Demir eksikliği gebelikte en sık görülen besin eksikliğidir (WHO 1992). Demir eksikliği anemisi gebelikte en sık anemi nedenidir (WHO2012).
Dünya nüfüsunun % 24.8 i anemik (1.62 milyon insan) (McLean et al, 2009). En önemli sebebi demir eksikliği. (WHO, 2008).
Demir, atom numarası 26 olan kimyasal element. Simgesi Fe dir (Latince Ferrum dan).
Demir pek çok protein ve enzimin yapısında yer almakta: Hemoglobin Myoglobin
Demir Demir ihtiyacı besinler ile karşılanmakta Dengeli beslenen bir kişide demir eksikliği olması beklenmez. Çünkü pek çok gıda küçük oranlarda da olsa demir içermekte. Önerilen günlük demir alımı kadınlarda 15 mg, erkeklerde 10 mg Hayvansal gıdalar: et, karaciğer Bitkisel gıdalar: tahıllar, mercimek, fasulye, yeşil yapraklı sebzeler (ıspanak, marul, maydanoz, tere)
Demir Absorbsiyonu Dinamik, demir depoları boşsa, demir ihtiyacı artıkça barsaktan demir absorbsiyonu artmakta Bitkisel demirin absorbsiyonu daha zor (Hem demir nonhem demirden 2-3 kat daha iyi emilmekte). Bununla birlikte normal bir diyette bulunan demirin % 95 ini bitkisel (non-hem) demir oluşturmakta. Bitkisel (non-hem) demirin emilimi birlikte alınan gıdalardan etkilenmekte: bu maddeler barsakta demire bağlanarak emilimini engellemekte: tanin (çay, kırmızı şarap, kahve), oksalik asit (ıspanak, kakao), fitat (tahıl), fosfat (peynir). Vit C zengin yiyecekler: - etle portakal suyu - karides yanına kırmızı biber - kahvaltılık gevrek ile çilek
Normal bir kadında, toplam vücut demiri 2.3 g %70 fonksiyonel demir ( 4/5 hemoglobin, 1/5 myoglobin ve enzimler) %30 depo demir
Demir Eksikliği Depo demir eksikliği: Ferritin Depo ve transport demir eksikliği: Ferritin transferrin Depo, transport ve fonsiyonel demir eksikliği: demir eksikliği anemisi, ferritin transferrin Hb Mikrositik, hipokromik anemi Plasma demir seviyesi, demir bağlama kapasitesi, ferritin, serbest eritrosit protoporfirin.
Gebelikte Demir Menstürasyon durur. Demir absorbsiyonu artar Gebelikte gerekli ekstra demir miktarı: 1000-1200 mg 300 mg fetüs ve plasenta 200 mg diğer kayıplar (GIS, doğumda kayıp) 500 mg artan eritrosit kitlesine Postpartum, annenin eritrosit kitlesi gebelik öncesi düzeye döner ve hemoglobin demiri vücut depolarına geri döner. Gebelikle net kayıp 600 mg
Plazma volüm % 30-50 (1100-1650 ml) genişlemekte. Total RBC miktarı % 20-30 (250-450) artmakta Fizyolojik, dilüsyon Sağlıklı bir gebelik için gerekli (olmadığı durumlar preeklamsi, fetal ölüm artmakta)
Demir ihtiyacı Diyette bulunması gereken günlük demir miktarı Gebelikte: 30 mg (gebe olmayan dönemin iki katı)
Gebelikte Demir Tedavisi 1- Gebelikte oluşan ihtiyacın besinlerle takviye edilemeyeceğine inanma ve gebelikte ortaya çıkabilecek demir eksikliği anemisini engelleme: Korunma 2- Mevcut olan demir eksikliği anemisi tedavisi
Gebelikte Anemi Anemi sağlıklı bir toplum ortalamasının 2 SD altında olması şeklinde tanımlanmakta. Centers for Disease Control (CDC) 1. tm: Hb: 11 g/dl, Hct: 33% 2. tm: Hb: 10.5 g/dl, Htc: 32%, 3. tm: Hb: 11 g/dl, Hct: 33%
Hafif anemi Hb: 9-11 g/dl, Orta anemi Hb: 7-9 g/dl, Ciddi anemi Hb: 7 g/dl altı. Orta ve ciddi anemide maternal ve yenidoğan morbiditesi artmakta. (INACG 2002b). 2. tm ve öncesinde orta ve ciddi anemide düşük doğum ağırlığı ve prematurite riski artmakta. (INACG 2002b). Terme yakın Hb: 9,5-11 g/dl olduğu hafif anemi durumlarında, düşük doğum ağırlığı ve prematurite riski artabilir. (Garn 1981; Godfrey 1991; Kim 1992; Klebanoff 1989; Klebanoff 1991; Murphy 1986).
Anne : immun sistem enfeksiyonlara dayanıklıklık performans postpartum anlama kabiliyeti depresyon Fetus: Plasental demir taşıyıcı proteinlerinin upregüle olması ile genellikle fetus korunur. İlk 3 ayda demir eksikliği riski artmakta?? Psikomotor ve mental gelişim etkilenmekte?? Aneminin postpartum kanamayı artırdığına dair kanıt yok
Gebelikte Anemiyi Tedavi Edelim mi? USPSTF 2006, herhangi bir semptomu olmayan gebe kadınlarda, demir eksikliği anemisinin tedavi edilmesinin gebelik sonuçlarını iyileştirdiğine dair yeterli kanıt yok. Metaanaliz: Anemi olanda demir tedavisi düşük doğum ağırlığı ve preterm eylemi azaltıyor (2009,2012 Pena-Rosas) Demir tedavisi hematolojik parametreleri düzeltiyor. ACOG 2008, British CHS 2011: Demir eksikliği tespit edilirse tedavi edilmesi önerilmekte.
Oral Demir Preperatları Fe ++ Fe +++ Form Fe (mg) Sülfat oral 80 30 Glukonat oral 80 30 Glisin sülfat oral 100 40 50 n 20 50 30 Fumarat oral 75 30 Hidroksimaltoz oral 100 30 Süksinat oral 40 10 Ferröz (Fe++) daha çabuk etkili
Gebelikte Anemi Tedavisi
Gebelikte Anemi Tedavisi Hafif anemide 100 mg başlanması yeterli. 2 hafta sonra 1g/dl Hb yükselme mevcut ise oral tedavi devam edilir. Hb>10,5 g/dl, üstüne çıkınca 60 80 mg/gün olacak şekilde tedaviye devam edilir (Nilsman et al. 2008). Hemoglobin 7-11 g/dl veya avuç içi veya konjunktivada solukluk. Orta şiddette aneminin tedavisinde gebelerde günde 100-120 mg elementer demir kullanılır ve 1 ay sonra hemoglobin izleminde en az 1g/dl lik artış yok ise bir üst merkeze sevk edilir (TC SB 2007).
IV Demir İntravenöz demir tedavisi, oral demir tedavisine göre hem fonksiyonel hem de depo demiri yükseltmede daha üstün (Al RA 2005). IV demir tedavisi 1- Oral demir tedavisinin 2 hafta içinde Hb yükseltmemesi durumunda ikinci seçenek 2- Hb <9 g/dl olduğu 14 hafta üstü gebeliklerde ilk seçenek 3- Üçüncü trimesterde herhangi bir anemi durumunda ilk seçenek
Allerjik hastalık, akut böbrek yetmezliği, aktif inflamatuar hastalık durumunda, (gebeliğin ilk 3 ayında) kontraendike. İlk trimester şiddetli anemi durumlarında transfüzyondan kaçınmak için oral ve düşük doz IV demir tedavisi kullanılabilir (Nilsman et al. 2008). Demir açığının hesaplanması: (hedef Hb- hasta Hb)x vücut ağırlığı (kg) x 2.14
İntravenöz Demir Maksimum doz/gün Dekstran Karbosimaltoz Sukroz 500-1000 500-1000 100-200 Test doz Gerekli Hekime bağlı Hekime bağlı İnfüzyon süresi 1-4 st 15-30 dk 30 dk-1 st Anafilaktik reaksiyon Geç reaksiyonlar %0.8-12 %0.04 %0.002 Sık değil nadir Nadir Kutulama 5 5 5 Gebelik kategorisi B C B
Gebelikte Anemi Taraması İlk başvuruda ve 28. haftada anemi taraması önermekte.( ACOG 2008 ve NICE 2008) Hb, Ferritin
Serum Ferritin Glikoprotein, demir depolarını gösterir. 1 μg/l ferritin 7 8 mg demire karşılık gelmekte Ferritin düzeyinin <12 μg/l olması demir eksikliği olarak tanımlanmakta. Ferritin düzeyinin <30 μg/l olması azalmış demir rezervi olarak tanımlanmakta ve gebe kadının gebeliğin demir ihtiyacını karşılamada yetersiz kalacağı düşünülmekte Ferritin >70 μg/l olduğu durumda (demir rezervi 500 mg) gebelikteki demir ihtiyacına denk gelmekte. Bu kadınlar hiç demir almasalar bile demir eksikliği anemisi gelişmez.
Anemi tespit edilmediği durumlarda, gebe kadına demir takviyesi yapmak gerekli mi? Artan demir ihtiyacı Fizyolojik dilüsyon
Gebelikte Demir Takviyesi Nutrition Impact Model Study 2011 dünyada gebe kadınlarda anemi prevelansı: %38 (CI33-43), 32 (28-36) milyon gebe kadın ve bunun en az yarısının demir eksikliğinden kaynaklanmakta. 1. TM % 9, 2. TM %14, 3. TM %37 (Perry GS et al 1993) 1959 dan beri demir takviyesi gündemde The International Nutritional Anemia Consultative Group (INACG)(2.tr itibaren) ve World Health Organization (WHO)(gebeliğin başından itibaren) tüm gebe kadınlara 60 mg/gün elementer demir takviyesi önermekte.
Cochrane Database 30 ülkeden 27 402 kadının dahil edildiği, 60 randomize kontrollü çalışma, Cochrane derlemesi, 2012. Günlük demir takviyesi alan gebe kadınlarda daha az düşük doğum ağırlığı, (RR) 0.81, 95% (CI) 0.68 0.97, tespit edilmiş. Ortalama doğum ağırlığı 30.81g daha fazla bulunmuş (95% CI 5.94 55.68 g). Preterm doğum ve yenidoğan ölüm oranlarına etkisi saptanmamış.
Termde maternal anemi riski %70 (RR 0.30, 95% CI 0.19 0.46,) ve demir eksikliği % 57 (RR 0.43, 95% CI 0.27 0.66) azalmış, fakat gebelik enfeksiyonları üzerine etkisi bulunamamış. Demir kullananlarda ortalama Hb konsantrasyonu daha yüksek (95% CI 6.96 10.80) Yan etki daha fazla (RR 2.36, 95% CI 0.96-5.82) İkinci ve 3. tm de yüksek Hb konsantrasyonu (13 mg/dl) görülme oranı daha fazla (RR 2.26, 95% CI 1.40 3.66).
Demir Tedavisinin Olumsuz Etkileri Demir diğer çinko, bakır, krom, manganez, magnezyum gibi esansiyel elementlerin emilimini engellemekte. Serbest radikallerin ve hidroksil radikallerin oluşumunu artırarak hücre ve dokulara potansiyel olarak zararlı (Halliwell et al, 1999). İntestinal mukozaya hasar vermekte (Lund et al, 2001). Plasenta yüksek mitokondri içeriği ve vasküler yapısı sebebiyle oksidatif strese karşı özellikle çok hassas. Düzenli demir alan kadınlarda plasentada oksidatif stres belirteçlerinde (malondialdehit) belirgin artış tespit edilmiş. (Devrim et al, 2006). Bu sebeple mümkün olan en düşük dozda demir kullanılma önerilmekte.
Anemi olmayan durumlarda, özellikle ilk trimesterde başlanan demir takviyesinin Hb yükseltme riski söz konusu (Pena-Rosas et al, 2009). Gebelikte hem düşük (9,5 to 10,5 g/dlaltı) hem de yüksek hemoglobin düzeyleri (13 to 13,5 g/dl üstü) erken doğum ve düşük doğum ağırlığı ile ilişkili (Murphy 1986; Steer 2000; Xiong 2000, Zhou 1998) Hemokromatoz, plasental yetmezlik riski???
Gastrointestinal (mide ve barsak) problemleri (%20) (kabızlık, ishal, bulantı, kusma) Maliyet, Demir kullanması gerektiğine inanan hastada GIS problemleri. Pahalı formül kullanımı arayışı. Evde bulunan çocuklar için, zehirlenme, düşük dozlarda bile fatal olabilmekte, çocuklarda en önemi zehirlenme sonucu ölüm sebebi (Baker, 1989). Düşük komplians, demir eksikliği riski taşıyan kadınlarda özellikle kullanım daha düşük. Postpartum hemokonsantrasyon
British Committee for Standards in Haematology: Full blood count should be assessed at booking and at 28 weeks All women should be given dietary information to maximise iron intake and absorption Routine iron supplementation for all women in pregnancy is not recommended in the UK
Non-anaemic women identified to be at increased risk of iron deficiency should have a serum ferritin checked early in pregnancy and be offered oral supplements if ferritin is <30 ug/l Women with established iron deficiency anaemia should be given 100-200mg elemental iron daily. They should be advised on correct administration to optimise absorption Non-anaemic iron deficient women should be offered 65mg elemental iron daily, with a repeat Hb and serum ferritin test after 8 weeks Parenteral iron should be considered from the 2nd trimester onwards and during the postpartum period for women with confirmed iron deficiency who fail to respond to or are intolerant of oral iron
WHO 2012 Daily oral iron and folic acid supplementation is recommended as part of the antenatal care to reduce the risk of low birth weight, maternal anaemia and iron deficiency (strong recommendation). The overall quality of the evidence for iron supplementation versus no iron was moderate for low birth weight, preterm birth, maternal anaemia at term and maternal iron deficiency at term. The evidence was of low quality for birth weight, neonatal death, congenital anomalies, maternal death, maternal severe anaemia, and infections during pregnancy; whereas it was of very low quality for side-effects.
WHO 2012 In settings where anaemia in pregnant women is a severe public health problem (40% of higher), a daily dose of 60 mg of elemental iron is preferred over a lower dose. If a woman is diagnosed with anaemia in a clinical setting, she should be treated with daily iron (120 mg of elemental iron) and folic acid (400 μg or 0.4 mg) supplementation until her haemoglobin concentration rises to normal (2, 21). She can then switch to the standard antenatal dose to prevent recurrence of anaemia.
Türkiye BMC Public Heath 2010 Jun 10;10:329. doi: 10.1186/1471-2458-10-329. The prevalence of nutritional anemia in pregnancy in an east Anatolian province, Turkey. Karaoglu L1, Pehlivan E, Egri M, Deprem C, Gunes G, Genc MF, Temel I. BACKGROUND: Anemia is considered a severe public health problem by World Health Organization when anemia prevalence is equal to or greater than 40% in the population. The purpose of this study was to determine the anemia prevalence with the associated factors in pregnant women and to determine the serum iron, folate and B12 vitamin status in anaemic pregnants in Malatya province. METHODS: This is a cross-sectional survey. A multi-sage stratified probability-proportional-to-size cluster sampling methodology was used. A total of 823 pregnant women from sixty clusters were studied. Women were administered a questionnaire related with the subject and blood samples were drawn. Total blood count was performed within four hours and serum iron, folate and B12 vitamin were studied after storing sera at -20 C for six months. RESULTS: Anemia prevalence was 27.1% (Hb < 11.0 gr/dl). Having four or more living children (OR = 2.2), being at the third trimester (OR = 2.3) and having a low family income (OR = 1.6) were determined as the independent predictors of anemia in pregnancy. Anemia was also associated with soil eating (PICA) in the univariate analysis (p < 0.05). Of anaemic women, 50.0% had a transferrin saturation less than 10% indicating iron deficiency, 34.5% were deficient in B12 vitamin and 71.7% were deficient in folate. Most of the anemias were normocytic-normochromic (56.5%) indicating mixed anemia. CONCLUSIONS: In Malatya, for pregnant women anemia was a moderate public health problem. Coexisting of iron, folate and B vitamin deficiencies was observed among anaemics. To continue anemia control strategies with reasonable care and diligence was recommended.
Turk Ger Gynecol Assoc.J. 2011 Sep 1;12(3):153-6. doi: 10.5152/jtgga.2011.36. ecollection 2011. Iron, folate and vitamin B12 levels in first trimester pregnancies in the Southwest region of Turkey. Karabulut A1, Sevket O1, Acun A2. OBJECTIVE: Iron, folate and vitamin B12 play important roles in the healthy development of the fetus in pregnancy. Preconceptional levels of these micronutrients is influenced by dietary habits. The purpose of this study was to investigate the status of iron, vitamin B12 and folate in first trimester pregnancies in the southwest region of Turkey where the Mediterranean Cuisine, rich in fresh fruit and vegetables is commonly consumed. MATERIAL AND METHODS: Two hundred and one low-middle income pregnant women were recruited during their first prenatal visit. Hemoglobin, ferritin, folate and vitamin B12 levels were evaluated and a structured questionnaire was given to gather information including age, gravida, parity, frequency of pregnancy, history of abortion, and intrauterine device usage. Based on WHO and international guidelines, anemia was defined as hemoglobin <11 g/dl, and iron deficiency as ferritin <15 μg/l. Serum folate and vitamin B12 deficiencies were defined as levels below 3 ng/ml and 200 pg/ml respectively. RESULTS: The mean age and gestational week were 26.4±5.3 years and 9±3 weeks respectively. Mean plasma concentrations were 12.8±9.7 g/dl for hemoglobin, 22.7±17.2 μg/l for ferritin, 12.2±5.6 ng/ml for folate and 266.6±100.2 pg/ml for vitamin B12. Anemia was detected in 4.5% of pregnant women, iron deficiency in 40.3%, vitamin B12 deficiency in 29.8% and folate deficiency in 0.5% of patients. In 10.9% of patients, both vitamin B12 and iron iron deficiency was detected. There was no significant difference for age, body mass index, gravida, parity, frequency ofpregnancy, history of abortion, and intrauterine device usage between women with low and normal levels of vitamin B12 and Ferritin (p>0.05). CONCLUSION: Iron and vitamin B12 deficiencies were relatively common in the pregnant population consuming vegetable based diets. Iron and vitamin B12 supplementation in addition to folate must be considered for the wellbeing of the fetus in pregnant women living in areas where dietary patterns are mainly vegetable based.
GÜTF Kadın Hastalıkları ve Doğum, ilk antenatal visit, 166 hasta Ferritin ve hemoglobin Anemi : %4,8 (n=8). Demir eksikliği anemisi, sadece %0,6 hastada hem demir hem B12 eksikliği Bütün hastalar hafif anemik (Hb: 9-11 g/dl ) Karcaaltincaba et al, Türkiye Maternal Fetal Tıp ve Perinatoloji Derneği Perinatal Medicine 2015 Kongresi Poster sunumu
GUTF İlk antenatal vizitte anemi olmayan hastalarda Ferritin düzeyleri Ferritin n % <12 μg/l 22 15,1 12-30 μg/l 70 47,9 30-70 μg/l 44 27,8 70 μg/l 10 6,8 Total 146 100 Çalışma sonucunda gebe popülasyonumuzun %63 ü gebeliğe düşük demir rezervi ile başlamakta ve demir eksikliği anemisi geliştirmeye aday..
Gebelerde Demir Destek Programı Uyguluması Genelgesi 2007 / 6 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü 31 OCAK 2007 Sayı : B100AÇS0120000/010.06.01.122 Konu : Gebelere Demir Destek Programı Uygulaması.... VALİLİĞİNE GENELGE 2007/6 Gebelikte meydana gelen fizyolojik gereksinimler, gebelikteki beslenme alışkanlıkları, ülkemizde yapılan nüfus ve sağlık araştırmaları ile konuya ilişkin diğer araştırma sonuçları değerlendirildiğinde; anne ve bebek sağlığı açısından ciddi bir tehdit olan anemiye bağlı oluşabilecek komplikasyonları önleyebilmek amacıyla gebelere demir destek programı 01 Kasım 2005tarihi itibarı ile başlatılmıştır. Ülkemizde demir depolarının eksikliği yüksek oranda görüldüğünden ve zaten gebelikte dışarıdan demir desteği gerektiğinden demirin uygulanmayacağı durumlar hariç ayrım yapılmaksızın tespit edilen her gebeye demir desteği yapılması gerekmektedir. Gebelere Demir Destek Programı (GDDP) kapsamında; a. Günlük 40-60 mg elementer demir verilecektir. Uygulamada Kalsiyum, Magnezyum gibi demir emilimini engelleyen maddeleri içermeyen tablet, draje, solüsyon, şurup, vb formundaki preparatlar tercih edilecektir
Sonuç Gebelikte aneminin, özellikte ciddi ve orta düzeyde aneminin tedavi edilmesi anne sağlığı ve gebelik komplikasyonlarını azaltmada önemli Rutin gebelik demir takviyesi halen tartışmalı, WHO özellikle anemini oranının yüksek, düşük gelir düzeyi olan toplumlarda önermekte. Rutin demir takviyesi yapılması durumunda demirin olumsuz etkileri mutlak akılda bulundurulmalı.
TEŞEKKÜR EDERİM