Besin alerjileri Dr.Hasan Özen Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Ünitesi 58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi 22-26 Ekim 2014, Antalya
Ana başlıklar Besinlere bağlı istenmeyen reaksiyonların sınıflaması Epidemiyolojisi Patogenezi Klinik belirti ve bulgular Tanı Tedavi Sonuçlar
Besinlere karşı istenmeyen reaksiyonlar Toksik Nontoksik İmmün aracılı (besin alerjisi) İmmün aracılı değil (besin intoleransı) IgE aracılı Enzimatik IgE aracılı olmayan Farmakolojik Karışık Tanımlanmamış Allergy 1995;50:623-635
İmmünolojik olmayan istenmeyen besin etkileri İntolerans; laktaz eksikliği Toksinler; mikrobik ve diğer Malabsorpsiyon; pankreas yetmezliği, karaciğer hastalığı Enfeksiyon Farmakolojik; kafein, histamin, tiramin Anatomik; pilor stenozu Metabolik; galaktozemi Besin dışı alerjiler; polen, mite, küf Nörolojik; baharata bağlı rinit gibi Psikolojik; panik durumu Fizyolojik; gaz oluşumu Yalancı; Manchausen sendromu
Epidemiyoloji İnek sütü alerjisi (hasta bildirimi) Okul öncesi çocuklar : %1-17,5 5-16 yaş : %1-13,5 Erişkinler : %1-4 Doğum kohortlarına bakıldığında : %1,9-%4,9 Yenidoğanlarda : %0,21 (Japonya-besin alerjisi) %50-60 IgE-aracılı? Spesifik IgE sensitizasyonu* 2 yaş : %4 10 yaş : %1 Sıklık giderek artıyor? Pediatr Allergy Immunol 2010: 21 (Suppl. 21): 1 125 *Clin Exp Allergy. 2008: 38: 493 500.
Epidemiyoloji Alerji yakınması ile besin değiştirme/eliminasyon %20 Tüm yaş gruplarında %3 <3 yaş çocuklarda %6 Erişkin yaş grubunda %2-3,7 Egzaması olan çocuklarda %35 Astımlı çocuklarda %6 Çocuklardaki anafilaksilerin %80 i besinler bağlı (Kanada)
Besin alerjisi olan çocuklarda alerjen sıklığı (IgE aracılı) Yumurta : %57,8 Süt : %55,9 Fındık : %21,9 Fıstık : %11,7 Ceviz : %7,6 Mercimek : %7,0 Buğday : %5,7 Kırmızı et : %5,7 <%4; Soya, susam, balık, nohut, domates, bezelye, antep fıstığı, ayçekirdeği, mısır, patates, kivi, sarımsak, havuç, kiraz, muz, şeftali, lahana, marul Yavuz ST ve ark. Allergy Asthma Proc 2011;32:47-55
Bazı özellikler Yaş <1 yaş grubunda yumurta ve süt alerjisi en sık 1 yaş grubunda fındık-fıstık-ceviz daha sık Klinik İzole kabuklu yemiş alerjisi olanlarda yumurta-süt ile karşılaştırıldığında solunum yolu belirtileri daha fazla Atopik dermatit; izole yumurta > izole süt ve izole kabuklu yemiş AD olanların astım olma riskleri daha düşük Alerjik rinit ve kabuklu yemiş alerjisi olanlarda astım riski 3,1 ve 2,3 kat daha yüksek. Yavuz ST ve ark. Allergy Asthma Proc 2011;32:47-55
Alerjik hastalıkların oluşumu Genler İmmün regülasyon Alerjik Hastalıklar Çevresel etkiler
İmmünpatogenez İmmüntolerans Allerjen Genetik eğilim, çevresel faktörler Alerjik cevap
Besin alerjisi gelişimi için risk faktörleri İmmatür mukozal immün sistem Solid gıdaların erken başlanması Mukozal geçirgenlikte kalıtsal artış IgA eksikliği veya yapımında gecikme Bağırsak florasının intestinal immün sistemi yetersiz uyarması Genetik Th2 baskınlığı Th2 sitokin veya IgE reseptör genlerinin (CD14) polimorfizmi Enterik sinir sisteminin yetersizliği İmmün değişiklikler (örn, düşük TGF-β düzeyleri) Gastrointestinal enfeksiyonlar
Besin alerjileri * IgE aracılı : Tip 1 Daha hızlı ortaya çıkar Daha iyi anlaşılmıştır * IgE aracılı olmayan :Tip II (sitotoksik) Tip III (Arthus tip) Tip IV (gecikmiş T hücre) Karışık : IgE ve hücresel
Besin hipersensitivitesi hastalıkları 1. IgE aracılı (ani reaksiyon) 1. Gastrointestinal 1. Oral alerji sendromu; erişkin > çocuk 2. Gastrointestinal anafilaksi 2. Deri 1. Ürtiker Anjioödem; çocuk > erişkin 2. Döküntü ve kızarıklıklar 3. Solunum 1. Akut rinokonjunktivit; çocuk > erişkin 2. Bronkospazm (wheezing) 4. Jeneralize 1. Anafilaktik şok; her yaş 2. Besine bağlı egzersizin tetiklediği anafilaksi; geç çocukluk-erişkin yaş
Besin hipersensitivitesi hastalıkları 2. IgE ve hücresel karışık 1. Gastrointestinal; her yaşta görülebilir 1. Eozinofilik özofajit 2. Eozinofilik gastrit (enterit) 3. Eozinofilik enterokolit 2. Deri 1. Atopik dermatit; bebek > çocuk/erişkin 3. Solunum 1. Astım
Besin hipersensitivitesi hastalıkları 3. Hücresel immünite aracılı 1. Gastrointestinal; süt çocuklarında 1. Besin proteinine bağlı enterokolit 2. Besin proteini proktokoliti 3. Besin proteini enteropatisi 4. Çölyak hastalığı 2. Deri 1. Kontakt dermatit 2. Dermatitis herpetiformis 3. Solunum 1. Pulmoner hemosiderozis (Heiner sendromu)
Besine bağlı gastrointestinal istenmeyen etkiler Hastalık IgE aracılığı Yaş grubu Oral alerji sendromu +++ Tüm yaşlar Eozinofilik özofajit + Tüm yaşlar Eozinofilik gastrit + Tüm yaşlar Eozinofilik enterokolit + Tüm yaşlar Eozinofilik proktit + Bebek ve çocuk BPB enterokolit ve proktit - Bebekler Çölyak hastalığı - Tüm yaşlar Kronik kabızlık - Çocuklar BPB enteropati - Bebekler BPP; besin proteinine bağlı
Ani tip reaksiyonlar Çok ciddi olabilir Anafilaksi: Sis. jeneralize bir allerjik reak. Cilt, GİS, solunum ve KVS ile ilgili bulgular, şok Fatal olabilir (anafilaksiden ölenlerin %11 i) Egzersiz provoke edebilir. Alerjen alındıktan sonra dakikalar içinde bifazik-uzamış şekilleri vardır. Besine bağlı anaflaktik reak. ların % 11-28 i inek sütü ile ilgili (3.sıradaki besin)
Gastrointestinal sistem Ani tip reaksiyonlar Oral allerji send. (Dudakta şişme, ağızda kaşıntı, dilde şişme) Boğazda tıkanma hissi Bulantı, kusma Kolik karın ağrısı, ishal Kanlı dışkı Geç tip reaksiyonlar Krikofaringeal spazm Bulantı, kusma, karın ağrısı, ishal GÖRH, eozinofilik özofajit Pilor stenozu Enterokolit/enteropati/ gastroenterit Proktokolit, kanlı dışkı Konstipasyon İrritabıl bağırsak sendromu Malabsorpsiyon/malnütrisyon
Deri Ani tip reaksiyonlar Atopik egzama Akut ürtiker, anjiyoödem Makulopapüler döküntü Flushing Geç tip reaksiyonlar Döküntü Atopik egzama Kronik ürtiker, anjioödem 3 aylıktan küçüklerdeki egzamada birlikte yumurta ve fıstık alerjisi sıktır Atopik egzama dermatitlerin 1/3 ü yiyecek allerjisi ile ilgilidir
Solunum sistemi Ani tip reaks. Burun kaşıntısı, konjesyon Rinitis/rinore, hapşırık Wheezing, dispne Göğüste sıkışma Astım Geç tip reaks. Rinit Ses kısıklığı Hırıltı Astım Heiner send. Süt alerjisi ve atopik dermatiti olan çocukların %60 kadarında solunum yolu alerjisi ve astım gelişebilir. Toz veya kaynayan sütün buharının inhalasyonu ile de gelişebilir.
Besin alerjisi düşünülmesi gereken durumlar Kolik, karın ağrısı Kusma, ishal/kabızlık Besin reddi Büyüme geriliği Aşırı pişik Döküntü, ürtiker, egzama Kronik burun akıntısı Burun tıkanıklığı Kulak enfeksiyonu, seröz otit Vizing Kronik öksürük Tekrarlayan bronşit Huzursuzluk Uyku bozukluğu
Besin proteini proktiti/proktokoliti Bebeğin genel durumu iyidir. Büyüme geriliği/ büyümede duraklama yoktur. Tanı yaşı ortalama 2 ay. Son yıllarda 2-14 yaş arası çocuklarda da tanımlanmıştır. Hiçbirinin bebeklikte proktokolit öyküsü yok. Kanlı (nokta-çizgi şeklinde)-mukuslu dışkılama Nadiren hafif ishal Çoğu (>%50) bebek sadece emmektedir ve annenin eliminasyon diyeti ile sıklıkla düzelir.
Besin proteini proktiti/proktokoliti Hafif anemi, bazen hipoalbüminemi, Nadiren periferal eozinofili olabilir. Histoloji; LP da artmış eozinofil, eozinofilik apse (kript ve muskülaris mukozada da), fokal lenfoid follikül hiperplazisi En sık inek sütü ve soya proteini Eliminasyon ile 72 saatte kan kaybolur. İlk birkaç yıl içinde düzelirler.
Besin proteini kaynaklı enterokolit Selim seyirli proktokolitin bağırsakları tutmuş şeklidir. Kliniği proktokolit ve enteropati ile örtüşür. Bunların ayrı ayrı immünopatojenik durumlar mı yoksa aynı hastalığın farklı uçları mı oldukları belirsizdir. Mukozal hipersensitivitenin ağır, bazen yaşamı tehdit edici bir şeklidir. İlk karşılaşmadan sonra da oluşabilir. Sadece emen bebeklerde tanımlanmamıştır (bildirilmiş 4 olgu). Atopik dermatit %25-65, astım %3-20, alerjik rinit %20. Ailede atopi öyküsü %40-80, besin alerjisi %20. En sık neden inek sütü ve soyadır (diğerleri; pirinç, yulaf, çavdar, sebzeler ve kümes hayvanları). Ann Allergy Asthma Immunol. 2011;107:95 101.
Besin proteini kaynaklı enterokolit Klinik; <3 yaş hastalığıdır. Tipik olarak <6 ay bebeklerde başlar. 1 yaşından sonra çok nadir. Şiddetli kusma, Hipotoni, solukluk İshal, Dehidratasyon ve şok (%20), Ödem, asidoz ve methemoglobinemi Hematokezya, melena Karın ağrısı İştahsızlık, kilo kaybı, büyümede duraklama Anemi, hipoalbüminemi
Besin proteini kaynaklı enterokolit Tümü değerlendirildiğinde yaklaşık %75 i akut hasta görünür ve %15 inde hipotansiyon gelişerek yatırılması gerekebilir. İnek sütü koliti tanısını izleyerek ortaya çıkabilir. Hastaların hemen hepsi 3-10 gün içinde hidrolize formülaya yanıt verir. İki-3 yaşında tolerans gelişir. Bazı çocuklarda okul çağında da devam edebilir
Besin proteini kaynaklı enterokolit Etkenin diyetten çıkarılması belirtileri iyileştirir, verilmesi başlatır (sistemik reaksiyona neden olabilir); 2-4 saat sonra kusma (%100), 5-8 saat sonra ishal (%25), letarji, lökositoz. Dışkıda hem ve eozinofil Beyaz kürede >3.500/ml artış Şok (%20) Deri ve solunum etkilenmesi yoktur. Epinefrinden yarar görmez.
Besin proteini kaynaklı enterokolit Laboratuvar Periferal eozinofili: %50-100. Çoğunluğunda deri prik testleri ve RAST negatiftir. A yama testi? Kolonoskopi; vaskülarite kaybolmuş, kolayca kanayan bir mukoza. Biyopsi; kript apsesi, plazma hücresinden hakim inflamatuvar hücre infiltrasyonu, eosinofil, lenfoid folliküler hiperplazi İnce bağırsak; ödem, akut inflamasyon, hafif villöz hasar
Olgu 4,5 aylık, erkek bebek. Sadece emiyor. 2-3 haftadır ishal (+), kan ±, minimal ödem, 1 aydır ağırlık artışı yok (VA 6700 g <50.p). Total protein 3,6; albümin 1,76; INR 4,23 Parametre 2.12.201 (alb inf) 9.12.2010 18.12.2010 Total prot 4,37 4,67 (3,6) 6,86 Albümin 3,08 3,40 (1,76) 4,82 CRP (mg/dl) 0,14 0,01 Sedim pıhtılı 2 mm/saat - Hb 12,1 13,2 Fekal calprotectin 69 µg/l (N<50)
Besin proteinine bağlı enteropati İnek sütü proteini alan bir bebekte (sadece emen bebeklerde de olabilir), genellikle akut bir ishal tablosunu izleyerek Kronik ishal Büyümede durma Karın distansiyonu Perianal eritem-kundak dermatiti Dermatografi Kolik ağrı GÖR Rektal kanama Egzama Hipoproteinemi-hipoalbuminemi-ödem Methemoglobinemi ve asidoz yoktur. Eliminasyon diyeti ile semptomların düzelmesi
Besin proteini enteropatisi Patogenez; çoğunlukla inek sütü, soya ve diğer besin proteinlerine karşı T-hücre aracılı immün yanıt. Deri prick testi ve spesifik IgE negatiftir (genellikle). Biyopsi; İE lenfosit ve eosinofillerde artış, villus zedelenmesi. Kript hipertrofisi yok veya çok hafif. Sorumlu besinin eliminasyonu ile düzelir ve tekrar vermeyle başlar. 1-2 yıl içinde çoğunluğu duyarlılığını kaybeder.
Besin proteinine bağlı enteropati Nadiren daha dramatik seyir Ürtiker Döküntü Anjiyoödem Anafilaksi Tedavi İleri derecede hidrolize formüla %80 %15-20 elemental formüla %2-5 geçici olarak parenteral nütrisyon/steroid Yükleme testine şiddetli reaksiyon Genellikle 1-2 yaşlarında inek sütünü tolere edebilirler. RAST ve prik testleri negatiftir.
Bebeklerde non-ige besin alerjisi Hastalık Büyüme Kusma Ödem İshal Villöz hasar Enterokolit Geri Belirgin Hafif Var Var Enteropati Geri Hafif Orta Var Var Proktokolit Normal Yok Yok Kanlı Yok
Eozinofilik özofajit Kronik enflamatuvar bir hastalık Ataklar ve remisyonlarla karakterize Klinik Rejürjütasyon, kusma Epigastrik ağrı Besin takılması Disfaji Anoreksi Büyüme geriliği
Eozinofilik özofajit > 15-20 eozinofil /HPF (orta veya distal) Erkeklerde daha sık ph monitorizasyonu genellikle normaldir Anti-asit tedaviye (tıbbi-cerrahi) dirençlidir Besin duyarlılığına bağlı olduğu kabul edilmektedir Karışık veya Tip IV alerjik reaksiyon Periferal eosinofili (2/3 hastada) Sorumlu olan besinin eliminasyonu
Eozinofilik gastroenterit IgE aracılı non-ige aracılı Reflü, disfaji Postprandiyal karın ağrısı Kusma Erken doyma İshal Asit Periferal eozinofili ; 2/3 ünde Biyopside belirgin eozinofilik infiltrasyon olması tanıyı düşündürür. Az mast hücresi de olabilir. İnfiltrasyonun yeri ve yoğunluğu/derinliği klinik farklılıkları yaratır. Tedavi; eliminasyon, steroid, fundoplikasyon Ayırıcı tanı; parazit, İBH, konnektif doku hastalıkları, malignansiler, ilaç reaksiyonları
Tanısal işlemler Öykü Semptom- Besin günlüğü Fizik muayene İn vitro testler (total ve spesifik IgE) İn vivo testler (prik testleri, atopi yama testi) Oral besin karşılaştırma testleri (açık, plasebo kontrollü) Endoskopi ve biyopsi: Eozinofilik özofajit Eozinofilik kolit Enteropati
Tanı *Ayrıntılı Öykü: Belirtilerin başlama zamanı, şekli, şiddeti, sıklığı Alerjene maruz kalma yolu Alım ve belirtiler arasında geçen süre Tekrar alımda da aynı belirtiler oldu mu? Son reaksiyon ne zaman oldu? Düzelene kadar geçen süre Reaksiyona neden olan besin miktarı Artıran/başlatan başka etkenler (egzersiz, hormonal değişikler, duygusal durum) var mı? Besin listesi, büyüme verileri Yenidoğan-bebeklik döneminde beslenme öyküsü Diğer besin allerjileri (%25) Astım varlığı, egzama varlığı (% 25) Ailede atopi, allerji öyküsü *Benzer klinik tabloya neden olan hastalıkların ayırıcı tanısı
Tanı Laboratuvar Periferal eozinofili Dışkıda kan Dışkıda eozinofil aktivasyonu ürünleri Serumda enflamatuvar sitokinler (TNF-α, IL-4) Serum protein, albümin ve IgG düzeylerinde düşme Endoskopi ve biyopsi: > 10-20 eozinofil (40X) : eozinofilik özofajit
Tanı Laboratuvar Deri prick testi: IgE aracılı (negatif prediktif değeri > %95),ödem çapı 3 mm Besine özgül IgE düzeyi (cut-off değerin üzeri >%95 pozitif prediktif değer) Süt spesifik IgE 0,35 ku/l Patch (yama) testleri: non-ige aracılı Proteinin alerjenik epitopu ile IgE uyumununun test edilmesi
Tanı Standadize edilmemiş/kanıtlanmamış Fasyal termografi Mide sıvı analizi Endoskopik allerjen provokasyonu Bazofil histamin salınımı ve aktivasyonu Besin spesifik IgG4 Sitotoksik testler Elektrodermal testler Mediatör salınım testleri
Tanı Besin yükleme testleri Açık Tek bilmeyenli İki bilmeyenli
Yükleme testi endikasyonları İlk başvuruda tanı amacıyla İzlemde tolerans gelişiminin gösterilmesi Atopik dermatit, eozinofilik gastroenteropatilerden nedenin besin alerjisi olduğunu göstermek Çoklu besin alerjilerinde ve/veya sübjektif belirtilerin varlığında
Yükleme testi kontrendikasyonları Anafilaksi riski yüksek ise Geçirilmiş anafilaksi varsa Ağır astımlılar Kardiyovasküler hastalık Beta-blokör alımı Gebelik Test sonucunun yorumunun zorluğu; ağır atopik dermatit, rinit, vb.
Anafilaksi tedavisi Adrenalin 1:1.000 dilüsyon (1 mg/ml), 0,01 mg/kg dozunda Örneğin; 10 kg x 0,01 mg =0,1 mg = 0,1 ml 1:4.000 dilüsyon (0,25 mg/ml) 0,1 mg = 0,4 ml
Anafilaksi tedavisi 15-29 kg: 0,15 mg 30 kg: 0,30 mg
Tedavi Alerjik besin diyetten çıkarılmalı Gereksiz eliminasyonlardan kaçınılmalı Çıkarılan besinden kaynaklanacak eksik alımlar karşılanmalı Gizli/bilmeden karşılaşmalar hakkında bilgi verilmeli Besini içermeyen besinler hakkında ayrıntılı bilgi verilmeli Etiket okuma (idare açısından etiketlenme) öğretilmeli Var olan belirtilerin (astım, egzama, rinit, ürtiker vb) tedavisi
Tedavi İlaçlar Steroid Antihistaminikler Mast hücresi stabilizatörleri Probiyotikler Monoklonal anti IgE İmmünoterapi
Besin alerjisi: Doğal seyir Erişkinlerde besin alerjisinin doğal seyri bilinmiyor. Çocuklarda besinin diyetten çıkarılmasından sonra tolerans sıktır. Süt alerjisine genellikle tolerans gelişir: 1 yılda: %50-60 2 yılda: %70-75 3 yılda: %85-90 Geç reaksiyon tipinde olanlar daha erken kaybolur. IgE aracılı olanlarda 8 yaşa kadar devam edebilir (%15-58) İnek sütü alerjisinin uzun süreli devamı: Ani tip alerji olanlar Astım ve diğer besin alerjisi olanlarda Yumurta alerjisi toleransı daha az ve uzun sürede olur: >5 yaş: %55 Fıstık, ağaç fındıkları, balık ve kabuklu deniz ürünleri: Erişkinlerde sürme olasılığı yüksek (yaşam boyu) Belki geçebilir (nadir) Bu besinlere alerji geçtikten sonra tekrar çıkabilir. Santos et al: Pediatr Allergy Immunol 2010
Besin alerjisinin önlenmesi Riskteki hastaları saptamak Güvenilir veya immünolojik bir marker yoktur. Ebebeynler ve kardeşlerde atopik hastalık bulunması Diyette kısıtlama (süt, yumurta, balık, fındık) Gebelikte; yararı yok Anne- fetus beslenmesinde ters etki gösterir Emzirmede; değişik etki Uzun süreli anne sütü ile beslenme Hidrolize formulalar? Probiyotikler??
Kaynaklar Pediatr Allergy Immunol 2010: 21 (Suppl. 21): 1 125 JPGN 48:S89 S91, 2009 Pediatrics 2003;111:1609-16. JPGN 45:399 404, 2007 JPGN 47:S49 S52, 2008. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2010 95: 134-144 Nutrition Research 31 (2011) 61 75 J Allergy Clin Immunol 2011;127:647-53.) Pediatr Clin N Am 58 (2011) 407 426 J Allergy Clin Immunol 2010;126:1119-28.
Şüpheli Besin Allerjisi Serum Sp. IgE veya Deri testi Negatif Ağızdan besin testi Pozitif SP IgE veya Deri testi pozitiflik derecesi Negatif Pozitif Düşük Yüksek Yama Deri testi Negatif Ağızdan besin testi Negatif Pozitif Pozitif Eşik değeri yüksek Sp IgE veya Deri testi Diyet yok Diyet Diyet yok Diyet Diyet Diyet JPGN 2007;45:399 404
Anne sütü ile beslenen bebekler İSPA şüphesi Hafif / orta belirtiler Klinik değerlendirme Şiddetli belirtiler Alarm semp.lar Anne sütüne devam Anne diyetinden sütü çıkar (2-4 hf) Ca ekle, yumurtayı kes Düzelme (+) Düzelme (-) Anneye eliminasyon diyeti Ped. Allerji ve Gastroenteroloji uzmanı İnek sütü ekle Semptom (+) Anneye eliminasyon diyeti Anneye normal diyet/ diğer allerjik durumları araştır Semp. (-) ise yumurta ekle-izle Anne sütü keserken hipoallerjen mama, katı gıdalara geçebilir Vandenplas Y, et al. Arch Dis Child 2007
Mama ile beslenen bebekler İSPA şüphesi Hafif / orta belirtiler Klinik değerlendirme Şiddetli belirtiler Alarm semp.lar Eliminasyon diyeti (2-4 hf) EHF / AAF Eliminasyon diyeti AAF 2-4 hafta Uzman Düzelme (+) Düzelme (-) Düzelme (-) Düzelme (+) İnek sütü yükleme (açık) Eliminasyon diyeti (AAF) / İnek sütü ekle, alllerjik durumları araştır Uzman Uzman Yükleme Semptom (-) ise inek sütü ekle-izle Semp. (+) ise Eliminasyon diyeti (9-12 aya kadar / en az 6 ay) Yüklemeyi tekrarla Vandenplas Y, et al. Arch Dis Child 2007
Besinlerin işlenmesinin allerjenler üzerine etkisi Sensitizasyonu artırabilir GI kanalda yıkılmasını azaltarak İmmün sisteme ulaşım ve sunumu kolaylaştırarak Protein lipidlerle etkileşimi adjuvan etki göstererek IgE yanıtını artırabilir. Reaksiyon güçlenebilir Agrege epitoplar- IgE ile daha etkin bağlanabilir
Klinik Belirti ve bulgular patognomonik değildir Gastrointestinal : %32-60 Cilt : %5-90 Solunum Sistemi : %20-30 Anafilaksi : %0,8-9 Genellikle birden fazla sisteme ait bulgu görülür Cilt ve GİS bulguları birlikte sık Ani tip reak. : birkaç dak.-2 saat Geç tip reak. : 2 saat birkaç gün Pediatr Allergy Immunol 2010: 21 (Suppl. 21): 1 125
En sık besin alerjisi nedenleri İnek sütü Yumurta Yer fıstığı Ceviz fındık Buğday ve soya Balık Kabuklu deniz ürünleri 1 yaşında %10, 6 yaşında %3
İnek sütü proteininin neden olabileceği diğer hastalıklar Gastroözofageal reflü Kabızlık Dışkıda gizli kan ve demir eksikliği anemisi İnfantil kolik (?) (bazı bebeklerde)
Erken postnatal dönem besinlere yanıt açısından çok önemlidir. Oral tolerans elde edilmesi besin antijenlerinin naive T hücrelerine kostimülasyon olmaksızın sunulmasına bağlıdır. Daha doğru ifadeyle, düşük dozlarda ekspresyonla, APClerdeki kostimülatörler T hücreleri üzerindeki inhibitör CTLA-4 resptörlerine bağlanır. Bu T hücreleri anerjik hale gelir ve aynı zamanda uyarıcı antijene bağlı olarak düzenleyici rol de oynar. Düzenleyici hücreler diğer naive T hücrelerinde toleransı uyarırlar, özellikle aynı besin antijenine fakat farklı epitoplarına.
Oral yükleme testi pozitifliği kriterleri Belirtiler (kusma, ishal) Dışkıda kan (gros veya gizli) Dışkıda lökosit Dışkıda eosinofil Periferal BK sayısında artma (> 3500/mm 3 ) Pozitif test : 3 kriter Ortada (şüpheli) : 2 kriter
Cilt prick test: Besin ekstresi (1/10-1/20 yoğunlukta) ve histamin (+ kontrol), SF (- kontrol) epidermise enjekte edilir 15-20 dk sonra oluşan kızarıklık <3 mm negatif sonuç (+) sonuç: 2 yaş : 6 mm 2 yaş : 8 mm Duyarlılık :%85 Özgüllük : %30-60 PPV :%95 IgE aracılı allerjik reaksiyon olmadığını gösterir Antihistaminikler 48 st önceden kesilmelidir İSPA düşünülen IgE aracılı İSPA hastalarda prik test kullanılmalı mı? Besin yükleme testi yapılabiliyorsa gerek yok. İSPA düşünülen IgE aracılı İSPA hastalarda spesifik IgE testi kullanılmalı mı? Besin yükleme testine karşı avantajı hala belirsiz.
Eliminasyon diyetleri ve besinle karşılaştırma Eliminasyon diyeti (1-6 hafta) Şüphelenilen besini uzaklaştırın veya Sınırlı diyet önerin veya Elemental diyet Oral karşılaştırma testi (Uzman tarafından acil girişim ilaç ve gereçleri varken yapılmalı) Açık Tek-bilmeyenli Çift-bilmeyenli, plasebo kontrollü
Oral besin karşılaştırma testi endikasyonları ve tipleri Klinik Kanıtlanmış/oldukça olası Anafilaksi (+sp IgE +) Şüpheli anafilaksi (sp IgE ±) Tipik oral alerji sendromu Eliminasyonla klinik iyileşme yok Duyarlı bebeklere yeni besin başlama Uzun süre eliminasyon sonrası tolerans değerlendirme Geç tip reaksiyonlar (örn; atopik egzama) Sübjektif Sx (bulantı, abdominal rahatsızlık) İşlem Test yapma; diyet Açık test; hastanede Test yapma; diyet? Test yapma; diyet yok DBPCFC veya açık test DBPCFC veya açık test DBPCFC DBPCFC JPGN 45:399 404, 2007
Besin alerjilerinde tedavi - Genel Diyet; eliminasyon, yarı hidrolize ya da aminoasit formulalar. İlaçlar: Kortikosteroidler Mast hücre inhibitörleri Antihistaminikler Lökotrien reseptör antagonistleri Anti-interlökin 5 İmmünomodülatuvar tedavi Anti IgE Peptid parçaları örtüşen peptidler İmmunostimulan sekanslar (ISS) konjuge alerjenler Mutasyona uğratılmış rekombinant allerjenler Mukozal veya epikutanöz immünoterapi Korunma Komplikasyonların tedavisi
Eliminasyon Diyetden inek sütü ve ürünlerinin çıkarılması Şiddetli olanlarda cilt teması Buharla temas da kesilir Süre: 1 yaşına kadar En az 6-9 ay
Sadece anne sütü ile beslenen bebek Anne sütü Bebek beslenmesinde altın standartdır 4-6 ay sadece anne sütü verilmelidir İSPA riski düşüktür ve gelişirse klinik hafiftir Mamaya geçişte semptomlar artabilir Genel olarak cilt ve GİS belirtileri Anaflaksi tanımlanmamıştır Birlikte yumurta, soya, balık, sığır,buğday allerjisi olabilir Anne sütü ile beslenmeye devam edilir Anne diyetinden süt, süt ürünleri çıkarılır (birlikte yumurta) Anneye Ca (1000 mg/gün) desteği
Mama ile beslenen bebekler Hipoallerjen mamalara geçilmelidir Hidrolize mama Kısmi hidrolize (peptit mol. Ağ 3000-10000 dalton) İleri derecede hidrolize( < 3000 dalton) (EHF) Tam hidrolize (amino asit bazlı) (AAF)
Tedavi İleri derece hidrolize mamalar (EHF) whey protein bazlı kazein bazlı İlk seçenek olarak önerilir Hastaların çoğu (>%90) tolere eder Yarar gören olgularda AAF ya geçmeye gerek yoktur Tadı acımsıdır Amino asit bazlı mama: (AAF) Pahalı ve tadı kötüdür. Çoklu besin allerjilerinde Atopik dermatit Sadece anne sütü ile beslenenler GİS tutulumu (proktokolit) olanlarda tercih edilir. Lifschitz C. JPGN 2008
Soya bazlı mama: 6 aylıktan önce önerilmez Çapraz reak. sık (özellikle GİS tutulumu olanlarda) Fitat oranı yüksek; Zn, iyot ve Fe biyoyararlılığını Fitoöstrojen oranı yüksek IgE aracılı allerjisi olan 6 aydan büyük bebeklerde kullanılabilir Soya özgül IgE düşük, SPT (-) ise Pirinç: Alerjik Enterokoliti artırır Pirinç hidrolize mamalar kullanılabilir Diğer memeli sütleri: çapraz reak. sıktır deve sütü >2 yaş çocuklarda verilebilir. at sütü geç tip reaksiyon verenlere verilebilir? ÖNERİLMEZ
İnek sütü alerjisi (anne sütü / hidrolize mama alan) 4-6. ayda tamamlayıcı beslenmeye geçilir dikkatli, 1 hafta ara ile, giderek artan az miktarda yeni tek besin ile başlanmalıdır Aile ve bakıcı eğitimi * Etiket okuma * Yüksek riskten korunma * Erken belirti ve bulguların bilinmesi * Anaflaksiden haberdar olmak * Epinefrin otoenjektör taşımak * Yazılı tedavi planı taşımak Tolerans gelişimini değerlendirme
Tolerans gelişimi değerlendirme Aralıklı olarak tolerans gelişip-gelişmediği değerlendirilmelidir; 12, 18, 24. aylarda, sonra yılda bir) * Kazara temas öyküsü * RAST * Cilt prick test * Yükleme yapılması. Dikkatli yapılmalıdır IgE aracılı reak. ve enterokolit hariç evde yapılabilir
Genel öneriler Diyet tam olmalıdır. Temas ve inhalasyondan da kaçınmalıdır Etiketleme tüm ülkelerde kullanılmalıdır Dana etine alerjik olan tüm çocuklar pratik olarak süte karşı duyarlı iken tersi geçerli değildir. Et yemek, olgu bazında değerlendirilmelidir. Makro/mikro besin öğelerinin yeterli alındığından emin olunmalıdır. İyi kalitede alternatif protein kaynakları bulunmalıdır. Kültürel alışkanlıklar uyum açısından dikkate alınmalıdır. Zamanla bir miktar veya bazı işlenmiş şekiller tolere edilebilir. Çoğunluğu zamanla tolere edebileceğinden durum aralıklı olarak değerlendirilmelidir.
Sonuçlar Besinlere karşı istenmeyen reaksiyonlar her zaman alerjik mekanizmalarla olmaz. İnek sütü protein alerjisi yaşamın ilk yıllarında sık görülmekle birlikte zamanla tolerans gelişmesi sıktır. Anne sütü alan bebeklerde, anne sütü aracılığıyla inek sütü protein duyarlanması olabilirse de şiddeti çok daha azdır. Deri, GİS ve solunum yolları etkilenmesi tek veya birlikte olarak görülür. Doğru tanı klinikopatolojik olarak mümkün olabilir; iyi bir öykü ve fizik muayene, gerekli laboratuvar tetkikleri, endoskopi ve histopatolojik inceleme, eliminasyon ve yükleme testleri Özellikle RAST, prik testleri ve yama testleri negatif olduğunda tanıya ulaşmak daha zordur. Bugün için en etkin tedavi eliminasyon diyetidir.