ADOLESANLARDA SIK KARŞILAŞILAN SORUNLAR Orhan Derman
ADOLESAN GENÇ (Youth) GENÇLİK ( Young people) 10 19 Yaş 15 24 Yaş 10-24 Yaş
Adolesanda sık rastlanan sorunlar; Büyüme geriliği Boy kısalıkları ve boy uzunlukları Pubertal sorunlar Hipertrikozis, hirsutismus Meme hastalıkları Jinekomasti Adolesanda jinekolojik problemler Skrotal Hastalıklar Enüresiz Obesite Yeme Bozuklukları Ortopedik problemler Sporcu Sağlığı Dermatolojik problemler Psikososyal problemler
BOY KISALIĞI BÜYÜME GERİLİĞİ 1. Boy persentil değeri < %3 2. Kemik yaşı, takvim yaşına ve/veya boy yaşına göre <2 yaş 3. Yıllık büyüme hızı < 4 cm.
KISA BOY Normal Variasyon Patolojik Ailevi boy kısalığı Konstitisyonel gecikme Oranlı Orantısız İskelet displazileri Rikets Prenatal Intrauterin gelişme geriliği Kromozal hastalıklar Plasental hast. İnfeksiyonlar Teratojenler Dismorfik sendromlar PostnataL Endokrin hastalıklar Psikososyal cücelik Malnütrisyon Gastrointestinal hast. Kardiopulmoner hast. Kronik anemi Renal hastalıklar
BOY UZUNLUĞUNUN NEDENLERİ Konstitüsyonel (Familyal) Endokrin Nedenler Somatotropin Fazlalığı (Hipofizer Gigantizm) Androjen Fazlalığı (Çocukluğunda Uzun,Erişkinlikte Kısa Boylu) Gerçek Puberte prekoks Psödopuberte Prekoks Androjen Eksikliği (Çocuklukta Normal,Erişkinlikte Uzun Boylu) Klinefelter Sendromu Anorşi (Enfeksiyon,Travma,İdiopatik) Hipertiroidizm Genetik Nedenler Klinefelter Sendromu XYY, XXYY Sendromları (Erişkinlikte Uzun Boylu) Çeşitli Sendromlar ve Antiteler Marfan Sendromu Serebral Gigantizm Total Lipodistrofi Diansefalik Sendrom Homosistinüri
Pubertal Sorunlar Erken puberte Gecikmiş puberte KIZLARDA Meme başı < 8 yaş > 13 yaş Pubik kıllanma < 9yaş > 14 yaş Adet görme < 10.5 yaş > 16 yaş ERKEKLERDE Cinsel Gelişme < 9 yaş >14 yaş
KILLANMA FAZLALIKLARI Hipertrikosiz; Androjen fazlalığına bağlı olmayan yaygın veya lokalize bir kıllanma artışı. Hirsutizm; Kızlarda erişkin erkek dağılımı modelinde (yüz, göğüs, memeler, karın) aşırı kıllanmayı tanımlar. Virilizasyon; Hirsutizme ilaveten klitorisin büyümesi, ses kalınlaşması, temporal bölgede erkek tipinde saç dökülmesi, göğüslerin ufalması, adelelerin özellikle omuzların genişlemesi gibi maskulizasyon bulgularının eklenmesi.
Normal Kılın Büyümesi Puberteden önce vücüdun çoğunluğu ince, pigmente olmayan kıllarla kaplıdır. Bunlara vellus denir. Saçlı deri, kirpikler ve kaşlarda her zaman terminal kıllar vardır. Androjenler, seks hormonuna cevap veren kıl foliküllerinde, vellüs kılları terminal kıllara çevirirler.
Kıl büyümesi bir siklustur. Aktif büyüme periyoduna Anojen Fazı denir. Bu fazın süresi, kılın uzunluğunun belirlenmesinde primerdir. Kafatası kılı en uzun anojen faza sahiptir. Ne zaman kıl büyümesi durursa, dinlenme dönemine girer ve bu döneme de Telojen Fazı denir. Kılın dökülmesi dönemine Katojen Faz denir.
Kıl büyümesini hem androjenler hem de östrojenler etkiler. Androjenler seks hormona duyarlı terminal kıl büyümesini başlatırlar, östrojenler ise bu yapıyı modüle ederler.
Tanısal testler; Regüler mensli kadınlarda serum testosteron ve 17 OH progesteron düzeyleri. İrregüler mensli kadınlarda serum prolaktin düzeyi DHEA-SO 4 ve gonadotropinlerin düzeyleri 6-12 ay süreyle monitorizasyon.
Hirsutizmde tedavi; Medikal tedavi * Glukokortikoidler * Doğum kontrol hapları * Antiandrojenler (Simetidin, Siproteron asetat, Spiranolaktonlar) * Gelecekte, uzun etkili LHRH anologları ve topikal antiandrojenler. Mekanik tedavi (tıraş etme, elektrolizis, soymak veya ağda yapmak) Cerrahi tedavi
Meme hastalıkları Gelişim anomalileri Asimetrik meme gelişimi Aksesuar meme Amastia ve atelia Tüberoz meme deformitesi Makromastia Selim meme hastalıkları Psikolojik büyüme ve gerginlik Mastalji Proliferatif meme değişiklikleri (nodülarite, fibrokistik değişiklikler) Fibroadenom (multiple, dev, juvenil, filloides) Meme başı akıntıları Meme kanserleri
ASİMETRİK MEME GELİŞİMİ Meme gelişimi önce tek taraflı başlar, bazen puberte boyunca hep bir taraf gelişimi diğer tarafa göre belirgindir. Genellikle sol meme sağa göre daha büyüktür.
AKSESUAR MEME HASTALIKLARI En sık meme anomalisi %1-5 Süt çizgisi boyunca axilladan kasığa kadar,umblikus altında daha nadir.
Amastia ve Atelia Meme dokusu yokluğu AMASTİA Meme başı yokluğu ATELİA Poland sendromu amastia ile beraber aynı tarafta kosta deformitesi, perdeli parmaklar ve radial sinir felci
TUBERÖZ MEME DEFORMİTESİ Protuberent ve fazla gelişmiş meme başı ile meme dokusu hipoplazisi.
Meme başı akıntıları Ayırıcı Tanı Akıntının Tipi Sütlü Birçok renkli / Yapışkan Pürülan Sulu Seröz / Seröhemorajik Tanı Galaktore Duktal Ektazi Mastitis Papillom, Kanser Duktal papillom, Duktal ektazi Selim proliferatif değişiklikler
MEME MUAYENESİ İnspeksiyon; asimetri?, deride retraksiyon? Muayene pozisyonları; 1. İleri doğru yaslanarak, 2. Başının üzerine ellerini koyarak, 3. Kalçalarının üzerine ellerini dayayarak. Palpasyon; kitle?, meme akıntısı? Muayene yöntemleri; 1. Tekerlek dingili - Aksilladaki meme kenarından, direk çizgi ile meme başına 2. Orta merkezli daireler- Konsentrik daireler veya meme etrafında spiraller ile, 3. Vertikal çizgiler- En etkili methoddur.
Memede problemi olan hastalara yaklaşım, 1- Klinik muayene (malignensi düşünülmüyorsa 4-8 hafta sonra kontrol muayene). 2- Şüpheli kitle veya devamlı akan kitle; ince iğne biyopsisi veya çekirdek biyopsisi (sonografi?). 3- Biyopsi sonucu benign; gözlem ve kontrol Biyopsi sonucu şüpheli; açık eksizyonel biyopsi. 4- Muayene, ince iğne ve çekirdek biyopsi sonuçları malign; frozen section ile direk tedavi (eksizyonel biyopsi yapılmasına gerek yok).
Jinekomasti Erkek memesindeki glandüler büyüme. Steroid hormon fizyolojisindeki geçici veya devamlı bir bozukluğun işareti. Etiyopatogenez; 1. Androjen / östrojen oranın azalması, 2. Aromataz enzim aktivitesinin artması, 3. Meme dokusunun duyarlılığının artması.
Jinekomasti klasifikasyonu; Nonpatolojik jinekomastiler Yenidoğan jinekomastileri Pubertal dönem jinekomastileri İleri yaş jinekomastileri Patolojik jinekomastiler Hastalıklara bağlı İlaçlara bağlı
PATOLOJİK JİNEKOMASTİLER HASTALIKLARA BAĞLI İLAÇLARA BAĞLI a- Endokrinopatiler (Hipogonadizm, hipertiroidi, adrenal bez hastalıkları) b- Tümörler (Hipofiz bezi, adrenal bez, testis) c- Kronik hastalıklar (Karaciğer, böbrek hastalıkları, malnütrisyon) d- Ailevi ( Hipogonadizm ile, hipogonadizm olmadan, yüksek aromataz enzim aktivitesi). a- Hormonlar (Östrojenler, aromatazebıl androjenler, korionik gonadotropinler) b- Psikoaktif ilaçlar (Trisiklik antidepresanlar, valium Diazepam, fenotiazin) c- Kalp ilaçları (Digital, Ca kanal blokerleri) d- Antitüberküloz ilaçlar (Ethionamid, thiacetazone, isoniazid) e- Testosteron antagonistleri (Ketakanazol, Simetidin, Spiranolakton asetat) f- Tümör ilaçları (Alkilleyici ajanlar) g- Uyuşturucu ilaçlar ve alkol
Jinekomastide klinik izlem; Nydick sınıflamasına göre (disk boyutu ile); Eğer disk; a) Areolayı geçmezse, bir pozitif ( +) b) Areola sınırına kadar gelmişse, iki pozitif (++) c) Areolayı geçmişse, üç pozitif (+++) Disk çapı ölçülerek; Eğer disk çapı; a) < 4 cm ise veya II evre kız göğüsü gelişimi varsa; sadece bilgilendir < 4 cm ve büyüklük > 4 yıl sürmüşse ve/veya klinik bulgu varsa; tedavi başla b) 4-6 cm arasında ise; medikal tedavi c) > 6cm ise; cerrahi tedavi.
Jinekomastide tedavi; * Medikal tedavi; 1. Tamoksifen 2. Testolactone 3. Dihydrotestosterone heptanoate 4. Danazol 5. Klomifen sitrat * Cerrahi tedavi
Jinekolojik sorunlar Amenore Dismenore Disfonksiyonel uterus kanamaları Polikistik over sendromu Vajinal akıntılar
AMENORE Menstruasyon kanamasının olmaması. Primer Amenore: * Pubertal gelişimi başlamamış olanlarda 14 yaşa kadar * Pubertal gelişimi başlamış olanlarda 16 yaşa kadar menstruasyon olmaması. Sekonder Amenore: * Menarştan 18 ay sonra, * Regüler adetten 6 ay sonra, * Oligomenore durumunda, ardışık 3 adet döneminde menstruasyon olmaması.
konjenital anomalileri v.s.) DİSMENORE; Menstrual dönemdeki ağrı. Patogenezinde prostaglandinlerin rolü vardır. Primer Dismenore: Spesifik patolojik durum yok. Sekonder Dismenore: Pelvik organ patolojilerinde durumlarında (endometriozis, salpenjit veya müllerien sistemin
DİSMENORENİN SINIFLANDIRMASI Grade 0 Menstruasyon ağrılı değil, Çalışma Kabiliyeti Semptom Analjezik günlük aktivite etkilenmiş değil - - - Grade 1 Menstruasyon ağrılı ama günlük aktivite arada kısıtlanır,semptom yok Nadiren - Nadiren Grade 2 Günlük aktivite etkilenir.analjezik gerekir ve semptomlar ortaya çıkar Orta etki Az Gerekir Grade 3 Aktivite belirgin etkilenir.analjezik Etki az, başağrısı, kusma, diare, Belirgin etki Belirgin Zayıf etki halsizlik, bulantı ve ciddi ağrı
Premenstrüel Sendrom Semptomlar; 150 + * duygusal: sinirlilik, depresyon, yorgunluk, letarji, kızgınlık, uykusuzluk, aşırı uyku hali, kişilik değişiklikleri, anksiete, konsantre olamama, ağlama, sosyal yalnızlık, * fiziksel: baş ağrısı, bacak ve göğüslerde şişkinlik, iştah artışı, aşerme, karında şişkinlik, yorgunluk, adale ve eklem ağrıları, Tanı: * Adetten 6 gün önce başlayıp- adetten sonra bitmesi ve en az 2 siklus arka arkaya devam etmesi..
DİSFONKSİYONEL UTERUS KANAMALARI * Disfonksiyonel utrus kanamaları (DUK), yapısal patoloji olmadan anormal endometrial kanama ile tanımlanmaktadır. Menoraji: menstrual periodda fazla kanama, Metroraji: sık ve irreguler kanama, Menometraji: menoraji + metroraji. * Normal menstrual siklusta; Aralık: 21-45 gün Süre: 3-7 gün Kan kaybı: 30-40 ml (< 80 ml) (Siklusta değişiklikleri adolesanlarda, yetişkinlerden daha sıktır).
DUK da ayırıcı tanı Hipotalamus, hipofiz ve over aksının immatür olması, Gebelik, Uterus ve vajen anormallikleri, Endokrin anormallikler (hipotiroidizm, hipertiroidizm, hiperprolaktinoma, cushing, addison) Sistemik hastalıklar (karaciğer hast., böbrek hast., lösemi, demir eksikliği anemisi, antikonvülzanlar, intrauterin aletler, endometriosis) Koagülapatiler ile beraberdir.
DUK da tedavi; Hb değeri; * >12 gr/dl; demir tedavisi * 10-12 gr/dl; demir + oral kontraseptif tedavileri * <10 gr/dl ve aktif kanama; demir + oral kontraseptif tedavileri ve hospitalizasyon Hemostaz medikal tedavi ile düzelmezse; dilatasyon + küretaj Von Willebrand (tip 1) lı hastalarda; desmopressin
POLİKİSTİK OVER SENDROMU (Fonksiyonel over hiperandrojenizm, Kronik hiperandrojenik anovulasyon) Tanı kriterleri (Dünya Sağlık Örgütü - 1990); Hiperandrojenizm, Menstrual disfonksiyon, Hiperandrojenizmin klinik bulguları, KAH yi ayırt etmek, İnsülin resistansı, Perimenarşial başlangıç, LH / FSH oranının artması, Ultrasonografik polikistik overlerin görülmesi.
Rotterdam Kriterleri 2003 Oligomenore Hiper androjenik bulgular Ultrasoundda overlerde kistik görünüm
PCO lu adolesanlarda 4 önemli fizyolojik olay, anormal bir duruma dönüşür; * LH sekresyonunun maturasyonu * Adrenal androjen üretiminin artması * Body mass in artması *İnsüline dirençli diabetes mellitusun gelişmesi.
SKORTAL ŞİŞLİKLERDE FARKLI DİAGNOZLAR 1- Ağrısız skortal şişlik veya kitle a) Hidrosel b)spermatosel c) Varikosel d) Herni e) Testiküler tümör 2- Ağrılı skrotal şişlik veya kitle a) Spermatik kordon torsiyonu b) Testis appendiksinin torsiyonu c) Epididimitis d) Orşit e) Hematoma yol açan travma f) Herni g) Henoch- Schönlein sendromu
Torsiyon Normalde testislerin sadece anterior yüzü mezotelial yapı olan tunika vaginalis ile kaplıdır.posterior yüz çıplaktır. Bazı erkeklerde vaginalis testisi tamemn çevreler. Skrotum içinde testis çan tokmğı gibi durur.
Testiküler Tümorler Birçok testiküler tümörler germ hücreli ve maligndirler. Prepubertal dönemde teratomlar, postpubertal dönemde seminomlar en sık görülür. En sık solid tümörler 15-35 yaşlarında görünür. Sıklığı 100.000 de 2.3 tür. Kriptorşidizm valarında testis tümörü 10-40 kez fazla rastlanır.
Epididimitis Klamadia en sık rastlanan mikroorganizm Prepubertal nadir görülür. Seksüel aktif olmayan erkeklerde nadir görülür. Subakut başlangıçlı epididimal şişlik ve gerginlik, üretral akıntı, disüri, ateş ve piüri.
Varikosel Spermatik venlerde artan basınç ve bozuk venöz valvler sonucu oluşur. 10 ile 20 yaşları arasında sıktır.prevalansı %5-15 arasındadır. %85 sol testiste görülür. 15%iki taraflıdır.
azalmıştır. Hidrosel Processus vaginalis deki bir defekten kaynaklanır. Ağrısız, yumuşak, kistik, bir skrotal kitle. Translüminasyon ve ultrason ile tesbit edilir. Testis sirkülasyonu
Spermatosel Ağrısız, epididimin üst tarafında içinde sperm olan kistik oluşum.
ENÜRESİZ Beklenen kontrol yaşının üzerinde idrarın istemsiz kaçırılmasıdır Noktürnal Enüresiz Diürnal Enüresiz Kontinüyum Enüresiz
OBESİTE Eksojen obesite Hiperadrenokortisime bağlı obesite ( Cushing veya iatrojenik) Hiperinsülinemi ( insülinoma) Akkiz hipotalamik hasar (infeksiyon, travma veya tümöre bağlı) Hipogonadizmle birlikte Hipotalamik veya hipofizer defekte bağlı Gonadlarla ilgili Hipotiroidi Bazı genetik sendromlar (Laurence Moon Biedl, Prader Labhart Willi, Frohlich Adipos genital sendrom, Alstrom, Albright ın herediter osteodistofileri psödohipoparatiroidi
YEME BOZUKLUKLARI Anoreksiya Nervoza Oburluk (Binge Eating) Akşam Yeme Sendromu Bulimiya Nervoza Nonspesifik Yeme Bozuklukları
Anoreksiya Nervoza DMS IV kriterleri Kilo almaktan korkma Vücut algısının bozulması İdeal vücut ağırlığının %85 den az olması Birbirini takip eden üç ayda adet görmeme
Yeme bozukluklarındaki komplikasyonlar çok ağır olabilir 28 yaş 19 kg 146 cm BMI 8.913 Beş yıldır tedavi Geçen yıla kadar kusma hikayesi Hg 9.8 gr/dl (12-18) K 2.36 meq/l (3.5-5.5) Na 133.75 meq/l (136-147) P 1.17 mg /dl (2.3-4.7) Ca 7.5 mg/dl (8.6-10.2) Total protein 5.29 g/dl (6-8.7) Alb 2.39 g/dl (3.2-4.8) GGT 84.27 U/L (5-40) BUN 1.47 mg/dl (4.6-23) Kreatinin 0.49 mg/dl (0.6-1.2) Kolesterol 77 mg/dl (N<200) Zn 41.05 μg/dl (70-114) Mg 1.5 μg/dl (1.58-2.55) 25 OH D3 8.6 ug/l (20-120) EKG de U dalgası
Sporcu Sağlığı Problemleri Niçin erişkinler spor aktiviterine katılırlar? Sağlık Koordinasyon Kendine güven Sosyal ilişkiyi arttırma Niçin Adolesanlar Spor Aktivitelerine Katılırlar? Kendine güven duymak ve başarılı olduğunu hissetmek Can sıkıntısını gidermek Sosyalleşmek Akran ve aile baskısını ortadan kaldırmak Riskli davranışlarda bulunmak Eğlenmek
Muayenede Büyüme parametreleri Kan basıncı Kardiopulmoner sistem muayenesi Kas-iskelet sistem muayenesi İmmünizasyon Görme muayenesi
ORTOPEDİK PROBLEMLER Skolyoz Kifoz Osgood - Schlatter hastalığı Spondilolistezis Femur başı epifizinde kayma Ankilozan spondilit Bel, boyun ve sırt ağrıları
DERMATOLOJİK PROBLEMLER Akne Seboreik dermatit Psöriazis Verruler Nevüsler, hemanjiomlar ve hamartomlar Allerjik cilt lezyonları Enfekte cilt lezyonları
Psikolojik tetkikler; Bender Gestald (görsel-motor-algı) testi Cümle tamamlama testi Wisc-r zeka testi Projektif testler Diğerleri (Minnesota çok yönlü kişilik envanteri, Rorshach testi, Symmonds testi, Tematik algı testi, insan resmi çizme testi)
TEŞEKKÜRLER