KUSMA, DİYARE VE KABIZLIK A.Ü.T.F. Acil Tıp A.D. Dr. Savaş Arslan 23.03.2010 Kusma, ve Kusma, diyare ve kabızlık acil servise başvuru nedenleri arasında en yaygın olanlarıdır. Kusma, diyare ve kabızlık tipik olarak gastrointestinal bozukluklara bağlı olmasına rağmen, sistemik nedenleri de akılda tutmak gerekmektedir. Gelen hastaların değerlendirilmesinde en önemli ve zor adım doğru anamnez almaktır. Doğru anamnez tanı ve tedaviyi kolaylaştırır. Doğru alınmış anamnezden sonra şikayetlerin semptomatik sağaltım gerektiren benign bir durum mu yoksa cerrahi girişim gerektiren acil bir durum mu olduğuna karar verilmelidir. Kusma Kusma Patofizyoloji Kusma, medullar lateral retiküler formasyon içerisinde NTS (nukleustraktussolitari) yanında bilateral yarleşmiş kusma merkezinin uyarılması sonucunda ortaya çıkan GIS, SSS ve vestibuler sistemi ilgilendiren kompleks bir semptomdur. Kusma için 3 aşama mevcuttur : * Bulantı (taşikardi ve hipersalivasyonun eşlik ettiği hızla kusmaya neden olan subjektif bir duygudur.) Organların vagal ve sempatik afferentlerinden Korteks GIS CTZ Kemoreseptör trigger zon (CTZ) Yüksek SSS yapılarından (Limbik sistem) İntrakranial basınç değişikliklerini algılayan orta beyin reseptörlerinden * Öğürme (pilor kasılması ve fundus relaksasyonu [Visseral sinirler] varlığında olur ve mide içeriğini kardiaya doğru hareketlendirir.) * Kusma (güçlü abdominal kasılmayla [Frenik ve Spinal sinirler] olur ve gastrik içeriği dışarı atar.) BULANTI MERKEZİ Hareket ve posizyonu saptayan labirintten Vestibular Uyarı İlaç/ metabolik Hareket/ Pozisyon Visseral KİBAS D Dopamine 2 Bölge Chemoreceptor trigger zone Vestibular Abdominal organs Cortex Reseptör D 2 5HT M H 1 D 2 H 1 H 1 D 5HT 2 5HT Serotonin H 1 5HT Histamine 5HT M Kusma merkezi H 1 Efektör organ M M Muscarinic Etyoloji GiS * Obstruksiyon ( tm, striktür, herni, volvulus, intussepsiyon, yabancı cisim, beozoar, dıştan bası, fekal impaktasyon ) * Dismotilite ( Akalazya, skleroderma, gastroparezis, GÖR, postvagotomi,dm, Ogilvie send. ) * İnflamasyon ( Özefajit, gastrit, PÜ, biliyer kolik, kolesistit, pankreatit, hepatit, inflamatuar barsak hst, divertikülit Apendisit ) * Aort anevrizması veya rüptürü * Glukagoma * Testis ve over torsiyonu * İlaç yan etkileri ( naloksan, opioid, eritromisin,kemoterapi, ipeka) * Gebelik ( ektopik, uterin, molar ) * Preeklampsi (üçüncü trimester) * Hiperemezis gravidarum (ilk trimester) 1
Etyoloji Etyoloji Nörolojik * Otonomik nöropati, Vestibuler rahatsızlıklar (7. sinir), Migren, Hipertansif ensefalopati,hidrosefali, Kafa içi basınç artışı Endokrin ve metabolik * Adrenal yetmezlik, Tirotoksikoz, Diabetik ketoasidoz, Alkolik ketoasidoz, Reye sendromu, Üremi Toksikoloji * Asetaminofen, Ağır metaller (arsenik, demir, lityum, civa), Alkol ve nikotin, Klorinat hidrokarbon insektisitler, Organofosfat veya karbamat, Digoksin, Salisilat, İzoniasid, Teofilin veya kafein, Mantarlar Çevresel * Besin zehirlenmeleri, Böcek ısırmaları, Yüksek irtifa hastalığı, Akut radyasyon sendromu Renal * Obstruktif üropati, Renal kolik Enfeksiyonlar * Enfektif gastroenteritis, Piyelonefrit, Pnömoni, PID, Menenjit, Hepatit Tümör * gastrinoma Travma * Obstruksiyon (duodenal hematom), Dismotilite (lomber kompresyon fraktürüne sekonder ileus), İnflamasyon (pankreatit), İskemi, MI, Mezenterik iskemi Supratentoriyal * Bulimia Klinik Klinik Kusma çoğu zaman tek başına değildir.kusmaya eşlik eden semptomlar iyi belirlenmelidir. Ateş ; enfeksiyon, enflamasyon, salisilat zehirlenmelerini düşündürür. Karın ağrısı ; pankreatit, kolesistit, peptik ülser, apandisit ve PID düşündürür. Sırt ağrısı ; aort diseksiyonu, aort anevrizma rüptürü, pyelonefrit ve renal veya biliyer kolik düşündürür. Baş ağrısı ; kafa içi veya göz içi basınç artışını düşündürür. Göğüs ve epigastrik ağrı ; miyokard iskemisini düşündürür. Kadınlarda obstetrik ve jinekolojik nedenler her zaman akılda olmalıdır. Gebede epigastrik ağrı, kusma ve hipertansiyon ; preeklampsiyi düşündürür. Eşlik eden başka bir hastalığın olup olmadığı da önemlidir. Diabetik bir hastada kusma ketoasidoz belirtisi olabilir. Periferik vasküler hastalıkla birlikte kusma mezenterik iskemiyi gösterebilir. Çok sayıda batın operasyonu varsa kusma brit ileus nedeniyle olur. 2
Klinik Tanısal yaklaşım Kullandığı ilaçlar sorgulanmalıdır. İntestinal ve nonintestinal zehirlenmelerde ilk belirti sık sık kusmadır. GIS toksisitesi yapan ilaç alımı var mı? Lityum Digoksin Teofilin Sosyal hikaye sorgulanmalıdır. Mantar alımında Amanita zehirlenmesi ANAMNEZ FİZİK MUAYENE LABORATUVAR TESTLERİ RADYOLOJİ ÖZEL İNCELEMELER Anamnez : Kusma ile yemek alımı arası zamansal ilişki : aç ; Gebelik, alkolizm, üremi, sinüzit, KOAH ve KİBAS artışında olur. yemeklerden hemen sonra ; özellikle özafagusa ait bir hastalığı düşündürür.(özafagus ca., akalazya, zenker divertikülü) geç; yemeklerden en az 1 saat sonra olan kusmalar geç olarak nitelendirilir. Mide çıkış obstruksiyonu, mide boşalmasında gecikme (DM) gibi durumları aklımıza getirir. Anamnez : Kusma materyalinin karakteri: KOKU; keskin kokulu kusmuk ; HCL asit sekresyonunu düşündürür (ZES, Peptik ülser, gastrik outlet obstruksiyonunu düşündürür) fekaloid koku ; intestinal obstruksiyonda, gastrokolik fistülde görülür. çürük kokusu ; gastrik retansiyonda bakteriel aşırı çoğalmada, mide karsinomunda hızlı büyümeye bağlı nekrozda görülür. İÇERİK; Öncelikle kusma tanımlanmalıdır. Kanlı mı? Safralı mı? Hematemez; Gastrit, peptik ülser, gastrik ve özefageal tümörler, Mallory-Weiss yırtıklarında görülür. Kahve telvesi şeklinde veya kanlı kusmuk üst GIS kanamasını düşündürür. Safrasız kusma, mide çıkış yolu obstruksiyonlarında olur. Safralı kusma, tekrarlayan kusmalarda olur ve pilorun açık olduğunu gösterir. yiyecek partikülleri gastrik retansiyonu gösterir. Fizik Muayene : Laboratuar : İlk ABC ye bakılır. Hastanın hidrasyonu değerlendirilir. Ağır sıvı kayıplarında hızlı müdahale yapılmalıdır. Karında duyarlılık, peritoneal bulgular, herniler, kitleler ve obstruksiyon veya torsiyon varlığına bakılmalıdır. Pnömonide, akciğer konsalidasyon bulguları Addison da ciltte hiperpigmenyasyon Bulimiada elin dorsal yüzünde skarlar Crohn da anal fistüller Fekal impaktasyonda ele sert dışkı gelmesi Nörolojik anormallikler; papil ödem,bilinç değişikliği baş ağrısı Pyelonefritlerde kostovertebral açı hassasiyeti tespit edilebilir. Tam kan tetkiki Biyokimyasal tarama (BFT,KCFT,Elektrolitler,lipaz,amilaz,B-hCG,kan alkol düzeyi) İdrar tetkiki Arteriel kan gazı EKG Gaita kültürü, gaitada parazit 3
Radyolojik Tetkikler : Özel Tetkikler : Ayakta direk batın grafisi Akciğer grafisi Ba lu grafiler Endoskopik girişimler Abdominal USG CT Primer klinik bulgulara göre isteyeceğimiz tetkiklerdir Amenoreli bir kadında bulantı kusma görülür ise gebelik testini yapmak gerekir. Tirotoksikoz için TFT CNS hastalığı için kafa grafileri ve kranial CT Gastrik aspirasyon Tedavi Tedavi İlk müdahale nedene bakılmaksızın ABC dir. Temel şikayeti kusma olan hastaların hepsi acil servisten tanı konularak tedavi edilemez. Bu hastalar semptomatik olarak tedavi edilmeli izlenmelidir. Daha az akut durumda nedene yönelik tedavi planlanmalıdır. Ağır dehiratasyonda hızlı agresif sıvı tedavisine başlanmalıdır. İki adet geniş damar yolu açılarak kristalloid sıvı verilmelidir. Aktif kanaması olan hafif veya orta derecede dehidrate hastalara IV sıvı ve antiemetik verilebilir. Primer hastalığın tedavisi esastır. Sıvı replasmanı SF ile IV bolus 500 ml erişkin, 10-20 ml/kg çocuk Hayatı tehdit eden nedenlerle kusan hastalar hastaneye yatırılmalıdır. -Örneğin kusan ağır dehidrate hastalar. Tanısı kesinleşmemiş, ancak hekimin hayatı tehdit edici bir nedeni olmadığını düşündüğü kusma vakaları, diyette bol sıvı alması tavsiye edilerek taburcu edilebilir. Dehidratasyonu olup, oral alımı tolere edemeyen hastalar taburcu edilmemelidir. Tanım: Sıklık/hacimde k/hacimde artış ış, yoğunlu unluğunda unda azalma. Dışkının n günde g >200 gr olması. AS başvurularının %5 i oluşturur. Sonbahar-kış aylarında artar. %85 enfeksiyöz %60 viral + %20 bakteriyel + %5 parazitik Spesifik ajan nadiren AS de tespit edilir. Viral gastroenterit tanısı diğer nedenler göz önünde bulundurularak konulmalı. 4
Maliyet Morbidite Mortalite Mortalite/Morbidite Riski Olan Gruplar Uç yaşlar. Hastane / ab kaynaklı diyare. Altta yatan ciddi hastalık. Bazı invaziv organizmalar. İmmün yetmezlik. [HIV (+) hastalar] İshal GİS e Giren ve Çıkan Sıvı Dengesi : Giren sıvılar Emilen Çıkan İçilen su 2 Alt İnce Barsak 8 Dışkı 0.1 Tükrük 1 Kolon 1.9 Mide özsuyu 2 Pankreas özsuyu 2 Akut Kronik Safra 1 14 gün >14 gün Üst İB sekresyonu 2 İnfeksiyon Diğer Toplam 10 9.9 0.1 Dışkının su içeriği 0.3 litreyi geçerse hemen daima ishal meydana gelir. Enfeksiyoz Olmayan Nedenleri * Toksinler: İlaçlar(antiasit,kolşisin,Li,laksatif,ab,NSAİ,antiHT). Diyet maddeleri (sorbitol, xylitol..). Deniz ürünleri. Bitkisel toksinler. Diğer (Allerjik reaksiyonlar,co, etanol..). * GIS patolojisi: Apandisit, obstrüksiyon, divertiküler hastalık, fekaloid, GIS kanaması, ca, iskemik barsak.. * Endokrin ve sistemik: Hipersekresyon (karsinoid, hipertiroid..). Endokrin (adrenal yetmezlik, diyabetik enteropati). * Sistemik hastalık/ diğer: Alkolizm, ektopik gebelik, PID,pnömoni.. Enfeksiyöz Nedenleri ve Klinik Özellikler İnce bağırsak tipi ishal Miktarca bol ve sulu Sıklıkça az (3-4 kez/gün) Kalın barsak tipi ishal Miktarca az Sıklıkça çok (10-20 kez/gün) 5
İnce Barsak Tipi Virüsler Bacillus cereus Staphylococcus aureus Clostridium perfringens Vibrio cholerae ETEC, EPEC, EAEC Giardia intestinalis Cryptosporidium spp. Cyclospora spp. Microsporidium spp. Kalın Barsak Tipi Shigella spp. Clostridium difficile Campylobacter jejuni Salmonella spp. Enterohemorajik E.coli (EHEC) Enteroinvazif E.coli (EIEC) Vibrio parahaemolyticus Yersinia enterocolitica Entamoeba histolytica İnflamatuar diyare nedenleri: Virus Bakteri C.jejuni Shigella spp. Salmonella spp. EHEC, EIEC C.difficile V.parahemolyticus Y.enterocolitica Sitomegalovirus HSV Parazit E.histolytica Non-inflamatuar diyare nedenleri: Bakteri S.aureus B.cereus C.perfringens ETEC V.cholera M.avium-complex A.hydrophila Plesiomonas shilloides Virus Rotavirus Adenovirus Astrovirus Calicivirus Coronavirus Parazit C.parvum G.intestinalis Isospora belli Microsporidia spp. Rotavirus Serotip A-G (A-C) 600000 875000 ölüm/yıl Çocuklarda (<5 yaş) risk Kış aylarında sık görülür Erişkinlerde de ishal etkeni Astrovirus Astrovirus 1 İshal kısa süreli ve hafif seyirli Coronavirus Çocuk immunsüprese hasta SARS Calicivirus Norovirus, En sık ishal salgını etkeni Her mevsimde görülebilir Enterik Adenovirus İshallerin %15 inden sorumlu Her mevsimde görülebilir Ad40, Ad41 Uzun inkübasyon süresi Sitomegalovirus HSV Parechovirus tip 1 Bakteri * Salmonella spp. * Shigella spp. * Yersinia spp. * Campylobacter spp. * EPEC, EAEC * Treponema pallidum * M.tuberculosis Kronik Parazit * Cryptosporidium parvum * Cyclospora cayetenensis * Isospora belli * Giardia lamblia * Entamoeba histolytica * Balantidium coli * Dientamoeba fragilis İmmun-süprese hastalarda ishal etkenleri: Cytomegalovirus Cryptosporidium Microsporidium Entamoeba histolytica Giardia lamblia Salmonella spp. Campylobacter spp. Shigella spp. Clostridium difficile Vibrio parahaemolyticus Mycobacterium spp. Isospora belli Cyclospora Blastocystis hominis Candida albicans Herpes simplex Chlamidia trachomatis Strongloides Spiroketler 6
- Hastane kökenli ishal etkenleri: * C.difficile * Salmonella spp. * Cryptosporidium spp. * Viruslar -Kreşlerde ishal etkenleri: * Viruslar * G.intestinalis * Cryptosporidium spp. * Shigella spp. * C.jejuni * C.difficile Turist ishal etkenleri: ETEC Vibrio parahaemolyticus Campylobacter jejuni E.histolytica Shigella spp. G.intestinalis Salmonella spp. Cryptosporidium parvum Rotavirus Cyclospora cayetanensis Norwalk virus Besin tüketimi Staphylococcus aureus - Bacillus cereus Enterotoksin Stafilokoksik besin zehirlenmesi Bulantı kusma (%76), ishal (%77) B.cereus besin zehirlenmesi Bulantı kusma (%100), ishal (%33) Hastalık süresi kısa (<12 h) 1-6 h Semptom Besin tüketimi Clostridium perfringens - Bacillus cereus Enterotoksin Semptom C.perfringens besin zehirlenmesi İshal, karın ağrısı B.cereus besin zehirlenmesi İshal, karın ağrısı, kusma Hastalık süresi (<24 h) 8-16 h Besin tüketimi Semptom Salmonella spp., Shigella spp., C.jejuni, V.parahemolyticus, EIEC, Yersinia enterocolitica Doku invazyonu Ateş, karın ağrısı, ishal Hastalık süresi (2 7 gün) 16-48 h Besin tüketimi 16-72 h ETEC, V.cholerae, viruslar (Norwalk) Enterotoksin - Sitotoksin Karın ağrısı, ishal Hastalık süresi (3-5 gün) Semptom 7
Besin tüketimi 18-36 h Semptom Besin tüketimi 72-120 h Enterohemorajik E.coli (EHEC) Semptom Clostridium botilinum C.jejuni Sitotoksin (Shiga benzeri toksin) Botulizm Guillain-Barre sendromu Karın ağrısı, kanlı ishal, ateş yok Hastalık süresi (1 12 gün) Bulantı, kusma, ishal, paralizi Hastalık süresi uzun * Enfeksiyöz lerde Klinik Özellikler Entamoeba histolytica (amipli dizanteri) Kontamine yiyecek, su, kötü hijyen. 1-12 hf inkübasyon. Ani başlayan ateş, abdominal kramplar,kanlı diyare, minimal kusma. Fekal eritrosit/lökosit. Kronik amibik kolit İBH na benzeyebilir. Metronidazol 750mg 3x1, 10 gün. Campylobacter jejuni 1-5 yaş ve okul çağı, yaz ayları. Bakteriyel diyarenin en sık nedeni. 2-5 gün inkübasyon 1 hf süre. Ateş, baş ağrısı,miyalji,abdominal kramplar 3-4 gün prodromal dönemde, kusma az. Apandisit, İBH nı taklit edebilir. Siprofloksasin 500mg 2x1 5gün. Azitromisin, eritromisin. Shigella 1-5 yaş çocuk, 1-2 gün ink, 4-7 gün. Kişiler arasında çok kolay bulaşır. Ani başlayan, ateş, baş ağrısı, karın ağrısı,miyalji, kusma az. Bakteriyemi nadir. Yaşlılarda ciddi dizanteri, dehidratasyon,küçük çocuklarda febril nöbet sık. Fekal lökosit/ eritrosit. Siprofloksasin 500mg 2x1 3 gün. Salmonella Kontamine gıdalar, yumurta, süt ürünleri,tavuk, yaz ayları. Kafeterya salgınları, <5 yaş, yaşlılar. Birkaç saat prodromal belirtiler.2-5 gün sürer. Yaşlı, immün yet, neonat, malignansi.. Hastalarda artmış sepsis, menenjit,osteomiyelit.. Riski. Septik, yaşlı, yet hastalarda İV seftriakson. Siprofloksasin 500mg 2x1 3-7 gün. 8
Enterohemorajik E. Coli Kontamine gıda, çiğ et, süt. Kreşler, bakım evlerinde salgınlar yapar. 10-24 saat ink, 1-2 gün sürer. Ciddi abdominal kramplar,kanlı görünen dışkı, kusma, subfebril ateş. GİS kanaması, iskemik kolite benzer. Destek tedavisi. Yaşlı ve çocuklarda HÜS ile ilişkisi nedeniyle ab. Clostiridium difficile Ab kullanan, hastanede yatan hastalar. En sık klindamisin. Erişkinde sık, çocukta ağır. Sistemik toksisite, ateş, karın ağrısı,dizanteri. Sitopatik toksin. Neden olan ab kesilir. Antimotilite ajanlardan kaçın. Metronidazol 500 mg 3x1.7-14 gün. Vankomisin. *ÖYKÜ* yi nasıl tanımlıyor? Ne zamandır? Akut-kronik? İlşkili semptomlar? Kusma,ateş,karın ağrısı,anoreksi,konstipasyon ve diğer semptomların başlangıçları. ana yakınma mı? Oral alımla artıyor mu? Dışkıda kan/ mukus var mı? Önceki tedaviler ve yanıt. Altta yatan hastalık, immun yetmezlik,özgeçmişinde HIV, DM, GIS kanama,malignansi,endokrin hast. Cerrahi öykü. Kullandığı ilaçlar. Toplumsal öykü (temas ettiği kişiler, salgın,cinsel öykü..) Diyet (süt ürünleri, yumurta, çiğ yemekler..) Seyehat. Kilo kaybı, stres. FM de Sıvı-elektrolit kaybının işaretleri, Karında hassas noktalar, Barsak seslerinin durumu, Ateş ve toksik bulguların olup olmadığı aranır. Kronik ishalli vakalar ise; Malabsorbsiyon bulguları, İshalin sebebi olabilecek hastalığın barsak dışı belirtileri; Solukluk, Ciltte pigmentasyon, Ciltte eritem, Oral aftlar, Lenfadenopati, Otonom-periferik nöropati, Pyoderma gangrenosum, Dermatitis herpetiformis, Artrit ayrıntılı muayene edilir. Tetkik: Unstabil,immun yetmezlikli,<5 ay,konservatif tedaviye yanıtsız uzamış diyaresi(>3 gün),belirgin ek semptomları olan(karın ağrısı, ateş) olgular tetkik edilmelidir. Birçok olguda tetkik gerekmez. Gaita mikroskopisi: * Lökosit olmaksızın eritrosit izlenmesi: hemoroid, fissür, irritasyon sonucu anal kanal kaynaklı olabileği gibi amebiyazis,malignansi,iskemi nedeniyle de olabilir. * Fekal lökosit invaziv bakteriyel kolit ile ilişkili ancak yokluğunu dışlamaz. * Lökosit görülmesi ab tedavisinden yarar göreceğini garantilemez. Gaita Kültürü: Salmonella, Shigella ve Campylobacter. Duyarlılığı düşük, pahalı. Çocuklar, toksik hastalar, uzamış ishali olanlar ve immun yetmezliği olan hastalarda bakteriyel patojen düşünülüyorsa yapılmalı. * Diğer: E.coli toksini, parazit bakısı,tk,bk,radyoloji Tedavi Sıvı resüsitasyonu. Mümkünse oral. Çocukta hafif dehidratasyonda 50ml/kg ORS 4saatte bir,ciddi dehidrotasyonda 100ml/kg. Sağlıklı yetişkinler için sıvı gıdalar uygun. Spor içecekleri (kafeinsiz), meyve suyu,çorba.. Kafeinli, çok şekerli, yağlı şeylerden, süt ürünlerinden kaçın. 9
Hasta görünen, yüksek ateş ve diğer sistemik bulguları olan yetişkinler, dışkı mikroskopisine bakılmaksızın ab ile tedavi edilmeli. (Rosen 5th.) Siprofloksasin 500mg 2x1, 3-7gün, PO. (Çocuklar ve gebeler hariç.) İnfeksiyöz diyare düşünülen tüm olgulara,kontraindikasyonu yoksa (çocuk, allerji,gebe) siprofloksasin tedavisi verilmeli. (Tintinalli 6th.) Turist diyaresinde semptomların başlamasıyla birlikte tek doz 500 mg po. Ya da 2x1 3 gün. Semptomların süresini 1 gün kısaltıyor. Antimotilite ajanları Yeni çalışmalar, antibiyotiklerle birlikte kullanıldığında, semptomların süresini kısalttığını, invaziv gastroenteritlerde dahi uzamış ya da invaziv enfeksiyona yol açmadığını göstermiş. Loperamid (Lopermid) 2mg tb. 4mg PO ilk doz her sulu dışkıdan sonra 2mg. 16mg/ gün max. 2 gün. Difenoksilat+atropin (Lomotil): daha potent. Kabızlığın kısaca tanımı: pasajı zor ve sert dışkılama Hastalıktan çok bir semptomdur. Her yıl iki buçuk milyondan fazla doktora başvuru mevcut İnsidansı yaşla birlikte artar. 65 yaş üstü yetişkinlerin %30-40 ında var ABD de en yaygın sindirim şikayetidir. KOLONUN YAPISI * Kolon ileoçekal valvülden, anal kanala kadar uzanır ve erişkinde yaklaşık 150 cm dir. * Kolon içte sirküler, dışta longitudinal yerleşimli düz kaslardan yapılmıştır. * Anal kanalda içte internal, anüse yakın kısımda ise eksternal sfinkter mevcuttur. * Kolon içinde İB dan gelen sindirilmemiş gıda artıkları, su, elektrolitler, bakteriler ve gaz bulunur. * Gıda artıkları genelde polisakkaridlerden oluşur.bir kısmı kolon bakterilerinin fermantasyonu ile gaz ve kısa zincirli yağ asidlerine dönüşür. * Ortaya çıkan ürünler bakterilerin çoğalmasına neden olur. * Kolondaki solid içeriğin %30 u bakterilerden oluşur. * Kolon epiteli su ve sodyumu absorbe eder. * Kolondan radyoopak markırın temizlenmesi için 7 gün gerekir. Patofizyoloji nedeni genelde multifaktoriyeldir. Sıvı alımında azalma Lifli gıda alımında azalma Sedanter yaşam Hipotiroidizm, hiperparatiroidizm Kronik nörolojik hastalıklar Anal rahatsızlıklar Yatağa bağımlı hastalar İlaçlar (Ca kanal blokerleri, narkotik analjezikler, antipsikotikler,demir) 10
Ayırıcı tanı 1- Akut ve Subakut: GIS: Tıkayıcı Ca, volvulus, striktür, herni, yapışıklıklar, pelvik ve abdominal kitle, enflamasyon İlaçlar: Yeni ilaç eklenmesi (antipsikotik, antikolinerjik, narkotik analjezik,antiasit) Çevresel: Defekasyon düzeninde değişme Egzersiz ve diyet: Hareket, lifli gıda ve sıvı alımında azalma 2- Kronik: GIS: Yavaş büyüyen tm, kolonik dismotilite, anal patoloji İlaçlar: Kronik laksatif suistimali, antipsikotikler,antkolinerjikler, narkotik analjezikler Nörolojik: Nöropati, Parkinson hst, parapleji, serebral palsi Endokrin: DM, hipotiroidizm, hiperparatiroidizm Romatolojik: Skleroderma Toksikoloji: Zehirlenmeler ÖYKÜ: Akut gelişen kabızlık aksi ispatlanıncaya kadar intestinal obstruksiyon olarak kabul edilir. Akut ve subakut kabızlık aynı ayırıcı tanıya sahiptir. Kronik kabızlık daha az endişe uyandırır ve eğer komplike değilse ayaktan tedavi edilir. Pasajda yetersizlik obstruksiyon hakkında şüphe uyandırır. Dışkı kalibresinin azalması ve kilo kaybı kolon ca yı düşündürür. Diyetinde yakın zamanda sıvı ve lifli gıda alımında değişiklik? Diğer medikal hastalıklar? DM ve hipotiroidizm öyküsü? Nefrolitiazis varlığı? Kullandığı ilaçlar? FİZİK MUAYENE: * Kabız hastada organik nedenlerden mutlaka şüphelenilmelidir ve bu nedenle Fizik muayene, Organik nedenlerin dışlanması için önemlidir. Karın, pelvik ve rektal muayene dikkatli bir şekilde yapılmaldır. Anal fissür ve fistül, rektal kitle,melena ve hematokezya rektal muayene ile tespit edilir. Guaiac pozitif dışkı fonksiyonel kabızlıkta görülür ve kolon ca yı düşündürür. Fekal impaktasyon sterkoral ülsere neden olan, rektal mukoza bası nekrozu gelşebilir.(guaiac pozitif) Postmenapozal kadında yeni asit oluşumu ve kabızlık, ovarian ve uterin karsinomu düşündürür. İntestinal obstruksiyon düşünülüyorsa; Akciğer grafi, ADBG çekilmelidir. Önceki abdominal cerrahi öyküsü, kusma ile ilişkisi, abdominal distansiyon, karın ağrısı,kabızlığın süresi sorgulanmalıdır. İntestinal ostruksiyon için,karın grafi, dışkı miktarı önemlidir. Tam kan sayımı Tiroid fonksiyon testleri Elektrolid anormallikleri Fonksiyonel kabızlık Tedavinin en önemli kısmını diyet ve egzersiz oluşturur. Günde 1,5 litre sıvı ve 10 gram lifli gıda önerilir. Fonksiyonel kabızlık hayatı tehdit edici komplikasyonlara neden olabilir. Bunlar: 1. Fekal impaktasyon 2. İntestinal obstruksiyon Fekal impaktasyon Hastaların taburculuk öncesi manuel olarak fekaloid temizliği yapılmalıdır. Hoş olmayan bir prosedürdür. Manuel yöntem ağrılı olabileceğinden hastalara sedasyon verilebilir. Lavman alternatif tedavidir ve etkinliği azdır. Manuel tedavi sonrası ilaç kullanımı normal fekal akışa yardımcı olur. İntestinal psödoobstruksiyon Uzun süren kolonik dismotilite öyküsü olanlarda görülür. İntestinal obstruksiyonu taklit eder. Abdominal distansiyon Kramp şeklinde karın ağrısı Obstipasyon Karın grafisi ile kolonik dilatasyon görülebilir. Tedavi semptomlara göre değişir. Konservatif Kolonoskopik veya operatif dekompresyon Organik kabızlık Tedavisi, kabızlığın nedenine dayanır. Acil serviste sebebi her zaman bulunamayabilir. Hipotiroidizm ve hiperparatiroidizmden şüphelenilse bile nadiren tanı konulur. İntestinal tıkanıklığa bağlı kabızlık acil müdahale gerektirir. Cerrahi konsültasyon istenmelidir. Birçok kabız hasta acil servisten gerekli açıklamalar yapılarak güvenli bir şekilde taburcu edilebilir. Fonksiyonel kabız hastalar manuel yolla tedavi edilmeden gönderilmemelidir. Nonobstruktif nedene sahip organik kabızlığı olanlar ayaktan tedavi alabilir. 11
Herkese Teşekkürler * Taburcu edilmeden önce; Olası obstruktif lezyon Sistemik hastalık Elektrolit imbalansı Lavman kullanımı sırasında barsak perforasyonu açısından hasta mutlaka değerlendirilmelidir. * Yeni başlayan nonorganik kabızlığı olup gastroenterolojiye yönlendirilmesi gereken hastalar: Kilo kaybı Anemi ile ilişkili kronik kabızlık veya dışkı kalibresinde değişiklik İnatçı kabızlık Kronik laksatif kullanımı gerektirmesi * Obstruktif orjinli organik hastalığı olanlar hastaneye yatırılarak cerrahi tedavi gerektirir. 12