Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (PNF) Prof. Dr. Muzaffer ÇOLAKOĞLU
Proprioseptörlerin uyarılması yoluyla nöromusküler mekanizmanın geliştirilmesi veya hızlandırılmasıdır.
PNF in Ortaya Çıkışı ve Gelişimi PNF bir fizik tedavi yöntemi olarak hastaların rehabilitasyonu olarak ortaya çıktı ve geliştirildi. Günümüzde bazı PNF teknikleri esnekliği geliştiren yeni ve gelişmiş yöntemler olarak kullanılır.
PNF in Nöromusküler Temelleri PNF uygulamaları; fasilitasyon (nöron uyarılabilirliğini arttırma), inhibisyon, direnç, iletinin yayılması, ardışık kasılma ve refleksleri içeren birkaç önemli nörofizyolojik mekanizmaya dayanır. Örneğin motor nöronların uyarılma eşiğini düşüren veya yeni motor nöronların katılımını sağlayan her hangi bir uyarım kolaylaştırıcı PNF te kullanılır. Tersine, inhibe edici PNF te uyarılabilirlik azalır. Motor nöronların uyarılma eşiğini yükselterek aktif olarak kas fibrillerini uyaran motor nöron sayısını azaltan uyaranlar gönderilir.
PNF in Nöromusküler Temelleri İnhibisyon ile fasilitasyon zıt unsurlar olmalarına rağmen birbirlerinden ayrılamazlar: agonistin fasilitasyonunu geliştiren bir teknik aynı zamanda antogonistin inhibisyonunu (gevşemesini) arttırır. Fasilitasyon ve inhibisyon genellikle aktif kasılmalar ile oluşturulur. Agonist kasların kasılmasının ardından gevşemeleri antogonistlerin kasılması ile belli bir hareket düzeni oluşur.
PNF in Etkin Olabilmesi için Gerilme Refleksinin de Kullanılması Gerekir Miyotatik refleks ve ters miyotatik refleks konularında gördüğümüz gibi uzayan tendonda bulunan GTO uyarılır ve bunun yarattığı refleks ile gerimin (izometrik, konsantrik veya eksantrik) meydana geldiği kas gevşer. Uzatılmış konumda maksimal izometrik kasılma uygulanan bir kasta hem uzama hem de izometrik kasılma ile artan gerim GTO lardan daha şiddetli uyaranların çıkmasına ve bunun sonucunda da refleks bir gevşemeye yol açar. Bu gevşemenin diğer bir nedeni de izometrik kasılmanın kas uzaması sonucu uyarılan kas iğciklerinden gelen afferent impuls akışını azaltmasıdır. Böylece kasa refleks uyarı akışı kesildiğinden, kas daha kolay esnetilir.
Antogonist Kasların Gevşetilmesinde Diğer Bir Yöntem Agonistlerin İzometrik Kasılmasıdır Bu eylem resiprok inhibisyon refleksi yaratır: Agonist kasların motor nöronlarına uyarıcı uyaranlar giderken antogonsitlerin motor nöronlarına inhibe edici uyaranlar gider (örn: quadriceps kasılırken hamstring gevşer).
PNF in Avantaj ve Faydaları Pek çok araştırmacı PNF teknikleri ile esneklikte daha büyük artışlar saptamıştır. Diğer faydaları arasında, kuvvet artışı, kuvvet dengesi, eklem stabilitesi ve üstün bir kassal gevşeme sağlaması; dayanıklılığı ve dolaşım sistemini geliştirmesi, koordinasyonu arttırması bulunmaktadır. PNF sonrasında kişiler pasif hareketleri daha kolay uygulayabilirler. Örneğin esnetilmiş bri kasın agonistinin istemli kasılması, esnetilen kastaki rahatsızlığı azaltır. Esnetilmiş bir kasta izometrik kasılma oluşturulması sonucunda ise daha önce anlatıldığı gibi hem kontraktil elemanların hem de bağ dokuların oluşturduğu toplam gerimden dolayı, bu yüksek gerimi takip eden gavşeme de daha derin olur (kasılma ne kadar büyükse takip eden gevşeme o kadar derin olur).
PNF Tekniklerine Karşı Görüşler PNF tekniğinin dezavantajları da vardır. Örneğin; Bazı PNF yöntemleri rahatsızlık verici ve ağrılı olabilir. Yöntemlerin çoğunun uygulanabilmesi için kişilerin iyi motive edilmesi gerekir. PNF esnetme teknikleri kasta daha fazla gerim oluşturduğundan bazen statik stretching den daha tehlikelidirler. Bu sebeple sakatlanma riskini en aza indirmek için uygulamalar titizlikle kontrol edilmelidir.
PNF Tekniklerine Karşı Görüşler PNF tekniklerinin çoğu partner yardımıyla esnetme içerdiğinden, doğru yapılmazsa sakatlanmaya neden olabilirler. PNF teknikleri valsalva manevrasına neden olabileceğinden, hipertansif kişiler için risklidir. Esnetilmiş kasta izometrik kasılma, aynı kasta aksiyon potansiyellerinin istenmeyen şekilde sürmesine neden olarak kontraktil aktiviteyi arttırabilir. Bazı araştırma sonuçlarına göre, geleneksel görüşün aksine statik kasılmadan sonra kas etkin bir şekilde gevşemez, aksine uzatılmaya daha dirençli olur. Bu muhtemelen GTO ların inhibe edici etkisinin sadece bir anlık olmasından kaynaklanır (izometrik kasılma ise birkaç saniye sürdürülmektedir).
PNF TEKNİKLERİ Konsantrik, eksantrik ve izometrik kasılmaların kombinasyonları şeklindedirler.
PNF TEKNİKLERİ Repeated Contractions (RC) Rhytmic Initiation (RI) Slow Reversal (SR) Slow Reversal-Hold Rhytmic Stabilization (RS) Contract-Relax (CR) Hold-Relax (HR) Slow Reversal-Hold Relax (SRHR) Agonistic Reversal (AR)
Repeated Contractions (RC) Yorgunluk oluşana kadar tekrarlanan kasılmalar içerir. En basit RC tekniğinde sadece konsantrik ve eksantrik kasılmalar uygulanır. Daha ileri RC tekniklerinde uygulama partnerin oluşturduğu direnci konsantrik olarak itme ile başlar, Aktif hareketin zayıfladığı noktada kişiden ekstremiteyi ters yöne doğru çekmesi istenir ve ters tarafta konsantrik kasılmaya izin verecek bir direnç oluşturulur. Çekme zayıflamaya başladığında izometrik kasılma oluşturulur ve kişiden bunu sürdürmesi istenir. Kuvvet ve kassal dayanıklılığı geliştirir ve MSS yoluyla gelen impulsların iletimini kolaylaştırır.
Repeated Contractions (RC) 1- Antagonistin konsantrik kasılması 2- Agonistin konsantrik kasılşması 3- Agonistin İzometrik kasılması
Rhytmic Initiation (RI) İstemli gevşeme, pasif hareket ve agonist kaslarının hareket paterninin önemli kısımlarında tekrarlanan konsantrik kasılmalar içerir. Bu teknikte pasif, aktif-yardımlı, aktif ve dirençli egzersizler progresif olarak uygulanır. RI hareket başlatma yeteneğini geliştirmek için kullanılır.
Rhytmic Initiation (RI) 1- Antagonistin pasif olarak esnetilmesi 2- Agonistin aktif-yardımlı kasılması 3- Agonistin aktif kasılması 4- Agonistin aktif-dirençli kasılması
Slow Reversal (SR) Antagonistin konsantrik kasılmasını takiben agonist konsantrik olarak kasılır. Bu teknik agonist kasların etkisini arttırmak, antagonist kasların normal fonksiyonunu kolaylaştırabilir ve antagonistik kasların kuvvetini arttırabilir. Direnç mümkün olduğunca fazla aktif hareket genişliği sağlayacak şekilde ayarlanmalıdır.
Slow Reversal (SR) 1- Antagonistin konsantrik kasılması 2- Agonistin konsantrik kasılması
Slow-Reversal-Hold (SRH): Antagonistin konsantrik kasılmasını takiben yine antagonistin izometrik kasılması ve sonrasında agonistin konsantrik kasılmasını takiben yine agonistin izometrik kasılması şeklinde uygulanır. Zayıf antagonist kas sistemi üzerinde uyarıcı bir etkiye sahip olduğundan daha kuvvetli bir hareket paterni uygulanabilir.
Slow-Reversal-Hold (SRH): 1- Antagonistin konsantrik kasılması 2- Antagonistin izometrik kasılması 3- Agonistin konsantrik kasılması 4- Agonistin izometrik kasılması
Rhytmic Stabilization (RS): Agonistlerin izometrik kasılması ardından antagonistler izometrik olarak kasılır. Tüm hareket boyunca kasılma kuvveti giderek arttırılır. Sabit bir pozisyonu koruma ve gevşeme yeteneğini arttırır. Lokal dolaşımı geliştirir.
Rhytmic Stabilization (RS): 1- Antagonistin izometrik kasılması 2- Antagonistin izometrik kasılması
Contract - Relax (CR): Partnerin oluşturduğu dirence karşı maksimal konsantrik kasılmanın ardından kaslar tamamen gevşetilir. Daha sonra partner pasif olarak eklemin ROM sınırlarına gelindiğini hissedene kadar mümkün olduğunca iter. Daha sonra işlem tekrar edilir. CR ROM geliştirmek için kullanılır. Bazılarına göre CR uygulamasında sakatlanma riski, kasta giderek artan artan gerimden dolayı, daha fazladır.
Contract - Relax (CR): 1- Antagonistin konsantrik kasılması, 2- Gevşeme, 3- Antagonistin pasif stretching i.
Hold - Relax (HR): Eklemin bir tarafındaki kas gerginliği nedeniyle ROM azaldığında etkin olan bir izometrik tekniktir. Antagonist izometrik kasılmanın ardından gevşetilir. Daha sonra ekstremite aktif olarak minimal dirence karşı oluşan yeni ROM sınırına kadar getirilir.
Hold - Relax (HR): 1- Antagonistin izometrik kasılması, 2- Gevşeme, 3- Minimal dirence karşı agonistin konsantrik kasılması.
Slow Reversal Hold - Relax (SRHR): Antagonistler konsantrik kasılmasının ardından izometrik olarak kasılır. Bunu kısa süren istemli bir gevşeme takip eder. Daha sonra agonist kaslar konsantrik olarak kasılır. SRHR antagonist kasların normal antagonistik özelliklerini geliştirir ve kuvvetini geliştirir.
Slow Reversal Hold - Relax (SRHR): 1- Antagonistin konsantrik kasılması, 2- Antagonistin izometrik kasılması, 3- Gevşeme, 4- Agonistin konsantrik kasılması, 5- Gevşeme.
Agonistic Reversal (AR): Bu teknikte hareket tolere edilebilen düzeye kadar ROM boyunca konsantrik olarak hareket ettirilir. Konsantrik hareket sınırına gelindiğinde yavaş ve kontrollu bir şekilde ard arda eksantrik, konsantrik ve tekrar eksantrik kasılmalar aynı kasta birkaç kez uygulanır. AR bir hareket paterninde hem konsantrik hem de eksantrik kasılmaları geliştirmek için kullanılır.
Agonistic Reversal (AR): 1- Agonistin konsantrik kasılması, 2- Agonistin eksantrik kasılması, 3- Gevşeme, 4- Agonistin eksantrik kasılması.
MANİPULASYON TEKNİĞİ Manipulasyon ROM gelişimini arttıran en tartışmalı tekniktir. Masaj gibi o da antik çağlardan beri vardır. Genellikle omurga ile ilgili olmasına rağmen diğer eklemlere de uygulanabilir. Dorland ın Tıbbi Sözlüğü manipulasyonu elle yapılan becerikli veya usta sağaltım. Fizik tedavi de bir eklemin kendi hareker sınırlarının ötesine güçlü bir şekilde pasif olarak hareket ettirilmesi olarak tanımlar.
MANİPULASYON TEKNİĞİ Manipulasyon, fizyo-terapistler, ortopedistler ve cerrahlar tarafından uygulanır. Manipulatif tedavi bir uzman tarafından dikkatle uygulanmalıdır. Uygulamasıyla ilgili ihtilaflara rağmen, bu tekniği benimseyen tıp doktorlarının ve fizyoterapistlerin sayısı artmaktadır. Bazı manipulasyon şekilleri nonspesifik, bilim dışı ve şarlatanca olmakla suçlanmaktadır.
MANİPULASYON TEKNİĞİ Manipulasyon şu yollarla ROM u geliştirebilir: Kısalmış kas, bağ doku, tendon, adezyonlar ve nedbe dokularını esneterek, Yapısal bozukları düzelterek, Sinirsel iletiyi geliştirerek, Gevşemeyi kolaylaştırıp, ağrıyı azaltarak.
MANİPULASYON TEKNİĞİ Manipulasyon mobilizasyon veya dinamik itme kullanılarak gerçekleştirilebilir: Birincisinde kişi istemli bir direnç göstererek yavaş veya ritmik manipulasyon uygulamasını kontrol eder. Bunun avantajı ağrı olduğunda kişinin hareketi durdurabilmesi veya terapisti uyarabilmesidir. İkincisi ise şiddetli veya kuvvetli olmayan, hassas ve kontrollü ani bir manevra veya itme içerir.
MANİPULASYON TEKNİĞİ Manipulasyon eklem elemanlarını sınırlı ROM ın ötesine taşıyan pasif hareketler içerir. Aktif Pasif Manipulasyon İtme (Zorlama Noktası) Başarılı bir manevra için gerekli olmasa bile, genellikle bir çatırtı duyulur. Her olgu kendisine uygun bir manevra gerektirir.
TRAKSİYON TEKNİĞİ Yumuşak dokuları esnetmek ve eklem yüzeylerinin veya kemik parçalarını (kırıklarını) ayırmak için çekme gücü kullanılarak uygulanan bir tekniktir. Temel amaçları; kırığı azaltmak ve oynamaz hale getirmek (immobilize etmek), mevcut deformiteleri düzeltmek, sakatlanmış ekstremiteyi normal uzunluk ve konumlarına getirmek, kas spazmını gidermek ve ağrıyı azaltmak tır. Bu amaçla sıklıkla halatlar, makara sistemleri ve ağırlıklar kullanılır. Oluşturulan kuvvet sürekli ve uzun süreli (20-40 saat), sürekli ve kısa süreli (20-60 dakika) veya kesintili olabilir.
TRAKSİYON TEKNİĞİ Genellikle, ısı, masaj, immobilizasyon ve/veya egzersizle bir arada kullanılır. Sadece deneyimli hekimler veya terapistler tarafından uygulanmalıdır. Traksiyon tekniğindeki yeniliklerden birisi garavitonic lerin veya diğer bir deyişle inversiyon (ters-baş aşağı çevirme) ayakkabılarının kullanımıdır. Bu teknikte kişi baş aşağı şekilde asılarak yer çekimi kuvvetinden yararlanılır. Yerçekimi omurga disklerinin sıkışıklığını azaltır ve sırt kaslarını esnetir.vertebralar arası aralıkları arttırarak bel sendromunu azaltabilir.
TRAKSİYON TEKNİĞİ Bununla beraber, bazı araştırmacılar inversiyon egzersizlerinin aslında zararlı olabileceğini ifade etmişlerdir. Örneğin Klatz ve ark. (1983) inversiyon uygulanan sağlıklı üniversite öğrencilerinde tansiyonun 157/93 e yükseldiğini saptamışlardır. Ploucher (1982) intrakraniyal dolaşımın için bir risk oluşturabileceği ve göz damarlarını yırtılabileceği uyarısında bulunmuştur. Ancak bu tekniğin savunucuları kan basıncının herhangi bir egzersiz tipinde arttığı gerçeğini dile getirirler. Glakomlu, hipertansiyonlu, zayıf damarlı, spinal dengesizliği olanlarda veya antikoagulan veya aspirin tedavisi altında olanlarda gravitoniklerin zararlı olabileceği de iddia edilmektedir.