T.C. Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Göz Kliniği Şef: Prof. Dr. Yusuf Özertürk PENETRAN KERATOPLASTİ VE DERİN ANTERİOR LAMELLER KERATOPLASTİ SONRASI SAYDAM GREFTLERDE KORNEA ENDOTELİNİN SPEKÜLER MİKROSKOPİ İLE DEĞERLENDİRİLMESİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Sibel AKYOL İSTANBUL 2007
İÇİNDEKİLER SAYFA GİRİŞ.. 1 GENEL BİLGİLER. 3 MATERYAL ve METOD.. 21 BULGULAR.. 26 TARTIŞMA 34 SONUÇ.. 37 ÖZET. 38 KAYNAKLAR.. 40 ii
ÖNSÖZ Asistanlık eğitimim süresince bilgi ve tecrübelerini özveri ile paylaşan değerli hocam ve klinik şefim Prof. Dr. Yusuf Özertürk e, Göz cerrahisini öğrenirken tecrübelerini bizimle paylaşan ve tezimin hazırlanmasında yardımlarını esirgemeyen şef yardımcımız Op. Dr. Anıl Kubaloğlu na, Eğitimim süresince bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım, desteklerini her zaman yanımda hissettiğim Op. Dr. Ekrem Kurnaz, Op. Dr. Titap Yazıcıoğlu, Op. Dr. Zeynep Eren, Op. Dr. Burak Özdemir e, Asistanlık eğitimim süresince birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum asistan arkadaşlarıma, klinik hemşire ve personeline, Destekleri ile her zaman yanımda olan sevgili aileme sonsuz sevgi ve teşekkürlerimi sunarım. Dr. Sibel Akyol iii
GİRİŞ Kornea transplantasyonu olarak da adlandırılan keratoplasti, anormal korneal dokunun sağlıklı donör korneal doku ile değiştirilmesidir. Transplante edilen donör korneası tam kat kalınlıkta olduğunda penetran, kısmi kalınlıkta olduğunda lameller keratoplasti olarak tanımlanır. Lameller keratoplasti alıcı kornea endotelinin sağlıklı olduğu durumlarda endotelyal rejeksiyon riskini ortadan kaldırdığı ve daha erken görsel rehabilitasyon sağladığı için penetran keratoplastiye tercih edilmektedir. Geçmişte keratokonus gibi sağlıklı endotele sahip kornea patolojilerinde midlameller keratoplasti teknikleri uygulanmış, disseksiyon derinliğini kontrol etmek zor olduğundan düzgün bir ara yüzey elde edilememiş, sonuçta ara yüzey opaklaşması ve greftte bulanıklık oluşumu, özellikle gece görüşünün kötü olmasına neden olmuştur. Bu yüzden midlameller keratoplasti tercih sebebi olmaktan uzaklaşmıştır. Başarılı bir keratoplasti ameliyatında en temel amaç saydam greft elde etmek ve sürvisini koruyabilmektir. Keratoplasti sonrası greft saydamlığının elde edilmesi ve devamlılığı için endotel sayısı ve bütünlüğünün önemi yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (1). Penetran keratoplasti (PK) sonrası ilk 3 ile 5 yıl arasında ortalama yıllık endotel hücre kaybı (%7.8/yıl) fizyolojik endotel hücre kaybından (%0.52/yıl) daha fazladır (2,4). Penetran keratoplastiden 10 yıl sonra ise kümülatif endotel hücre kaybı %50 ve üzerinde olmakta endotel hücre sayısındaki bu azalma geç dönem greft yetmezliğinin en önemli nedenini oluşturmaktadır (5). Son yıllarda greft kornea saydamlığını uzun dönemde koruyabilmek için endotel fonksiyonu normal olan kornea hastalıklarında alıcı korneanın endoteli yerinde bırakılarak, dönör korneanın endotel ve descemet membranı dışındaki ön kısmının transplante edildiği derin anterior lameller keratoplasti (DALK) cerrahisi tercih sebebi olmaktadır. 1
Günümüzde geliştirilmiş DALK cerrahisi teknikleri ile stromal disseksiyon yeterli derecede sağlanmakta ve ara yüzey problemlerine yol açmayacak şekilde düzgün alıcı endotel yatağı hazırlamak mümkün olmaktadır. Bu sayede penetran keratoplasti cerrahisi sırasında donör endotelinin maruz kaldığı cerrahi travmanın azalacağı, endotel kaybının fizyolojik endotel kaybı ile benzer olacağı ve doku uyumsuzluğu nedeni ile greft korneanın saydamlığının bozulmasının önüne geçilebileceği düşünülmüştür (6). Bu çalışmada penetran keratoplasti ile derin anterior lameller keratoplasti uygulanmış olgularda endotel hücre sayısında zaman içinde meydana gelen değişiklikler incelenmiştir. 2
GENEL BİLGİLER KORNEA ANATOMİ ve FİZYOLOJİSİ Komea avasküler, saydam, gözün kıncı gücünün %75'ini sağlayan bir dokudur. Yetişkinlerde horizontal çapı 11-12 mm, vertikal çapı 9-11 mm dir. Kalınlığı santralde 0.5 mm periferde 0.7 mm dir. Korneal yüzey eğriliği sabit olmayıp santralde en fazla iken periferde daha azdır. Santral 3 mm lik optik zonda eğrilik yarıçapı 7.5 mm ile 8 mm ve hemen hemen sferiktir (7). Beslenmesi hümor aközden glikoz difüzyonu ve gözyaşı film tabakasından oksijen difüzyonu ile olur. Kornea insan vücudunun en yaygın sinir sonlanmasına sahiptir. Sinirleri trigeminal sinirin oftalmik dalından ve uzun silier sinirler tarafından sağlanır. Uzun silier sinirler perilimbal bölgeden korneanın derin stroma tabakasına ışınsal olarak penetre olur ve öne doğru ilerleyerek epitel altında pleksus oluşturur. Sinir lifleri korneada miyelinini kaybeder (8). Yapısal olarak epitel, bowman membranı, stroma, descemet membranı ve endotel tabakalarından oluşmaktadır. Epitel Çok katlı skuamöz epitel yapısındadır. Kalınlığı 0.05 mm olup en dışta 2-3 sıra yassı, horizontal nükleuslu yüzey hücreleri, ortada 2-3 sıra polihedral kanat hücreleri ve en içte tek sıra silendirik bazal hücrelerinden oluşur. Bazal hücreler mitotik aktiviteye sahiptir. En üstteki yüzey hücreleri mikrovillus ve mikroplikatalara sahiptir. Yüzey hücreleri arasındaki sıkı bağlantılar (tight-junction) gözyaşının stromaya geçişini önler (Resim 1). Kornea epiteli mikroorganizma, yabancı cisim, solüsyonlar ve ilaçlara karşı bariyer oluşturur. Gözyaşı film tabakası ile birlikte saydam ve düzgün bir optik yüzey sağlar. Kornea epiteli limbustaki kök hücreler ve bazal kornea epiteli ile sürekli kendini yenileyen bir yapıya sahiptir. Epitel bazal membranı, bazal epitel hücreleri tarafından salgılanır ve tip 4 kollajen ile 3
laminin ve diğer proteinleri içerir. Bazal epitel hücreleri bazal membrana hemidesmozomlarla bağlanır. Bu bağlantılardaki anormallikler tekrarlayan korneal erozyonlara neden olur. Bazal membran korneal hasarlanmadan sonra 6 haftada yenilenir. Resim 1. Epitel hücre tabakası Gözyaşı filmi glikokaliks mikrovillus Yüzeyel hücreler Kanat hücreleri Bazal hücre ler Bazal membran hemidemezomlar tightjunction Bowman Membranı Kornea stromasının modifikasyonu ile oluşan aselüler bir tabakadır. Kendini onarma yeteneği olmadığından hasarlanması skar oluşumuna yol açar. Epiteldeki olayların stromaya geçişini engelleyen bir bariyerdir. 4
Stroma Kornea kalınlığının %90 ını oluşturur. Yassı ve uzun hücreler olan keratositler fibroblastlara benzeyen stromanın ana hücreleridir. Çapları 1 mikronmetre (µm) olan ve lamel denilen birbirlerini dik açı ile çaprazlayan kollajen lif demetleri ekstarselüler matrikse gömülü kafes şeklindeki dizilimi ile korneanın saydamlığını sağlar. Stromada su birikimi bu dizilimi bozarak korneanın saydamlığını azaltır. Ekstrasellüler matriks mukoprotein ve glikoproteinden oluşur. Stromada birkaç lökosit ve makrofaja da rastlanabilir. Stroma %78 oranında su içerir. Epitel tabakasının sağlam yapısı ve endotel pompa fonksiyonu korneal hidrasyonun kontrolünden sorumludur. Descemet Membranı Kornea endotel hücrelerinin bazal laminasıdır. Doğumda 3 µm yetişkinde 10-12 µm kalınlığındadır. Stromaya komşu kısım embriyoner hayatta kollajen lifler ve glikoproteinlerden oluşurken endotele komşu kısım doğumdan sonra yaşam boyunca endotel hücreleri tarafından salgılanır. Endotel Endotel tabakası korneanın en iç katındaki arı kovanı (mozaik paterni) şeklindeki, tek katlı hücre tabakasıdır (Resim 2). Endotel tabakasının kalınlığı doğumda 10 mikrondur. Endotel hücreleri yaşlanma ile daha yassılaşır ve erişkinde 5 mikron kalınlığına ulaşır (Resim 3). İntrauterin hayatta korneanın en iç tabakası nöral krestden köken alan tek katlı küboid hücrelerle kaplanmıştır. Hücreler önceki konumlarına göre daha düzleşirler ve bu hücre tabakasının önünde zaman içirıde descemet membranını meydana getirecek homojen aselüler bir tabaka oluşur. Daha sonra endotel hücreleri trabeküler ağın hücreleri ile birleşirler ve tüm kornea arka yüzeyini kaplayan bir hücre tabakası haline gelir. Descemet membranı da Schwalbe hattında trabeküler kolonla birleşir. 5
Resim 2. Endotel hücrelerinin speküler mikroskopik fotoğrafı Normalde erişkinde kornea endotel hücresi 5 µm yüksekliğinde ve 18-20 µm genişliğindedir. Endotel hücresinin arka yüzü, uzunluğu 0.5 µm ile 0.6 µm arasında olan mikrovilluslarla kaplıdır. Bazı hücrelerde ise oligosi1iyalar bulunur. Bu endotel hücrelerinin kenarları arasında gap junction ve tight junctionlar bulunur. Endotel hücrelerinin dış tabakalarında sodyum potasyum Adenozin Trifosfataz (ATPaz) pompaları yer alır. Endotel tabakasının descemet membranına bakan kısmında ise hemidezmozomlar bulunur. Resim 3. Endotel tabakasının elektron mikroskopik fotoğrafı 6
Endotel tabakası hümör aközün stroma içine geçişine karşı bir bariyer oluşturur, ayrıca stromadaki mevcut birikmiş suyun dışarı pompalanmasını sağlar. Böylece stroma göreceli olarak daha az su içerir (%78) ve glikozaminoglikanlar içinde kollajen lifleri düzgün bir yapı oluşturarak saydamlık sağlanır. Şeffaf bir kornea ancak sağlıklı bir endotel tabakası varlığında mümkündür. Çeşitli nedenlerle endotel kaybı meydana geldiğinde bu kayıp belirli bir kritik oranda meydana gelirse, kornea normal su oranını koruyamaz. Geri dönüşümsüz olarak şişer, saydamlığı bozulur ve kırıcı özelliğirıi kaybeder. Hoffer ve arkadaşları endotel hücre sayısının 300/mm² nin altına düşerse korneal dekompansasyon gelişeceğini, 300-500 arasında ise dekompansasyon riskinin yüksek olduğunu saptamışlar (9). Bir yüzeyi için termodinamik olarak kapatabilmek en uygun şekil altıgendir. Endotel hücreleri mozaik paterni sayesinde bariyer fonksiyonlarını en iyi şekilde yerine getirebilir. Hücrelerin hekzagonal şekli her bir hücrenin çevre alanını en aza indirir ve birim alandaki pompa sayısı arttırılmış olur. Stromadan net sıvı çıkışı göreceli olarak hipoozmotik olan stromadan hipertonik hümör aköze doğru olur. Bu hareket herhangi bir enerji harcanmasını gerektirmez. Ozmotik farkı oluşturan hücre içi karbonik anhidraz ve membrana bağlı sodyum-potasyum Adenozin Trifosfataz( ATPaz) iyon taşıma sistemlerinin çalışabilmesi için ise enerji gereksinimi vardır. Endotel bu görevini gerçekleştirmek için gerekli enerjiyi kamaralar sıvısından aldığı oksijenden, glikozdan ve hücrelerinde depolanmış olan glikojenden sağlar. Bu sistemler ile akım stromadan aköze doğru sağlanır. Endotelin bariyer fonksiyonu bir dereceye kadar geçirgen olması ve ozmotik farkı oluşturacak şekilde iyon akımına izin vermesi açısından özgündür. Doğumda komea endotel hücre yoğunluğu 3500-4000/mm² olup bütün ırklarda hücre yoğunluğu yaşlanma sonucu azalma gösterir. Doğum sonrası endotel hücre yoğunluğunda ilk hızlı düşüş hayatın birinci yılında olur ve korneanın sürekli büyümesi karşısında toplam 7
endotel hücre sayısı sabit kalırken endotel hücreleri hipertrofı gösterir. Yirmili yaşlarda endotel kaybı sonucu hücre yoğunluğunda daha az oranda azalma meydana gelir ve bundan sonra yaşlılık döneminde bu düşüş kademeli olarak sürer. 20 yaşından sonra hücre yoğunluğunda ortalama azalma yıllık olarak %0.52 civarında seyreder. Hücre yoğunluğu 3000 4000 hücre/mm², den 2600 hücre/mm² düzeyine iner. Kornea yüzey topografisi de değişir ve endotelde altıgen hücrelerin oranı azalarak %75'den %65'e iner (10). Kornea endotel hücrelerinin rejenerasyon yeteneği yoktur. İnsan kornea endotel hücre kültürlerinde mitoz potansiyeli olmasına karşın bunun oluşan kayıpları önleyecek kadar fazla olmadığı bildirilmiştir (10). Endotel hücreleri gelişen hasarlara migrasyon ve hipertrofi ile yanıt verirler. Küçük travmalarda endotel hücreleri sadece kendi hacmini artırır yani hipertrofiye uğrar. Hücredeki bu değişikliklerin hücre içi mikroflamanlara bağlı olduğu düşünülür (11). Travma, hipoksi, hiperglisemi,çeşitli ilaçlar, ozmolarite veya cerrahi gibi nedenlerle kornea endotelinde hasar meydana geldiğinde bu hasarın tamiri için komşu endotel hücrelerin bu alanlara migrasyonu gerçekleşir. Migrasyon hücre sitoplazması içinde bulunan f-aktin molekülü tarafından meydana getirilir. Bu sırada hücreler daha yassı bir hal alırlar. Bu şekilde hücre sayısında azalma ve hücre büyüklüğünde artış oluşur. Hasarlı bölgelerde hücreler uzamıştır ve on veya daha fazla kenarlı dev hücreler gözlenir. Endotel hücreleri arasındaki boşluk artar ve hücreler daha geçirgen bir duruma gelirler. Hücreler hasarlı bölgede toplandığı zaman diğer hücrelere bu yeni katılan hücrelerin teması ile migrasyon işlevi son bulur. Buna temas inhibisyonu adı verilir. Daha sonra yeniden yapılanma ile uzamış hücreler 7-10 gün içinde eski büyüklüklerine dönerler. Yeniden yapılanma ile birlikte 8
hekzagonal hücrelerde artış, polimegatizmde azalma olur ve sonunda hemen hemen travma öncesi durumlarına dönerler. Ancak ortalama endotel hücre alanındaki artış ve buna bağlı hücre yoğunluğundaki azalma kalıcıdır. Endotelin yeniden yapılanmasının mekanizmasının yüzey gerilim enerjisi ile bağlantılı olabileceği bildirilmektedir (10). Endotel Hücre Fonksiyonlarının Değerlendirilmesi Kornea endotel hücre fonksiyonları florofotometri, kornea kalınlık ölçümleri ve endotel tabakasının speküler mikroskopik incelemesi ile değerlendirilebilir. Florofotometri ile kornea endotelinin bariyer fonksiyonu değerlendirilir. Bu yöntemde florosein moleküllerinin ön kamara ile kornea arasındaki geçişi ölçülür. Kornea kalınlık ölçümleri ise pakimetri olarak adlandırılır. Kornea kalınlığı ölçümü endotel hücre fonksiyonun dolaylı bir göstergesi olabilir, uzun dönemde endotel işlevlerinin değerlendirilmesinde faydalı olmadığı yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (12,13). Klinikte endotel tabakasının morfolojisini değerlendirmek amacıyla speküler mikroskoplar kullanılmaktadır. Endotel tabakasının görüntülenmesi ilk olarak Vogt tarafından yapılmış, speküler mikroskopi ilk olarak Maurice tarafından 1968 yılında tarif edilmiştir. Klinik olarak endotelin görüntülenmesini sağlayan ilk speküler mikroskopi ise 1975 yılında ortaya konulmuştur. Speküler mikroskopi kontakt ve nonkontakt olmak üzere 2 çeşittir. Speküler mikroskopi ile elde edilen parametreler: 1- Sayılan hücre: Değerlendirme çerçevesinin içinde kalan hücre sayısı. 2- En küçük hücrenin alanı: Değerlendirme çerçevesinin içinde kalan hücrelerden en küçüğünün alanı (µm²). 3- En büyük hücrenin alanı: Değerlendirme çerçevesinin içinde kalan hücrelerden en 9
büyüğünün alanı (µm²). 4- Ortalama hücre alanı (OHA) : Ortalama büyüklükteki hücre alanı (µm²). 5- Toplam alan: Kullanılan çerçevenin içinde kalan toplam alan (µm²). 6- Standart sapma: Hücre alanı ortalamasının standart sapması (µm²). 7- Değişkenlik katsayısı (CV) : OHA nın, hücre alanı ortalamasının standart sapmasına oranıdır (%). Normalde 0.30 dan az olmalıdır. Endotel hücre büyüklükleri arasında fark olması polimegatizm olarak adlandırılır. 8- Hücre yoğunluğu (CD): mm² deki hücre sayısıdır. 9- Hekzagonalite: Hekzagonal hücre oranı (%). İdeali bu oranın %100 olmasıdır. Pleomorfizm endotel hücre şekillerinin farklılığını gösterir. Polimegatizm ve pleomorfizm oranlarının yüksek olması kötü endotel fonksiyonunu gösterir ve böyle korneaların travmalara dayanıksız olduğu bildirilmiştir (14). Bu nedenle kornea endotel fonksiyonunun belirlenmesinde hücre sayısı ve hücre şekilleri çok önemlidir. KERATOPLASTİ PRENSİPLERİ Kornea transplantasyonu olarak tanımlanan keratoplasti anormal kornea dokusunun sağlıklı donör korneasıyla değiştirilmesidir. Greft kornea tam kat kalınlıkta olursa penetran keratoplasti, kısmi kalınlıkta olursa lameller keratoplasti olarak adlandırılır. Penetran keratoplasti ilk olarak 1905 yılında Zirm tarafından iki taraflı ciddi korneal yanığı olan bir olguya yapılmıştır (15). 1950'li yıllarda yapılan penetran keratoplastilerde endikasyonların çoğunu, herpetik skar, regreft ve keratokonuslu olgular oluştururken 1970'li yıllardan itibaren ön kamara lenslerinin yaygın kullanımı nedeni ile Amerika Birleşik Devletlerinde ilk sırayı psödofakik büllöz keratopati almıştır (16). Arka kamara lenslerinin 10
kullanılması ile birlikte psödofakik büllöz keratopati endikasyonu azalmıştır. Buna rağmen Lois ve arkadaşlarının serisinde penetran keratoplasti endikasyonları içinde psödofakik büllöz keratopati ilk sırayı almıştır (17). Günümüzde de en sık endikasyonu psödofakik veya afakik korneal ödem oluşturmaktadır. Keratoplasti ameliyatları başlıca dört amaçla yapılır. 1. Optik amaç: Görme keskinliğinin artırılması amaçlanır. Ancak görme olanağı olan hastalara uygulanır. Tam kalınlıkta veya kısmi kalınlıkta uygulanabilir. En sık görülen optik endikasyon psödofakik büllöz keratopatidir. Diğer yaygın endikasyonları afakik korneal ödem, keratokonus, kornea distrofileri ve dejenerasyonları ile keratitler ve travmatik skar oluşumudur. 2. Terapötik amaç: Konvansiyonel antimikrobiyal veya antiviral tedaviye cevap vermeyen aktif, inatçı kornea ülserlerinde, perfore olmuş ya da olması muhtemel desmatosel gibi durumlarda inflamasyonlu kornea dokusunun uzaklaştırılmasıdır. Burada hastaya yararlı görme derecesi verme düşüncesi yanı sıra esas amaç perfore olmuş ya da olması muhtemel olan hastalıklı komeanın tedavisidir. Limbus tümörlerinde ve tekrarlayan pterjiumlarda da terapotik amaçla keratoplasti yapılmaktadır. 3. Tektonik amaç: Stromal incelme ve ağır yapısal değişiklikleri olan gözlerde kornea anatomisinin korunması arnaçlanır. Doku kaybına yol açan yaralanmalarda, korneanın incelrnesi ve perforasyonu ile sonuçlanan Terrien'in marjinal dejenerasyonu, Mooren ülseri ve Akne rozasea gibi bağ dokusu hastalıklarında globun bütünlüğünün korunması amaçlanır. 4. Kozmetik amaç: Görmenirı sağlanması planlanmaz. Derin ambliyopi, makula ya da optik sinir fonksiyonlarının olmadığı olgularda hastalıklı korneanın şeffaf kornea ile değiştirilmesi ile gözün dış görüntüsünün düzeltilmesi amaçlanır. 11
Preoperatif değerlendirme ve prognozu tayin edici faktörler Keratoplasti öncesinde yapılacak ayrıntılı anamnez ve tam bir oftalmolojik muayene greft korneanın sürvisini etkileyecek faktörlerin saptanması açısından önemlidir. Alıcıdaki olumsuz prognostik faktörler: Ağır stromal vaskülarizasyon, korneal duyarlılığın azalmış olması, önerilen alıcı-greft kornea birleşim yerinde ileri derecede incelme ve aktif korneal inflamasyondur. Alıcıdaki eşlik eden olumsuz faktörler: Kontrolsuz glokom,kuru göz, ön sineşiler, üveitler ile akne rozasea ve okuler permfigoid gibi rekürren veya ilerleyici enflamasyonlar ile entropion, trikiazis gibi gözkapağı anormallikleridir. Eşlik eden olumsuz faktörlerin keratoplasti öncesinde kontrol altında tutulması greftin sürvisini artırmak için çok önemlidir. Genel olarak keratoplasti için en elverişli olgular lokalize korneal skarlar, keratokonus ve korneal distrofilerdir. Donör doku: Donör korneanın özellikleri keratoplasti ameliyatının başarısını önemli ölçüde etkiler. Ölüm-kornea alınma zamanı, donörün saklandığı ortam, donör yaşı ve kornea alınma-keratoplasti zamanı, donör korneanın fonkiyonlarını etkiler. Ölümü sonrası enükleasyon yapılmış bir insan kornea endoteli in vitro olarak 37 C'de 6 saat yaşar. Bu süreden sonra hümör aköz ve endotelde glukoz tükenir ve nekroz başlar.gözün ısısındaki her 10 C lik azalma metabolit kullanımını önceki düzeyin yaklaşık %50'sine indirir. Bu nedenle donör korneasının daha uzun süre yaşaması için kornea ölümden sonra en kısa zamanda düşük ısılı bir ortama alınmalıdır. Donör saklama vasatı üç çeşittir: 1. Kısa süreli: Gözküresinin tamamı 4 ºC lik bir nemli kamarada 3-4 gün muhafaza edilebilir. 2. Orta süreli: Özel solusyonlarda 4 ºC de 2 hafta saklanabilir. 3. Uzun süreli: doku kültürü ortamında kornealar 37 ºC de 2-4 hafta saklanabilir. 12
Donör materyali olarak kadavra gözlerinin kullanılabileceğini 1923-1935 yıllarında Filatov göstermiştir. Filatov ölümden birkaç saat sonra kadavra gözlerini aseptik şartlarda saklayarak 20-56 saat içinde kullanmıştır. Mc-Carey ve Kauffmann tavşan kornealarının kendi geliştirdikleri Mc-Carey Kaufmann ortamında (M-K) 4 ºC de 14 gün canlılığını sürdürdüğünü göstermişler. Kaufmann ve arkadaşları 1985 de K-Sol (Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX; USA), % 2.5'Iik kondroitin süifat içeren doku kültürünü geiiştirmişler ve bu ortamda donör korneanın canlılığını 14 gün sürdürdüğünü saptarnışiar. Bu solusyona 1991 de gentamisin ve streptomisin eklenerek Optisol- GS ( Bausch & Lomb Surgical) solüsyonu geliştirilmiş ve günümüzde halen yaygın olarak kullanılmaktadır (18). Donör yaşı: Düşük endotel sayılarına sahip olmaları nedeni ile 70 yaş üzerindeki donörlerin korneaları tercih edilmemekte olup günümüzde çoğu göz bankası donör yaş sınırı olarak 65 i kabul etmektedirler (19). Donör için kontrendikasyonlar: 1. Sebebi bilinmeyen ölüm. 2. Merkezi sinir sisteminin infeksiyöz hastalıkları (Creutzfeldt-jakob hastalığı, Varyant Creutzfeld-Jakob hastalığı, subakut sklerozan panensefalit, progresif multifokal Lökoensefalopati, konjenital rubella, Reye sendromu, kuduz, viral ansefalit) veya sebebi bilinmeyen merkezi sinir sistemi hastalığı. 3. Lösemiler veya dissemine lenfomalar. 4. Göz hastalığının bulunması ( ön segment maliniteleri, skierit, konjonktivit, üveit, retinit, koroidit), geçirilmiş intraoküler cerrahi, konjenital veya akkiz göz hastalıkları (keratokonus, korneal skar, pterjium, Fuchs distrofisi) 5. Sistemik infeksiyonlar ( septisemi, HIV infeksiyonu, viral hepatitler, sifiliz). Cerrahi prosedürler A) Penetran keratoplasti: 1. Geft büyüklüğünün tayini: Farklı çaplardaki trephine lerin yerleştirilerek denenmesi ile 13
yapılır. Genel olarak çapları 8.5 mm den büyük greftler kullanıldığında ameliyat sonrası periferik anterior sineşi (PAS), vaskülarizasyon ve yükselmiş göz içi basıncı (GİB) sıklığı artmakta, küçük greftlerde ise astigmatizma sıklığı artmaktadır. Ideal çap 7.5mm dir. 2. Donör korneanın eksize edilmesi: Daima hasta korneasının eksizyonundan önce yapılmalıdır. Korneaskleral buton endotel tarafı yukarı gelecek şekilde punch trephine iç bükey teflon bloğu üzerine yerleştirilerek hazırlanır. 3. Ana korneanın eksize edilmesi: İris ve lense zarar vermemek için ameliyat öncesinde myozis oluşturulmalıdır. Alıcı korneanın eksizyonunda basit manuel trephine, motorize trephine veya alıcı korneaya yapışarak kaymayı önleyen vakum trephine lardan biri kullanılabilir. Gözde ani dekompresyon yaratmamak için derinliğin bir kısmına kadar trephine ile kesilir ve sonrasında makasla eksizyonu tamamlanır. 4. Donör dokunun fiksasyonu: Tek tek tesbit sütürleri konulduktan sonra tek tek ya da devamlı sütürasyon veya her ikisinin kombinasyonu ile sütürasyon tamamlanır. Sütür iğnesi korneadan parsiyel kalınlıkta geçirilmelidir. 5. Ön kamaranın yeniden oluşturulması: Dengeli elektrolit solüsyonu kullanılarak ön kamara oluşturulur. 6. Ön kamaraya sefuroksimaksetil verilerek göz 24 saat süre ile kapatılır. Postoperatif takip ve komplikasyonlar: Ameliyat sonrası ilk bir ay günde dört kez topikal steroid ve antibiyotik damla ve ilk iki hafta günde iki kez topikal midriatik damla damlatılır. Antibiyotik ve midriyatik kesilirken steroide altı ay süre ile günde bir kez ve daha sonra gün aşırı bir kez vermek 14
sureti ile devam edilir. Sütürler keratoplastiden bir yıl sonra alınabilir. Erken postoperatif komplikasyonlar: - Ön kamaranın sığlaşması ( yara yerinden sıvı kaçağı, pupiller blok, koroidal efüzyon, malin glokom) - Endoftalmi - Persistan epitel defekti - Primer donör yetmezliği: Kusurlu donör endoteli veya cerahi travmadan kaynaklanan endotel fonksiyon bozukluğu sebebiyle ameliyat sonrası 1. günden itibaren greft korneada bulanıklık gözlenmesidir. Geç dönem postoperatif komplikasyonlar: - Glokom - Yüksek astigmatizma - Retrokorneal membran formasyonu - Geç dönem yara ayrışması - Kistoid maküler ödem - Primer hastalığın rekürrensi - Greft rejeksiyonu: Genelde immün greft reddinden kaynaklanır. Vakaların yaklaşık %50 sinde ilk 6 ay içinde ve büyük çoğunluğu 1. yılda ortaya çıkar. Hastalar ağrı, kızarıklık, fotofobi ve görmede azalma durumlarında red riski oluşmuş olabileceği konusunda bilgilendirilmelidir. 15
Greft rejeksiyonu anatomik olarak üç şekilde gelişebilir: Epitelyal rejeksiyon: Donör epitelinin yerine alıcı epitelinin yerleşmesi sonucu lineer epitelyal opasite çizgisi gözlenir. Subepitelyal rejeksiyon: Greft korneada çok sayıda subepitelyal infiltratlar yerleşmiştir. Endotelyal rejeksiyon: En şiddetli tipdir. Keratik presipitatlar, korneal ödem ve iritisle karakterizedir. Donör endoteline karşı gelişen konağın immunolojik ve inflamatuar hücrelerinin bulunduğu Khodadout çizgisi görülür. Greft rejeksiyonu tedavisinde topikal steroidlerden yararlanılır. Epitelyal rejeksiyonda topikal steroid damlalar saat başı damlatılır. Endotelyal rejeksiyonda ise topikal steroid damlalar saat başı veya daha fazla kullanılmakla birlikte subkonjonktival steroid enjeksiyonu veya sistemik (oral veya intravenöz) steroid uygulaması gereklidir (20). B) Derin anterior lameller keratoplasti: 1. Geft büyüklüğünün tayini: Donör çapı alıcı yataktan 0.25 mm daha büyük olmalıdır. Ön kamara korunduğu için PAS ve GİB artışı beklenmez ve geniş greft (genellikle 8.25mm) tercih edilir. 2. Donör korneanın eksize edilmesi: Korneaskleral buton endotel tarafı yukarı gelecek şekilde punch trephine iç bükey teflon bloğu üzerine yerleştirilerek hazırlanır. 3. Ana korneanın eksize edilmesi: Alıcı korneası basit manuel trephine, motorize trephine veya vakum trephine lardan biri ile %80 kalınlıkta kesilir. Arka stroma dokusu intrastromal hava enjeksiyonu (Archilla yöntemi) veya sıvı enjeksiyonu ve delaminasyon, viskodelaminasyon yöntemlerinden biri ile descemet membranından (DM) ayrılır. Korneal disseksiyon derinliğini görebilmek için korneadan yan port açılarak port yerinden hava 16
verilir ve ön kamara tamamen doldurulur. Spatula ile descemet membranı ve arka stromal doku arasına girilerek kalan stromal yatak ayrılır ve makasla kesilir. 4. Donör korneanın hazırlanması: Donör kornea alıcı korneasından 0.25 mm daha büyük çaptaki punch trepan ile kesilir. Donör endotel yüzü %0.06 lık tripan mavisi ile boyanarak kuru bir selülöz sponç yardımı ile descemet membranı soyulur. 5. Donör dokunun fiksasyonu: Tek tek tesbit sütürleri konulduktan sonra tek tek ya da devamlı sütürasyon veya her ikisinin kombinasyonu ile sütürasyon tamamlanır 7. Yan giriş BSS solüsyon ile şişirilerek kapatılır (21,22). Postoperatif takip ve komplikasyonlar: Ameliyat sonrası ilk bir ay günde dört kez topikal steroid ve antibiyotik damla ve günde bir kez antibiyotik pomad verilir. Antibiyotik damla ve pomad korneal epitelizasyon mevcutsa 1. ayda kesilirken steroide altı ay süre ile günde bir kez ve daha sonra gün aşırı bir kez vermek sureti ile devam edilir. Sütürler lameller keratoplasti sonrası 2. aydan itibaren alınabilir. İntraoperatif komplikasyonlar: - Ön kamaraya erken giriş ve DM na ulaşılamaması - Mikroperforasyon ve makroperforasyon: Makroperforasyonda PK ya geçilir, mikroperforasyon kendi haline bırakılır. Postoperatif komplikasyonlar: - Descemet dekolmanı (Resim 4): Ön kamaraya hava enjekte edilerek descemet yatıştırılır. - Kalıcı çift ön kamara oluşumu (Resim 5) 17
- Greft ayrılması - Yüksek astigmatizma - Greftte enfeksiyon gelişimi (Resim 6) - Greft rejeksiyonu (%1) (Resim 7) : Endotelyal rejeksiyon olmaz. DALK Cerrahisinin PK ya Göre Avantajları: Endotelyal rejeksiyon riski azalmış veya yoktur. Steroid komplikasyonu daha azdır. Greft survisi daha uzundur. Kapalı ameliyat olduğundan endoftalmi riski daha azdır. Görsel rehabilitasyonu daha erken ve hasta takibi kolaydır (2. aydan itibaren sütürler alınabilir ). Donör materyali daha fazladır. 18
Resim 4: DM dekolmanında ön kamaraya hava enjeksiyonu Resim 5: Çift ön kamara oluşumu 19
Resim 6: Greftte fungal enfeksiyon Resim 7: Greft rejeksiyonu 20
MATERYAL VE METOD Çalışmaya Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2.Göz Kliniğinde Nisan 2003 ve Aralık 2005 tarihleri arasında PK yapılan 28 hastanın 30 gözü ve DALK yapılan 28 hastanın 30 gözü dahil edildi. Çalışmaya alınma kriterleri, hastaların kontrol muayenelerine düzenli gelebilmeleri, olgularda kornea patolojisi dışında okuler patoloji bulunmaması, diabet olmaması, keratoplasti sonrası greft saydamlığını etkileyebilecek göz içi basıncı (GİB) artışı, greft rejeksiyonu, greft ülseri, greft ayrışması geçirmemiş olması, takiplerde katarakt gelişimi gibi nedenlerle göz içi ameliyat geçirmemiş olması, keratoplasti ameliyatında kombine cerrahi uygulanmamış olması ve son kontrole kadar (18ay) greftlerin saydam kalmış olması idi. Çalışmada hastaların yaşı, cinsiyeti, primer keratoplasti endikasyonları, greft saydamlığı ve ameliyat sonrası 1., 3., 6., 12. ve18. aylarda speküler mikroskopi ile yapılan endotel muayenesinde santral korneal endotel hücre yoğunluğu (CD), ortalama endotel hücre alanı (OHA) ve endotel hücre alanlarının değişkenlik katsayısı (CV) ile polimegatizm açısından değerlendirildi. Hastalar ameliyat öncesinde kornea endoteli üzerindeki etkileri nedeni ile diabetes mellitus açısından sorgulandı. Tüm olguların operasyondan önce snellen eşeli ile görme keskinlikleri, biyomikroskopik muayeneleri, goldman aplanasyon tonometrisi ile göz içi basıncı ölçümleri ve fundus muayeneleri yapıldı. Donör korneası kadavradan alındıktan sonra 100µg/ml gentamisin ve 200µg/ml streptomisin sülfat içeren antimikrobial sistemle güçlendirilmiş Optisol-GS kornea saklama solusyonu ( %2,5 kondroitin sülfat-dekstran ) içinde korundu ve en geç 4 gün içinde keratoplasti uygulandı. Tüm hastalara ameliyat öncesinde %2 lik pilokarpin hidroklörür damlatılarak miyozis oluşturuldu. Göz içi basıncını azaltmak için 300 cc mannitol intravenöz olarak verildi. Akinezi ve anestezi sağlamak için retrobulber olarak 2 cc %2 lik lidokain hidroklörür ile 2 21
cc %0.5 lik bupivakain enjeksiyonu yapıldı. Periokuler bölge antiseptik ajan olarak %10 po1ividon-iyod kullanılarak temizlendi. Cerrahi örtünün yapıştırılması ve tel blefarostanın yerleştirilmesinden sonra operasyona başlandı. Cerrahi teknikler: a) Penetran keratoplasti: Alıcı korneasına uygun trepan çapı belirlendikten sonra donör kornea alıcı korneasından 0.25 mm daha büyük çaptaki punch trepan ile kesildi ve sefuroksim solüsyonunda (10 mg/ml) bekletildi. Alıcı korneası vakum trepan ile önceden belirlenmiş iz üzerinden kesildi ve makasla eksizyon tamamlandı. Greft kornea alıcı korneaya yerleştirilerek 10/0 monoflaman naylon sütür ile 4 adet tesbit sütürü konuldu ve sonrasında greft devamlı sütürle alıcı yatağa sütüre edildi. Sütürler sıkılaştırılarak yara yeri kontrol edildi. Ön kamara BSS solüsyonla oluşturuldu. İntrakamaral olarak sefuroksim (1mg/0.1ml) ve subkonjonktival olarak 50 mg sefuroksim ile 8 mg deksametazon enjeksiyonu yapıldı ve göz siprofloksasin pomad ile kapatılarak operasyon tamamlandı. b) Derin anterior lameller keratoplasti: Alıcı korneasına uygun trepan çapı belirlendikten sonra donör kornea alıcı korneasından 0.25 mm daha büyük çaptaki punch trepan ile kesildi ve sefuroksim solüsyonunda (10 mg/ml) bekletildi. Donör endotel yüzü %0.06 lık tripan mavisi ile boyandı ve kuru bir selülöz sponç yardımı ile descemet membranı soyuldu. Alıcı korneası vakum trepan ile %80 korneal kalınlıkta kesildi. İnsülin enjektörü (25 gauge) ile intrastromal hava enjeksiyonu yapılarak big bubble oluşturuldu. Yüzeyel keratektomi yapıldı. Saat 3 hizasından yan port açılarak port yerinden verilen hava ile ön kamara tamamen dolduruldu. Descemet membranı üzerine kornea santralinden 45 derece bıçak ile ponksiyon yapıldı ve ponksiyon yerinden spatula ile descemet membranı ve arka stromal doku arasına girilerek descemet membranı ile kalan stromal doku ayrıldı. Kalan stromal yatak kornea makası ile kesildi. Greft kornea alıcı yatağa yerleştirilerek 10/0 monoflaman naylon sütür ile 22
4 adet tesbit sütürü kondu. Takiben greft devamlı sütürle alıcı yatağa sütüre edildi. Sütürler sıkılaştırılarak yarayeri kontrol edildi. Ön kamara BSS solüsyonla oluşturuldu. İntrakamaral olarak sefuroksim (1mg/0.1ml) ve subkonjonktival olarak 80mg gentamisin ve 8mg deksametazon enjeksiyonu yapıldı ve göz siprofloksasin pomad ile kapatılarak operasyon tamamlandı. Ameliyat sonrası 1. günde hastaların gözleri açılarak biomikroskopik değerlendirme ile ön kamara derinliği, greftin durumu, yara yeri ve göz içi basınçları değerlendirildi. Ameliyat sonrası hastalara ilk bir ay günde dört kez topikal %l lik deksametazon ve %0.3 lük ofloksasin damla verildi. Steroid damlaya altı ay süre ile günde bir kez devam edildi. Ameliyat sonrası 1., 3., 6., 12. ve18. aylarda yapılan takiplerde biomikroskopik muayene ile greftin durumu, aplanasyon tonometrisi ile GİB ölçümleri değerlendirildi. Birinci aydan itibaren endotel hücre parametreleri Topcon SP- 2000P (Topcon Corporation, Tokyo, Japan) temassız speküler mikroskopi cihazı ile çekilen endotel fotoğrafları ile elde edildi. Tüm olguların aynı gözlemci tarafından speküler mikroskopi cihazının otomatik çekim modu kullanılarak kornea santralinden ikişer kez endotel fotoğrafı alındı. Endotel fotoğraflarında hücre sınırlarının en net seçilebildiği alan büyütülerek standart olarak 20 hücre değerlendirildi. Speküler mikroskopi cihazının kendi yazılımı içinde bulunan analiz fonksiyonu kullanılarak endotel hücreleri değerlendirildi. Santral korneal endotel hücre yoğunluğu (CD), ortalama endotel hücre alanı (OHA) ve endotel hücre alanlarının değişkenlik katsayısı (CV) hesaplandı (Resim 8,9). 23
Resim 8. Resim 9. 24
Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında student t testi; normal dağılım göstermeyen parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Mann Whitney U test kullanıldı. Normal dağılım gösteren parametrelerin grup içi karşılaştırmalarında tekrarlı ölçümlerde varyans analizi ve farklılığa neden olan ayın tespitinde paired sample t test kullanıldı. Normal dağılım göstermeyen parametrelerin grup içi karşılaştırmalarında Friedman testi ve farklılığa neden olan ayın tespitinde Wilcoxon işaret testi kullanıldı. Sonuçlar % 95 lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. 25
BULGULAR Hastaların 24 ü erkek (%43), 32 si kadın (%57) olup yaşları 16 ile 52 arasında idi (Ortalama ±SD, 25.62 ± 9.85 yıl). DALK (Grup 1) yapılan 28 hastanın 26 sında (%46.4) keratokonus, 2 sinde (%3,5) maküler distrofi, PK (Grup 2) yapılan 28 hastanın 21 inde (%37,5) keratokonus,3 ünde (%5,3) herpetik keratit sekeli, 2 sinde (%3,5) maküler distrofi ve 2 sinde (%3,5) greft yetmezliği mevcuttu. Olguların keratoplasti endikasyonları Grafik 1-2 de gösterilmiştir. Grafik 1. DALK endikasyonları 2; 7% 28; 93% maküler distrofi keratokonus Grafik 2. PK endikasyonları 2; 7% keratokonus 3; 10% 2; 7% 23; 76% maküler distrofi herpetik keraitit sekeli greft reddi 26
Hastaların hiçbirinde diabetes mellitus yoktu. Hastaların son kontrol muayenesine (18.ay) kadar yapılan biomikroskopik değerlendirmede greftler saydam ve GİB ları normal seviyelerde idi. Hastaların ortalama GİB ları Grafik 3 te gösterilmiştir. Grafik 3. GİB (mmhg) 16 15,5 15 14,5 14 13,5 13 12,5 12 GİB değişimleri 14,38 14,45 14,52 14,56 14,62 14,31 14,24 13,85 13,42 13,46 1.ay 3.ay 6.ay 12.ay 18.ay Takip Göz içi basıncı(dalk) Göz içi basıncı(pk) Hastaların yapılan speküler mikroskopi değerlendirmesinde ortalama endotel hücre yoğunluğu (CD) Grup 1 de 1.ayda 2349,77±664,08 hücre/mm² (ortalama±sd), 3.ayda 2274,73±652,99 hücre/mm², 6.ayda 2167,77±623,53 hücre/mm², 12.ayda 2158,00±647,70 hücre/mm² ve 18.ayda 2139,87±634,03 hücre/mm² iken Grup 2 de 1.ayda 2808,33±571,62 hücre/mm², 3.ayda 2603,90±587,71 hücre/mm², 6.ayda 2405,17±665,31 hücre/mm², 12.ayda 2163,00±645,22 hücre/mm² ve 18.ayda 2002,20±632,48 hücre/mm² olarak elde edildi (Tablo 1). 27
Tablo 1: CD Değerlendirmesi CD Grup 1(DALK) Grup 2 (PK) (Ort±SD) (Ort±SD) p 1. ay 2349,77±664,08 2808,33±571,62 0,006** 3. ay 2274,73±652,99 2603,90±587,71 0,045* 6. ay 2167,77±623,53 2405,17±665,31 0,159 12. ay 2158,00±647,70 2163,00±645,22 0,976 18. ay 2139,87±634,03 2002,20±632,48 0,403 Grup içi p # 0,089 0,001** Gruplar arası karşılaştırmalarda student t test Grup içi karşılaştırmalarda tekrarlı ölçümlerde varyans analizi kullanıldı. * p<0.05 ** p<0.01 Grup 1 deki olguların 1. ve 3. aylardaki CD düzeyleri, Grup 2 deki olgulardan istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı olarak düşüktü (p<0.01, p<0.05 ). Daha sonra 6. ay, 12. ay ve 18. aylardaki CD düzeylerinde ise gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı (p>0.05). DALK grubunda 1. ay, 3. ay, 6. ay, 12. ay ve 18. ay endotel hücre yoğunluğu seviyeleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı (p>0.05) (Grafik 4). Santral korneal endotel hücre sayısında azalma yüzde olarak 1.aya göre 3.ayda % 3,08, 6.ayda %6,98, 12.ayda % 7,28 ve 18.ayda % 7,70 idi (Tablo 2). Tablo 2: DALK grubunda endotel hücre kaybı Kontrol zamanı (postoperatif) Endotel hücre kaybı yüzdesi (%) 1-3 ay 3,08 1-6 ay 6,98 1-12 ay 7,28 1-18 ay 7,70 28
Grafik 4. DALK grubunda santral korneal endotel hücre sayısında azalma yüzdesi (%) 8 7 6 5 4 3 2 1 0 7,7 7,28 6,98 3,08 1-3.ay 1-6.ay 1-12.ay 1-18.ay kontrol zamanı PK (Grup 2) grubunda ise 1. ay, 3. ay, 6. ay, 12. ay ve 18. ay endotel hücre yoğunluğu seviyeleri arasında istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı farklılık saptandı (p<0.01). Bu grupta 1. ay CD düzeyine göre 3. ay, 6. ay, 12. ay ve 18. ay CD düzeylerinde görülen düşüşler istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı (p:0.001; p<0.01), 3. ay CD düzeyine göre 6. ay, 12. ay ve 18. ay CD düzeylerinde görülen düşüşler istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı (p:0.001; p<0.01), 6. ay CD düzeyine göre 12. ay ve 18. ay CD düzeylerinde görülen düşüşler istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı (p:0.001; p<0.01) ve 12. ay CD düzeyine göre 18. ay CD düzeyinde görülen düşüş istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı (p:0.001; p<0.01) idi (Grafik 5). Santral korneal endotel hücre sayısında azalma ise yüzde olarak 1.aya göre 3.ayda % 7,56, 6.ayda %15,24, 12.ayda % 23,50 ve 18.ayda ise % 29,35 olarak saptandı (Tablo 3). Tablo 3: PK grubunda endotel hücre kaybı Kontrol zamanı (postoperatif) Endotel hücre kaybı yüzdesi (%) 1-3 ay 7,56 1-6 ay 15,24 1-12 ay 23,5 1-18 ay 29,35 29
Grafik 5. PK grubunda santral korneal endotel hücre hücre sayısında azalma yüzdesi (%) 30 25 20 15 10 5 0 1-3.ay 1-6.ay 1-12.ay 1-18.ay Seri 1 kontrol zamanı Ortalama endotel hücre alanı (OHA) Grup 1 de 1.ayda 492,47±293, 42 µm² (ortalama±sd), 3.ayda 509,30±276,95 µm², 6.ayda 519,03±276,25 µm², 12.ayda 526,17±280,73 µm² ve 18.ayda 513,90±279,93 µm² iken Grup 2 de 1.ayda 364,87±116,80 µm², 3.ayda 386,43±141,06 µm², 6.ayda 454,73±204,39 µm², 12.ayda 505,67±227,20 µm² ve 18.ayda 569,57±269,17 µm² olarak elde edildi (Tablo 4). Tablo 4: OHA Değerlendirmesi AVG Grup 1 Grup 2 Ort±SD Medyan Ort±SD Medyan p 1. ay 492,47±293,42 420 364,87±116,80 337,5 0,001** 3. ay 509,30±276,95 447,5 386,43±141,06 351 0,001** 6. ay 519,03±276,25 463 454,73±204,39 416 0,081 12. ay 526,17±280,73 461 505,67±227,20 427,5 0,574 18. ay 513,90±279,93 452 569,57±269,17 478,5 0,183 Grup içi p # 0,069 0,001** Gruplar arası karşılaştırmalarda Mann Whitney U test Grup içi karşılaştırmalarda Friedman testi kullanıldı. ** p<0.01 30
Ortalama endotel hücre alanı DALK grubunda 1. ve 3. aylarda PK grubundan istatistiksel açıdan anlamlı olarak yüksek iken (p<0.01 ve p<0.01) 6.ay, 12.ay ve 18.aylarda istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamıştır (p>0.05). DALK grubunda 1. ay, 3. ay, 6. ay, 12. ay ve 18. ay ortalama endotel hücre alanı değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı (p>0.05). PK grubunda ise 1. ay, 3. ay, 6. ay, 12. ay ve 18. ay endotel hücre yoğunluğu seviyeleri arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık saptandı (p<0.01). Bu grupta 1. ay OHA düzeyine göre 3. ay, 6. ay, 12. ay ve 18. ay OHA düzeylerinde görülen artışlar istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı (p:0.001; p<0.01), 3. ay OHA düzeyine göre 6. ay, 12. ay ve 18. ay OHA düzeylerinde görülen artışlar istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı (p:0.001; p<0.01), 6. ay OHA düzeyine göre 12. ay ve 18. ay OHA düzeylerinde görülen artışlar istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı (p:0.001; p<0.01) ve 12. ay OHA düzeyine göre 18. ay OHA düzeyinde görülen artış istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı (p:0.001; p<0.01) idi (Grafik 6). Grafik 6. Ortalama endotel hücre alanında zamanla değişim OHA 600 500 400 300 492,47 509,3 364,87 386,43 519,03 526,17 454,73 505,67 569,57 513,9 DALK grubu PK grubu 200 100 0 1.ay 3.ay 6.ay 12.ay 18.ay Takip zamanı 31
Endotel hücre alanlarının ortalama varyasyon katsayısı (CV) Grup 1 de 1.ayda 22,13±5,55 (ortalama±sd), 3.ayda 23,23±5,45, 6.ayda 23,83±5,06, 12.ayda 23,23±5,90 ve 18.ayda 23,57±5,59 iken Grup 2 de 1.ayda 19,90±3,14, 3.ayda 21,30±5,45, 6.ayda 22,93±6,34, 12.ayda 25,00±6,86 ve 18.ayda 26,60±7,44 olarak elde edildi (Tablo 5). Tablo 5: CV Değerlendirmesi CV Grup 1(DALK) Grup 2(PK) (Ort±SD) (Ort±SD) p 1. ay 22,13±5,55 19,90±3,14 0,060 3. ay 23,23±5,45 21,30±5,45 0,175 6. ay 23,83±5,06 22,93±6,34 0,546 12. ay 23,23±5,90 25,00±6,86 0,290 18. ay 23,57±5,59 26,60±7,44 0,080 Grup içi p # 0,073 0,001** Gruplar arası karşılaştırmalarda student t test Grup içi karşılaştırmalarda tekrarlı ölçümlerde varyans analizi kullanıldı. ** p<0.01 Endotel hücre alanlarının ortalama varyasyon katsayısında (CV) DALK grubunda 1. ay, 3. ay, 6.ay, 12.ay ve 18.aylarda PK grubundan istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamıştır (p>0.05). DALK grubunda 1. ay, 3. ay, 6. ay, 12. ay ve 18. ay endotel hücre alanlarının ortalama varyasyon katsayısı değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı (p>0.05). PK grubunda ise 1. ay, 3. ay, 6. ay, 12. ay ve 18. ay endotel hücre alanlarının ortalama varyasyon katsayısı seviyeleri arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık saptandı (p<0.01). Bu grupta 1. ay CV düzeyine göre 3. ay CV düzeyinde görülen artış istatistiksel olarak anlamlı iken (p:0.028; p<0.05), 6. ay, 12. ay ve 18. ay CV düzeylerinde görülen artışlar istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı (p:0.001; p<0.01), 3. ay CV düzeyine göre 6. ay, 12. ay ve 18. ay CV düzeylerinde görülen artışlar istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı (p:0.001; p<0.01), 6. ay CV düzeyine göre 12. ay ve 18. ay CV düzeylerinde görülen artışlar istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı (p:0.001; p<0.01) ve 32
12. ay CV düzeyine göre 18. ay CV düzeyinde görülen artış istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı (p:0.001; p<0.01) idi (Grafik 7). Grafik 7. Varyasyon katsayısında zamanla değişim CV 40 30 20 10 22,13 23,23 23,83 19,9 21,3 22,93 25 26,6 23,23 23,57 DALK grubu PK grubu 0 1.ay 3.ay 6.ay 12.ay 18.ay Takip zamanı 33
TARTIŞMA Keratoplasti sonrası endotel hasarı çevre hücrelerin hasarlı alana göçü (migrasyon) ve sağlam kalan diğer hücrelerin boyutlarını artırması (hipertrofi) ile kompanse edilir. Uzun dönemde fonksiyonel saydam greft elde etmek için yeterli korneal endotel hücre yoğunluğu gereklidir. Penetran keratoplasti sonrası erken postoperatif dönemde endotel hücre sayısı ve hegzagonal hücrelerin oranı belirgin olarak azalırken, endotel hücre alanlarının varyasyon katsayısında ve ortalama hücre alanlarında artış gözlenir (23). Santral korneal greftteki ilerleyici azalmanın, santral grefondaki endotel hücrelerinin periferik alanlardaki endotel kaybının bulunduğu alanlara göç etmesi ve bu bölgeleri kaplaması ile oluştuğu öne sürülmüştür (24). Penetran keratoplasti sonrasında endotel hücre kaybı ameliyat sonrası ilk 2 yılda yaklaşık olarak %33 olduğu ve hücre yoğunluğundaki azalmanın cerrahi sonrası 20 yılda devam ettiği gösterilmiştir (2,25-28). Cerrahi travma, endotel hücrelerinin yeniden dağılımı ve allogreft rejeksiyon ataklarının endotel hücre yoğunluğunun yüksek oranda azalmasına neden olduğu düşünülmektedir (2,29). Obbata ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada ameliyat sonrası 2.haftada endotel hücre kaybı %10.4, 1. ayda %16, 3. ayda %33, 6.ayda %39.4 ve 12. ayda %48.2 olarak saptanmıştır. Aynı çalışmada.keratokonuslu hasta grubunda hücre kayıp oranı 2. haftada %1.9, 1. ayda %1.2, 3.ayda %9.9, 6.ayda %30.6 ve 12.ayda %33.4 olarak saptanırken büllöz keratopatili grupta bu değerler %13.8, %25.9, %52.6, %47.2 ve %66.9 olarak bulunmuş ve yazarlar ameliyat sonrası 1. yılda hücre kaybının alıcının primer hastalığına bağlı olduğunu belirtmişlerdir (30). Ing ve arkadaşları beşyüz keratoplasti olgusunu içeren çalışmalarında endotel hücre kaybını ameliyat sonrası 2.ayda %17 ve 1. yılda %34 olarak saptamışlar (31). Çalışmamızda PK yapılan 30 gözde santral korneal endotel hücre sayısında azalma oranı yüzde olarak 1.aya göre 3.ayda % 7,56, 34
6.ayda %15,24, 12.ayda % 23,50 ve 18.ayda ise % 29,35 olarak elde edildi. Sonuçlarımızın önceki yapılan çalışmalardan daha düşük olmasını PK grubundaki olguların ameliyat endikasyonlarının %75 ini keratokonuslu hastaların oluşturmasına bağlıyoruz. DALK cerrahisi sonrasında ise allogreft rejeksiyon ataklarına bağlı endotel hücre kaybı büyük oranda azalır. Sugita ve arkadaşları DALK sonrası endotel hücre kaybını 1.yılda %13 olarak elde etmişler (25).Van Dooren ve arkadaşları yapmış oldukları çalışmada DALK sonrası ilk 6 ayda endotel hücre yoğunluğunda yaklaşık %11 lik azalma, 6 aydan sonraki dönemde ise yılda %1-2 oranında azalma saptamışlar ve DALK yapılan gözlerde ilk 6 aydan sonraki dönemde alıcının endotel hücre yoğunluğunda gözlenen azalmanın cerrahi operasyon geçirmemiş sağlıklı kornea ile benzer oranda olduğunu göstermişler (32). DALK cerrahisi sonrası ilk 6 aylık dönemde endotel hücre yoğunluğundaki yüksek oranda görülen azalmanın nedeni olarak ameliyat esnasında ön kamaraya hava enjeksiyonu ve derin stromal disseksiyon aşamalarında alıcı endotelinin cerrahi travmaya maruz kalması gösterilmiştir (32,33). Çalışmamızda da bu çalışmalarla uyumlu olarak DALK yapılan 30 gözde santral korneal endotel hücre sayısında azalma oranı yüzde olarak 1.aya göre 3.ayda % 3,08, 6.ayda %6,98, 12.ayda % 7,28 ve 18.ayda % 7,70 olarak elde edildi. Çalışmamızda ortalama endotel hücre alanı (OHA) DALK grubunda ilk 3 ayda PK grubundan daha yüksek değerlerde olmakla beraber daha sonraki aylarda OHA nında DALK grubunda anlamlı bir artış görülmemiş, PK grubunda ise artış devam etmiştir. Biz DALK grubunda ilk 3 aydaki yüksek değerleri cerrahi travma sonrası endotel hücrelerinin tamir mekanizması nedeni ile genişlemesi ve daha sonraki dönemde ise endotel hücrelerinin yeniden yapılanması ile eski büyüklüklerine geri dönerek hekzagonal hücrelerde artış görülmesine bağlıyoruz. Buna karşılık PK grubunda ise zaman içinde endotel hücre 35
yoğunluğunda azalma ile orantılı olarak OHA da artış devam etmiştir. Çalışmamızda endotel hücreleri polimegatizm açısından değerlendirildiğinde endotel hücre alanlarının ortalama varyasyon katsayısında (CV) DALK grubunda zamanla anlamlı bir değişiklik saptanmazken PK grubunda istatisitksel olarak anlamlı bir artış gösterdi. Yapılan bir çalışmada endotel hücrelerinin tamir mekanizması ile endotelde meydana gelen hasar sonrası çevredeki hücrelerin hasarlı alana göçü ve hipertrofısi ile endotel hücrelerinin varyasyon katsayısında artış olduğu gösterilmiştir (23). Sonuç olarak çalışmamızda PK sonrası endotel hücre kaybının zaman içinde artarak devam ettiği görülmüştür (2,34). PK sonrası endotel hücre kaybının nedeni olarak cerrahi travma, endotel hücrelerinin yeniden dağılımı ve allogreft rejeksiyon atakları sorumlu tutulmaktadır (2,29). DALK sonrası ise lameller greft altındaki alıcının sağlıklı endotelinde hücre kaybı oranı operasyon geçirmemiş doğal kornea endotelindeki hücre kaybı oranı ile benzerdir (32). Bu durum genç bireylerde endotel hücrelerinin uzun dönem sürvisi için özellikle önemlidir. Bu sayede ileri yaşta olası bir katarakt ameliyatını tolere edebilecek doğal kornea endoteline benzer bir korneaya sahip olabilirler. Bu nedenle DALK, keratokonus, korrneal yüzeyel skarlar gibi endotelin sağlam olduğu kornea ön yüzey hastalıklarının tedavisinde PK ya göre önemli bir avantaj sağlamaktadır. 36
SONUÇ Ameliyat sonrası 18 aylık takiplerimizde saydam kalmış korneal greftlerin speküler mikroskopik değerlendirilmesi ile yapılan çalışmamızda PK uygulanmış gözlerde zaman içinde santral korneal endotel hücre yoğunluğunda giderek azalma, ortalama endotel hücre alanında ve hücre alanlarının ortalama varyasyon katsayısında giderek artış gözlenirken DALK uygulanmış gözlerde endotel hücre yoğunluğunda ilk 6 ay azalma, ortalama endotel hücre alanında ilk 3 ay artış görülmüş ancak ilerleyen dönemde istatistik olarak anlamlı bir değişiklik saptanmamış ve hücre alanlarının ortalama varyasyon katsayısında hiçbir dönemde istatistik olarak anlamlı bir değişiklik saptanmamıştır. Bu durum özellikle genç bireylerde keratokonus, korneal yüzeyel skarlar gibi kornea ön yüzey hastalıklarının tedavisinde endotel hücrelerinin uzun dönem sürvisini sağlayabileceği için DALK cerrahisini PK cerrahisine göre daha üstün kılmaktadır. 37
ÖZET Amaç: Penetran keratoplasti ve derin anterior lameller keratoplasti sonrası saydam greftlerde kornea endotelinde zamana bağlı olarak gelişen değişikilikleri karşılaştırmak. Yöntem : Nisan 2003 ve Aralık 2005 tarihleri arasında değişik nedenlerle penetran keratoplasti uygulanmış 30 göz (PK grubu) ile derin anterior lameller keratoplasti uygulanmış 30 göz (DALK grubu) çalışmaya alındı. Ek cerrahi uygulanmamış ve takip süresi içinde (18 ay) greft rejeksiyon atağı, göz içi basıncı yüksekliği gelişmemiş saydam greftlerin postoperatif 1., 3., 6., 12. ve18. aylarda yapılan speküler mikroskopi incelemesi ile santral korneal endotel hücre yoğunluğu (CD), ortalama endotel hücre alanı (OHA) ve endotel hücre alanlarının değişkenlik katsayısı (CV) değerleri karşılaştırıldı. Bulgular: DALK grubunda santral korneal endotel hücre yoğunluğunda azalma yüzde olarak 1.aya göre 3.ayda % 3,08, 6.ayda %6,98, 12.ayda % 7,28 ve 18.ayda % 7,70 iken, PK grubunda 1.aya göre 3.ayda % 7,56, 6.ayda %15,24, 12.ayda % 23,50 ve 18.ayda ise % 29,35 olarak saptandı. Ortalama endotel hücre alanı DALK grubunda 1. ve 3. aylarda PK grubundan istatistiksel açıdan anlamlı olarak yüksek iken (p<0.01 ve p<0.01) 6, 12 ve 18.aylarda anlamlı bir farklılık bulunmamıştır (p>0.05). Endotel hücre alanlarının değişkenlik katsayısı değerlerinde DALK grubunda 1, 3, 6, 12 ve 18. aylarda istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı (p>0.05), PK grubunda ise 1. aya göre 3, 6, 12 ve 18. aylarda istatistiksel açıdan ileri düzeyde anlamlı olarak artış saptandı (p<0.01). Tartışma: PK uygulanmış greftlerde zamanla endotel hücre yoğunluğunda azalma ve polimegatizmdeki artmanın DALK uygulanmış greftlerden daha fazla olduğu saptanmıştır. Bu durum DALK uygulanmış greftlerde endotel hücrelerinin uzun dönem sürvisi sağlanabileceği için DALK cerrahisini PK cerrahisine göre üstün kılmaktadır. Anahtar Kelimeler: Keratoplasti, endotel, speküler mikroskopi 38