de iflikli i en elveriflli tedavidir. AHA 2006-Çocuklarda Statin Tavsiyeleri: fiiflman çocuklar n aile hikayesini kontrol edin (irsiyet faktörünü ö renmek için), bunlar n açl k lipid düzeyine bak lmal d r. fiiflman ve kan ya lar nda anormallik bulunan çocuklarda Metabolik sendromun di- er parametreleri de bak lmal d r; yüksek tansiyon, yükselmifl trigliseridler, düflük HDL ( iyi )- kolesterol ve yüksek açl k flekeri. Yaflam-flekli de iflikli i bütün çocuklara önerilmelidir. fiayet gerekiyorsa Statin (en düflük dozda bafllat lmal ); lipid-düflürücü tedavi kriterini karfl l yorsa ve kullan lmalar için yasak durum bulunmuyorsa.

208 ÇOCUKLAR, GENÇLER Tablo 4-7. Çocuk ve ergenlerde yüksek riskli hiperlipideminin ilaçla tedavisinde öneriler Amerikan NCEP-III (Ulusal Kolesterol E itim Program ) n n Uzman Önerileri 1. 10 yafl ve üzerindeki çocuklarda (özellikle k zlarda adet kanamas görene kadar beklenmelidir) ve 6-12 aya kadar denenmifl ya ve kolesterol k s tl diyet sonras ilaç tedavisini göz önünde bulundurmak gerekir 2. laç tedavisi afla daki durumlarda düflünülmeli LDL düzeyi: 190 mg/dl ve üzeri ile LDL ise 160 mg/dl ve üzeri ve erken kalp ve damar hastal aç s ndan pozitif aile öyküsü varsa 2 ya da daha fazla di er risk faktörleri olan çocuk ve ergenlerde bu risk faktörlerini etkin flekilde kontrol alt na almak için etkin giriflim sonras 3. Spesifik bir lipid merkezine yönlendirmek uygun olabilir 4. Tedavi hedefleri En az, LDL (mg/dl): 130 ve az stenilen, LDL (mg/dl): 110 ve az Güncel de ifliklikler 1. Aile öyküsüne ek olarak fazla kilo ve obezitesi olanlarda açl k lipid profiline bak lmal d r. 2. Lipid anormalli i olan fazla kilolu ve obez çocuklar metabolik sendronum di er parametreleri aç s ndan de erlendirilmelidir (örne in; insülin direnci, tip II diyabet, hipertansiyon, fliflmanl k ve afl r ya lanma) 3. Lipid düflürücü tedavi kriterlerini karfl layan çocuklarda birinci basamakta statin tedavisi ile bafllanmas önerilmektedir. 4. Yüksek riskli lipid anormalli i ve ek risk faktörleri ya da yüksek riskli durumlar olan çocuklarda ilaç tedavisine bafllamak için gerekli olan LDL düzeyi ve hedef LDL düzeyi daha düflüktür ve seçilmifl hasta grubunda 10 yafl alt nda tedavi bafllanmas düflünülebilir. Bu risk faktörleri ve yüksek riskli durumlar flunlard r: Erkek hastalar Erken kalp ve damar hastal ve olaylar aç s ndan güçlü aile öyküsü Düflük HDL, yüksek trigliserit ve düflük lipoprotein küçük (a) varl (tablonun devam sonraki sayfada

KALP DAMAR SA LI I KILAVUZU 209 Tablo 4-7. Çocuk ve ergenlerde yüksek riskli hiperlipideminin ilaçla tedavisinde öneriler (devam ) Fazla kilo, obezite ve metabolik sendromun di er parametrelerinin varl fieker hastal HIV enfeksiyonu, sistemik lupus eritematozus, organ transplantasyonu, çocukluk ça kanserlerinde hayatta kalanlarda oldu u gibi artm fl aterosklerotik riskle iliflkili di er medikal durumlar n varl Hipertansiyon varl Devam eden sigara içicili i ve pasif sigara içicili i (2. el, çevrede sigara içilmesi) Yeni ve acil risk faktörleri ve di er belirteçlerin varl (örne in; artm fl lipoprotein(a), homosistein, C-reaktif protein 5. Yüksek riskli lipid anormalli i olan çocuklarda, özellikle ilaç tedavisini uzun dönem etkinli i, güvenilirli i ve aterosklerotik hastal k geliflimi üzerindeki etkisi ile ilgili ileri araflt rmalara ihtiyaç vard r. Yüksek-riskli kan ya lar anormalli i bulunan çocuklarda, ilave risk faktörleri(*) veya afla da belirtilen yüksek risk durumlar da bulunuyorsa; önerilen LDL kötü - kolesterol düzeyinin düflürülmesi için ve hedef LDL-kolesterol düzeyinin sa lan p bunun idame ettirilmesi amac yla ilaç tedavisi bafllat lmal d r. Yüksek riskler: erkek cinsiyet, erken (55 yafl ndan önce) kalp-damar hastal veya olaylar n n güçlü aile hikayesi (anne ve baba) ve birlikte düflük HDL-kolesterol bulunmas, yüksek trigliseridler, küçük yo unluklu LDL, yani Lipoprotein (küçük

210 ÇOCUKLAR, GENÇLER a), fliflmanl k, metabolik sendrom parametreleri ve damar sertli i riskini art ran di er t bbi durumlar n bulunmas. Kolesterolu yüksek çocuklar bu risk faktörlerden 1 veya 2 sini daha bulunduruyorsa yüksek risklidir. Yukar daki görüfl lipid anormali i olan çocuklar n büyürken yak ndan takip edilmelerini tavsiye etmektedir: Bu çocuklarda boy, vücut a rl, vücut-kilo-indeksi (VK ), pubertenin (bulu ça ) bafllamas ve açl k lipoproteinleri (LDL, HDL) kontrol edilmelidir. Ailenizin (anne, baba ve çocuklar) kolesterolünü düflürmenin 10 Yolu: 1. Sizin ve çocu unuzun kolesterol düzeyini ölçtürüp ö reniniz. 2. Haz r yiyeceklerin tarifelerini okuyunuz ve tüm aile bireylerinin kolesterol ve doymufl-ya (hayvansal ya lar) ve trans-ya (bitkisel margarinler) al m n k s tlay n. Kolesterol al m günde 300 mg dan az olmal. Ailenizin yedi i yiyeceklerde ne kadar kolesterol oldu unu belirleyin, beslenme tarifelerini okuyunuz (gerekirse diyetisyen ile görüflün). AHA n n (Amerikan Kalp Cemiyeti) önerisi; total ya al m günlük total kalorinin %30 u olmal d r ve doymufl-ya lar ise %10 u

KALP DAMAR SA LI I KILAVUZU 211 olmal d r. Çünkü bunlar büyük miktarlarda kolesterol ihtiva etmektedir, siz ve aileniz bunlar yasaklamaya gayret etmelisiniz. Doymufl-ya lar; genellikle hayvansal yiyeceklerin tümünde (baz tropikal ya larda da) bulunmaktad r (Bak n z, Bölüm 3, sayfa 89). 3. Yemek aralar nda yenen abur-cuburlardan (çerezler ve f r nda piflirilmifl haz r hamurlu tatl lar) uzak durarak sa l kl, kolesterol ve ya az hafif besinleri tüketin. Örne in: Taze meyveler Piflirilmemifl taze sebzeler ve düflük-ya l soslar (ketçap, fleker ilave edilmemifl mayonez, f nd k ve f st k ezmeleri gibi). Tuzlanmam fl, sade patlam fl-m s r veya ya s z çubuk kraker. Az ya l yo urt. 4. Baz k rm z et yemeklerini afla daki proteini ve besin düzeyi yüksek yiyecekler ile de ifltirin, örne in: Kümes hayvanlar n n derisi soyulmufl etleri (tavuk, hindi) Bal k Fasulye, bezelye Di er baklagiller Mercimek

212 ÇOCUKLAR, GENÇLER Soya ürünleri (lezzetli olup marketlerde birço u bulunmaktad r; lezzeti soslar sosis, piliç eti ürünlerini taklit etmektedir). 5. Tereya veya sürülen-margarinlerden ailenizi uzak tutunuz. Piflirmek için s v bitkisel ya lar kullan n. 6. Ticari olarak haz rlanm fl f r nda piflirilmifl ürünler ve ikramlar n (kurabiye, kraker, börek, çörek ve hamurlu tatl lar, kekler gibi) al m n k s tlay n z 7. Gazoz ve flekerli meyve sular n n içilmesini yasaklay n z. Çünkü fazla fleker vücutta ya lara dönüflmektedir. 8. Çocu unuzun yan na okula giderken evde sizin haz rlad n z ve sa l kl flekilde paketlenmifl ö le yeme i verin, çocuklara okul kantini ve kafeteryalardan en sa l kl yiyecekleri almay ö retiniz 9. Bol egzersiz. Aileniz ile toplan p konuflun. Uzun yürüyüfl veya futbol, basketbol veya yüzme, bisiklet sürme gibi ailece hoflland n z faaliyetleri düzenli olarak birlikte yap n z. Egzersiz, kanda HDL düzeyinin yükselmesine ve tansiyonunuzun normal de erlerde kalmas na yard m eder. 10. Kolesterol düzeyinizi kontrol etmek için zaman zaman ölçtürün ve ailenizle yukar dakileri birlikte uygulayarak sa l kl yaflay n z.

KALP DAMAR SA LI I KILAVUZU 213 2003-AHA (Amerikan Kalp Cemiyeti): Ya ve fieker Hastal klar için Çocukluk ve Ergenlikte Damar-Sertli i Riskini Azaltmak için Tavsiyeler A. Kolesterol Yaklafl m : Hedef: LDL (kötü )-Kolesterolu: 160 mg/dl den (daha iyisi 130 mg/dl den düflük) az olmal. fieker hastalar nda ise 100 mg/dl den düflük olmal. Bu hedefe ulaflmak için tavsiyeler: 1. Hedefin üzerinde kolesterolü yüksek olanlar diyetisyen kontrolünde diyet de- iflikli ine gitmelidir; buna göre tavsiye edilen diyetin içeri inde; günlük kalorinin %7 den az doymufl-ya (hayvansal ya lar), günlük kolesterol al m (hayvansal besinler) 200 mg dan az olmal d r. 2. Suda çözünür Liflerin miktar diyette yafla göre art r lmal d r (taze sebze ve meyveler, tam tah llar ve baklagiller). 3. Çocu un Kilosunu yafl na göre normale getirin ve bedensel aktivitesini art r n z (daha fazla egzersiz). 4. fiayet LDL- Kolesterol hedefledi imiz de- erlerin üzerinde kalmaya devam ediyor-

214 ÇOCUKLAR, GENÇLER sa beslenme d fl nda LDL yi yükselten ikincil sebepleri araflt r n z. Bunlar n en s k rastlananlar n saptayabilmek amac yla; tiroid hormonlar (TSH bakt r n), karaci er ve böbrek için kan testleri, idrar tetkiklerini yapt rmak için doktorunuza müracaat ediniz. 5. (a) Kolesterol yüksekli inden baflka kalpdamar hastal risk faktörü olmayanlarda tek bafl na LDL-kolesterol 190 mg/dl den yüksek ise, veya (b) kolesterol yüksekli i (LDL- kolesterolu 160 mg/dl den daha yüksekse) ile birlikte di er risk faktörleri de varsa (örne in; yüksek tansiyon, fliflmanl k, fleker hastal -, ve ailesinde, anne-babas ve di er birinci- derecedeki akrabalar n n genç yaflta kalp-damar hastal na yakalanmas gibi) ve kolesterol-düflürücü ilaç tedavisi (statin) bafllan lmas düflünülmelidir. 6. Statinler birinci s radaki kolesterol-düflürücü ilaçlard r (çocuklara verilecekse; mutlaka bir uzman kontrolünde bafllanmal d r). B. Kan Ya lar n n Anormalliklerinde Ulafl lmas Gereken Hedefler: Trigliseridler: açl kta 150 mg/dl den az. HDL ( iyi )-Kolesterol 35 mg/dl den yüksek olmal d r.

KALP DAMAR SA LI I KILAVUZU 215 Yaklafl m Tavsiyeleri: 1. Açl k Trigliserid düzeyi yükselmifl ve HDL-kolesterolu düflmüfl kifliler ve çocuklar genellikle fliflman olup bunlarda insülin direnci (fleker hastal na aday) bulunmaktad r. Bu çocuklara ve genç-eriflkinlere yaflam-flekli de iflikliklerinin temel prensipleri uygulanmal d r; zay flama ve normal kilonun korunmas. Bunun için uygun miktarda enerji al m na dikkat edilmelidir. fieker (fleker ilave edilmifl besinler, içecekler, bonbon flekeri) al m azalt lmal d r. 2. fiayet açl k trigliserid düzeyi yüksek kalmaya devam ediyorsa; bunun afl r beslenme d fl ndaki di er sebeplerini araflt - r n z, örne in; fleker hastal tiroid hastal, böbrek hastal, ve alkol al flkanl - (ergen veya gençlerde). 3. Sadece açl k trigliserid düzeyi yüksek olan çocuklarda; ilaç tedavisi önerilmemektedir. 4. * laç tedavisi; açl kta kan trigliserid düzeyi 400 mg/dl yi aflanlarda bafllanabilir, çünkü bu hastalarda yemek-sonras trigliserid düzeyinin 1000 i aflmas ile meydana gelen Pankreas iltihab gelecekte fleker hastal na sebep olabilmekte (iltihaplanan pankreas kan flekerini düzenleyen insülin hormonunu yapamaz).

216 ÇOCUKLAR, GENÇLER C. fieker Hastal nda Yaklafl m : Hedefler: Açl k kan flekeri (mg/dl) normale yak n ve 120 den düflük tutulmal d r. drarda HBA1c yaklafl k %7 den düflük olmal. Bu iki de er takip edilirken çocuklarda yafla göre kan flekerinin afl r düflmemesine dikkat edilmelidir. Yaklafl m Tavsiyeleri: fieker hastal na doktorlar Diyabetes Mellitus, halk aras nda ise diyabet denmektedir (Bak n z, Bölüm 5, sayfa 304). Sebebi kan flekerini düzenleyen nsülin denilen pankreastan salg lanan hormonun yetersizli i veya buna karfl vücutta bir direnç oluflmas d r. Ailesel e ilim çok yüksektir. K saca iki tip fleker hastal vard r. Tip-1: nsülin ile tedavi edilebilen (çocuklar ve gençlerde), ve Tip-2: daha yafll larda a zdan al nan ilaçlar ile kontrol edilebilen fleker hastal klar (eriflkinlerde). 1. Çocuklar ve erginlikte Tip-1 (insülin ihtiyac var) ve -2 (insülin ihtiyac yok) fleker hastal klar mutlaka çocuk ve çocuk endokrin uzmanlar ile birlikte takip edilmelidir (Bak n z; Bölüm 5, Ders-2, sayfa 304). 2. Tip-2 fieker hastal nda tedavi yaklafl - m nda at lacak ilk ad m beslenme fleklinin düzeltilmesi (porsiyon miktar ve flekeri

KALP DAMAR SA LI I KILAVUZU 217 azalt lm fl) ve günlük düzenli egzersiz faaliyetleri ile kilonun kontrol edilmesidir. 3. Ergenlikte fleker hastalar nda damar hastal n n birdenbire h zlanma riski oldu- undan (genç yafltaki kalp krizi ve felç ile di er damar hastal klar n na sebep olmaktad r), bunlarda damar sertli inin di- er risk faktörleri (kan bas nc, ya anormallikleri gibi) fleker hastal ile daha s k ve yo un tedavi edilmelidir. AHA (Amerikan Kalp Cemiyeti): Çocuklar ve Gençlerde Kalp-Damar Sa l n Art rmak için Beslenme Modeli Tavsiyeleri Anne sütü, do umdan sonra ilk 4-6 ayda normal büyüme ve geliflmeyi sa layan yeterli ve ideal besindir. Anne-sütü ile beslenmeyi ilk 12 aya kadar sürdürmeyi deneyiniz. Di er besin kaynaklar na geçmeye yaflam n 4-6 ay nda bafllay n ve diyette yeterli miktarda küçük-besinciklerin (vitamin ve mineraller) bulundu undan emin olunuz. %100 lük konsantre özsular (meyve, sebze özsular, et suyu gibi) çocu a vermek için 6 aya kadar bekleyin ve günde 120-180 gramdan (1/2 su barda kadar) fazla vermeyin. Özsular n verirken sadece bardak kullan n z. Sa l kl beslenme modelini çocuk doktorunun k lavuzlu unda uygulamaya çocuklukta, bebeklikte bafllay n z!

218 ÇOCUKLAR, GENÇLER Bebekler ve genç çocuklar (okul ve oyun ça nda) fazla yedirmeyin, beslemeyin; bunlar ihtiyaçlar olan kalori miktar n her gün kendi kendilerine düzenlemektedir. Çocuklar n kalori al m s kl kla yemektenyeme e de iflmektedir aç de illerse yemeklerini bitirmeye zorlanmamal d rlar. Sa l kl yiyecekler verin ve bafllang çta geri çevirseler dahi teklif etmeye devam edin. Besin de eri kapsaml olmayan, sadece kalori veren basit yiyecekleri haz rlamay n (fleker eklenmifl besinler, f r nlanm fl hamurlu tatl lar, pizza, makarna gibi). AHA (Amerikan Kalp Cemiyetinin): Ailelerin, Yemek Düzeni için Tavsiyeler: Çocuklar için ailenizin yemek düzeni, içeri i ve miktar ; ö ün say s ve porsiyonlar çocu unuzun normal büyüme ve geliflmesini sa layacak kadar yeterli enerji ihtiva etmeli ve böylece çocu un beklenen vücut a rl na ulaflmas na yard mc olmal ve bu geliflmeyi çocu un idame ettirmesini sa lamal d r (Tablo 4-5 ve Tablo 4-8, sayfa 223 ve sayfa 198). Doymufl-ya, trans-ya, kolesterolü, tuzu (sodyum) ve ilave edilmifl fleker miktar az olan yiyecekler yeyiniz. Günlük total ya al m ; 2-3 yafl ndaki çocuklar için; kalorinin %30-35 i, 4-18 yafl ndaki çocuklar ve gençlerde; kalorinin

KALP DAMAR SA LI I KILAVUZU 219 %25-35 i olmal d r. Yenilecek ya lar n ço- unlu u tekli- ve çoklu- doymam fl ya asidlerinden gelmelidir (ya l bal klar, bitkisel ya lar, f nd k, ceviz gibi kabuklu- kuruyemifller). Her gün, ihtiyaç olan yeterli miktarda karbonhidrat, protein ve di er besinleri almak için de iflik yiyecekleri seçiniz. Sadece sa l kl vücut yap s n idame ettirecek kadar (a rl k, boy) kaloriyi yeyiniz. Bedensel olarak hareketli olun; günde en az 60 dakika düzenli egserisiz yap n z. Tam-taneli/lifi fazla ekmek ve baklagilleri, rafine-edilmifl tah l ürünlere tercih edip çocu un tüketmesini sa lay n z. Yiyecek tarifelerinde tam-tah llar n birinci madde olmas na dikkat edin. Servis yapt n z tah llar n (taneliler, baklagiller, arpa, bu day, çavdar, yulaf gibi) en az yar s n n tam-taneli olmas na dikkat edin (katk s olmayan ve rafine edilmemifl). Birinci yafl için önerilen tah l al m günde yaklafl k 60 gramd r, 14-18 yafl ndaki erkek çocuk için günde yaklafl k 210 gramd r. S k lm fl meyve-suyu al m k s tland sürece her gün de iflik meyve ve sebzeleri servis yap n z. Her yemek ö ünü en az bir porsiyon meyve veya sebze ihtiva etmelidir.

220 ÇOCUKLAR, GENÇLER Çocuklar n ihtiyac olan kaloriyi basitçe bu flekilde hesaplay n z: 1 yafl ndaki çocukta günde 900 kaloriden 14-18 yafl nda k z-çocu unda 1,800 kaloriye, 14-18 yafl erkek-çocu- unda 2,200 kaloriye. a) Çocuklar n meyve al m için önerilen miktar; 1-3 yafl aras nda günde bir su barda ndan (porsiyon büyüklü ü), 14-18 yafl ndaki erkek çocuk için 3 su barda na kadard r. b) Sebze için önerilen al nmas gereken günlük miktar; bir yafl nda 3/4 bardaktan 14-18 yafl nda erkek çocukta 3 barda a kadard r. Baflyemek (ana yemek) olarak düzenli olarak bal k haz rlay n z. Sat lan k zart lm fl bal yasaklay n z. Ya s z veya az ya l süt ürünlerini servis yap n. Tavsiye edilen ve al nmas gereken süt ve süt ürünlerinin günlük miktar ; 1-8 yafl ndaki çocuklar n günde 2 su barda süt veya eflde eridir. 9-18 yafl nda erkek çocukta ihtiyaç 3 barda d r. Çocu unuzu afl r beslemeyin ve zorlamay n. Yukar daki yeme örne i bir çocu un normal büyüme ve geliflmesini destekleyecektir. Bunlar günlük total enerji, demir ve kalsiyum gibi tüm besin ihtiyac n ve fazlas n karfl lar.

KALP DAMAR SA LI I KILAVUZU 221 BESLENM E: Yafl Gruplar na Göre Diyet Tavsiyeleri Çocuklar için beslenme tavsiye yap l rken çocu un içinde yaflad aile ve kültürel ortamlar düflünülmelidir. Evde tüketilen yemeklerin büyük bölümü onlarca y ldan beri gelen al flkanl klara göre yenmektedir. (A) Do umdan 2 yafl na kadar: Görüfl; kiflinin gelecekteki kalp-damar cevaplar n n programlanmas rahim içinde veya yaflam n ilk evresinde beslenmenin bafllamas ve buna vücudun cevap vermesi ile bafllamaktad r. Örne in; düflük-do um-tart l çocuklarda do umdan sonra h zl kilo art fl olmaktad r (merkezi ya lanma; iç organlar nda da ya lanma). Metabolik sendrom, fleker hastal ve kalp-damar hastal eriflkin yafllarda bu çocuklarda ortaya ç kabilir. Gebelik yafl (annenin gebe olma yafl ) büyük olan bebeklerde ise (annenin; fleker hastal veya gizlifleker hastal sonucunda) gelecekte fliflmanl k riski daha yüksektir. Önemli nokta, ebeveynler ve ebeveyn olacaklar; özellikle gebeli in ilk döneminde fliflman olan anneler, vücut a rl sa l kl çocuklara sahip olmal d r. Çünkü bunlar n

222 ÇOCUKLAR, GENÇLER çocuklar gençlik y llar nda (genç çocukluk) fliflmanlamaya e ilimlidir. Gebe kad nlar gebelik s ras nda beslenme ve kilo art fllar n kontrol ettirmeli ve normal düzeyde tutmal d r. Annede afl r a rl k art fl bu annenin gebelikten sonra fazla kilolu olma riskini 2-3 kat art rmaktad r. Anne sütü bebeklerdeki en üstün beslenme fleklidir. Anne sütünün doymufl ya ve kolesterolü yüksek olmas na karfl n sodyumu azd r. Anne sütü ile beslenmenin kalp-damar sa l na etkileri: Gelecekte fliflmanl önlemekte, çocuklukta kan bas nc n n düflmesine sebep olmaktad r. Bir yafl nda kolesterol düzeyi daha yüksek, ayr ca eriflkinlerde kolesterol düzeyinin daha düflük olmas na sebep olabilir. Hayat n ilk 4-6. aylar s ras nda h zl kilo art fl gelecekteki fazla vücut-a rl riski ile iliflkilidir. Bebeklerde ergen diyet tüketimi için anne sütünü kesme dönemi 4-6 aydan yaklafl k 1-2 yafla kadar uzat labilir. Afla- daki flekilde bebe in çocukluk y llar ndaki besin içeri inin miktar ve çeflitlilik de ifliklikli i sunulmufltur (fiekil 4-2). Anne sütü kesildikten sonra beslenme kalitesinin düzeltilmesi: Anne-sütü, Yaflam n ilk 4-6 ay nda bu ola anüstü beslenme kayna olup buna devam ediniz.

KALP DAMAR SA LI I KILAVUZU 223 100 80 60 % 40 20 0 4-6 7-8 9-11 12-14 15-18 19-24 Aylar Di er içecekler, meflrubatlar Masadaki yiyecekler Çocuk, bebek yiyecekleri ve içecekleri Çocuklar için tah ll yiyecekler nek sütü Formüller Anne sütü fiekil 4-2. Do umdan sonra ilk y llarda aylara göre çocu un almas gereken yemek çeflitlerinin oran. Bebe in, yiyecek tüketiminin ilk 2 yafl s ras nda gösterdi i de iflim ve di er besinlere geçifl 4-6 aydan sonra bafllanmal d r ve diyette küçük-besinciklerin (vitamin, mineraller) bulundu undan emin olunmal d r. Kaynak: Circulation 2005; 112:2061-75 En az 6 aya kadar %100 (konsantre) g da özsular n (meyve, sebze, et) vermeyi geciktirin ve günde120-180 gram (yaklafl k 1/2-1 su barda kadar) olarak k s tlay n; bunlar çocuklara sadece bardak içerisinde verin. Çocu un doygunluk belirtilerine cevap verin ve fazla beslemeyin. Bebekler ve genç çocuklar genellikle kalori al mlar n kendi-kendilerine düzenleyebilmektedir; aç de illerse yemeklerini bitirmeleri için zorlamay n, çocuklar n kalori al m yemekten yeme e de iflmektedir.

224 ÇOCUKLAR, GENÇLER (B) 2-6 Yafl: Bu yafltaki tavsiye edilen diyetin içeri i daha yafll kiflilerinkine benzemektedir (Tablo 4-8). Süt ürünleri, doymufl-ya ve kolesterolün en büyük kayna d r. Az-ya l veya di er ya al nm fl-azalt lm fl süt ürünlerine geçilmesi önemlidir. Tatland r lm fl içecekler ve di er fleker ilave edilmifl tatl lar kalori al m n n en büyük kayna d r. Bu yafllardaki çocuklar n yemek için ne seçtikleri ve ne yediklerinden ebeveynleri birinci derecede sorumludur. Tablo 4-8. AHA (Amerikan Kalp Cemiyeti) 2 yafl üzeri çocuklar için beslenme stratejileri Bütün Hastalar ve Aileleri için Öneriler Normal büyümeyi sürdürmek için beslenme ile fiziksel aktivite aras ndaki dengeyi sa lamak Hergün 60 dakika hafiften daha hareketliye do ru oyun ya da fiziksel aktivite Hergün sebze ve meyve yemek, meyve suyunu s n rl tutmak Tereya ya da di er hayvansal ya lar yerine trans-ya asiti ve doymufl ya oran düflük bitkisel ya lar ve hafif margarinler tercih etmek Rafine edilmifl tah l ürünleri yerine ifllenmemifl tah ldan yap lan ekmek ve tah l ürünlerini tercih etmek fiekerli yiyecek ve içecek tüketimini azaltmak Kayma al nm fl ya da az ya l ve günlük üretilen süt kullanmak Daha fazla bal k yemek, özellikle f r nda ya da zgarada ya l bal k Tuz al m n, özellikle ifllenmifl ürünlerden kaynaklanan (haz r yiyecekler ve çerezler gibi) tuz al m n azaltmak

KALP DAMAR SA LI I KILAVUZU 225 Vücut kitle indeksi takip edilmelidir. Kan bas nc ve kolesterol ölçümlerine ise gerek varsa bu yafllarda bafllanabilir. (C) 6 yafl ve üzeri: Çocuklar büyüdükçe yiyecek kaynaklar ve bunlar n seçiminde kendi kiflisel yeme davran fllar n n etkileri artmaktad r. Gençlik y llar geliflme evresidir. Büyüme h zland için, bu y llar besinsel olarak hassas ve önemlidir. Bu dönemde bütün yeme in (ö ünlerin toplam içeri i) kalori ve di er besin de erlerine (protein, vitamin ve mineraller gibi küçük-besincikler) dikkat edilmelidir (Tablo 4-9). Tablo 4-9. Yafl ve cinsiyete göre günlük önerilen lif, sodyum ve potasyum miktarlar Cinsiyet/Yafl Lif, g * Sodyum, mg Potasyum, mg 1-3 y 19 <1500 3000 4-8 y Kad n 25 <1900 3800 Erkek 25 <1900 3800 9-13 y Kad n 26 <2200 4500 Erkek 31 <2200 4500 14-18 y Kad n 29 <2300 4700 Erkek 38 <2300 4700 *Toplam lif minimum 14 g/1000 kcal önerilmektedir. Miktar n belirlemek için tüm paketlenmifl yiyeceklerin etiketlerinin okunmas gereklidir. Kaynak: 2005 Amerikal lar için Beslenme K lavuzunun Dan flma Birli inin raporundan uyarlanm flt r. (Circulation 2005;112:2061-75)