Yoğun Bakımda Kalite Göstergeleri Prof. Dr. H. Erdal Akalın
Yoğun Bakım Ünitelerinde Sağlık Hizmeti ABD de her yıl yaklaşık 5 milyon hasta yoğun bakım ünitelerinde tedavi görmektedir. Yoğun bakım ünitelerinde tedavi gören hastalarda mortalite %20 (%12-%30) olarak bildirilmiştir. Tüm sağlık harcamalarının %10 ila %25 i yoğun bakım üniteleri için yapılmaktadır. Yoğun bakım ünitelerinde yapılan harcamalar tüm hastane harcamalarının %25 ila %40 arasındadır. ABD de Gross National Product ın %1nin, UK da ise %0.05 nin yoğun bakım hizmetleri için harcandığı bildirilmiştir. Gunning & Rowan, BMJ, 1999 Cooper et al., Medical Care 1999 Young & Birkmeyer, Effective Clinical Practice, ACPonline.org, 2000 The Quality Indicator, August 2001
Yoğun Bakım Ünitelerinde Sağlık Hizmeti Son 30 yılda yoğun bakım alanında çok önemli gelişmeler olmuştur. Bu gelişmeler ile tedavisi güç hastaların klinik sonuçlarında belirgin iyileşmelerin olduğu kanısına varılmıştır. Ancak bu gelişmelerin büyük bir kısmı kanıta dayalı değildir. Bunun nedenlerinin başında yoğun bakım ünitelerinin ve bu ünitelerde tedavi gören hastaların farklılığı gelmektedir. Bazı sağlık sorunlarında kanıta dayalı sonuçları elde edebilmek veya karşılaştırmak için yapılması gerekebilecek çalışmaların etik olup olmayacağı tartışma konusudur. Gunning & Rowan, BMJ 1999
Yoğun Bakım ve Kalite Neden Önemli? Her uzmanlık dalından hekimin hastaları, sağlık hizmeti sunumunun bir döneminde yoğun bakım ünitelerinde bakılmak zorunda kalmaktadırlar. Bu nedenle yoğun bakım ünitelerinde verilen sağlık hizmetinin kalitesi hemen hemen her hekim için çok önemlidir. Yoğun bakım ünitelerinde yatan hasta sayısının ne büyük rakamlara ulaştığı da göz önüne alınırsa, bu ünitelerde verilen sağlık hizmetinin dikkatlice izlenmesi (monitöre edilmesi) ve ölçülmesi şarttır. Wide variation seen in ICU quality, The Quality Indicator, August 2001
Sağlık Hizmetlerinde Kalite Üç Temel Direk Yapı (structure): Sağlık kurumunun fiziksel, teknolojik ve mekanik yapısı, çalışanlarının bilgi, yetenek, profesyonel karakterleri, yönetim felsefesi ve hizmet verdiği toplumun demografik özellikleri. Đşlemler, Süreçler (processes): Tanı ve tedavide izlenen yolun, karar verme işlevlerinin o gün için geçerli olan bilimsel ve teknolojik doğrulara uygunluğu, hasta ile iletişim ve etkileşimler. Sonuçlar (outcomes): Alınan sonuçların klinik, ekonomik ve humanistik açılardan değerlendirilmesi ve iyileştirilmesi. A Donabedian, 1980
Sağlık Hizmetinde Kalite Ölçümü Temel konuların iyileştirilmesi (basic issues) Sonuçların değerlendirilmesi (outcomes measures) Kıyaslama (benchmarking) Kalite ölçümü (quality measurement) Kalite iyileştirme (quality improvement) P Ellwood, NEJM 1988
Yoğun Bakım Ünitelerinde Kalite Đyileştirme
Yoğun Bakım Ünitelerinde Kalite Đyileştirme Programları Öncelikli Temel Konular Yoğun bakım ünitelerinde araç ve gereç standardizasyonu (Y) Yoğun bakım çalışanları (sayı, yeterlilik, eğitim, v.b.) (Y) Yoğun bakıma yatış kriterleri ve değerlendirme sistemleri (Y, Đ) Tanı ve tedavi rehberleri ve protokoller (Đ) Veri toplama sistemleri (S)
Yoğun Bakım Ünitelerinde Sürekli Kalite Đyileştirme: Genel Rehber Kalite iyileştirme yoğun bakımlardaki yapı, işlem/süreçler ve sonuçlar a odaklanarak gerçekleştirilebilir. Yapı Tam zamanlı yoğun bakım uzmanları, hemşire sayısı, diğer sağlık çalışanları, multidisipliner takımlar ve takım çalışması, veri tabanı, fiziksel yapı, araç ve gereç standardizasyonu gibi faktörler, Đşlem/Süreçler Optimal hasta bakım süreçleri, yatış ve taburcu etme kriterleri, rehberlerin uygulanması, komplikasyonların önlenmesi için alınan tedbirler, infeksiyon önleme rehberleri gibi faktörler, Sonuçlar Standardize edilmiş sonuçların ölçülmesi, APACHE, SAPS, MPM gibi indekslerin kullanımı ile risk ayarlanmasının yapılması, yatış süresi, yeniden yatış süresi, hasta ve hasta yakını yaşam kalitesi ölçümü gibi faktörler LG Thijs, Continuous quality improvement in the ICU: general guidelines. Int Care Med 1997;23:125-127
Kalite Đndikatörleri-1997 Nosokomial infeksiyon insidansı Đnvasif diagnostik işlemlere bağlı komplikasyon hızı Yoğun bakımdan taburcu edilen hastaların 24-48 saat içinde planlanmamış tekrar yatış hızı KOAH hastalarının yoğun bakım sonrası postventilator yaşam süresi 48 saat içinde planlanmamış ekstübasyon veya tekrar intübasyon sayısı Kan ürünleri veya pahalı ilaç kullanımı Yaşayan hastaların maliyeti ve verimlilik oranı Yoğun bakıma yatış sonrası akut renal yetersizlik gelişme hızı LG Thijs, Continuous quality improvement in the ICU: general guidelines. Int Care Med 1997;23:125-127
Yoğun Bakım Ünitelerine Yatış Kriterleri ve Yatan Hastaların Değerlendirilmesinde Kullanılan Sistemler (Scoring Systems) APACHE II/III (acute physiology and chronic health evaluation) TISS (therapeutic intervention scoring system) CSIM (computerized severity index methodology)
Yoğun Bakım Üniteleri Sağlık Hizmetinde Kullanılabilecek Kalite Đndikatörleri Yoğun bakım/hastane mortalitesi Yoğun bakım ünitesinde/hastanede yatış süresi Yoğun bakıma tekrar yatış (readmission) oranı Yoğun bakım ünitesinde hastane infeksiyonu görülme sıklığı Cooper et al., Medical Care 1999 Rosenthal et al., J Qual Improv 1998
Yoğun Bakım Ünitelerinde Kalite Đyileştirmede Dört Adım Yoğun bakım uzmanı bulundurulması Multidisipliner takım çalışması modelinin uygulanması Sağlık hizmeti süreçlerinin standardizasyonu Performansın sürekli izlenmesi (audit, monitorizasyon) Wide variation seen in ICU quality, The Quality Indicator, 2001
Yeni Arayışlar
Yoğun Bakım Ünitelerinde Kalite Đndikatörleri: Sistemik Derleme Amaç Hastalarda klinik sonuçları iyileştiren girişimleri belirlemek Potansiyel kalite ölçümlerini belirlemek Yoğun bakım hizmetini iyileştirmek için bir kalite ölçüm listesi hazırlamak Berenholtz, Dorman, Ngo, Pronovost, Qualitative review of intensivecare unit quality indicators. J Crit Care 2002; 17:1-12
Belirlenen Kalite Đndikatörleri Listesi Sonuçlar ile ilgili kalite ölçümleri (6): Yoğun bakım mortalite hızı Yoğun bakımda 7 günden fazla kalma süresi Ortalama yoğun bakım kalış süresi Ortalama mekanik ventilatör gün sayısı Suboptimal ağrı yönetimi Hasta/aile memnuniyeti Berenholtz, Dorman, Ngo, Pronovost, Qualitative review of intensivecare unit quality indicators. J Crit Care 2002; 17:1-12
Belirlenen Kalite Đndikatörleri Listesi-2 Süreçler ile ilgili kalite ölçümleri (6): Etkin ağrı değerlendirilmesi Uygun kan transfüzyonu Ventilatöre bağlı pnömoni gelişmesinin önlenmesi Uygun sedasyon Uygun peptik ülser profilaksisi Uygun DVT profilaksisi Berenholtz, Dorman, Ngo, Pronovost, Qualitative review of intensivecare unit quality indicators. J Crit Care 2002; 17:1-12
Belirlenen Kalite Đndikatörleri Listesi-3 Yapı erişim ile ilgili kalite ölçümleri (4): Geciken yatış hızı Geciken taburculuk hızı Đptal olan cerrahi girişimler Acil servise uğramadan yatış Sonuçlar komplikasyonlar ile ilgili kalite ölçümleri (3): Planlanmamış yoğun bakıma tekrar yatış hızı Đntravenöz katetere bağlı bakteremi hızı Dirençli infeksiyon hızı Berenholtz, Dorman, Ngo, Pronovost, Qualitative review of intensivecare unit quality indicators. J Crit Care 2002; 17:1-12
Uygulama 13 yetişkin yoğun bakım ünitesinde pilot çalışma Ölçülen: süreçler ile ilgili kalite indikatörleri Sonuçlar: Ventilatöre bağlı hastalarda uygulanması gereken sağlık hizmeti sunumunda Uygun sedasyon uygulamasının %64 Yatak baş ucunun yükseltilmesinin %67 Peptik ülser profilaksisinin %89 DVT profilaksisinin %87 uygulandığı saptanmış. Uygun kan transfüzyonu hızı %33 Bu yetersizlikler yoğun bakımda kalış süresini, morbidite ve mortaliteyi arttırabilir. Pronovost et al. Developing and pilot testing quality indicators in the ICU. J Crit Care 2003;18:145-55.
To improve quality of care, we must measure our performance. Hizmetin kalitesini yükseltmek için, performansımızı ölçmek zorundayız. Pronovost, et. al. J Crit Care 2003;18:145-55
Hangi Đndikatörleri Kullanmalıyız? Hollanda hastanelerinde yoğun bakım ünitelerinde verilen sağlık hizmetinin kalitesini ölçmek için, kalite indikatörlerinin belirlenmesi ve bu indikatörlerin kullanılabilirliğinin değerlendirilmesi Yöntem Literatür taraması, 2000-2005 arasında, yapı, süreçler ve sonuçlar ile ilgili indikatörler Uzmanlar paneli tarafından indikatörlerin belirlenmesi Belirlenen indikatörlerin kullanılabilirliliğinin 6 ay süre ile 18 yoğun bakım ünitesinde değerlendirilmesi De Vos, et al. Quality measurement at intensive care unite: which indicators should we use. J Crit Care 2007;22:267-274.
Seçilen Kalite Đndikatörleri Yapı ile ilgili Yoğun bakım uzmanının varlığı (saat/gün) Hasta/hemşire oranı Medikasyon hatalarını önleme stratejilerinin olması Hasta/aile memnuniyetinin ölçülmesi Süreçler ile ilgili Yoğun bakım yatış süresi Mekanik ventilasyon süresi Tüm yoğun bakım yataklarının doluluk oranı Kan glukoz ölçümünün 8.0 mmol/l üzerinde ve 2.2 mmol/l altında olma oranı Sonuçlar ile ilgili Standardize edilmiş mortalite (APACHE II) Dekübitus ülser insidansı Planlanmamış ekstübasyon sayısı De Vos, et al. Quality measurement at intensive care unite: which indicators should we use. J Crit Care 2007;22:267-274.
Michigan Health and Hospital Association Center for Patient Safety and Quality (Keystone Center), Johns Hopkins University Keystone:ICU Mart 2004-Haziran 2005 127 Yoğun Bakım Ünitesi (ICU), 70 Hastane Uygulamalar Yoğun bakım ünitesi hasta güvenliği programı Günlük amaçlar/hedefler uygulaması Bakteremi (BSI) eliminasyonu VAP eliminasyonu YBÜ mortalitesini azaltma Başarılı sonuçlara erişen YBÜ takımlarının ve liderlerinin özelliklerinin belirlenmesi www.mhakeystonecenter.org
Keystone:ICU Sonuçlar 127 YBÜ nin 68 inde 6 ay ve daha uzun bir sürede bakteremi ve VAP rapor edilmedi. Mart 2004-Aralık 2004 arasında bakteremi oranı yarıya indi. Benzer sonuçlar VAP için de geçerli idi. 15 aylık dönemde Kurtarılan hayat 1,578 Azalan hastane günleri 81,020 Sağlık harcamalarında tasarruf $165,534,736 www.mhakeystonecenter.org
Incidence-Rate Ratios for Catheter-Related Bloodstream Infections Pronovost P et al. N Engl J Med 2006;355:2725-2732
Yoğun Bakım Ünitelerinde Kalite Đyileştirmede Dört Adım Yoğun bakım uzmanı bulundurulması Multidisipliner takım çalışması modelinin uygulanması Sağlık hizmeti süreçlerinin standardizasyonu Performansın sürekli izlenmesi (audit, monitorizasyon) Wide variation seen in ICU quality, The Quality Indicator, 2001
Yoğun Bakımlarda Takım Performansını Geliştirmek Takım içi iletişim Takım içi liderlik Takım koordinasyonu Takım karar-destek sistemleri Reader et al. Developing a team performance framework for the intensive care unit. Crit Care Med 2009;37:1787-93.
Yoğun Bakım Ünitelerinde Kalite Đyileştirmede Dört Adım Yoğun bakım uzmanı bulundurulması Multidisipliner takım çalışması modelinin uygulanması Sağlık hizmeti süreçlerinin standardizasyonu Performansın sürekli izlenmesi (audit, monitorizasyon) Wide variation seen in ICU quality, The Quality Indicator, 2001
Right care, Right now- You can make a difference! Peter B. Angood, MD, FCCM President, Society of Critical Care Medicine Crit Care Med 2005;33:2729-32
Sağlık Hizmetlerinde Sürekli Kalite Đyileştirme Kalite Risk Ayarlaması Toplam Kalite Yönetimi Sonuçların Değerlendirilmesi Klinik Uygulama Rehberleri Hasta Memnuniyeti Performans Ölçümü Hekim-Hasta Đlişkileri
Teşekkür ederim.
Quality Management in the ICU Set standards & implement changes Evaluate effectivenessi.e. morbidity & mortality Conduct pilot study & identify main problem(s) Collect data on errors & incidents Compare with standardsnumber of errors & incidents J Graf, Crit Care Med, 2003; 31:1277-78
Sağlık Hizmetlerinde Sürekli Kalite Đyileştirme Kalite Risk Ayarlaması Toplam Kalite Yönetimi Sonuçların Değerlendirilmesi Klinik Uygulama Rehberleri Hasta Memnuniyeti Performans Ölçümü Hekim-Hasta Đlişkileri