İDRAR YOLU ENFEKSİYONLARI Tanı ve Görüntülemede Kılavuzlar ve Sorunlar Dr Elif Bahat Özdoğan
SUNUM PLANI Değişimin gerekliliği ve Kılavuzlar Kılavuzlara göre tanıda yenilikler Kılavuzlara göre görüntülemede yenilikler Son 10 yılda değişenler
Değişimin Gerekliliği 1970 lerde kaynağı bilinmeyen ateşin en önemli nedeni gizli bakteriyemi Konjuge H. İnfluenza tip B ve S. Pneumonia aşılarının etkin koruyuculuğu ve kullanımı İdrar Yolu Enfeksiyonları (İYE) günümüzde odağı bilinmeyen ateşin ve ciddi bakteriyel enfeksiyonların en sık sebebidir.
İdrar Yolu Enfeksiyonları En sık 2. enfeksiyon Bulgular nonspesifik Renal parankimde kalıcı hasarlanma (SKAR) riski taşır. Tanıda tedavide gecikme skar riskini arttırır. Ateşli İYE geçiren küçük çocuklarda (<24 ay) skar riski daha yüksektir. Gereksiz invaziv tetkikler can yakar ve maliyeti arttırır.
NICE 2007 KILAVUZU Ağustos 2007 guidance.nice.org.uk/cg 54 NICE 2007 kılavuzu
Amerikan Pediatri Akademisi 2-24 ay İYE Kılavuzu Evidence Quality Preponderance of Benefit or Harm Balance of Benefit and Harm A. Well-designed RCTs or diagnostic studies on relevant population Strong Recommendation B. RCTs or diagnostic studies with minor limitations; overwhelmingly consistent evidence from observational studies C. Observational studies (case-control and cohort design) D. Expert opinion, case reports, reasoning from first principles Recommendation Option Option No Recommendation Abbreviation: RCTs, randomized controlled trials. AAP, Pediatrics 2011;128:595
Evidence Quality X. Exceptional situations where validating studies cannot be performed and there is a clear preponderance of benefit or harm Preponderance of Benefit or Harm Strong Recommendation Recommendation AAP, Pediatrics 2011;128:595
İtalya PN, Acta Paediatrica 2012;101:451
TANI Hangi bulgularla şüphelenelim?
3 aydan küçük bebekler ATEŞ KUSMA LETARJİ HUZURSUZLUK Beslenme bozukluğu Gelişme geriliği Karın ağrısı Sarılık Hematüri Kötü kokulu idrar Nice, 2007
3 aydan büyük bebekler ve çocuklar Konuşamıyor ATEŞ Karın ağrısı Böğürde hassasiyet Kusma Beslenme bozukluğu Letarji Huzursuzluk Hematüri Kötü kokulu idrar Gelişme geriliği Nice, 2007
3 aydan büyük bebekler ve çocuklar Konuşabiliyor Sık idrara çıkma İdrar yaparken ağrı, yanma İşeme bozukluğu bulguları İdrar alışkanlığında değişiklikler Karın ağrısı Böğürde hassasiyet Ateş Halsizlik Kusma Hematüri Kötü kokulu idrar Bulanık idrar Nice, 2007
İYE de Öykü ve Fizik İnceleme Zayıf idrar akımı Geçirilmiş İYE öyküsü/şüphesi Odağı bilinmeyen tekrarlayan ateş Antenatal USG de anormallik Ailede VUR/Böbrek hastalığı Kabızlık İşeme disfonksiyonu bulguları Büyük mesane Karında kitle Spinal disrafizm ilişkili bulgular Büyüme geriliği Yüksek kan basıncı Nice, 2007
TANI İdrarı nasıl elde edelim?
Temiz orta akım idrarı Mümkün değilse Torba Kateterizasyon Supra-pubik aspirasyon (SPA) Nice-2007 İtalyan-2012
Torba Katetere göre Duyarlılığı ve Negatif PD benzer, Özgüllüğü ve Pozitif PD düşük Ateşli 2-24 aylık bebek İYE Prevalansı % 5, Yalancı pozitiflik % 88 Erkek % 2 % 95 Sünnetli % 0.2 % 99 AAP, 2011
Kateterizasyon SPA ya göre Duyarlılığı % 95 Özgüllüğü % 99 Daha az invaziv? Başarı daha yüksek İlk damlalar dışarı; distal üretral kontaminasyon riski!... Fimozis, labial adezyon varlığı kısıtlayıcı AAP, 2011
Supra-Pubik Aspirasyon İnvaziv Düşük riskli İdrar eldesi % 23-90 USG eşliğinde yapılmalıdır.
2-24 aylık, Odağı bilinmeyen ateşli çocuk Genel Durum: Hemen antibiyotik başlamak gerekiyor Tahlil ve kültür için örnek al A Kateter SPA AAP, 2011
2-24 aylık, Odağı bilinmeyen ateşli çocuk Genel Durum: Hemen antibiyotik başlayacak kadar kötü değil. İYE olasılığını değerlendir. < % 2- %1 Düşük risk > % 3 Yüksek risk Kızlarda, sünnetsiz erkeklerde risk yüksek < 24 ay, odağı bilinmeyen ateş, İYE olasılığı % 5 AAP, 2011
2-24 aylık, Odağı bilinmeyen ateşli çocuk Yaş < 12 ay Ateş > 39 0 C Ateş > 39 0 C Ateş > 2 gün Ateş > 24 saat Odak yok Odak yok Risk Faktörü Yok Olasılık < % 1 Risk Faktörü = 1 Olasılık < % 2 Sünnetsiz Risk Faktörü Yok Olasılık > % 1-2 Sünnetli Risk Faktörü = 1, Olasılık < % 1 Risk Faktörü = 2, Olasılık < % 2 AAP, 2011 den Uyarlanmış
2-24 aylık, Odağı bilinmeyen ateşli çocuk Genel Durum: Hemen antibiyotik başlayacak kadar kötü değil. İYE olasılığını değerlendir. Düşük risk Test yapmaksızın klinik izlem A AAP, 2011
TANI İdrarın değerlendirilmesi İdrar tetkikinin rolü?
2-24 aylık, Odağı bilinmeyen ateşli çocuk Genel Durum: Hemen antibiyotik başlayacak kadar kötü değil. İYE olasılığını değerlendir. Yüksek risk Önce tetkik, tetkik (+) ise kültür İdrar tetkik ve kültürü Kateter SPA A AAP, 2011
İdrar Tetkiki Dipstick Lökosit Esteraz Pozitif Nitrit Pozitif Antibiyotik başla Kültür gönder Nitrit Negatif Kliniğe göre Antibiyotik başla Lökosit Esteraz Negatif Antibiyotik başla Kültür gönder Kültür gönder Tetkik et Nice, 2007 den uyarlanmış
İdrar Tetkiki Mikroskopi Piüri Pozitif Piüri Negatif Bakteriüri Pozitif Bakteriüri Negatif İYE Kliniğe göre Antibiyotik başla İYE İYE Değil Nice, 2007
İdrar tetkiki Tetkik Duyarlılık % Özgüllük % Lökosit Esteraz 83 78 Nitrit 53 98 LE veya Nitrit 93 72 Mikroskobi BK 73 81 Mikroskopi Bakteri 81 83 LE + Nitrit + Mikroskopi 99.8 70 AAP, 2011
İYE Tanısı Pozitif kateter/spa kültür > 50.000 cfu/ml VE C İdrar tetkikinde Piyüri + Bakteriüri + Nitrit AAP, 2011
Neden > 50 000 cfu/ml 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Asymptomatic women in medical OPD Asymptomatic women with diabetes Asymptomatic women with cystocele Pts with diagnosis of pyelonephritis 0 10 0 1 10 1 2 10 2 3 10 3 4 10 4 5 10 5 6 >10 6 Kass E. Asymptomatic infections of the urinary tract. Trans Assoc Am Phys. 1956;69:56 64
Neden Kültür + Pozitif İdrar Tetkiki Özgüllüğü arttırmak Eşik değer 100.000 cfu/ml den 50.000 cfu/ml ye düşürüldü. Gerçek İYE yi Asemptomatik bakteriüri den ayırmak Patojen immun yanıta neden olmaz, Piyüri YOK Kendiliğinden düzelir, tedavi gerektirmez Erkek % 2.5, Kız % 0.9
Enfeksiyonun Lokalizasyonu Klinik Kosto-vertebral Açı Hassasiyeti Aksiller Ateş >39 0 C İdrar Osmolalitesinde Düşüklük CRP Lökositoz, Nötrofili ESR Piyüri DMSA?
Enfeksiyonun Klinik Lokalizasyonu Piyelonefrit/Üst İYE Sistit/Alt İYE Bakteriüri ve Ateş >38 0 C Bakteriüri var. Sistemik semptom yok. Bakteriüri ve yan ağrısı/hassasiyeti Ateş < 38 0 C Nice, 2007
İtalyan-2012 >39 0 C ateş piyelonefritin klinik göstergesidir. Temiz orta akım idrarı tercih edilir. B Torba idrarı C Genel durumu kötü, kateter kültür A Tanı kültür ile konur Kateter > 10 000 cfu/ml Temiz orta akım, Torba > 100 000 cfu/ml İdrar tetkiki tanıda yardımcıdır B C
GÖRÜNTÜLEME
Neden? Tekrarlayan İYE Risk Faktörlerini Saptamak Üriner Sistemin Doğumsal Anomalilerini Saptamak (VUR, Obstruksiyon vs) Renal Skarı / Skar Riski Yüksek Hastayı Saptamak, Skarı Önlemek Radyasyonu, Maliyeti, Komplikasyonları Azaltmak
Değişim İhtiyacı VUR lu Çocukların Hepsinde Skar Yok Skarlı Çocukların Hepsinde VUR Yok VUR lu Çocukların % 2 sinde KBY, % 2 sinde HT Gelişiyor Gelişmiş Ülkelerde İYE İlişkili KBY < %1 Doğumsal Yapısal Üriner Anomali Yoksa VUR+Enfeksiyon KBY Nedeni Olamıyor
YENİ GÖRÜŞ
ICE 2007 USG: < 6 Ay Atipik İYE Tekrarlayan İYE VCUG: < 6 AY Tekrarlayan İYE 6 Ay-3 Yaş USG Anormalse DMSA: 0-3 Ay
Atipik İYE Ağır Hastalık Hali Zayıf İdrar Akımı Karında Kitle (Böbrek-mesane) Kreatinin Yüksekliği Sepsis E.Coli Dışı Etmen
Tekrarlayan İYE > 2 Fazla Piyelonefrit Bir Piyelonefrit + > Bir Sistit > Üç Sistit
AUA-2010 > 1 Yaş USG: VUR İle Prezente Olanlara Yıllık VCUG: 1-2 Yılda bir / Sintigrafik DMSA: Anormal USG / > Evre 3 VUR, Kreatinin Yüksek
AAP 2011, Üriner USG Üriner USG: Tüm Ateşli İYE lerde yapılmalıdır. Tedaviye yanıt alınamadıysa ilk 48 saatde Hedef R/O Obstrüksiyon, Piyonefroz? Anormal bulgu olasılığı % 12-16 1 yıl sonra kalıcı hasar Duyarlılık % 41 Özgüllük % 81 C
AAP 2011, VCUG İlk Ateşli İYE yi takiben Üriner USG normalse VCUG yapılmamalıdır. B
AAP 2011, VCUG Üriner USG de anormallik saptanırsa Atipik İYE B Ateşli enfeksiyon tekrarlarsa VCUG
VCUG; Neden İlk Ateşli İYE de değil de Tekrarlarsa? İlk Ateşli İYE (N=100) Tekrarlayan İYE (N=10) VUR Yok 65 (65%) 2.6 (26%) Evre I III VUR 29 (29%) 5.6 (56%) Evre IV VUR 5 (5%) 1.2 (12%)
İtalyan - 2012 2 Ay 3 Yaş USG: İlk Ateşli İye VCUG: Aile Öyküsü, Sepsis, Tedaviye Yanıtsızlık, < 6 Ay, Erkek, E.Coli Dışı Etmen, Anormal USG DMSA: Anormal USG, VUR, Tekrarlayan İYE
Görüntüleme YENİ ESKİ Renal Parankim Hasarı Riski Olan Çocuğun Saptanması Veziko-üreteral Reflünün Saptanması. Yukarıdan - aşağıya Aşağıdan - yukarıya
Yukarıdan-Aşağıya Yaklaşım USG + DMSA (veya sadece MR?) Normalse Klinik İzlem Tekrarlarsa VCUG Anormalse VCUG
İYE DE Üriner USG En Sık ve İlk Tercih % 30-40 Patoloji Saptanır VUR Yüksek Negatif Öngörü % 96 + DMSA ile Gereksiz VCUG yi Önlüyor Operatör Bağımlı Panaromik Değil VUR Düşük Pozitif Öngörü % 14 Duyarlılık % 63 Özgüllük % 61
USG DE Skar Riskini Artıran Yapısal Değişiklikler Evre 2 HN (Kaliektazi + AP Çap > 10mm) Kortikal Ekojenitede Artış Renal Pelviste Üro-epitelyal Kalınlaşma Kronik Piyelonefrit Distal Üreter Dilatasyonu (> 3.5mm) Dupleks Sistem (Üreterosel?) İnfravezikal Obstrüksiyon Bulguları Hipo/Displazi, Atnalı Böbrek, Kist Böbrek Uzunlukları Oranı < 0.8
İYE, VUR ve DMSA Ne zaman Hangi Sıklıkta Yeni Skar? (% 2-17) Ateşli Enf İlk DMSA da Skar Yüksek Evre VUR Mesane Patolojisi Ailesel VUR Taramaları
VCUG artık seçilmiş olgularda öneriliyor Top-down Yaklaşımın Kabul Görmesi İnvaziv Komplikasyonlar Radyasyon
Çocuklarda Radyasyon Dozları Tetkik Mrem Doğal 1 Pa Akciğer Grafisi 2 D-Ranyonüklid VCG 4 DMSA 120-200 VCUG 50-300 Floroskopi /Dk 300
VCUG, Ne Zaman? İdrar Sterilleştikten Sonra İlk Haftada Yapılabilir. Enfeksiyon Riskini Arttırmaz Geç VCUG ye Göre VUR Oranında ve Derecesinde Anlamlı Değişiklik Yok. Aile Öyküsü?, İkiz %32 Ebeveynler % 66 Takip (Direkt RN-VCG)
VCUG ye Alternatifler Kontraslı V-USG MR VCUG İndirekt Radyonüklid VCG
Direkt Radyonüklid Sistografi VUR Tanısında VCUG den Daha Hassas Alt Üriner Sistem Anatomisini Göstermez VUR Tanılı Hastanın İzlemi
İndirekt Radyonüklid Sistografi Sfinkter Kontrolü, > 3 Yaş Dinamik Renal Sintigrafi Sonrası Kateterizasyon Gerekmez Fizyolojik İşeme Koşulları Düşük Radyasyon
Son 10 Yılda Değişenler Tanı Anormal idrar tetkiki pozitif kültür kadar değerlidir. Ateşli bebeklerde kültür endikasyonu varsa Kateter/SPA ile idrar eldesi önerilmektedir. Tanı: Pozitif kültür > 50 000cfu/ml + Pozitif idrar tetkiki Tanı algoritmasında İYE olasılığı
Son 10 Yılda Değişenler Görüntüleme Görüntüleme de amaç VUR u saptamak değil, renal parankim hasarını / riskini saptamaktır. Tüm ateşli İYE lerde Üriner USG yapılmalıdır. İlk ateşli İYE den sonra VCUG rutin önerilmez.
Son Söz Bu öneriler bugün için geçerlidir, yeni kanıtlar ışığında değişebilir. Kılavuzlar şablon değil yol göstericidir, her hasta kendi koşullarında değerlendirilmelidir.