YUMUŞAK DOKU ROMATİZMALARI Safiye Tuncer Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı TAHUD Sürekli Mesleki Gelişim ve Eğitim Sempozyumu 2 Nisan 2012 - Mardin
Yumuşak Doku Ağrı Sendromlarının Sınıfları Yerel (Lokal): Bursit: subakromiyal, olekranon, trokanterik, prepatellar, anserin Tenosinovitis: biseps, supraspinatus, infrapatellar, Aşil Entezopatiler: lateral epikondilit, mediyal epikondilit
Yumuşak Doku Ağrı Sendromlarının Sınıfları (2) Bölgesel(Rejyonel) Myofasial ağrı sendromu: MPS-gövde ve ekstremite kaslarını tutan) Myofasial ağrı disfonksiyon sendromu: MPS-fasial kasları tutan) Refere ağrı:diğer yumuşak dokulardan yayılan veya visseral organlardan yansıyan Kompleks bölgesel ağrı sendromu: tip I ve tip II
Yumuşak Doku Ağrı Sendromlarının Sınıfları (3) Yaygın(Jeneralize) Fibromiyalji sendromu Kronik yorgunluk sendromu: FMS-benzeri, yaygın vücut ağrıları ile birlikte Osteomalazi Hipermobilite sendromu: aksiyel iskelet ve periferik eklemlerde yumuşak doku laksisitesi
Yumuşak doku sorunları yakınma ve bulgular ağrı, şişlik, hareket kısıtlılığı tutukluk işlev kaybı endişe hassasiyet şişlik, sıcaklık hareket kaybı krepitasyon atrofi işlev bozukluğu özgül test bulguları
Sinovyal eklem / dokular Kemik Kıkırdak Sinovyal zar Sinovyal sıvı Kapsül Ligaman Tendon Burs Fasya Yağ Kas
Eklem dokuları yüklenir gerilme sıkışma bükülme kesilme dönme birleşik
Kas-iskelet sistemi ağrıları nedenler / kaynaklar MEKANİK-TRAVMATİK İNFLAMATUVAR ENFEKSİYÖZ TÜMÖRAL Artiküler Peri-artiküler Ossöz Nörolojik Vasküler Yayılan Yansıyan
Tendon ve ligamanlar Sıkı fibröz bağ dokusu/kollajen demetleri Hareket ve stabilizasyon Metabolik olarak aktif- mekanik yük, egzersiz ve immobilizasyona duyarlı Akut yaralanma-travma, yüklenme, Tamir yetenekleri değişken Tendon-fazla kullanım/kronik yaralanmatendinopati-semptomatik veya asemptomatik
Tendon
Burslar Dokuların (deri-kemik, kas-kas, tendonkemik) ilişkisini kolaylaştıran yapı Sinovyal zar ile döşeli Yaklaşık 150 bursa var fırsatçı bursa lar, travma, inflamasyon veya basıya yanıt olarak oluşur Yüzeysel-derin, inflamatuvarnoninflamatuvar, septik-septik olmayan Subakromiyal, olekranon, trokanterik, popliteal ve retrokalkeneal sıktır.
Bursa
Omuzum ağrıyor 52 y, E hasta, mimar Sağ omuz-üst kol dış yüzüne yayılan ağrı 2 aydır, sinsi başlangıçlı, artarak devam ediyor Hareketle ilişkili-kolunu kaldırırken ve giyinirken Gece ağrısı belirgin değil ancak sağ taraf üstüne yatarsa bazen oluyor Ağrı kesicilere cevabı var 1 yıldır hipertansif, diyabeti yok
Hikayeden ayırıcı tanı Omuz eklemine ait sorunlar Rotator kaf: tendinopati, rüptür Bisipital tendinit Kalsifik tendinit AK eklem osteoartriti Adezif kapsülit Glenohumeral instabilite Servikal spondiloz Torasik outlet sendromu
Fizik muayene İnspeksiyon: asimetri, atrofi, deformite yok Palpasyon: Ak eklem ve tüberkülüm majüs hassas Hareket genişliği: aktif hareketler: abd. ve rot.lar ağrılı-kısıtlı, pasif hareketler: açıkağrısız Özel testler: ağrılı ark (+) subakromiyal sıkıştırma (+) Nörolojik defisiti (motor, duyu, refleks) yok
Ağrılı Ark
Subakromiyal sıkıştırma testleri
İncelemeler Düz radyografi: tüberkülüm majüste kistik-sklerotik lezyon, kalsifikasyon Kan tetkikleri: TKS, Sedim., CRP, AKŞ Ultrasonografi: tendinopati, bursit, rüptür MRG: tendinopati, bursit rüptür parsiyel, total ve kalınlığı
Radyografi / ön-arka omuz
Hareket: Omuz eklemi
Omuz ağrıları Artiküler: inf/septik/kristal/nöropatik/hemofilik artrit Periartiküler: rotator kaf tendiniti rotator kaf yırtıkları bisipital tendinit subakromiyal bursit kapsülit Akromiyoklavikular eklem sorunları Kalsifik tendinit Skapulotorasik bursit Glenohumeral instabilite Refleks sempatik distrofi sendromu (RSDS) Maligniteler Kemik hastalıkları Yayılan ağrılar Yansıyan ağrılar
Ayırıcı tanı Genç hasta (<25y): instabilite Yaşlı hasta (>65y): malignite anemi, sedim. yüksek
Subakromiyal ağrılı omuz sorunları sıkışma / impingement Rotator kaf tendiniti ve/veya bursiti 40 y< yüksek prevalans Rotator kaf rüptürü 60 y< % 20-30 parsiyel / tam kat yırtık 70 y <% 50 tam kat yırtık Etyoloji: günlük yaşam: travma,iskemi, matrikste değ.ler Patoloji: ödem-inflamasyonfibrozis-tendinit Patogenez:yapısal yetmezlik ve dejeneras.
Subakromiyal sıkışma /klinik 40 yaş üzerinde Akut veya kronik ağrı Ön omuz ve üst lateral kol ağrısı Ağrılı tarafa yatmak sıkıntılı Kolunu güçsüz hissediyor Omuz üstü işler ağrılı Ağrılı ark testi pozitif Sıkıştırma testleri ağrılı Aktif hareketler ağrılı Pasif hareketler ağrısız Tüb. majüs hassas AK eklem yakınmaları eşlik edebilir
Subakromiyal sıkışma (2) Tetkik: düz grafi: tub. majüs kistiksklerotik, kalsifikasyon USG MRG Ayırıcı tanı: servikal sorun, adezif kapsülit, genç- instabilite Tedavi: koruma, istirahat, hareket değiştirme, NSAİİ fizyoterapi enjeksiyon teypleme egzersiz : har. gen., güçlendirme farkındalık:stabilizas yon cerrahi
Adezif kapsülit / donuk omuz GH eklemin hem aktif hem pasif hareketlerinin her yönde ağrılı olarak kısıtlandığı klinik tablo İnsülin bağımlı diabetle ilişkili Gece ağrısı eşlik eder Ağrır-donar-açılır / 3-18 ay sürer Bilgi-güven verme, medikal tedavi Fizyoterapi,enjeksiyon, cerrahi
Dirseğim ağrıyor 42y, K hasta, arşiv memuru Sağ dirseğinde ağrıdan yakınıyor 6 yıldır, tekrarlayıcı Ağrı, ön kola yayılıyor, yanıcı, tutmaktaşımak gibi el kavrama aktiviteleri ile yakınması artıyor F.M de: dirsek hareketleri açık, ağrısız, lateral epikondil hassas, dirençli testler (+)
Stabilite: dirsek eklemi
Lateral epikondilit Kolun en sık görülen sorunu 30 yaş sonrası Non-atlet, aktif erişkin Ekstansör tendonun müskülotendinöz lezyonu Ağrı-hassasiyet yerel, ön/üst kola yayılabilir Elle kavrama etkilenir Dirençli testler ağrılıdır
Lateral epikondilit / tedavi Ağrılı aktivitelerden kaçınılması Soğuk uygulama Medikal tedavi Breys Kortikosteroid enjeksiyonu Fizyoterapi Cerrahi
Olekranon bursit
her iki el bileğimde ağrı var 28 yaşında, kadın hasta Her iki el bileği başparmak tarafında ağrı, şişlik 1 ay önce doğum yapmış, ikiz bebekleri var Ağrısının, özellikle bebekleri kucaklayıp kaldırırken olduğunu tanımlıyor El bilek hareketleri açık, stiloid çıkıntılar hassas, Finkelstein testi (+)
De Quervain tenosinoviti/tanı
De Quervain tenosinoviti Abduktor pollisis longus(apl) ve ekstansör pollisis brevis(epb) tenosinoviti Kronik aşırı kullanım ve mesleki işler İnflamatuvar sinovitlere eşlik edebilir Bileğin radyal tarafı ve başparmak tabanında ağrı,fokal şişlik, tendon boyunca hassasiyet ve krepitasyon Tedavide aktivite modifikasyonu, istirahat, soğuk uygulama, splint, ilaç, lokal KS enjeksiyonu, İnatçı vakalarda cerrahi gevşetme
De Quervain tenosinoviti/tedavi
elim/ellerim uyuşuyor 64y, kadın hasta, kilolu Ellerinde ağrı,uyuşma (yanmakarıncalanma), Güçsüzlük, kaldıramama, düşürme korkusu Gece yakınmaları var Diabeti yok
Karpal tünel sendromu /anatomi
KTS / hazırlayıcı etmenler
Karpal tünel / değerlendirme Radyal 3 parmakta yanma/iğnelenme ve/veya uyuşukluk Gece ağrısı,uyuşma Yaşla ilişkili Dar kanal: tenosinovit, sıvı birikimi, travma, artrit, gebelik, diyabet Medyan sinir alanında: 2nokta ayrımı bozukluğu, Tenar atrofi Abd. Pol. brevis testi Tedavi; hareket değ., gece splinti, anti-inflamatuvar ilaç, kortikosteroid enj., cerrahi gevşetme
KTS /testler Tinnel testi Phalen testi
KTS / Tedavi
Bacak ağrısı / radiküler ağrı/siyatalji?
topuğum ağrıyor, çiviye basıyorum 58 y, kadın hasta, ev kadını 2 aydır, sinsi başlangıçlı, özellikle sağ topuğuna basarken ağrı tanımlıyor Ağrı, sabahları ve bir süre oturduktan sonra basarken ve merdiven çıkarken daha belirgin
Topuk ağrıları Aşil tendiniti Plantar fasiitis Kalkaneal stres kırığı Genç hastada bilateral ise: Spondilartropatiler elenmelidir
Fizik muayene Hasta obes, Topuk ineromedialinde hassasiyet (+) topuk sıkıştırma testi (+)
ayak
Subkalkaneal topuk ağrısı Tekrarlayan mikrotravma Ağrı nedeni plantar fasiitis,epin değil! Tedavi: yük azaltma tendon-fasya germe sabır Plantar fasiitis
Plantar fasiitis / tedavi
Plantar fasiitis / en akılcı tedavi!
Myofasial ağrı Bölgesel ağrı tetik noktalar Gergin bantlar Gergin bantlarda noktasal hassasiyet Hareket kısıtlılığı Medikal tedavi Egzersiz Sprey-germe İskemik kompresyon Fizyoterapi Enjeksiyon
Fibromiyalji sendromu Aksiyel iskelette ağrı Vücudun sağ ve sol yarısı, belin üst ve alt yarısı dahil olmak üzere dört kadranda ağrı Hassas noktalar Yorgunluk Uyku bozukluğu
Fibromiyalji ön tanısı düşünüldü ise Ayırıcı tanı Multidisipliner yaklaşım İzlem
Yumuşak doku ağrıları ikaz işaretleri Malignansi: kanser hikayesi,yakınmaları veya bulguları, açıklanamayan kitle, şişlik, deformite İnfeksiyon: ateş, kızarıklık, sistemik belirtiler Dislokasyon: travma, epilepsi, elektrik şoku, şekil bozukluğu Akut yapısal bozulmalar (rüptür): travma, akut ağrı, kuvvet kaybı, düşük kol testi vb. Nörolojik lezyon: motor,refleks, duyu kaybı
Yumuşak doku romatizmalarının tedavi ilkeleri Yatkınlık sağlayan etmenlerden korunma Yerel/bölgesel istirahatin sağlanması Basit analjezik ve/veya NSAİ ilaç kullanımı Bölgesel splintleme Soğuk-sıcak uygulama Hareket açıklığı ve güçlendirme egzersizleri Yardımcı cihaz kullanımı Yerel kortikosteroid enjeksiyonu Fizyoterapi modalitelerinin uygulanması Cerrahi tedavi
Korunma /genel öneriler