UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARI Dr. Oğuz Köktürk Gazi Üniversitesi Uyku vücudumuzun fiziksel ve ruhsal olarak dinlendiği, yenilendiği, yeni bir güne hazırlandığı dönem ve sağlıklı yaşam için vazgeçilmez bir olgu olarak bilinirse de, normal kişilerde bile uykuda bazı olumsuz değişiklikler de yaşanmaktadır. Bu değişikliklerden en fazla etkilenen sistem ise solunum sistemidir. Uyku solunum sisteminde rezistansın arttığı, solunum hızı ve ritminin bozulduğu, kimyasal ve mekanik reseptörlerin duyarlılığının ve ventilasyonun azaldığı, kan gazlarında olumsuz değişikliklerin yaşandığı, sonuç olarak solunum sisteminin zarar gördüğü bir dönemdir. Sağlıklı kişilerde bile uykuda bu olumsuz değişiklikler yaşanırken, uyku bozukluklarının en önemli tablolarından biri olan ve uykuda ölümlere kadar varan ağır sonuçlarını bildiğimiz uykuda solunum bozukluklarının (USB) erken tanı ve uygun tedavisi bu olgular için hayati önem taşımaktadır. TANIMLAR Uyku sırasında solunum paterninde patolojik düzeydeki değişikliklere bağlı olarak gelişen ve bu hastalarda morbidite ve mortalitenin artmasına yol açan klinik tablolara uykuda solunum bozuklukları denmektedir. Hastalık spektrumu Tablo-1 de görülmektedir. Tablo-1: Uykuda solunum bozuklukları spektrumu 1. Basit horlama 2. Üst solunum yolu rezistansı sendromu 3. Obstrüktif uyku apne sendromu 4. Santral uyku apne sendromu 5. Overlap sendromu 6. Obezite hipoventilasyon sendromu Grekçe soluk alamama anlamına gelen apne; 10 saniye veya daha fazla süreyle ağız ve burunda hava akımının olmamasıdır. Apneler obstrüktif, santral ve mikst olmak üzere üçe ayrılırlar. Solunum çabasının sürmesine rağmen ağız ve burunda hava akımının olmamasına obstrüktif apne, hem solunum çabasının hemde hava akımının olmamasına santral apne, başlangıçta santral tipte olan apnenin solunum çabasının başlamasına rağmen devam etmesine ise mikst apne denir. Hipopne; 10 saniye ve daha fazla süreyle hava akımında en az %50 azalma ile birlikte oksijen satürasyonunda %3 lük düşme veya arousal gelişimidir. Arousal ise; mikro uyanıklık diyebileceğimiz, anormal solunum paterninin sonlanmasını sağlayan, daha hafif uyku evresine veya uyanıklık durumuna ani geçişlerdir. Hipopnenin tanımlanmasından sonra kabul gören bir diğer kavram ise; uykuda görülen apne ve hipopne sayıları toplamının saat olarak uyku süresine bölünmesi ile elde edilen apne-hipopne indeksi (AHİ) dir. Bu indeksin 5 den büyük olması halinde uyku apne sendromundan söz edilirsede, klinik önemi olan değer 15 ve üstüdür.

OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMU I.TANIM American Sleep Disorders Association (ASDA) (Yeni ismi: American Academy of Sleep Medicine) uyku bozuklukları sınıflamasına göre, dissomnia ların bir alt grubu olan intrensek uyku bozuklukları arasında yer alan ve 780.53-0 kod numarası verilen OSAS, Uyku sırasında tekrarlayan üst solunum yolu obstrüksiyonu epizodları ve sıklıkla kan oksijen satürasyonunda azalma ile karakterize bir sendromdur. şeklinde tanımlanmaktadır. II.PREVALANS OSAS, heriki cinste, tüm ırk, yaş, sosyoekonomik düzey ve etnik gruplarda görülebilen ve en sık karşılaşılan uyku bozukluklarından biridir. Prevalansı çeşitli toplumlarda %1-5 arasında değişmektedir. Diabetes mellitus prevalansının %3 civarında olduğu düşünülürse OSAS' ın ne derece sık görülen bir hastalık olduğu daha kolay anlaşılabilir. Ayrıca yetişkin popülasyonda astmadan daha yaygın bir hastalık olduğu bildirilmektedir. ABD de, 30-65 yaş grubunda 12 milyon kişinin OSAS lı olduğu ve bunlarında yaklaşık %25 inin orta veya ağır dereceli hastalığa sahip olduğu tahmin edilmektedir. OSAS prevalansı konusunda ülkemiz açısından sağlıklı değerler vermek ne yazık ki mümkün değildir. Bu konuda yaptığımız bir çalışmada, toplumumuzdaki OSAS prevalansı %0.9-1.9 olarak tahmin edilmiştir. III.FİZYOPATOLOJİ OSAS lı hastalarda üst solunum yolu (ÜSY) obstrüksiyonu en sık olarak retropalatal ve retroglossal bölgelerde gelişir. Ancak bu obstrüksiyon çoğu kez tek düzeyde meydana gelmez. Bu olayın aynı anda farklı düzeylerde oluşabileceğinin bilinmesi hem patogenezinin anlaşılmasında, hem de tedavisinin planlanmasında son derece önemlidir. ÜSY açıklığı, inspirasyon sırasında oluşan negatif intraluminal basıncın kollabe edici etkisine karşı, ÜSY dilatatör kas aktivitesi arasındaki denge ile belirlenmektedir. Ancak bu olay anatomik, mekanik, nöromüsküler, santral vb. birçok faktörden etkilenmesi nedeniyle oldukça karmaşık hale gelmektedir. Mekanizması hala tam olarak anlaşılamayan bu karmaşık tablonun patogenezinde anahtar rol oynayan ve literatürde en çok kabul görmüş "subatmosferik intraluminal basınç", "ekspiratuar daralma", "azalmış ventilatuar motor output" ve "Starling rezistansı" gibi mekanizmalar ile olay açıklanmaya çalışılmış ve bu konudaki tüm taşların yerine oturtulması ile "birleşik teori" oluşturulmuştur. Bu teoriye göre; ÜSY obstrüksiyonu fizyopatolojisinde rol oynayan faktörler arasında vazgeçilmez olanı; ya küçük lümeni, ya da artmış ekstraluminal basınç nedeni ile kollabe olmaya meyilli farenkstir. Bu fenomenin başlangıç noktası ÜSY dilatörleri üzerine ventilatör motor output'un azalmasıdır. Bu azalma torasik pompa kaslarını da etkilemektedir. Santral ventilatuar uyarıda azalma, ÜSY dilatör kasları üzerine nöral uyarıda azalmaya ve sonuçta farengeral tonüste azalmaya neden olur. Azalmış uyarının pompa kasları üzerine etkisi de kaudal traksiyonda azalma ve sonuçta ÜSY kalibresinde azalma veya kompliyansında artma yoluyla eşdeğer düzeyde önemli olabilir. Bu nedenle, pozitif ekstraluminal ve negatif intraluminal basınçların oluşturduğu kolllabe edici transmural basınç farengeal daralmaya neden olur. Farengeal havayolunda daralma tüp kanununa göre farengeal kompliyansta ve hava akımında artışa yol açar. Ardından intraluminal basınçta azalma (Bernoulli prensibi) daralmayı daha da artırır ve sonuçta tam obstrüksiyon gelişir. Bir kez obstrüksiyon oluşunca, mukozal adheziv güçler ve yer çekimi apnenin uzamasına ve asfiksiye yol açar. Obstrüksiyonun düzelmesi için arousal gerekir. Sonrasında oluşan hiperventilasyon, hipokapni ile ventilatuar motor output azalır ve olay yeniden başlar.

Sonuç olarak; ÜSY obstrüksiyonu çok sayıda anatomik ve fizyolojik bozukluklar arasındaki etkileşim sonucu gelişir. Ancak temel özellikler küçük farengeal lümen ve transmural basınçtır. Ayrıca olayın ÜSY'da gerçekleşmesi bir neden değil sonuç olup tetiği çeken faktörün santral kaynaklı olduğu görüşü hergeçen gün önem kazanmaktadır. IV.TANI YÖNTEMLERİ Uyku sırasındaki solunum bozukluklarının saptanması, gerek prognoz ve gerekse efektif bir tedavinin uygulanabilmesi açısından oldukça önemlidir. Bu nedenle uyku apne sendromunun kesin tanısı için altın standart olan polisomnografi (PSG) ile uyku evrelerinin ve çeşitli fizyolojik parametrelerin ayrıntılı olarak incelenmesi gerekir. Diğer yandan uyku çalışmaları pahalı, zaman alıcı, özel ekip ve cihaz gerektiren çalışmalardır. Emek ve maliyetinin yüksek oluşunun yanında gerek dünyada ve gerekse ülkemizde yeterli düzeyde uyku çalışması yapabilecek laboratuvarların sayısı da oldukça azdır. Bu nedenlerle PSG uygulanacak olguların seçimi çok önemli olup, kesin tanı koydurmasalarda diğer tanı yöntemleri ile şüpheli olguların iyi değerlendirilmesi gerekir. 1.Klinik Tanı a.semptomlar OSAS' ın majör semptomları horlama, tanıklı apne ve gündüz aşırı uyku halidir (Tablo-2). i.horlama : OSAS lı hastaların değişmez bir semptomudur. Uyku sırasında orofarenkste inspirasyonun parsiyel olarak engellenmesiyle oluşan kaba, gürültülü, vibratuar bir sestir. OSAS'lı hastalarda habituel horlama söz konusudur ve sık tekrarlayan apnelerle kesilmesi nedeniyle düzensiz horlama tipiktir. ii.tanıklı apne : OSAS'lı hastaların eşleri veya yakınları gürültülü ve düzensiz horlamanın aralıklarla kesildiğini, ağız ve burunda solunumun durduğunu, bu sırada göğüs ve karın hareketlerinin paradoksal olarak devam ettiğini tanımlayabilirler. Bu tabloyu şiddetli bir horlama ile birlikte derin bir inspiryum takip eder, göğüs ve karın hareketleri senkron hale gelir ve oronasal solunum bir sonraki apneye kadar devam eder. Apne epizodları genellikle 10-60 sn. arasında olup, nadiren 2 dakikaya kadar uzayabilir. iii.gündüz aşırı uyku hali : Uykuda sık tekrarlayan apne epizodları sonucu gelişen uyku bölünmeleri nedeniyle bu hastalar ertesi gün aşırı uyku ihtiyacı hissederler. OSAS dışında birçok akut ve kronik hastalık tablosunda da görülebilmesi nedeniyle düşük spesifiteye sahip bir semptom olmakla birlikte özellikle ağır dereceli OSAS lı hastalar için önemli bir belirleyicidir. Gündüz aşırı uyku hali hafifağır dereceli olabilir ve ağırlığı apne periyodlarının sıklığı, süresi ve nokturnal oksijen desatürasyonunun derecesi ile sıkı ilişkilidir.

Tablo-2 : OSAS semptomları Majör Semptomlar Horlama Tanıklı apne Gündüz aşırı uyku hali Kardiyopulmoner Semptomlar Uykuda boğulma hissi Atipik göğüs ağrısı Noktürnal aritmiler Nöropsikiyatrik Semptomlar Uyanınca baş ağrısı Yetersiz ve bölünmüş uyku İnsomni Karar verme yeteneğinde azalma Hafıza zayıflaması, unutkanlık Karakter ve kişilik değişiklikleri Çevreye uyum güçlüğü Depresyon, anksiyete, psikoz Uykuda anormal motor aktivite Diğer Semptomlar Ağız kuruluğu Gece terlemesi Noktürnal öksürük Noktüri, enürezis Libido azalması, empotans İşitme kaybı Gastro-özofageal reflü b.risk faktörleri Üst solunum yolunun (ÜSY) genişliğini azaltan veya kollabe olmasını kolaylaştıran faktörler OSAS a eğilimi artırmaktadır. En belirgin risk faktörleri obezite ve erkek cinsiyettir. En yüksek prevalansın erkeklerde ve 40-65 yaş grubunda olduğu ve 65 yaşından sonra prevalansın azaldığı bildirilmektedir. OSAS ile ilgili risk faktörleri tablo-3 de görülmektedir.

Tablo-3 : OSAS' da risk faktörleri 1. Yaş 2. Cinsiyet 3. Obezite 4. Irk 5. Boyun çevresi 6. Sigara, alkol, sedatif kullanımı 7. Genetik faktörler 8. Eşlik eden hastalık c.ilişkili hastalıklar OSAS ile pek çok klinik tablo arasında büyük bir overlap vardır. Bazı durumlarda uyku apnesi primer patolojidir, bazılarında ise ilişkili hastalığın sadece bir bulgusudur. Bu klinik durumlar tablo-4' de görülmektedir. Tablo-4 : OSAS' la ilişkili hastalıklar Üst solunum yolu patolojileri Hipertrofik tonsil, adenoid vejetasyon, septum deviasyonu,allerjik rinit, nasal polip, makroglossi, mikro ve retrognathia, larenks hastalıkları Akciğer hastalıkları Obstrüktif (KOAH, astma) ve restriktif akciğer hastalıkları Endokrin hastalıklar Diabetes mellitus, hipotiroidi, akromegali, obezite Kardiovasküler hastalıklar ASKH, hipertansiyon, kalp yetmezliği, aritmiler GİS hastalıkları Gastro-özofageal reflü Kollajen doku hastalıkları SLE, romatoid artrit, CREST sendromu Nörolojik hastalıklar Nöropatiler, primer kas hast., spinal hast., M.Gravis Psikiyatrik hastalıklar Depresyon, psikoz d.fizik muayene OSAS' lı hastaların fizik muayenesinde kesin tanı koydurucu bir bulgu yoktur. Ancak OSAS ın ÜSY anormallikleri, pulmoner, endokrin, psikiyatrik ve nöromüsküler birçok hastalıkta daha sık görülmesi nedeniyle, şüpheli bir olgunun multidisipliner bir yaklaşımla göğüs hastalıkları, KBB, nöroloji, psikiyatri ve diş hekimliği uzmanlarından oluşan geniş bir hekim grubu tarafından gerek tanı ve gerekse tedavi aşamasında birlikte değerlendirilmesi gerekir. OSAS'lıların çoğu obez, kısa-kalın boyunlu olgulardır. Ancak OSAS lıların en az %40 nın obez olmadığı da unutulmamalıdır. Son yıllarda yapılan çalışmalarda da boyun çevresinin OSAS için belirleyici bir faktör olduğu gösterilmiştir. Erkeklerde 43 cm, kadınlarda ise 38 cm (17 ve15 inch) üstü anlamlı kabul edilmektedir. En klasik fizik muayene bulguları üst solunum yoluna ait bulgulardır. Bunlar; büyük ve gevşek yumuşak damak, büyük, sarkmış ve ödemli bir uvula, hipertrofik tonsil, artmış orofarengeal katlantılar ve

küçük bir orofarengeal orifis' dir. Eşlik eden hastalıkların (KOAH, hipotiroidi, akromegali vs.) bulgularıda tanıda yardımcı olur. Özellikle hızlı progresyon gösteren ve erken yaşta kor pulmonale gelişen KOAH lı olgular muhtemel bir OSAS birlikteliği (overlap sendromu) açısından tetkik edilmelidirler. Olguların %30-50' sinde sistemik hipertansiyon vardır. Aritmiler, siyanoz, sağ kalp yetmezliği ve kr. kor pulmonale bulguları saptanabilir. Uyku sırasında yatak başı gözlemleri de çok önemlidir. Özellikle sırtüstü yatış pozisyonunda düzensiz horlama, sık tekrarlayan apne epizodları, paradoksal toraks ve abdomen hareketlerinin gözlenmesi tanıyı destekler. Birçok hastada fizik muayenenin normal olabileceği ve bu durumun OSAS tanısını ekarte ettirmeyeceği de unutulmamalıdır. Obstrüktif uyku apne sendromunun bu kadar çok semptom ve bulgusunun olmasına, risk faktörleri ve ilişkili hastalıkların iyi bilinmesine karşın, yalnızca klinik özelliklerine dayalı değerlendirme ile tanı koyma olasılığının %50-60 gibi düşük olduğu saptanmıştır. Bir başka deyişle; yalnızca klinik özellikler ile kesin OSAS tanısı koymak mümkün değildir. Ancak apne epizodları ile bölünmüş, düzensiz ve gürültülü horlama, tanıklı apne, gündüz aşırı uyku hali, anormal üst solunum yolu bulguları, yaş, cinsiyet, kan basıncı ve obezite gibi klinik özellikler ile tanı olasılığı yüksek olgular belirlenebilir. 2.Radyolojik tanı ÜSY nun görüntülenmesi, OSAS ın biyomekanik temelini, patofizyolojisini ve çeşitli tedavi yöntemlerinin etki mekanizmalarını daha iyi anlamamızı sağlayan bir araştırma tekniğidir. Ancak OSAS tanısından çok uygulanacak tedavi yönteminin belirlenmesi ve uygulanan tedavinin değerlendirilmesinde kullanılırlar. a.sefalometri Kemik ve yumuşak doku sınırlarının değerlendirildiği, baş ve boynun standardize edilmiş lateral radyografik görünümüdür. Sefalometrik analiz ise film üzerinde kemiklere ve yumuşak dokulara ait çeşitli referans noktaları ile mesafe, açı ve alan olarak ölçümler yapılmasıdır. OSAS etyolojisinde önemli yeri olan birçok kraniofasiyal ve üst solunum yolu yumuşak doku anatomisine ait anormallikler sefalometri ile saptanabilir. Ucuz ve kolay uygulanabilir olma avantajlarına sahip bir tetkiktir. b.bilgisayarlı tomografi (BT) Üst solunum yolunun boyutları, kesitsel alanı ve komşu dokular hakkında, üstün kemik ve yumuşak doku resolüsyonu sayesinde ayrıntılı bilgiler sağlayan, yaygın olarak bulunan, non-invaziv, kolay uygulanabilir, ancak pahalı ve radyasyon maruziyeti olan bir görüntüleme yöntemidir. Yumuşak doku, özellikle de adipoz doku resolüsyonu açısından MR a kıyasla daha kısıtlı bilgi sağlar. c.manyetik rezonans (MR) OSAS lı olgularda adipoz doku dahil ÜSY ve çevre yumuşak dokuları, radyasyona maruz kalmadan aksiyal, sagittal ve koronal planlarda mükemmel görüntüleyebilen, güçlü, noninvaziv bir görüntüleme yöntemidir. Özellikle radyasyon maruziyeti olmadan, uykuda ve uyanıkken uygulanabilmesi bu yöntemi ÜSY görüntüleme çalışmaları için ideal kılmaktadır. d.floroskopi Uyanıkken ve uykuda ÜSY nun dinamik incelenmesini sağlayan bir görüntüleme yöntemidir. Lateral floroskopi ve polisomnografi nin birlikte uygulanmasına ise somnofloroskopi ismi verilir. İnceleme sırasında dil ve farengeal bölge kalın bir tabaka baryumla kaplanır. AP görüntülerde alınmadıkça yalnızca iki boyutlu görüntü sağlar. Radyasyon maruziyetinin de olması rutin kullanımını sınırlamaktadır. e.akustik refleksiyon ÜSY'na gönderilen ses dalgalarının yansıması esasına dayanan ve ÜSY alanının hesaplanmasına imkan sağlayan noninvaziv bir tekniktir. Basit, ucuz, radyasyon maruziyetinin olmadığı, bu nedenle aynı hastaya birçok kez uygulanabilecek bir tekniktir. Önemli bir diğer avantajı, ÜSY nun dinamik görüntülenmesine imkan sağlamasıdır. Ancak ÜSY nın anatomik yapısı hakkında bilgi veremez.

3.Endoskopik tanı Nazofarengolarengoskopi OSAS' lı olgularda dinamik hava yolu değişikliklerini incelemek ve hava yolunun kollabe olduğu seviyeyi belirlemek amacıyla burundan glottise kadar ÜSY'nun değerlendirilebildiği bir tanı yöntemidir. İnvaziv olmakla birlikte, kolay uygulanabilen ve radyasyon maruziyetinin olmadığı bir tekniktir. İşlem sırasında hastaya Müller manevrası (ağız ve burun kapalı iken hastanın zorlu inspirasyon yapmaya çalışması) yaptırılarak kollabsın derecesi ve seviyesi belirlenir. 4.Polisomnografi OSAS tanısı için altın standart tanı yöntemi olan polisomnografi (PSG) Uyku sırasında, nörofizyolojik, kardiyorespiratuar, diğer fizyolojik ve fiziksel parametrelerin belli bir periyod, genellikle gece boyunca, eş zamanlı ve devamlı olarak kaydedilmesi şeklinde tanımlanabilir. Standart PSG sırasında rutin olarak kaydedilmesi gereken parametreler tablo-5 de görülmektedir. Tablo-5: Standart polisomnografi parametreleri 1. Elekroensefalografi (EEG) 2. Elektrookülografi (EOG) 3. Elektromyografi (EMG - submentalis) 4. Oro-nasal hava akımı 5. Torako-abdominal hareketler 6. Oksijen satürasyonu 7. Elektrokardiyografi (EKG) 8. Elektromyografi (EMG - tibialis) 9. Vücut pozisyonu EEG, EOG, submental EMG; uyku evrelemesini, yüzeyel uyku (NREM evre 1,2), derin uyku (NREM evre 3,4) ve REM uykusunun ayırımını ve bu sırada oluşabilecek patolojik bulguların değerlendirilmesini sağlar. Oro-nasal hava akımı ve solunumsal çabanın değerlendirilmesi (torako-abdominal hareketler), apnenin varlığını, tipini (obstrüktif, santral, mikst ayırımını) ve süresini saptamamızı sağlar. Oksijen satürasyonunun izlenmesi, postapneik ve/veya nonapneik desatürasyonların varlığını, derecesi ve süresini saptar. Nabız ve EKG kaydı ile kardiyak patolojilerin (ritm bozuklukları, myokard iskemisi, ventriküler hipertrofi vs.) ve apneik epizodlarla ilişkisinin saptanması mümkün olur. EMG tibialis ile, uyku sırasındaki periyodik bacak hareketleri araştırılır. OSAS' da karakteristik PSG bulguları Yüzeyel uykuda (NREM evre 1,2) artma, derin uyku (NREM evre 3,4) ve REM periyodunda azalma izlenir. Sık tekrarlayan apneler (Genellikle %80'den fazlası obstrüktif tiptedir), hipopneler ve arousal' lar saptanır. Klinik önemi olan olgularda AHİ > 15' dir. Sık tekrarlayan oksijen desatürasyonu epizodları izlenir.

REM uykusu apnelerin sıklığını, süresini, oksijen desatürasyonunun derecesini ve süresini artırmaktadır. Paradoksal göğüs ve karın hareketleri tipiktir. Apne sırasında kalp hızı genellikle yavaşlar ve postapneik dönemde hızlanır, aritmiler görülebilir. Solunum sesi kaydı yapıldıysa, sık tekrarlayan apne epizodları ile kesilen düzensiz, gürültülü horlama duyulur. OSAS' ın polisomnografik sınıflaması Apne-hipopne indeksi 5 den büyük olgular OSAS olarak kabul edilirler. Bu kriter dikkate alınarak yapılan sınıflama tablo-6 da görülmektedir. Tablo-6 : OSAS sınıflaması AHİ OSAS DERECESİ 5 < Basit horlama 5-15 Hafif 15-30 Orta > 30 Ağır 5.Yardımcı tanı yöntemleri OSAS lı olgularda kesin tanı koydurmasalarda, tanıyı desteklemeleri, komplikasyonları saptamaları ve ayırıcı tanıdaki yararları nedeniyle, kan ve idrar tetkiklerinden EKG ve kan gazlarına kadar birçok yardımcı tetkike ihtiyaç duyulabilir (Tablo-7). Tablo-7 : OSAS da yardımcı tanı yöntemleri 1. Kan tetkikleri 2. İdrar tetkikleri 3. Akciğer grafisi 4. Solunum fonksiyon testleri 5. Arteriyel kan gazları 6. Arteriyel kan basıncı 7. EKG 8. EKO 9. Gündüz aşırı uyku halinin değerlendirilmesi V.OSAS SONUÇLARI Multipl uyku latansı testi (MSLT) Uyanıklığın korunması testi (MWT) Pupillometri Sağlıklı kişilerde bile uykuda solunum sistemi açısından olumsuz değişiklikler yaşanırken, OSAS sonuçları bu hastalarda morbidite ve mortalitenin artmasına yol açmaktadır. OSAS ın uykuda ölümlere kadar varan en ağır sonuçları ise kardiyovasküler sistemde görülmektedir (Tablo-8). OSAS da görülen komplikasyonların temelini başlıca iki olay oluşturur.

1-Asifiksi ve kapalı havayoluna karşı inspirasyon yapılmaya çalışılması (uyku sırasında sık tekrarlayan Müller manevraları). Bu durum intraplevral basınç dalgalanmalarına ve intratorasik negatif basınç artışına, sonuçta hipoksemi, hiperkapni ve asidoza neden olur. Bu değişiklikler sistemik hipertansiyondan ani ölümlere kadar bir dizi OSAS komplikasyonundan sorumlu tutulmaktadır. 2-Sık tekrarlayan apne ve arousal lara bağlı olarak otonom sinir sisteminin aktivasyonu ve bunun sonucunda kardiyak aritmilerden gündüz aşırı uyku hali ve trafik kazalarına kadar bir dizi komplikasyonun gelişmesidir. Ancak önemli bir nokta bu iki olayın birbirinden bağımsız olmayışıdır. Bu olaylar birbirlerini etkilemekte ve OSAS sonuçlarının birçoğunda ortak faktör olarak rol oynayarak OSAS morbidite ve mortalitesini belirlemektedir. Tablo-8 : OSAS Sonuçları 1. Kardiyovasküler Sonuçları 5. Endokrin Sonuçları Sistemik hipertansiyon Libido azalması, empotans İskemik kalp hastalığı 6. Nefrolojik Sonuçları Sol kalp yetmezliği Noktüri Pulmoner hipertansiyon- Proteinüri Sağ kalp yetmezliği Noktürnal enürezis Kardiyak aritmiler 7. Gastrointestinal Sonuçları Ani ölüm Gastro-özofageal reflü 2. Pulmoner Sonuçları 8. Hematolojik Sonuçları Overlap sendromu Sekonder polisitemi Bronşial hiperreaktivite 9. Sosyoekonomik Sonuçları 3. Nörolojik Sonuçları Trafik ve iş kazaları Serebrovasküler hastalık Ekonomik kayıplar Gündüz aşırı uyku hali İş kaybı Sabah baş ağrısı Evlilik sorunları Noktürnal epilepsi Yaşam kalitesinin azalması Huzursuz ve yetersiz uyku 10. Mortalite 4. Psikiyatrik Sonuçları 11. Diğer Bilişsel bozukluk İşitme kaybı Anksiyete, depresyon Glokom VI.OSAS TEDAVİSİ OSAS ağırlığının belirlenmesinde kullanılan apne-hipopne indeksi (AHİ) kriter alınarak hazırlanan ve OSAS ın en çok kabul gören tedavi algoritması Şekil-1 de görülmektedir. Hemen söylemek gerekirse; bu tedavi seçenekleri arasında OSAS ın en spesifik ve en etkin tedavi yöntemi CPAP (sürekli pozitif havayolu basıncı) tedavisidir. Bu rijit sınırlamalara karşın, her hastanın ayrı bir antite olarak ele alınması, uygulanacak tedavinin yararları, zararları ve başarı oranını iyi değerlendirip, hastanın onayını da alarak spesifik tedavinin ona göre planlanması gerekir (Tablo-9).

Şekil-1 : OSAS tedavi algoritması

Tablo-9 : OSAS tedavisi Genel Önlemler ve Medikal Tedavi Genel önlemler Risk faktörlerine yönelik tedavi Eşlik eden hastalıkların tedavisi Trafik ve iş kazaları konusunda uyarma Medikal tedavi?? Spesifik Tedavi CPAP / BPAP tedavisi Ağıziçi araç tedavisi Cerrahi tedavi Kombine tedavi 1.Genel önlemler Ağırlığı ne olursa olsun OSAS tedavisinde ilk aşama genel önlemlerin uygulanmasıdır. a.risk faktörlerine yönelik tedavi i.kilo Verme Obezite OSAS da en önemli risk faktörlerinden biridir. Özellikle santral obezite hem üst solunum yolu (ÜSY) açıklığını daraltarak, hem de abdominal yağ birikimi ile solunum paternini etkileyerek OSAS a eğilimi artırmaktadır. Zayıflayan OSAS lılarda apnelerin ve uyku bölünmelerinin azaldığı, oksijenasyonun ve gündüz uykululuğunun düzeldiği bilindiği için hastalar mutlaka kilo vermeye yönlendirilmelidir. ii.yatış pozisyonu Yatış pozisyonuna geçildiğinde yer çekiminin de etkisine bağlı olarak hem apneli hem de normal bireylerde farenks açıklığı daralır. Bu daralma sırtüstü pozisyonda, lateral yatış pozisyonuna göre daha fazladır. Ayrıca sırtüstü pozisyonunda dil arkaya kayarak pasajın daha da daralmasına neden olur. Bu nedenle pek çok hastanın apneleri sırtüstü pozisyonunda artar. Hastanın sırtüstü yatmasının engellenerek OSAS ağırlığının azaltılacağı düşüncesiyle; sırtına (ya da pijamasına) yastık parçası, kum torbası, sırt çantası veya tenis topu yerleştirmek, böylece hastanın sırtüstü döndüğünde rahatsız olmasını sağlamak, sırtüstü dönme sonucu devreye giren sesli veya titreşimli alarm sistemi kullanmak gibi çeşitli metodlar denenmiştir. Bugün için kabul gören görüş; hastalara lateral pozisyonda yatmasının önerilmesi ama ek önlemler alınmaması yönündedir. iii.alkol ve sedatif-hipnotiklerden sakınma Obstrüktif uyku apnelerini agreve eden faktörlerin başında alkol ve sedatif ilaçlar gelir. Ancak sigara ve çevresel maruziyetin de hava yolu enflamasyonunu artırarak OSAS için bir risk teşkil ettiği bilinmektedir. Alkol, diyafragmatik aktiviteyi etkilemeksizin farenks dilatatör kaslarının elektromyografik aktivitesini, nörolojik stimülasyonu baskılayarak azaltır. Böylece farenks kollapsı kolaylaşır. Apneli bireylerin uyumadan 4-5 saat önce alkol alımını kesmesi gerekmektedir. Sedatif-hipnotik ilaç kullanımı ise; orofarenksin ve larenksin rijiditesini sağlamada önemli rol oynayan kasları innerve eden sinirlerin aktivasyonunu azaltarak ÜSY kollapsını kolaylaştırır. 2) Eşlik eden hastalıkların tedavisi

OSAS ın pek çok hastalıkla ilişkisi vardır. Ancak bunlar içinde özellikle hipotiroidi ve akromegalinin ayrı bir yeri vardır. Çünkü bu hastalıklarda tek başına hastalığa özgü tedavi verilmesi OSAS ı ortadan kaldırabilmektedir 3) Trafik ve iş kazaları konusunda uyarma Hernekadar bir tedavi şekli olmasa da, belki de ondan daha önemli bir diğer konu ise, OSAS lı hastaların trafik ve iş kazaları konusunda uyarılmasıdır. OSAS ın klasik semptomlarından biri olan gündüz aşırı uyku hali, trafik ve iş kazalarının iyi bilinen bir nedenidir. Tedavi edilmemiş OSAS lılar kötü sürücülerdir ve normal popülasyona kıyasla 2-7 kat daha fazla trafik kazasına neden oldukları saptanmıştır. Risk altındaki bu hastalarda risklerin belirlenmesi ve hastaya bildirilmesi en önemli aşamadır. Şayet hastanın ciddi bir problemi varsa veya ticari şoförler, pilotlar vb., yüksek riske sahip bir işte çalışıyorsa, tanı konulup tedavi uygulanıncaya kadar bu hastalar göreve çıkmamaları konusunda uyarılmalıdır. Yalnız trafik kazaları değil, aynı şekilde bu hastaların yol açtığı iş kazalarının da önlenebilmesi amacıyla OSAS lıların, yakıcı, ezici, kesici cihazların kullanıldığı dikkat gerektiren işlerde (torna, hızar, pres, fırın, döküm vb.) çalışmamaları gerektiği vurgulanmalıdır. 2.Medikal tedavi Farengeal dilatatör kas tonusunu artırarak apneleri engelleyen, uyku yapısını bozmayan ve önemli yan etkileri olmayan bir ilaç ne yazık ki mevcut değildir. Protriptilin, medroksiprogesteron, asetazolamid gibi üzerinde en çok çalışılan ilaçlara kısmen yanıt alınmışsa da bugün için kabul edilen görüş; OSAS tedavisinde ilaçların yerinin olmadığıdır. Ancak henüz deneme aşamasında olan ve ilk sonuçlarının yüzgüldürücü olduğu söylenen ilaç çalışmaları da vardır. 3.CPAP/BPAP/APAP tedavisi Bu tedavinin yerini ve önemini bir cümle ile anlatmak gerekirse; Nasıl polisomnografi OSAS için altın standart tanı yöntemi ise, CPAP tedavisi de OSAS için altın standart tedavi yöntemidir. a.cpap (Sürekli pozitif hava yolu basıncı) tedavisi Sürekli pozitif basınçlı hava verilerek ÜSY obstrüksiyonun engellenmesi esasına dayanan tedavi şeklidir (Sullivan, 1981). i.cpap cihazının teknik özellikleri CPAP yüksek devirli jeneratör içeren taşınabilir bir cihazdır. Hava akımını oluşturan bu jeneratör sıkıştırılmış haldeki oda havasını pompalayan bir çeşit körük sistemidir. Bu cihaz düşük dirençli bir hortum ve hortumun ucundaki maske aracılığı ile hastanın ÜSY na sürekli pozitif basınçlı hava verir. Bu basınç 2-20 cm H 2 O arasında olacak şekilde ayarlanabilir. Etkin bir CPAP tedavisi için kullanılan maskenin çok büyük önemi vardır. Bu nedenle hastanın konforuna uygun nazal, oral, oro-nazal ve burun yastıkları (Nasal pillows) gibi çok sayıda CPAP maskesi geliştirilmiştir. Öncelikle tercih edilmesi gereken nazal maskelerdir. ii.cpap tedavisi endikasyonları ASDA yeni adıyla AASM nin hazırladığı rapora göre; 1. Orta ve ağır dereceli (AHİ>15) OSAS lılarda,

2. Hafif dereceli (AHİ=5-15) OSAS lı olupta beraberinde belirgin semptomların, kardiyovasküler veya serebrovasküler risk faktörlerinin varlığında CPAP endikasyonu doğmaktadır. iii.cpap tedavisinin uygulanması OSAS tanısı almış her hastanın öncelikle düzeltici cerrahi girişim açısından bir KBB uzmanı tarafından ayrıntılı muayenesi gerekir. Özellikle nazal pasajı kapatan septum deviasyonu, nazal polip gibi oluşumlar nazal maske ile uygulanan CPAP tedavisinin başarısını düşürür. KBB uzmanı tarafından nazal maske kullanımına engel bir durumu olmadığı söylenen OSAS lılar için tedavi hastanın yüz yapısına en uygun, en konforlu nazal maske tipinin seçilmesi ile başlar. Hastaya uyanıkken birkaç saat boyunca CPAP alıştırması yapılır. Daha sonra bir gece daha yatırılarak mutlaka PSG eşliğinde, gerekli basınç düzeyinin saptanmasını sağlayan CPAP titrasyonu uygulanır. Uygun CPAP basıncı saptandıktan sonra hastanın bu tedaviyi uykusu boyunca ve her gece uygulaması gerekmektedir. iv.cpap tedavisinin istenmeyen etkileri Her tedavide olduğu gibi CPAP tedavisi ile de bazı istenmeyen etkiler ortaya çıkabilir. Ancak CPAP a bağlı yan etkiler CPAP sız dönemde ortaya çıkan patolojik bulguların yanında ihmal edilebilecek düzeydedir. Hastalar sıklıkla basınçlı havayı soluma intoleransı, nazal konjesyon ve maskenin ciltte yarattığı irritasyondan yakınırlar. CPAP a bağlı tehlikeli yan etkiler son derece nadirdir ve literatürde sunulan birkaç olgudan ibarettir. Bu nadir yan etkiler; pulmoner barotravma, pnömosefali, intraoküler basınç artışı, timpanik membran rüptürü, ciltaltı amfizemi olarak sıralanabilir. b.bpap (Bifazik pozitif hava yolu basıncı) tedavisi Bifazik pozitif hava yolu basıncı (BPAP=Bilevel Positive Airway Pressure) ile tüm solunum siklusu boyunca sabit basınç yerine inspirasyon ve ekspirasyonda farklı pozitif basınç uygulanır. Böylece hastanın daha düşük basınca karşı ekpirasyon yapması ve tedaviyi daha iyi tolere etmesi amaçlanmıştır. BPAP ilk seçenek tedavi yöntemi değildir. Bu tedavi şekli pozitif basınca karşı ekspirasyon zorluğu veya başka nedenle CPAP ı tolere edemeyen veya OSAS a ek olarak alveoler hipoventilasyona yol açan bir patolojinin varlığında (KOAH, restriktif akciğer hastalıkları, obezite-hipoventilasyon sendromu vs.) uygulanmalıdır. Genellikle 12 cm H 2 O ve üstü titrasyon basıncı tolere edilememekte ve bu olgularda BPAP tedavisine geçilmektedir. c.apap (Otomatik pozitif hava yolu basıncı) tedavisi Otomatik pozitif hava yolu basıncı (APAP=Auto-titrating positive airway pressure) tedavisinde horlama, hava akımı sınırlanması, apne-hipopne vb. solunum paternindeki değişiklikler algılanarak hastanın ihtiyacı olduğu anda ve ihtiyacı kadar pozitif basınç uygulanır. Bu cihazlar CPAP tedavisi başlanacak hastalarda otomatik titrasyon yapmak veya sabit basınçlı cihaz tedavilerini tolere edemeyen hastalarda otomatik CPAP tedavisi için kullanılırlar. BPAP tedavisi endikasyonu olan hastalarda kullanılamazlar. Sabit basınçlı cihazlara kıyasla daha konforlu bir kullanım sağladığı konsensus raporlarında yer almakla birlikte sağlık güvenlik kuruluşları tarafından karşılanmaması nedeniyle ülkemizde kullanımı sınırlıdır. OSAS ın altın standart tedavisine kompliyansı artırmak için hergeçen gün yeni CPAP cihazları geliştirilmektedir. Son olarak geliştirilenlerden biri de fleksibl CPAP (C-Flex) cihazıdır. Bu cihazlarda ekpirasyonun başında basınç, ayarlanabilir şekilde otomatik olarak düşürülmekte, hastanın daha düşük basınca karşı ekpirasyon yapması ve tedaviyi daha iyi tolere etmesi sağlanmaktadır. 4.Ağıziçi araç tedavisi Ağıziçi araçlar (AİA) olarak bilinen bu tedavi seçeneğinin amacı, uyku sırasında ağız içine yerleştirilen bir takım araçlarla üst solunum yolu (ÜSY) yapılarının pozisyonunu değiştirip hava yolunu genişletmek, kas fonksiyonları üzerine etki ederek rezistansı düşürmek ve ÜSY nun kollabe olmasına engel olmaktır. Bu protezlerin tedavi etkinliği konusunda genel olarak olarak konuşmak gerekirse, konunun hala tartışmalı olduğu söylenebilir.

a.ağıziçi araç tipleri i.dili önde tutan araçlar (TRD-tongue retaining devices) Yumuşak polivinil den üretilmiş bu grup araçlar dilin uyku sırasında ve özellikle sırtüstü pozisyonda arkaya doğru kaçmasını engeller. AİA da bulunan yumuşak bir baloncuk ön dişler arasında sıkışarak negatif basınç etkisiyle dilin önde tutulmasını sağlar. Bu tip AİA en fazla büyük dili, kronik çene eklemi ağrısı, daha çok pozisyona bağlı apne-hipopneleri olan, dişleri veya diş sağlığı yerinde olmayan hastalarda yararlı bulunmuştur. ii.mandibulayı öne ilerleten araçlar (MRD- mandibular repositioning devices) Bu grup araçlar alt, üst veya her iki çenede dişler üzerine ortodontik teknikle yerleştirilir ve mandibulanın öne doğru ilerlemesini sağlarlar. Bu yöntemle yumuşak damakla farenks arka duvarı arası mesafenin, ayrıca dil kökü ile orofarenksin arka bölümü arasındaki boşluğun genişlediği gösterilmiştir. Bu tip ağıziçi araçlar; hafif-orta dereceli OSAS, mikrognati, ideal ağırlığının %50 sinden fazla kilosu olanlar ve nazal yolla solunum yapamayanlar için uygundur. b.ağıziçi araç tedavisi endikasyonları ASDA tarafından hazırlanan rapora göre AİA tedavisi endikasyonları aşağıda görülmektedir. 1. Basit horlama (AHİ<5), kilo verme ve uygun yatış pozisyonu gibi genel önlemlerin yeterli olmadığı hafif dereceli OSAS, 2. CPAP tedavisinin reddedildiği ya da tolere edilemediği orta ve ağır dereceli OSAS, 3. Tonsillektomi, adenoidektomi, kraniofasial operasyon ya da trakeostomiye aday olup bu girişimleri reddeden hastalar. 5.Cerrahi tedavi OSAS ın en spesifik ve en etkin tedavisi CPAP tedavisi olmakla birlikte, obstrüksiyonun yerinin tam olarak saptanabildiği olgularda cerrahi tedavi uygulanabilir. Ancak gerek kendi merkezimiz, gerekse Toraks Derneği Uyku Bozuklukları Çalışma Grubu olarak görüşümüz, tedavi algoritmamızda da görüldüğü üzere; OSAS lı olgularda cerrahinin yerinin esas olarak Düzeltici Cerrahi şeklinde olmasıdır. Ağır cerrahi uygulamalar hiçbir tedavi seçeneğine yanıt alınamayan az sayıdaki olgular ile sınırlı kalmalıdır. Bu düşünce çerçevesinde OSAS lı olgularda uygulanan cerrahi teknikler tablo-10 da sunulmuştur. Tablo-10: OSAS da cerrahi tedavi teknikleri I. Burun Ameliyatları 1. Septoplasti 2. Konka cerrahisi 3. Nazal valv cerrahisi II. Orofarenks Ameliyatları 1. Tonsillektomi 2. Uvulektomi 3. Uvulopalatofaringoplasti (UPPP) 4. Uvulopalatoplasti (UPP) a. Lazer yardımıyla yapılan uvulopalatoplasti (LAUP) b. Yumuşak damağın gevşekliğini azaltma ( stiffening ) ameliyatları c. Radyofrekans yardımıyla yapılan uvulopalatoplasti (Somnoplasti) d. Elektrokoter yardımıyla yapılan uvulopalatoplasti (CAPSO) e. Modifiye uvulopalatofaringoplasti (muppp)

f. Transpalatal ilerletme faringoplastisi (TİF) (Woodson ameliyatı) III. Dil, Dil Kökü, Hyoid Ameliyatları 1. Dil rökü rezeksiyonu - Midline glossektomi (MG) 2. Radyofrekans ile dil kökü küçültülmesi ameliyatları 3. Genioglosssus ilerletme ameliyatları 4. Hyoidin asılması ameliyatları 5. Dil kökünün mandibulaya dikilmesi ( Sleep-in ) ameliyatları IV. Maksillo-Mandibular İlerletme (MMİ) Ameliyatları V. Trakeostomi Sonuç olarak OSAS lı bir olgunun tedavisinde; Hastaya öncelikle genel önlemlerden AİA tedavisine, CPAP tedavisinden cerrahi tedaviye kadar tüm tedavi seçenekleri yan etkileri ve sonuçları ile birlikte açıklanmalıdır. Tedavi uygulanan hastaların bir uyku laboratuvarı veya merkezinde düzenli takibi, hasta ve eşinin eğitimi son derece önemlidir. Yalnızca horlamanın kesilmesi tedavi yanıtı açısından yeterli değildir. Hastalığın ağırlığı ne olursa olsun tüm olgulara genel önlemler uygulanmalıdır. Henüz deneme aşamasında olan ve ilk sonuçlarının yüzgüldürücü olduğu söylenen ilaç çalışmaları var ise de; bugün için OSAS da medikal tedavinin yeri yoktur. Ağıziçi araç tedavisi genellikle basit horlaması veya hafif dereceli OSAS ı olan olgularda bir tedavi seçeneği olabilir. OSAS lı olgularda cerrahinin yeri esas olarak düzeltici cerrahi şeklinde olmalıdır. Henüz uzun süreli sonuçları olmamakla birlikte radyofrekans yöntemi bu hastaların tedavisinde gelecek vaadetmektedir. Ağır cerrahi uygulamalar hiçbir tedavi seçeneğine yanıt alınamayan az sayıdaki olgular ile sınırlı kalmalıdır. CPAP tedavisinin OSAS da en spesifik ve en etkin tedavi olduğu unutulmamalıdır. Bir diğer deyişle; OSAS ın altın standart tedavi yöntemidir. ÜST SOLUNUM YOLU REZİSTANSI SENDROMU I.TANIM Üst solunum yolu rezistansı sendromu (UARS=Upper Airway Resistance Syndrome), apne ve/veya hipopneye yol açmadan, üst solunum yolunda rezistans artışı sonucu, toraks içi başınçta belirgin artışa yol açan ve sonunda kısa süreli, sık tekrarlayan arousallarla sonlanan, gündüz aşırı uyku hali ile karakterize, uykuda solunum bozukluklarının en yeni tanımlanmış ve hala tartışma konusu olan tablosudur. II.TANI Asemptomatik popülasyonda UARS prevalansı bilinmemekle beraber, uyku merkezlerine horlama ve gündüz aşırı uyku hali (GAUH) yakınmaları ile başvuran hastaların %10-15 inde UARS olduğu bildirilmektedir. UARS nin kadın ve erkekte dağılımı hemen hemen eşittir, çocuklarda görülmesi daha sıktır. UARS li olgularda en belirgin semptomlar GAUH ve yorgunluktur. Horlama tüm olgularda görülmemektedir ve olguların sadece %10-15 i düzenli horlayıcılardır. Olguların %2-5 inin hiç horlamadıkları gösterilmiştir. Sabahları baş ağrısı, insomni, bruksizim, iritabl barsak sendromu gibi somatik semptomlar UARS lilerde sıktır. OSAS ın nöropsikiyatrik semptomlarının UARS li olgularda sık görüldüğü bildirilmiştir. Özellikle gece boyunca sık tekrarlayan arousallar, derin uykunun yaşanamaması,

uykunun çoğunun yüzeyel uyku evresinde geçirilmesine bağlı olarak ortaya çıkan, sabahları baş ağrısı, yetersiz ve bölünmüş uyku, insomni, karar verme yeteneğinde azalma, hafıza zayıflaması, unutkanlık, kişilik ve karakter değişiklikleri, depresyon, anksiyete, psikoz, çevreye uyum bozuklukları gibi nöropsikiyatrik semptomlar sık görülmektedir. Çocuklardaki klinik tablo erişkinlerle benzerlikler göstermekte, ancak çocuğun yaşına göre değişebilmektedir. Küçük çocuklarda geceleri gürültülü nefes alma ve huzursuz uyku vardır. Okul çocuklarında gündüz yorgunluğu daha belirgin hal almaktadır. Ayrıca çocuklarda davranış bozuklukları, dikkatsizlik, hiperaktivite ve öğrenme güçlükleri sıktır. UARS li olgular OSAS lılardan farklı olarak daha çok nonobez ve daha genç olgulardır. OSAS ta görülen ÜSY anomalileri UARS lilerde de sıktır. UARS nin kesin tanısı için polisomnografi şarttır. Standart PSG de, sık tekrarlayan, solunumsal çaba ile ilişkili arousallar (Respiratory effort-related arousal=rera) saptanır. Bu nedenle artmış arousal indeksi olan olgularda UARS den şüphelenilmelidir. UARS tanısı için; AHİ<5 olması ve RERA nın saatte 10 dan fazla olması gereklidir. PSG de arousal öncesi, desatürasyon olmaksızın kreşendo tarzında horlama olması UARS olasılığını arttırmaktadır. UARS nin kesin tanısı için altın standart teknik, özofagus basıncının (Pes) gece boyunca izlenmesidir. Azalan özofageal basınç, artmış ÜSY direncinin neden olduğu, solunumsal arousalın en erken göstergesidir. Ancak uyku kalitesini bozması, invaziv bir işlem olması ve özofageal guide konulmasını gerektirmesi nedeniyle pekçok laboratuarda kullanılmamaktadır. Solunum çabasında artışla birlikte, özofageal basınçta progressif olarak negatifleşen bir dalgalanma gözlenir ve bu dalgalanma aniden başlangıç düzeyine yükselerek sonlanır. Genel olarak -10 cm H 2 O dan daha negatif basınçlar patolojik olarak kabul edilmektedir. Apne-hipopnesi olmayan hastada, negatif plevral basınç dalgalanmalarının sayısının saatte 10 un üzerinde olması ve EEG de sık arousal saptanması UARS tanısı koydurur (Tablo-11). Tablo-11: Üst solunum yolu rezistansı sendromu tanı kriterleri Majör Kriterler 1. Gündüz aşırı uyku hali 2. Artmış solunum çabası ile ilişkili solunumsal arousal indeksinde (RERA) artma 3. Apne-hipopne indeksi (AHİ) <5 Minör Kriterler 1. Horlama 2. EEG arousalı öncesi horlama yoğunluğunda artış 3. Kısa süreli nazal CPAP tedavisi sonrası klinik düzelmenin olması III.TEDAVİ Tedavisinde amaç artmış ÜSY rezistansını normale döndürerek semptomları düzeltmek, yaşam kalitesini arttırmak ve hastalığın morbidite ve mortalitesini azaltmaktır. OSAS tedavisinde uygulanan genel önlemler ve tedaviler UARS tedavisi için de geçerlidir. 1.Genel önlemler Tedavide ilk basamak, kilo verme ve yatış pozisyonunun düzeltilmesidir. Hernekadar UARS li olgular genelllikle nonobez olsalar da horlama ve ÜSY kollapsibilitesinin azaltılmasında kilo vermenin önemli etkisi olduğu bilinmektedir. OSAS tedavisinde olduğu gibi diğer risk faktörleri de giderilmeli, eşlik eden hastalıklar tedavi edilmeli ve GAUH nedeniyle hastalar trafik ve iş kazaları konusunda uyarılmalıdır.

2.Ağıziçi araç tedavisi Dental maloklüzyonlar UARS li olgularda sıktır. Bu nedenle, OSAS tedavisinde kullanılan AİA lar UARS tedavisinde de denenmektedir. Özellikle mandibulayı öne ilerleten AİA lar artmış ÜSY rezistansını azaltmada önemli etkinliğe sahiptir. Ağıziçi araçların hasta akseptansı iyi ve morbiditesi düşüktür. Ancak daha geniş gruplarda ve karşılaştırmalı çalışmalar yapılması gereklidir. 3.CPAP tedavisi OSAS da olduğu gibi UARS nin gerçek tedavisi de CPAP la olmaktadır. CPAP tedavisi ile UARS semptomlarının kısa sürede gerilediği, bunun da tanıda yardımcı bir bulgu olduğu bildirilmektedir. UARS li olgularda etkili CPAP basıncı, ciddi obstrüktif paternde gereken basınca oranla çok daha düşüktür. CPAP tedavisi ile GAUH tamamen gerilemektedir. UARS li hastalarda mevcut olan borderline hipertansiyonun CPAP tedavisi ile kontrol altına alındığı gösterilmiştir. Titrasyon sırasında uyku fragmantasyonu ve GAUH düzelmişse Pes ölçümüne gerek yoktur. SANTRAL UYKU APNE SENDROMU I.TANIM Santral uyku apne sendromu (CSAS=Central Sleep Apnea Syndrome), uykuda solunum bozuklukları spektrumu içerisinde, apneik hastaların %5-10 ununda görülen, santral apne hipopne indeksinin 5 den fazla, tüm apne ve hipopnelerin %50 den fazlasının da santral tipte olması ile karakterize ve obstrüktif uyku apne sendromundan belirgin farklılıkları bulunan bir hastalık tablosudur. Hiperkapnik ve nonhiperkapnik (normokapnik veya hipokapnik) olmak üzere iki tipte karşımıza çıkar (Tablo-12). Tablo-12: Santral uyku apne sendromunun klinik sınıflaması HİPERKAPNİK Santral Alveoler Hipoventilasyon Primer Sekonder Ensefalit Servikal kordotomi Beyin sapı infarktları Beyin sapı tümörleri Bulber poliomyelit NONHİPERKAPNİK Cheyne-Stokes Solunumu Konjestif kalp yetmezliği Beyin lezyonları Böbrek yetmezliği Yüksek irtifa İdiyopatik santral uyku apnesi Respiratuar kas zayıflığı Nöromyopatiler Myotonik distrofi Musküler distrofi Myastenia Gravis Amyotrofik lateral sklerozis Asit maltaz eksikliği Postpolio sendromu Diyafram paralizisi II.TANI 1.Hiperkapnik CSAS

Hiperkapnik CSAS yeni sınıflamalarda hipoventilasyon sendromları içerisinde ele alınmakta olup, konumuzla ilgili olan yani uykuda solunum bozuklukları içerisinde yer alanı nonhiperkapnik CSAS dir. CSAS nin hiperkapnik formunda apne ve PaCO 2 deki yükselme ventilasyonun azalması ya da solunum kontrolünün depresyonu sonucu gelişir. En tipik örneği santral alveoler hipoventilasyon dur. 2.Nonhiperkapnik CSAS Nonhiperkapnik CSAS de ise primer solunum kontrolünün azalması veya solunum kas güçsüzlüğü eşlik etmez. Bu bozukluk, solunum kontrolünün instabilitesinden kaynaklanır. Solunumsal kemoreflekslerin artışı ya da mekanik stimulusla solunum merkezinin refleks inhibisyonu da oluşumunda rol oynayabilir. Nonhiperkapnik CSAS, primer (idiyopatik CSAS) ya da sekonder olabilir. Sekonder CSAS den genellikle konjestif kalp yetmezliği (KKY), yüksek irtifa, akromegali, santral sinir sistemi hastalığı (SSS) veya böbrek yetmezliği sorumludur. Bu bölümde en sık görülen iki tablo idiyopatik CSAS ve KKY e bağlı CSAS den söz edilmiştir. a.idiyopatik CSAS Oldukça nadirdir ve OSAS lı hastaların %5 inden daha az olduğu düşünülmektedir. Ayrıca uyku bozuklukları merkezlerine başvuran hastaların yaklaşık %4-10 unu oluşturduğu bildirilmiştir. CSAS lilerin OSAS lılara göre yaş ortalaması daha yüksektir. Erkek cinsiyet hakimdir. Obez hastaların oranı OSAS lılarda olduğu kadar yüksek değildir. Gündüz aşırı uyku hali vardır. Huzursuz uyku, horlama, boğulma hissi ile uyanma, burun tıkanıklığı gözlenebilir. OSAS lıların tersine insomniden, uykuyu devam ettirememeden, sık gece uyanmalarından yakınabilirler. CSA esnasında ciddi hipoksemi olmadığı için polisitemi veya kor pulmonale görülmez, kardiyak aritmiye de pek rastlanmaz. İdiyopatik CSAS nin tipik PSG bulguları, uyanıklıktan uykuya geçerken tekrarlayan santral apneler ve arousal sırasında hiperpnedir. Uyku başlayınca santral apneler kaybolur, solunum düzenli hale gelir. Hiperkapnik CSAS den farklı olarak apne ve hipopneler NREM evre 2 ve REM de daha az sıklıkta görülür. NREM evre 3-4 de hiç görülmez. Hiperkapik CSAS lilerde ise NREM evre 2 den REM e gittikçe artar. NREM evre 3-4 de nadir olmasının sebebi muhtemelen bu evrelerde arousal a eğilimin NREM evre 1-2 ye göre daha düşük olmasıdır. b.konjestif Kalp Yetmezliği KKY li hastalarda görülen CSAS, Cheyne-Stokes Solunumu (CSS) ile birliktedir. CSS yi periyodik solunumdan ayırtetmek gerekir. Her ikisinin de tipik solunum paterni periyodik olarak tidal volümün kreşendo ve dekreşendo özellik göstermesidir. Hiperpnelerin arasında sadece hipopne varsa periyodik solunum, eğer hipopnelerle birlikte apneler de varsa CSS olarak adlandırılır. KKY de izlenen CSAS nin tipik klinik bulguları tekrarlayan arousalların yol açtığı uyku bölünmelerine bağlı GAUH ve yorgunluktur. CSA ler tıpkı idiyopatik CSAS de olduğu gibi uyanıklıkta NREM e geçişte veya arousal da izlenir. En sık evre 1 de görülür, sıklığı evre 2 den 3-4 ve REM e gittikçe azalır. Ortaya çıkan arousal NREM evre 3-4 e geçişi engeller. CSS nin hiperpneik fazında midriazis ile musküler tonusta, kardiyak outputda, kan basıncında ve serebral kan akımında artış olur. III.TEDAVİ 1.Hiperkapnik CSAS Progesteron ve teofilin gibi solunum stimülanlarından yararlanılabilir. En etkin tedavi noninvaziv mekanik ventilasyon ve özellikle nazal maske ile pozitif basınçlı ventilasyondur. Elektrofrenik pacing,

diyafragma kontraktilitesini artırarak hipoventilasyonu düzeltir ama santral apne ve hipopneler için etkisizdir. 2.Nonhiperkapnik CSAS a.idiyopatik CSAS İdiyopatik CSAS de tedavi, GAUH, huzursuz uyku, sabah başağrıları, horlama veya insomni yakınmaları söz konusu olduğunda gündeme gelir. Nadir bir hastalık olduğu için tedavisi ile ilgili yapılmış çalışma da azdır. İdiyopatik CSAS de nadiren hipoksemi vardır. Hipoksemi varlığında yüksek irtifaya bağlı periyodik solunumda olduğu gibi oksijen tedavisi verilir ama her zaman iyi yanıt alınamaz. Santral apnelerin nedeni PaCO 2 değerinin apne eşiğinin altıda kalması olduğu için CO 2 inhalasyonu ile PaCO 2 yi yükseltmek teorik olarak anlamlıdır. CO 2 ile zenginleştirilmiş hava vermek güvenli olmadığı için ölü boşluk hacmini artıran maske kullanılması tercih edilir. Bu yöntemlerle PaCO 2 nin 1-3 mmhg artırılması CSA yi engellemeye yeter. Ancak PaCO 2 yi artırmak solunumu ve solunum çabasını artırmak anlamına gelir ki zaten hiperventile olan hasta için oldukça yorucudur. CSAS de solunum stimülanları da kullanılabilir. Asetazolamid, bir karbonik anhidraz inhibitörüdür ve santral solunum merkezinde metabolik asidoz oluşturarak solunumu stimüle eder. Santral apneler üzerine etkisi konusunda çelişkili çalışmalar bulunmaktadır. 1 haftalık tedavi ile santral apnelerin %70 oranında azaldığı ve gün içi semptomların düzeldiği gösterilmiştir. 1 ayda santral apnelerin %70 azaldığını ama obstrüktif olayların değişmediğini gösteren çalışmalar da vardır. Ancak uzun dönem kullanımı sakıncalıdır. Elektrolit dengesi bozulur, kalsiyum fosfat taşları alkali idrarda birikir, parestezi olabilir. Teofilin ve medroksiprogesteronun ise sonuçları bilinmemektedir. CSA fizyopatolojisinde, arousal ın apneleri provake ettiği düşünüldüğü için, pratik olarak sedatiflerin de tedavide etkin olması beklenir. Kısa etkili benzodiazepinlerin arousal ve apne sayısını düşürdüğü gösterilmiştir. Klinik bulgular üzerine etkisi yoktur. Bu ilaçlar hiperkapnik CSAS de kontrendikedir ve kullanımında ilaç bağımlılığı göz önüne alınmalıdır. Bir diğer tedavi yöntemi olan CPAP tedavisi santral apne sayısını düşürebilir. CPAP ın daha çok farengeal kollapsa bağlı reflekslerin yol açtığı santral apneleri ortadan kaldırdığı bilinmektedir. Arousal ve hiperventilasyonu tetikleyen ÜSY kollapsını engeller. Ayrıca CPAP hafif dereceli CO 2 retansiyonuna da neden olur. CPAP ın etkinliğini araştıran yeterli çalışma yoktur, ancak idiyopatik CSAS lilerde iyi tolere edilemediği bilinmektedir. b.konjestif Kalp Yetmezliği Tedavide öncelikle KKY nin etkin bir şekilde tedavi edilmesi önemlidir. KKY tedavisinde yer alan diüretik, beta blokörler ve ACE (angiotensin konverting enzim) inhibitörlerinin aynı zamanda CSAS ağırlığını da azalttığı gösterilmiştir. Bunun dışında CSAS ye yönelik tedaviler oksijen tedavisi, CO 2 inhalasyonu, solunum stimülanları ve CPAP olarak özetlenebilir. Düşük debili oksijen verildiğinde apneye bağlı desatürasyon ortadan kaldırılır. PaCO 2 ve santral apne-hipopnelerde değişiklik olmaz. Oksijen debisi artırılırsa PaCO 2 artar, santral olayların sayısı azalır. Oksijen tedavisinin uyku kalitesi üzerine etkileri konusunda da çelişkili yayınlar vardır. Tıpkı idiyopatik CSAS de olduğu gibi, CO 2 inhalasyonu ile PaCO 2 yi 1-3 mmhg artırmak KKY li CSAS lilerde santral apne ve hipopneleri ortadan kaldırır. Pratikte sık uygulanan bir tedavi yöntemi olarak kabul edilmemektedir. Çünkü CO 2 inhalasyonu dakika ventilasyonunu artırıp solunum kaslarının yorulmasına neden olur. Böylece dispne ve dispneye bağlı uyku bozukluğu ortaya çıkar. Ayrıca artan PaCO 2 respiratuar asidoz açısından potansiyel bir tehlikedir. Teofilin, beyindeki solunum merkezine direkt stimülatör etkisiyle solunumu artırır. Teofilin verildiğinde santral solunumsal olaylar azalır ama oksijen satürasyonu yükselmez, arousallar değişmez ve uyku yapısı düzelmez. Kardiyak fonksiyonlar üzerine de yeterli etkisi yoktur. Ayrıca teofilin de dakika ventilasyonunu artırarak solunum kaslarını yorar. Asetazolamid veya medroksiprogesteron hakkında

yeterli bilgi yoktur. Asetazolamidle metabolik asidoz yaratmak kardiyak aritmiler açısından risk taşır. Sedatifler arousalları azaltır ama oksijen satürasyonu ve CSAS ağırlığı değişmez. Üzerinde en çok çalışma yapılan tedavi CPAP tedavisidir. CPAP, solunum kaslarını yormadan intratorasik basıncı artırır. Kalp çevresindeki basıncı artırarak internal ve eksternal sol ventrikül basınç farkını (transmural basınç) azaltır, preload ve afterload ı düşürür. Sol ventrikül dolum basıncı yüksek olanlarda stroke volümü ve kardiyak outputu artırır. Çalışmalar CPAP ın sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunu, mitral regürjitasyonu ve sistolik fonksiyonu düzelttiğini göstermiştir. Noktürnal üriner ve diurnal plazma noradrenalin düzeyini düşürerek sempatik sinir aktivitesini azaltır. Ayrıca plazma atriyal natriüretik peptid düzeyini düşürüp atrial duvar gerilimini önler. Tüm bu etkileriyle dispneyi düzeltir, yaşam kalitesini artırır. CPAP la santral solunumsal olaylar ilk gecede düzelmez. Çalışmalar 1-3 aylık CPAP tedavisinin santral AHİ yi azalttığını, solunum sayısını düşürdüğünü, PaCO 2 yi artırdığını göstermiştir. KKY lilerde santral apneye yol açan, uyku sırasında hiperventilasyonla birlikte hipokapnidir. Buna göre CPAP ın solunumu düşürüp PaCO 2 yi apne eşiğinin üstüne kadar yükselttiği kabul edilebilir. Ayrıca CPAP, intratorasik basıncı artırıp interstisyel sıvıyı ekstratorasik vasküler kompartmana çekerek pulmoner ödemi düzeltir. OBEZİTE-HİPOVENTİLASYON SENDROMU I.TANIM Obezite hipoventilasyon sendromu (OHS), morbid obezite (Beden kitle indeksi>40) ve bunun dışında hiçbir nedenle açıklanamayan alveoler hipoventilasyon, hipersomnolans, uykuda ve gündüz hipoksemi, hiperkapni ve sıklıkla kor pulmonale gelişimi ile karakterize, tanım olarak tamamını içermemekle birlikte Pickwick sendromunun günümüzdeki karşılığı olan bir hastalık tablosudur. Son yıllarda yeni tanımlanan bir kavramda Uyku hipoventilasyon sendromu (UHS) dur. Burada tablo tamamen OHS ye benzer. Tek fark; UHS de obezite yoktur. II.TANI OHS tanısı konabilmesi için hipoventilasyona yol açan diğer nedenlerin ekarte edilmesi gerekmektedir. Gündüz uyanıklıkta saptanan alveoler hipoventilasyon ve bunun sonucunda oluşan hiperkapni uykuda daha da derinleşir. Uykuda PaCO 2 değerinin en az 10 birim yükselmesi tanıyı destekleyen önemli bir bulgudur.oha nin tanı kriterleri tablo-13 de görülmektedir. Tablo-13: Obezite-hipoventilasyon sendromu tanı kriterleri OHS tanısı koymak için mutlaka bulunması gereken kriterler 1. Morbid obezite (BKİ>40) 2. Başka bir nedenle açıklanamayan gündüz alveoler hipoventilasyon (PaCO 2 >45) (PaCO 2 değerinin uykuda en az 10 birim yükselmesi) OHS de saptanabilen diğer patolojiler 1. Dispne 2. Siyanoz 3. Gündüz aşırı uyku hali 4. Pulmoner hipertansiyon 5. OSAS III.TEDAVİ