ÇOCUKLUK ÇAĞI ASTIMINDA TEDAVİ Dr. Arif KUT
ASTIM Kronik enflamatuvar bir hastalıktır Çok sayıda hücre ve mediatör rol alır Solunum yollarında aşırı duyarlılık vardır Tekrarlayıcı öksürük ve hırıltı ile seyreder
ASTIM TEDAVİSİNDE AMAÇLAR Şikayetlerin kontrolü Kontrolde devamlılık Atakların önlenmesi Yaşam kalitesinin korunması
TEDAVİNİN TEMELLERİ Hasta - Aile - Doktor işbirliği Bilgilendirme (hastalık, tedavi, prognoz) Risk faktörlerini belirlemek ve korunmak Ev içi uyaranlar Kreş, okul, şehir, iklim Enfeksiyonlar Hastalığın tedavisi ve uzun dönem izlemi Düzenli takip esastır Atakların tedavisi
HASTALIĞIN TEDAVİSİ Antienflamatuvar ilaçlarla yapılır Kortikosteroidler İnhalasyon yoluyla Sistemik Lökotrien reseptör antagonistleri SEMPTOMLARIN TEDAVİSİ Kısa etkili beta 2 agonistler Antikolinerjikler Uzun etkili beta 2 agonistler??
İnhale steroidler etkin antienflamatuvar ilaçlardır
İnhale steroidlerin enflamasyona etkisi 3 aylık inhale steroid tedavisi (budesonide 2x600 mcg) ile Devamlılığı bozulmuş epitelin onarıldığı, Silyalı epitel/ Goblet hücresi oranının normale döndüğü saptanmıştır Tedavi öncesi Tedavi sonrası Laitinen LA, J Allergy Clin Immunol 1992;90:32 42
İnhale steroidlerin enflamasyona etkisi İnhale steroid kullanımı sonrası bazal membran kalınlığında azalma saptanmıştır. Jeffery PK. Am Rev Respir Dis 1992;145:890 9.
İnhale steroidlerin büyüme üzerine etkisi 5-13 yaş arası tedavi gören hastaların 25 yaşında değerlendirilmesi (943 hasta) 400 mcg BUD, 4-6 yıl -Ortalama 1.2 cm kısa -İlk 2 yılda 1.3 cm. Effect of inhaled glucocorticoids in childhood on adult height Kelly HW et al. N Engl J Med 2012 Sep 6
Lökotrien reseptör antagonistleri Tedaviye eklenmesi klinik düzelmeyi ve atakların azalmasını sağlamaktadır (1) Egzersize bağlı bronkokonstrüksiyondan kısmi koruma sağlar (2) Aralıklı astımı olan 2-5 yaş arasındaki çocuklarda lökotrien reseptör antagonistleri viral enfeksiyonla tetiklenen astım alevlenmelerini azaltır (3) 1-Simons FE, J Pediatr 2001;138(5):694-8. 2-Ng D, Cochrane Database Syst Rev 2004(2):CD002314 3-Bisgaard H, AJRCCM 2005;171(4):315-2
Lökotrien reseptör antagonistleri Hafif astımda semptomların kontrolünde faydalıdır IKS dozunun azaltılmasında faydalı olabilir ve en çok orta ve şiddetli derecede astımda faydalıdır Etkinliğini belirlemek için 4 hafta süre ile kullanmak gerekir
Fluticasone ve montelukast tedavilerinin etkinliğini belirleyen özellikler 144 hasta (6 17 yaş) Cross-over 8 hafta Montelukast 5 10 mg/gün Fluticasone Propionate = 200 μg/gün Szefler SJ et al Characterization of within-subject responses to fluticasone and montelukast in childhood asthma. J Allergy Clin Immunol 2005, 115:233 242
Sonuçlar İlaca uyum benzer % 89-94 flutikazon, % 86-97 montelukast) Tedaviye cevap FEV 1 > %7.5 iyileşme %17 her iki tedaviye de cevap var %23 yalnızca flutikazona cevap var %5 yalnızca montelukasta cevap var %55 iki tedaviye de cevap yok Szefler SJ et al Characterization of within-subject responses to fluticasone and montelukast in childhood asthma. J Allergy Clin Immunol 2005, 115:233 242
Flutikazon cevabını belirleyen faktörler Metakolin PC20 < 1 mg/ml Pre-bronkodilatör FEV 1 < 90% Pre-bronkodilatör FEV 1 /FVC < 80% Kan eozinofil sayısı > 350 hücre/mm 3 Serum ECP > 15 mcg/l Ekshale NO > 25 ppb IgE > 200 ku/l Szefler SJ et al Characterization of within-subject responses to fluticasone and montelukast in childhood asthma. J Allergy Clin Immunol 2005, 115:233 242
Montelukast cevabını belirleyen faktörler FEV 1 /FVC < 80% İdrar LTE 4 > 100 pg/mg Yaş < 10 yıl Szefler SJ et al Characterization of within-subject responses to fluticasone and montelukast in childhood asthma. J Allergy Clin Immunol 2005, 115:233 242
Çocukluk çağı astımı tedavisinde lökotrien reseptör antagonistlerinin yeri Tüm hastalarda LTRA yanıtı iyi değil Astım fenotipine göre seçilmeli Hasta bazında düşünülmelidir Dumitru C et al. Role of leukotriene receptor antagonists in the management of pediatric asthma: an update Paediatr Drugs 2012 Oct 1
Uzun etkili beta-2 agonistler 5 yaşından büyük çocuklarda düşük doz inhale steroidle kontrol sağlanamadığında ek tedavide ilk seçenektir (1) Tedavide tek başına kullanılmamalıdırlar (Mortalite ve ağır astım ataklarında artışa neden olduğu bildirilmiştir) SFT de belirgin düzelme sağladıkları gösterilmiştir (2) 1-Nelson HS, Chest 2006;129(1):15-26 2-Bisgaard H. Pediatr Pulmonol 2000;29(3):221-34
Astım Sınıflaması Şiddete göre: İntermittan Persistan (hafif, orta, ağır) Semptom oluşturan etkene göre Noktürnal, mesleki, egzersiz, ilaca bağlı vb Ortaya çıkış devresine göre Infantil, erken çocukluk, geç çocukluk Enflamasyon / atopi varlığına göre: Cough variant asthma Genotip-Fenotip ilişkisine göre
Şiddete göre sınıflandırma AĞIRLIK DERECESİ (Tedavi öncesi klkinik özellikler) Semptomlar Gece Semptomları FEV 1 veya PEF STEP 4 Ağır Persistan Sürekli, fiziksel aktivitede kısıtlanma var Sık %60 beklenen Değişkenlik > %30 STEP 3 Orta Persistan Günlük, ataklar fiziksel aktiviteyi etkiler > 1 kez/hafta % 60 80 beklenen Değişkenlik > %30 STEP 2 Hafif Persistan > 1 kez /hafta fakat < 1 kez /gün > 2 kez/ay %80 beklenen Değişkenlik %20-30 STEP 1 Aralıklı < 1 kez /hafta asemptomatik ve ataklar arası normal PEF 2 kez/ay %80 beklenen Değişkenlik < % 20
4: CİDDİ PERSİSTAN 3: ORTA PERSİSTAN 2: HAFİF PERSİSTAN 1: HAFİF ARALIKLI
Olgu 1 9 aylık erkek hasta. Yakınmaları: öksürük, hırıltı, sık nefes alıp verme Öyküsü:3200 gr term doğan bebeğin, 6 aylık olana kadar belirgin bir şikayeti yokken, ekim 2012 de burun akıntısı ve yüksek ateş ile başlayan şikayetlerine sık nefes alıp verme, öksürük ve hırıltı eşilik etmesi üzerine hastaneye (acil servis) başvurmuş.
Acilde 1 gece müşahadede tutularak nebules tedavi almış Yaklaşık 7 gün içerisinde şikayetleri tamamen düzelmiş Kasım 2012 de nezle ile başlayan hırıltı ve öksürük yakınmalarında 2 haftada 2 kür antibiyotik ve çeşitli antitussif ilaçlara rağmen tam düzelme olmamış Öksürük geceleri artıyor, peş peşe boğulur tarzda oluyor ve kusma ile sonlanıyormuş
Tetkik? Tanı? Fenotip? Tedavi? Prognoz?
Bir bebek RSV ile enfekte olduğunda Genetik ve prenatal faktörler BRONŞİOLİT Atopi Sadece ÜSYE Viral enf. ile tekrarlayıcı ASY bulguları yok Viral enf. ile tekrarlayıcı ASY bulguları var ASTIM
Wheezing sıklığı Hayatın erken dönemlerinde wheezing fenotipleri Erken geçici wheezing Geç başlayan wheezing Persistan wheezing Yaş (yıl) Stein RT et al Thorax 1997;52:946-52 Martinez FD Pediatrics 2002;109:362-7
%51.5 Solunum fonksiyonu bozuk %19.9 %15.0 %13.7 Annede astım öyküsü Yüksek IgE I II III IV I: hiç wheezing olmayan II: III: IV: 3 yaşına kadar en az bir kez wheezingi olan 6 yaşında olmayan 3 yaşından önce wheezing yok 6 yaşında var 3 ve 6 yaşında wheezing var Martinez FD, et al Asthma and wheezing in the first six years of life.
Astım Prediktif Endeks Majör kriterler Doktor tanılı atopik dermatit Ebeveynlerde doktor tanılı astım Minör kriterler Periferik kanda eozinofili ÜSYE dışında da wheezing Doktor tanılı allerjik rinit Tekrarlayan wheezing epizodları + 2 majör kriterden biri ya da iki minör kriter var ise astım prediktif endeksi pozitif kabul edilir Castro-Rodrigez JA et al. AJRCC,2000
Astım Prediktif Endeks Pozitif indekse sahip olan çocukların %76 i 6-13 yaşları arasında aktif astım, Negatif indekse sahip olan çocukların ise % 95 inde hiç astım semptomu yok Castro-Rodrigez JA et al. AJRCC,2000
Tedavi Başlama Kriterleri >3/yıl atak ve 1 Major risk faktörü (parental astım öyküsü, atopik dermatit, aeroallerjen duyarlılığı) veya 2 Minör risk faktörü (eozinofili, besin allerjisi, enfeksiyon dışı nedenlerle tetiklenen wheezing) Son 1 yılda >1 gün süren 4 atak Son 6 ayda >1 steroid gerektiren atak
İnhalasyon yönteminin seçimi Yaş 1. tercih 2. Tercih 0-3 ÖDİ+Aerochamber Nebülizer 4-6 ÖDİ+Spacer Nebülizer 6-12 ÖDİ+Spacer KTİ >12 KTİ ÖDİ+Spacer Atak ÖDİ+Spacer Nebülizer
Tekrarlayan wheezingi olan çocuklarda prognostik faktörler nelerdir? Cinsiyet Atopi Hastalığın başlangıç yaşı Akciğer fonksiyon testleri Bronşial hiperreaktivite Enflamatuvar işaretler
17 aylık erkek, 2 aydır öksürük ve hırıltı yakınmaları mevcut. Son 2 haftadır hastanede yatarak tedavi almış. Şikayetleri hafifliyor ama tam geçmiyor
Olgu 2 4 yaşında erkek hasta. -14 aylıkken bronşiolit tanısı ile hastanede yatması gerekmiş, daha sonra 2 sene belirgin şikayeti olmamış. -Kreşe başladıktan sonra son 10 ay içerisinde toplam 6 kez öksürük ve hırıltı şikayeti olmuş. -3 kez acil poliklinikte nebulize tedavi alması gerekmiş. Tedavi olarak oral bronkodilatör ve antibiyotik kullanmış
Başvurusunda: FM normal sınırlarda Total IgE: 11 IU/ml ADT: Histamin 6x6 mm, diğerleri (-) AC grafisi normal
1.BASAMAK (Hafif Aralıklı) Haftada 2 den az semptom Ayda 2 den az gece semptomu Ataklar arasında semptomların olmaması Ataklar kısa sürelidir FEV1 ya da PEF > % 80
TEDAVİ Hastalığın uzun süreli kontrolünde; Günlük olarak sürekli kullanılacak tedaviye ihtiyaç yoktur Semptomların tedavisi; Kısa etkili beta 2 agonistler kullanılır
2.BASAMAK (Hafif persistan) Haftada 2 den fazla fakat günde 1 den az semptomu olan hastalar Ayda 2 den fazla gece semptomu olması Ataklar hastanın aktivasyonlarını etkileyebilir FEV1 ya da PEF > % 80
TEDAVİ Hastalığın uzun süreli kontrolünde; Günlük anti-inflamatuar tedaviye ihtiyaç vardır İnhale kortikosteroid (Düşük doz) Alternatif; Lökotrien antagonistleri Semptomların Tedavisinde Kısa etkili b 2 agonistler kullanılır
Türk Toraks Derneği 2009: <5yaş Basamak 1 Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 (Bir veya fazlasını ekle) Basamak 5 (Bir veya fazlasını ekle) Yok Düşük doz ICS (<200 mcg BUD) Düşük doz ICS + LTRA Orta/yüksek doz ICS +LTRA Yüksek doz ICS +LTRA ve/veya LABA LTRA Orta doz ICS Orta/yüksek doz ICS + LABA +Oral CS
İnhalasyon yönteminin seçimi Yaş 1. tercih 2. Tercih 0-3 ÖDİ+Aerochamber Nebülizer 4-6 ÖDİ+Spacer Nebülizer 6-12 ÖDİ+Spacer KTİ >12 KTİ ÖDİ+Spacer Atak ÖDİ+Spacer Nebülizer
Olgu 3 9 yaşında erkek 3 yaşından beri tekrarlayıcı öksürük ve wheezing şikayetleri var, 2 sene önce astım tanısı alarak inhale steroid tedavisi başlanmış, ancak semptomlarında azalma olmakla birlikte, son senede 4 akut alevlenme ve acil başvurusu mevcut
IgE: 185 IU/ml Cilt testinde: D. Pteronyssinus +++ D. Farinae +++
Semptomların kontrol altına alınamama nedenleri neler olabilir? Tedavi nasıl planlanmalı? Çevresel korunmada nelere dikkat edilmeli?
İlaç tedavisinin izlenmesi Hangi ilaçları kullanıyorsunuz? İlaçları nasıl kaç kez kullanıyorsunuz? Hangi cihazla kullanıyorsunuz? Bize gösterir misiniz?
Tedaviye yanıtı etkileyen faktörler Hastalığa Bağlı hastalık şiddeti hastalık fenotipi Tedavi uyumu Bireysel faktörler genetik eşlik eden hastalık diğer ilaçlar çevresel etkiler yaş
Tedaviye cevapsızlık nedenleri Allerjenler ve önlenebilir etkenler Tüylü hayvanlar Ev tozu önlemleri Sigara dumanı (ev içi temas, çocuğun sigara kullanması) Uygunsuz cihazlar Cihazın seçimi ilacın seçiminden önemlidir Uygunsuz dozlar Tedaviye uyumsuzluk
3.BASAMAK (Orta persistan) Günlük astım semptomlarının varlığı Haftada birden fazla gece semptomu Günlük kısa etkili ß 2 agonist kullanımı Ataklar hastanın aktivitesini engeller Atak sayısı haftada ikiden fazladır ve semptomlar uzun sürer FEV1 ya da PEF % 60-80 arasındadır
TEDAVİ Hastalığın uzun süreli kontrolünde; -Günlük anti-inflamatuar tedaviye ihtiyaç vardır -İnhale kortikosteroidler kullanılır -Lökotrien antagonisti ilave edilebilir -Özellikle gece semptomları olan hastalara uzun etkili ß 2 agonist eklenmesi düşünülebilir Semptomların Tedavisinde -Kısa etkili ß 2 agonistler kullanılır
Türk Toraks Derneği 2009 : >5yaş Basamak 1 Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 (Bir veya fazlasını ekle) Basamak 5 (Bir veya fazlasını ekle) Yok Düşük doz ICS Düşük doz ICS + LABA Orta- yüksek doz ICS + LABA Yüksek doz ICS + LABA + LTRA LTRA Düşük doz ICS + LTRA +LTRA + Teofilin Orta doz ICS +Teofilin +Oral CS Düşük doz ICS + Teofilin + Anti IgE
6 aylık düzenli takip ve tedaviye devam eden hastanın semptomları kontrol altına alınıyor ve dönem dönem nasal steroid ile düzelen rinit semptomları dışında şikayeti kalmıyor
Olgu 4 13 yaşında erkek hasta. 5 yaşından beri tekrarlayıcı tarzda öksürük ve hırıltı şikayeti mevcut 8-12 yaşları arasında immunoterapi tedavisi almış ve ß2 agonist ihtiyaç durumunda kullanmış, ancak şikayetleri bu süre zarfında da devam etmiş
Çok öksürüyorum Nefes almakta zorlanıyorum Gece öksürmekten uyuyamıyorum Balgamı çıkarmak için çok zorlanıyorum, Merdiven çıkamıyorum Okulda derste öksürük nöbeti gelince dayanamıyor, sınıftan çıkmak zorunda kalıyorum Beden eğitimi dersine giremiyorum
Total IgE:345 IU/ml Cilt testinde: D. Pteronyssinus ++ D. Farinae +++ Çimen karışımı +++ Ağaç karışımı ++ Epidermal karışım ++ ppd: 14 mm endürasyon ESR:8 mm/saat
FEV1/FVC: %66 %78
Tedaviyi nasıl planlayalım?
4.BASAMAK (ağır persistan) Devamlı olarak astım semptomlarının varlığı Sık gece semptomları Fiziksel aktivitede kısıtlanma Sık astım atakları FEV1 ya da PEF < % 60
TEDAVİ Hastalığın uzun süreli kontrolünde; -Günlük anti-inflamatuar tedaviye ihtiyaç vardır -İnhale kortikosteroidler (yüksek doz) ve lökotrien antagonistleri -Uzun etkili inhale beta 2 agonistler -İhtiyaç halinde oral kortikosteroidler eklenir Semptomların Tedavisinde -Kısa etkili beta 2 agonistler kullanılır
Astımda Kontrol Düzeyleri Belirti Kontrol altında Kısmi kontrol Kontrolsuz Gündüz belirti Yok veya haftada 2 den az Haftada 2 den fazla Kısmi kontrol Hareket kısıtlılığı Yok Var Belirtilerinden Gece belirtileri Yok Var Kurtarıcı ilaç ihtiyacı Solunum fonksiyonu Yok Haftada 2 den fazla Normal Beklenenin %80 inden az Haftada 3 veya daha fazla Ataklar Yok Yılda bir Yılda ikiden fazla
Türk Toraks Derneği 2009: Kontrol odaklı yaklaşım