HİRŞUTİZM AYIRICI TANISI

Transkript

1 HİRŞUTİZM AYIRICI TANISI Prof Dr Dilek Gogas Yavuz Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma hastalıkları BD

2 Hirsutizm - Hipertrikoz Hipertirokoz : Androjen etkisinde olmayan bölgelerde vellus kıllarının büyümesi Hipertrikoz nedenleri : Ailevi Sistemik hastalıklara sekonder Hipotiroidi, anoreksiya nevroza,malnutrisyon,porfiri,paraneoplastik sendrom İlaçlar: glukokortikoid, fenitoin,diazoksid,minoksidil,siklosporin

3 Hirşutizm nedenleri Akromegali,cushing, prolaktinoma Hipotiroidi Konjenital adrenal hiperplazi,adenom, adrenal kanser İnsülin direnci Polikistik over, over kanseri

4 Hirsutizm nedenlerinin sıklığı İdiopatik, PCOS Hiperprolaktinemi ilaçlar hipotiroidi Cushing Adrenal hiperplazi Adrenal ovarian tümör

5 Öykü ve fizik muayene Öykü Abdominal semptomlar Aile öyküsü Galaktore Kıllanmanın genişliği Mensturial öykü Virilizasyon semptomları Kilo alımı Fizik muayene VKI, kan basıncı Kıllanırn loklizasyonu /sıklığı Cilt değişiklikleri (akantosis nigrikans) Galaktore Abdominal kitle Spesifik bulgular Virilizasyon bulguları

6 Virilizasyon bulguları Akne Klitoromegali Ses kalınlaşması Hirsutizm Libido artışı Kas kitlesi artışı (omuz) Adet düzensizliği Meme dokusunun azalması Ter kokusunda artış Temporal saç dökülmesi Am Fem Physician 1995,52:

7 HİRSUTİZM VE HİPERTRİKOZ YAPAN İLAÇLAR Hirsutizm Anabolik steroidler Danazol Metoklopropamid Metildopa Fenotiazin Progestin Reserpin testosteron Hipertrikoz Siklosporin Diazoksid Hidrokortizon Minoksidil Penilsilamin Fenitoin streptomisin Leung AK, Robson WL. Hirsutism. Int J Dermatol 1993;32:773-7.

8 Hirsutizm Ayırıcı Tanısında : Hirsutizm hipernadrojeneminin bir göstergesidir Hiperandrojenizmi ve derecesini belirlemek Nedenleri ekarte etmek

9 Klinik seyire göre ayırıcı tanı Ani başlangıç Progressif Virilizasyon varlığı Yüksek androjen düzeyleri Normal adet düzeni Hafif yüksek androjen düzeyleri Stabil klinik Cushing sendromu Adrenal tümor Ovarian tümor İdiopatik hirsutizm

10 Over Kaynaklı Hirsutizm Nedenleri Polikistik over hastalığı Gebeliğe bağlı luteoma Over kanserleri Leyding hücreli tümör Hilar cell tümör Teka hücreli tümör

11 Polikistik over hastalığı Fertilite dönemindeki kadınların %6 sını etkiler Kronik anovulasyon + hiperandrojenemi Vakaların %50 si obezdir %80 hiperinsülinemik insülin resistansı Tip2 diyabet riski x 8 Gestasyonel diyabet riski yüksek Düşük HDL, yüksek trigliserid Nonalkolik karaciğer yağlanması Koroner arter hastalığı riski

12 PCOS tanı kriterleri Mensturial düzensizlik (anovulasyon, oligo-ovulasyon) Klinik laboratuar hiperandrojenizm Hirsutizm, akne, erkek tipi saç dökülmesi Yüksek serum androjen düzeyleri USG : polikistik overler (Overde 12 > fazla 2-9 mm kist / over volümü artışı (>10ml) diğer tanıların ekarte edilmesi (KAH, tümor, tümör, hiperprolaktinemi...)

13 Over tümörleri yaş Abdominal kitle Testosteron düzeyleri >200 ng/dl

14 Adrenal kaynaklı hiperandojenizm Konjenital Adrenal Hiperplazi Adrenal adenom Cushing Hastalığı Adenal kanser

15 Konjenital Adrenal Hiperplazi Adrenal bezden steroid sentez defektidir. o tozomal resesif En sık enzim eksikliği 21-α hidroksilaz (%90) ve 11-β hidroksilaz (%5-6) Kortizol üretimi azalmış androjenik steroid sentezi artmıştır

16 Konjenital adrenal hiperplazi Klasik form Kortizol eksikliğiyle birlikte androjen fazlalığı vardır. Klinik tablonun çeşitliliğini belirleyen faktör enzim eksikliğinin derecesidir. kadın olgularda, doğum sonrası genital organda karmaşıklık izlenir. Erkek olgular genelde doğumdan hemen sonra fark edilmez. Ancak postpartum 1. haftadan sonra; kilo kaybı, kusma, letarji, hiponatremi, hiperkalemi ve dehidratasyon gelişince tanı alır. Klasik KAH olup, tuz kaybettirmeyen olgularda ise erken çocuklukta virilizasyon görülür

17 Konjenital Adrenal Hiperplazi Nonklasik form Nonklasik formu adölesan dönemde klinik verir Hirsutizm Akne adet düzensizliği İnfertilite virilizasyon

18 Konjenital Adrenal Hiperplazinin Tanısı Folliküler dönemde sabah bazal serum 17-OH P değerinin >2 ng/ml olması tanıyı kuvvetle destekler ACTH uyarı testinin 60. dakikasında 17-OH P cevabının 10 ng/ml olması tanıyı koydurtur Kesin tanı genetik analiz ile konulmaktadır

19 Adrenokortikal Kanser Tüm dünyada çok nadirdirler Çocukluk ve yaşlarında gözlenir Çoğunlukla sporadiktir, ancak MEN Tip 1 genleri ile de birlikte olabilir %50 den fazlası non-fonksiyoneldir Agresif ve hızlı seyir gösterir,virilizazyon sıktır %30 u kortizol %20 si androjenleri %10 u östrojenleri %2 si aldosteron %35 i multipl hormon salgılar Testostron >200 ng/dl DHEAS >x 3

20 Cushing Sendromu Semptom ve Bulguları Santripedal obezite- %97 Yüzde platora- %94 Glukoz entoleransı- %90 Güçsüzlük,proksimal miyopati- %90 Hipertansiyon- %87 Psikolojik değişiklikler- %86 Kolay berelenme- %84 Hirsutizm- %81 Oligomenore amenore- %80 Akne, yağlı cilt- %80 Osteopeni osteoporoz- %80 Abdominal stria- %71 Diabetes mellitus- %20

21 Cushing Sendrom Etiyolojisi Etiyoloji: ACTH bağımlı (%70-80) Pituitar adenoma veya Cushing hastalığı (%70) Ektopik ACTH üretimi (%10) Ektopik CRH üretimi (<%1) ACTH bağımsız (%20-30) Adrenal adenomu (%15-20) Adrenal karsinomu (%5-10) Adrenal hiperplazi Diğerleri Pseudo-cushing sendromu İatrojenik

22 Cushing sendromu : klinik göstergeler

23 Cushing tanısı Tarama testleri : 24 saatlik idrarda serbest kortizol düzeyi > 100 mg/gün Gece yarısı kortizol düzeyi > 7 mg/dl Deksametazon supresyon ( 1 mg) kortizol > 1.8 mg/dl Endokrinoloji bölümüne yönlendirilmeli

24 Yalancı cushing : yalancı pozitif test yanıtları Şiddetli dresyon Ciddi stres fenitoin/fenobarbital/rifampin Estrojen (gebelik,oral kontraseptif) Morbid obezite

25 Hiperprolaktinemi Klinik bulgular Galaktore Ovular disfonksiyon Adet düzensizliği Osteporoz G örme bozukuğu hirsutizm Laboratuar Serum Prolaktin > 100 ng/ml Makroprolaktinemi ekarte edilmeli Düşük E2

26 Hiperprolaktinemi nedenleri Hipotalamik kraniofarengioma Glioma Granuloma Stalk kesisi Irradiation hasarı Psödokistler Hipofizer tümörler Cushing hastalığı Akromegali Prolaktinoma Refleks nedenler Göğüs duvarı hasarı herpes zoster nöriti Hipotiroidi Renal yetmezlik Ektopik üretim Bronkojenik karsinom Hipernefrom

27 Hiperprolaktinemi: iaçlar Estrogen Anestezi DA reseptör blokajı fenothiazone Haloperidol DA turnover azalır Opiatlar DA re-uptake blokeri Nomifensine DA :dopamin MSS-DA azaltan ajanlar Reserpin -methyldopa MAO inhibitorü serotoninergic inhibisyon Amphetamine Halüsinojler Histamine H2-reseptor antagonistleri

28 Hipotiroidi Hirsütizm ilişkisi Hipotalamus TRH prolaktin Hipofiz (TSH > 4mIU/ml) Tiroid yetersizliği Primer hipotiroidi

29 Akromegali - Hirşutizm Büyüme hormonu salgılayan hipofizer tümör Hirsutizm nedenleri: Stalk basısı hiperprolaktinemi İnsulin direncinde artış Polikistik over

30 HAIR-AN Sendromu Hiperandrojenizm İnsülin Direnci Akantosis Nigrikans Serum insülin düzeyi > 5000 ng/ml LH > 25 ng/ml İnsülin reseptör/postreseptör defekti

31 İDİOPATİK HİRŞUTİZM Familial Akdeniz orta doğuda yaygın Dışlama tanısı Periferal androjen aktivitesinde artış (5 redüktaz aktivitesi) Puberteden sonra başlar,klinik seyir yavaştır

32 İDİOPATİK HİRŞUTİZM Normal mensurasyon ( %50-70 inde adetler düzenlidir) testosterone, 17-hydroxyprogesterone, DHEAS düzeyleri normaldir Yeni çalışmalarda DHES,Testosteron, düzeylerinin vakaların 40% - 75% inde yüksek olduğu rapor edilmiştir

33 ADOPT: rosiglitazon kırık riskini arttırır Rosiglitazon (n = 1456) Metformin (n = 1454) Gliburid (n = 1441) erkek (%) Kadın (%) üst kstremite alt ekstremite kalça omurga * * * *P < 0.01 roziglitazon; P < 0.05 roziglitazon Teşekkürler Kahn SE et al. N Engl J Med. 2006;355: