.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Ak lc Antibiyotik Kullan m ve Eriflkinde Toplumdan Edinilmifl Enfeksiyonlar Sempozyum Dizisi No: 31 Kas m 2002; s. 141-151 Akut Menenjit Sendromu Doç. Dr. fiaban Çavufllu Akut menenjit sendromu, baş ağrısı, ateş, ense sertliği ve meningiyal irritasyon bulguları ile karakterize ve bulguların birkaç saat ile birkaç gün içerisinde ortaya çıktığı akut bir klinik tablodur. Menenjit, beyin ve medulla spinalisi çevreleyen piameter ve araknod zarının iltihabıdır. İlk olarak 1805 de Genova da Vieusseux tarafından tanımlanmıştır. Menenjitin en önemli etkenlerinden olan N.meningitidis in ilk kez 1887 de izole edilmesiyle bu hastalığın etiyolojisi açıklığa kavuşturulmuştur. 1944 yılında menenjit tedavisinde penisilinin etkili olabileceği konusunda ilk fikirler ortaya atılmış ve 1950 de bu hastalığın intravenöz yüksek doz penisilin ile tedavi edilebildiği gösterilmiştir. Penisilinin uygulamaya girdiği o günden bu yana, meningokoksik menenjitte bu antibiyotik halen ampirik tedavide en seçkin ilaç olma özelliğini korumaktadır. Menenjitte, beyin omurilik sıvısında (BOS) hücre artışı vardır. Bakteriler, viruslar, mantarlar ve çeşitli ilaçlar akut menenjit klinik tablosuna neden olabilir. Viral etkenler ve ilaçların neden olduğu hastalık tablosu hafif seyirli olup, herpes virus enfeksiyonu dışında tedavi gerektirmez ve genellikle kendiliğinden iyileşir. Ancak, bakterilerin oluşturduğu menenjit klinik tablo ağır seyreder. Gelişmiş tedavi olanaklarına rağmen mortalite oranı yüksektir. Erken tedaviye başlanılmaması durumunda mortalite riski artar. Hastalığın erken dönemlerinde menenjit için bildirilen mortalite oranları, %23-59 arasında değişiklik göstermekte, tedavinin gecikmesi durumunda bu oranlar %100 e kadar çıkmaktadır. AKUT BAKTER YEL MENENJ T Streptoccocus pneumoniae, Neisseria meningitidis ve Haemophilus influanzae akut bakteriyel menenjitin %80-85 inden sorumlu bakterilerdir. Listera monocytogenes, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, B grubu streptokoklar (Streptoccocus agalactiae) ve stafilokoklar (S.aureus ve S.epidermidis) daha seyrek izole edilen bakterilerdir (Tablo 1). 141
fiaban Çavufllu Tablo 1. Akut menenjit sendromuna yol açan bafll ca etkenler I. Bakteriler Streptococcus pneumonice Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Escherichia coli Salmonella spp Pseudomonas aeruginosa Listeria monocytogenes II. Virüsler Enteroviruslar Herpesviruaslar Kabakulak virusu Arboviruslar Lenfositik koryomenenjit virus HIV III. Protozoonlar Acanthamoeba Naeglera fovleri Akut bakteriyel menenjit etkeni bakterilerin çoğu, solunum yolundan konağa giriş yaparak enfeksiyonlara neden olur. Daha az kısmı, travma ya da hastane ortamında uygulanan invaziv girişimler ve şant uygulamaları sonucu hastalık tablolarına neden olur. Bundan dolayı, solunum yolu enfeksiyonlarına yatkınlığı bulunanlar, intrakraniyal cerrahi uygulamalara maruz kalanlar ya da şant takılı olanlar ve BOS nın bulunduğu kafa boşluğunda travmaya bağlı oluşan anatomik defektler bu hastalığın ortaya çıkmasına zemin hazırlayan faktörlerdir. Bunun dışında, uç yaşlarda bulunma, diyabet, orak hücreli anemi, splenektomi ya da asiplenizm, siroz, kronik alkolizm, bağışıklığın baskılandığı durumlar akut bakteriyel menenjit gelişimini kolaylaştıran diğer faktörlerdir (Tablo 2). Bakteriyel menenjitler, solunum yolu enfeksiyonlarının sık görüldüğü sonbahar, kış ve ilkbahar aylarında sık görülür. Düşük sosyoekonomik koşullar, kalabalık ortamda yaşama ve çevresel faktörler hastalığin görülme hızını etkilemektedir. Menenjit, hemen her yaş grubunda görülebilen ciddi bir enfeksiyondur. Etkenlerin çoğu immün sistemin oluşturduğu yanıtlardan kaçabilen ya da direnç gösterebilen kapsüllü bakterilerdir. Kapsüllü bir etken olan N.meningitidis, doğal rezervuarları olan insanların çoğunlukla nazofarenks mukozasında, daha az oranda da ürogenital sistem ve anal kanalda bulunur. Yetişkinlerin 142
Akut Menenjit Sendromu Tablo 2. Predispozan faktörler ve bakteriyel menenjit etkenleri Predspozan faktör Yafl 0-4 hafta 4-12 hafta 3 ay-18 yafl 18-50 yafl >50 yafl mmun yetmezlik Kafa taban k r klar Kafa travmas, beyin ameliyat fiant Etöken Streptococcus agalactiae, E.coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella pneumoniae, Enterokoklar, Salmonellalar Streptococcus agalactiae, E.coli, Listeria monocytogenes, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseriae meningitidis Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseriae meningitidis Streptococcus pneumoniae, Neisseriae meningitidis Streptococcus pneumoniae, Neisseriae meningitidis, Listeria monocytogenes, aerobik gram negatif basiller Streptococcus pneumoniae, Neisseriae meningitidis, Listeria monocytogenes, aerobik gram negatif basiller Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, grup A β hemolitik streptokok Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, aerobik gram negatif basiller Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, aerobik gram negatif basiller, Propionobacterium acnes yaklaşık %5-10 u asemptomatik nazofarenks taşıyıcısıdır. Ancak bu oran kapalı toplumlarda yaşayanlarda %60-80 lere kadar ulaşmaktadır. Enfeksiyon, çoğu kez infekte olan insanların burun ya da boğazlarından direkt temas veya öksürme aksırma esnasında bulaşan solunum damlacıklarından gerçekleşir. Meningokoksik hastalık tablosu, etken patojenin alınmasından sonra spesifik antikorların henüz gerçekleşemeyeceği ilk birkaç gün içinde ortaya çıkar. İnkübasyon periyodu 3-4 (1-10) gün arasında değişmektedir. Nazofarengeal mukozaya bakteri adherensinin ardından, mikroorganizmalar membran-bağlayan fagositik vakuollere taşınırlar. İlk 24 saat içinde, lokal immün hücrelerin de bulunduğu vasküler yapılara yakın ortamda, submukozada yerleşim gösterirler. Mukozal yüzde bu bakterilerin kolonize olması, erken dönemlerde subklinik enfeksiyon tablolarına ya da orta derecede semptomlara neden olur. Olguların yaklaşık %10-20 sinde bakteri vasküler alanlardan giriş yaparak kan yoluyla yayılım gösterir. Vasküler alanlarda, bakteriyel antikorlar, kompleman ve fagositik hücrelerle öldürülebilir ya da immün sisteme karşı direnç göstererek çoğalabilir ve bakteremik faza geçebilir. Bu durumda mikroorganizma süratle çoğalır. 143
fiaban Çavufllu Sistemik hastalık bakteriyemi oluştuktan ortalama 24-48 saat içinde gelişir ve genellikle menenjit tablosu hızla ilerler. Meninkslere yerleşme özelliği olan patojenlerin çeşitli özelleşmiş yüzeyel elemanları vardır (örneğin özel fimbria ve pili içeren polisakkarid kapsül). Bunlar bakterinin nazofarenks epiteline tutunması, lokal konak savunma mekanizmalarından kaçması ve kan dolaşımına katılmasına etkili olan faktörlerdir. Bu faktörlerden biri olan kapsül yapısı, komplemanın bakterisidal etkisi ve nötrofil fagositozuna karşı bakteriyi koruyan önemli bir yapıdır. Yapılan deneysel çalışmalar koroid pleksus ve serebral kapiller hücrelere meningiyal patojenlerin tutunması için gerekli reseptörleri vardır. Koroid pleksusta, patojenlere özgül reseptörlerin tanımlanmış olması ve buradaki kan akımının fazla olması (200 ml/g/dak) bakteriyal invazyonun buradan olduğunu düşündürmektedir. Bunun dışında orta kulak iltihabı, mastoidit ve sinüzit gibi durumlarda direkt invazyonla meningkler kolayca atake olabilir. Subaraknoid aralığa ulaşan bakteriler kapsül özgül antikor ve kompleman eksikliği nedeniyle kolayca çoğalabilirler. Ayrıca burada fagositer hücrelerin de bulunmaması bakterilerin çoğalması için uygun bir zemin teşkil eder. Kan beyin bariyerinin permeabilitesi bozulduğu anda bakterilerin BOS na geçişi gerçekleşir ve nötrofillerin BOS daki fagositik aktiviteleri de bakteri çoğalması ve enfeksiyonun şiddetlenmesini engelleyemez. Bakterilerin çoğalması için uygun bir zemin olan BOS nda, bir taraftan bakteri sayısındaki hızlı artış, diğer taraftan da nötrofiller tarafından gerçekleşen fagositoz, ortamda hücre duvar parçaları, liposakkaritler gibi bakteriyel ürünlerin ortaya çıkmasına neden olur. Bu ürünler IL-1, IL-5, IL-8, TNF-alfa, kemokinler gibi sitokinlerin artışına ve inflamasyona yol açar. Beyin damarlarının endotel hücrelerinde adezyon moleülleri artarak BOS na PMNL hücrelerinin geçişi hızlandırır. Menenjitte, beyni damar içi kompartmanlardan ayıran ve santral sinir sisteminin hemostazını sağlayan kan beyin bariyerinin geçirgenliği artmıştır. Bu artış, koroid pleksus epiteli ve beyin mikrovasküler epitel seviyesinde olur. Hücrelerarası bağlantılarda (junction) açılma ve artan pinositik aktiviteler de kan beyin bariyerinin bozulmasında rol oynar. Bunun sonucunda kandaki moleküllerin, antibiyotikler de dahil, menenjit esnasında BOS na yoğun bir geçişi sözkonusudur. İnflamasyon esnasında kan beyin bariyerinin bozulması antibiyotiklerin pek çoğunun BOS na geçişini yaklaşık beş kat artırmaktadır. Gelişen beyin ödemi bakteriyel menenjitte kafa içi basınç artışı nedenidir. Beyin ödemi, vazojenik, sitotoksik ya da interstisiyel orijinli olabilir. Vazojenik ödem, artan kan beyin bariyerinin geçirgenliğinin bir sonucu olarak ortaya çıkar. Sitotoksik ödem, hücre içi sıvı artışı ve hücre beslenmesinin bozukluğu sonucudur. İnterstisiyel ödem, BOS artışına bağlıdır. Beyin omurilik sıvısındaki artış, üretim artışı ve emilim bozukluğuna bağlı olabilir. 144
Akut Menenjit Sendromu Menenjitte başlangıçta kan akımı artmıştır. Bunun nedeni nitrik oksit ve serbest oksijen radikallerinin ortaya çıkmasıdır. İlerlemiş menenjitte inflamasyonun ve ödemin artışı, vasküler yapıların sirkülasyon fonksiyonlarını olumsuz etkiler. Yapılan çalışmalarda beyin kan akımının azalması sonucunda ortaya çıkan yan etkilerin sayı ve şiddetinde bir artış olduğu belirlenmiştir. Bundan dolayı azalan kan akımı beyin dokusundaki hasarın önemli bir nedenidir. Menenjit esnasında görülen nöron hasarının mekanizması tam olarak açıklığa kavuşturulamamıştır. Bununla birlikte iskeminin kritik bir rol oynadığı düşünülmektedir. Ayrıca inflamatuar radikallerin de rolü olabileceği tahmin edilmektedir. Postmortem yapılan incelemelerde menenjitte: a- subaraknoid aralakta infalamasyon, b- serebral damarların inflamatuar tutulumu, c- parankimal beyin hasarı, görülen başlıca patolojik değişikliklerdir. AKUT ASEPT K MENENJ T Beyin omurilik sıvısında lenfositlerin hakim olduğu, rutin boyama ve kültürle etkenin saptanamadığı klinik tablo akut aseptik menenjit sendromu olarak adlandırılır. Sıklıkla viruslar etkendir. Her yaşta görülmesine rağmen, en sık yaz ve sonbahar aylarında çocuklarda görülür. Enterovirüs ler etkeni saptanabilen olguların %80-85 inden sorumludur. Kabakulak virüsü, lenfositik koriomenenjit virüsü, herpes virüsler ve HIV aseptik menenjite neden olan diğer virüslerdir (Tablo 1). Hematojen yayılım virusların geçişinde önemli bir yoldur. Viral menenjitte de virus geçişi kan beyin bariyerinin bozukluğu sonucu artış gösterir. Hematojen yayılım sonrası merkezi sinir sistemi infekte olur. Nörotropik virusların çoğu sinir sistemi dışında çoğalmaktadır. Enteroviruslar, peritonsiller lenfatikler, payer plakları, ince barsak lamina propria ve vasküler endotel hücrelerinde çoğalarak dalak ve karaciğer gibi çeşitli organlara geçer. Organlarda virus replikasyonu devam eder ve viremi yaparak vücudun çeşitli organlarına yayılım gösterirler. Retiküloendoteliyal sistem çoğunlukla virusları temizlemektedir. Bununla birlikte, uygun koşullarda virus hematojen yolla, olfaktor sinir yoluyla ya da periferik sinirler yoluyla kan beyin bariyerini geçerek menenjite neden olabilir. Klinik Belirtiler Akut menenjit sendromunun klinik belirti ve bulguları yaşa bağlı farklılık gösterir. Ateş, ani başlayan şiddetli başağrısı, menenjizm ve beyin fonksiyon bozukluğunu yansıtan bulgular ön plandadır. Menenjizm, baş ağrısı, bulantı, kusma, fotofobi ve ense sertliğinin görüldüğü tipik klinik bulguları içermektedir. Olgularda konfüzyon, delirium ve letarjiden komaya kadar değişebilen 145
fiaban Çavufllu bilinç bozukluklar görülebilir. Konvülziyonlar çocuklarda erişkinlere göre daha sıktır. Hastalığın başlangıç tablosunda stupor ve koma yaygın değildir. Ancak erken dönemlerde koma tablosunun görülmesi, hastalığın prognozunun kötü olacağının önemli bir işaretidir. Meningokoksik menenjitte cilt döküntülerinin görülmesi, hastalığın ileri dönemlerinde karşılaşılan bir bulgu olabilir. Fizik muayenede bilinç değişikliği saptanabilir. Çocuklar laterji ve huzursuzluk saptanabilir. Ense sertliği olguların %90 ında (çocuklarda (%60-80) vardır. Meningiyal irritasyon bulgularından Kerning ve Brudzinski bulguları bakılmalıdır, ancak saptanamaması menenjiti dışlamaz. Fokal nörolojik belirti ve bulgular kafa içi basınç artışı (özellikle VI. sinir felci) ve kan akım bozukluğuna bağlı gelişen infarktlara bağlı ortaya çıkar. Bakteriyel menenjitlerin klinik tablosu çocuklarda biraz daha farklı olabilir. Çocuklarda daha çok birkaç gün içinde görülmeye başlayan subakut bir hastalık şeklinde belirir. Bunlarda ense sertliği ve başağrısı olmaksızın irritabilite görülebilir. Projektil kusmalar sıktır. Epileptik atak çocukların %40 ında hastalığın ilk günlerinde ortaya çıkar ve çoğu fokal odaktan kaynaklanır. İnfantlarda hastalık ani başlangıçlıdır. Ense sertliği görülmeyebilir. Meningkokoksik hastalıkların daha az sıklıkta görülen ancak daha ciddi tablolara neden olan bir bulgusu da hızlı dolaşım kollapsı ve hemorajik döküntülerin ortaya çıkmasıdır. Watherhouse-Friderichsen sendromu meningokoksik enfeksiyonlu çocukların yaklaşık %10-20 sinde görülür. Bu sendrom, ciltte ve mukozalarda yaygın hemorajik peteşiler, ateş, septik şok ve dissemine intravasküler koagulasyon bozuklukları ile karekterizedir. Peteşiyal ya da purpurik döküntüler hastaların gövdesinde, ayaklarında, muköz membranlarında ve konjuktivda bulunur. Nadiren ellerde de görülebilir. Döküntüler meningokoksik enfeksiyonlarda kötü prognozun bir habercisidir. Purpura fulminans olarak adlandırılan yaygın döküntüler, Watherhouse-Friderichsen sendromuna bağlı multiorgan yetmezliğine bağlı gelişen yüksek mortalitenin bir belirteçi olarak kabul edilir. Akut meningiyal sendromlar şiddetli başağrısı, ense sertliği, mental bozukluk, bulantı, kusma ve ateş nedeni olabilen birçok hastalıkla karışabilir. Akut dissemine ensafalomyelit, aseptik menenjit, intrakraniyal epidural abseler, leptomeningeal karsinomatosiz, lyme hastalığı, intrakraniyal kitle, toksik nedenler, subdural ampiyemler, kayalık dağlar benekli ateşi, sepsis ve multiorgan yetmezlikleri ile karışabilir. Tan Menenjit tanısı BOS incelemesi ile konur. Menenjit şüphesi olan olgularda vakit kaybetmeden lomber ponksiyon yapılarak BOS alınmalı ve kısa sürede değerlendirilmelidir. Menenjit ayırıcı tanısında BOS bulguları Tablo 3 te özetlemiştir. 146
Akut Menenjit Sendromu Tablo 3. Menenjit ay r c tan s nda BOS bulgular Normal Akut bakteriyel menenjit Kronik menenjit Viral menenjit Bas nç (cm H2O) Lökosit (mm 3 de) PMNL (%)* fieker oran ** Protein (mg/l) Laktat (mg/l) <20 1-2 <1 >0.5 <450 <20 >20 >1000 >50 <0.4 >1000 >40 De iflken <1000 De iflken <0.4 >450 >20 <20 <1000 <50 >0.4 De iflken <20 *PMNL: Polimorf nüveli lökosit, ** BOS flekerinin kan flekerine oran Gram boyama, zaman geçirilmeden hemen hazırlanabilen ve hızlı tanı koymada son derece faydalı olabilen bir yöntemdir. Bakteriyel menenjitte henüz tedavinin başlanmadığı dönemde gram boyama ile etken patojen %70-90 oranında gösterilebilir ve bunların %80 i de kültür yöntemleri ile üretilebilir. Kültür yöntemleri etkenin izolasyonu ve antibiyogram imkanını sunduğu için çok daha spesifik ve önemli bir tanı yöntemidir. Kültür için ışıktan etkilenen N.meningitidis gibi organizmalar için hasta başı ekim yapılmalı, besiyeri mümkün olduğunca ışıktan etkilenmeyecek şekilde korunarak derhal etüve konmalıdır. Pnömokok, meningokok ve H.influenzae gibi mikroorganizmaların üremesi için %5-10 luk anaerobik şartların sağlanması uygun olur. Kültür yöntemlerinin dışında, bakterilerin antijenik özelliklerinden yola çıkarak hazırlanan ve hızlı tanı yöntemleri olarak kullanılan bazı serolojik yöntemler de bulunmaktadır. Bu yöntemlerle bakteriye özgün antijenler, serumda aranan patojenin antikoru ile karşılaştırılarak oluşan reaksiyona göre etken tanımlanmaktadır. Ayrıca BOS nda özgül antikorlar aranabilir veya Polimeraz zincir reaksiyonu (PZR) yönteminden yararlanılabilir. Özgül antikorlar hastalığın iyileşme döneminde araştırılmalıdır. PZR viral menenjit etkenlerinin saptanmasında kullanılan en iyi tanı yöntemlerinden biridir. Bilgisayarlı beyin tomografisi (BT) ya da MRI, menenjitten şüphelenilen her hastada kesin tanının konması, kafa içi başka patolojilerin de belirlenmesi ve olası anatomik defektlerin ortaya çıkarılması amacıyla sık başvurulan görüntüleme yöntemleridir. Menenjitte BT bulguları çoğu zaman MRI kadar fikir verici olmayabilir. MRI beyin dokusunda oluşturduğu yüksek kontrast farklılığı ve yüksek yumuşak doku seçiciliği ile daha faydalı bir yöntemdir. Meningeal lezyonlar, serebral ödem ve serebral iskemi kolayca ayırt edilebilir. Lomber ponksiyondan sonra ortaya çıkan bilinç değişiklikleri, papilödem, fokal nörolojik bozukluklar, kafa travması öyküsünün ardından gelişen menen- 147
fiaban Çavufllu jit tablosu, rekürren menenjit atakları, fokal ya da generalize epileptik ataklar BT endikasyon nedenleridir. Elektroensefalogram çalışmaları bazen epileptik atak geçiren hastalarda irritabl elektrik akımlarının gösterilmesi ve bunların menenjitle ilişkilendirilmesi açısından anlamlı olabilir. Periyodik kompleks ya da periyodik lateralize bulgu veren epileptik EEG bulguları herpes simplex virusları tarafından oluşan ansefalitlerde sık karşılaşılan bir bulgudur. Tedavi Akut menenjit sendromları çoğunlukla acil tedaviyi gerekli kılan önemli hastalıklardır. Bu hastaların mutlaka yatırılarak izlenmesi ve ileri merkezlerde değerlendirilmesi gereklidir. Hastalığın klinik tablosu saatler içinde belirgin derecede değişikliğe uğradığından hızla tanı konmalı ve tedaviye geçilmelidir. Tanının gecikeceği durumda, bakteriyel menenjitten şüpheleniyorsa nörolojik komplikasyonlar ve mortalite tehlikesi nedeniyle derhal ampirik tedaviye başlanmalıdır. Bunun için menenjit şüpheli bir hastayla karşılaşır karşılaşmaz, papil ödemi yoksa, hasta komada değilse, fokal nörolojik defisit ve epileptik ataklar bulunmuyorsa görüntüleme yöntemlerinden önce mutlaka lomber ponksiyon yapılmalıdır. Beyin omurilik sıvısı alınıp bakteriyel menenjit lehine bulgular elde edildiğinde antibakteriyel tedavi hemen verilmelidir. Hastada lomber ponksiyon kontrendike ise, bu durumda hastadan kan kültürü yapmak üzere venöz kan alınmalı ve görüntüleme yöntemine başlamadan önce hemen ampirik antibiyotik tedavisi başlatılmalıdır. Lomber ponksiyon öncesi uygulanan ampirik antibiyotik tedavisi, antijenik yöntemlerle tanı koydurucu serolojik testler dışında diğer tanısal girişimleri büyük oranda etkilememektedir. Çocuklarda ve yetişkinlerde önerilen ampirik antibiyotik tedavisi üçüncü kuşak sefalosporinleri içermektedir. Ancak, Listeria türü patojenlerden şüphelenilen 50 yaşın üstündeki hastalarda ya da yenidoğanlarda tedaviye ampisilin de eklenmelidir. Mikroorganizma izole edildiğinde ya da gram boyada görüldüğünde ampirik tedavi tekrar düzenlenmelidir. Gram negatif bakteriler ya da pnömokok varlığında tedavi seçeneği üçüncü kuşak sefalosporin olarak devam ettirilebilir. Son yıllarda pnömokoklarda penisilin direnci artış görülmektedir. Bundan dolayı, pnömokoklarda penisilin direncinin yüksek olduğu bölgelerde ampirik tedavide penisilin yerine üçüncü kuşak sefalosporin (seftriakson) kullanılmalıdır. Menenjitte standart ampirik tedavi yaşa göre şu şekilde değişmektedir. Dört haftadan küçük infantlarda tedavi sefotaksim ya da bir aminoglikozide ek olarak ampisilin kombinasyonu önerilmektedir. Dört-oniki hafta arasında bulunan infantlarda tedavi üçüncü kuşak sefalosporinlere ek olarak ampisilin 148
Akut Menenjit Sendromu kombinasyonları şeklinde uygulanmalıdır. Oniki hafta ile 18 yaşları arasında bulunan çocuklarda üçüncü kuşak sefalosporinlere ya da ampisiline ek olarak kloramfenikolün uygulanması önerilmektedir. Onsekiz ve 50 yaşları arasında bulunan hastalarda ve kafa travmalılarda ampirik tedavide üçüncü kuşak sefalosporinler tercih edilmeli, 50 yaşından sonra menenjit tablosu ile gelen hastalarda da ampirik tedavide ampisilin ve üçüncü kuşak sefalosporin kombinasyonları tercih edilmelidir (Tablo 4). Tablo 4. Yafla göre olas etkenler ve ampirik antibiyotik seçimi Yafl 0-4 hafta 4-12 hafta 3 ay-17 yafl 18-50 yafl >50 yafl Etken Escherichia coli B grubu streptokoklar Listeria monocytogenes E.coli B grubu streptokoklar H.influenzae P.pneumoniae H.influenzae S.pneumoniae Nesisseria meningitidis S.pneumoniae N.meningitidis S.pneumoniae N.meningitidis L.monocytogenes Tedavi Ampisilin + 3. kuflak sefalosporin* Ampisilin + aminoglikozid Ampisilin + 3. kuflak sefalosporin* 3. kuflak sefalosporin* Ampisilin + kloramfenikol 3. kuflak sefalosporin* Penisilin Ampisilin + 3. kuflak sefalosporin* Kotrimoksazol + 3. kuflak sefalosporin* * Sefotaksim veya setriakson Ampirik antibiyotik tedavisinden sonra etkenin N.meningitidis olduğu saptandığında tedavi penisilin G ile değiştirilebilir. Günümüzde halen meningokoklar için penisilin G ilk tercih edilen ilaçlardır. Viral menenjitler genellikle selim seyirlidir ve destek tedavisi yeterlidir. Hastaların istirahati ve gerekli sıvı desteği sağlanır, ateş düşürücü ve ağrı kesici verilebilir. HSV meningoensefalit düşünülen olgularda tedavide hemen asiklovir (8 saate 30 mg/kg/gün) verilmelidir. Tedavi süresi 10-14 gün sürdürülmelidir. Ancak, hastalığın erken döneminde tedaviye başlanılması durumunda yarar sağlamaktadır. Kültürde CMV üreyen veya konjenital enfeksiyon veya AIDS ile ilgili enfeksiyon varlığında gansiklovir kullanılmalıdır. Erken dönem HIV meningoensefalit olgularda zidovidin kullanılır. Ciddi olgu- 149
fiaban Çavufllu larda kesin tanı konuncaya kadar ampirik olarak antibakteriyel tedavi başlanmalıdır. Kortikosteroidlerin yetişkinlerin akut bakteriyel menenjitlerinde kullanımı konusunda halen tam bir görüş birliği bulunmamaktadır. H.influenzae menenjiti dışında deksametazon kullanımının yararı bilinmemektedir. Deksametazon kullanımının H.influenzae menenjitinde işitme kayıplarını anlamlı derecede azalttığı saptanmıştır. Erişkin bakteriyel menenjitlerin tedavisinde deksametazonun rutin kullanımını önerilmemektedir. Deksametazon antibiyotikten hemen önce ya da antibiyotik uygulanımı ile eş zamanlı olarak kullanılmalıdır. Çocuklarda 0.6-0.8 mg/kg/gün 4 eşit dozda i.v., erişkinlerde de başlangıç dozu 8-10 mg, sonra 4 x 4 mg i.v. olarak verilmelidir. Deksametazonun iki gün kullanımı yeterlidir. Korunma mmunoproflaksi: Viral menenjit etkenlerinden yalnız kabakulak virüsuna karşı canlı attanüe aşı kullanılmaktadır. Kabakulak aşısının yaygın kullanıldığı ülkelerde kabakulak ve kabakulak meningoensefalit görülme sıklığı önemli oranda azalmıştır. ABD de aşılamanın yaygın kullanımı sonrası 1960 lı yıllarda viral meningoensefalit etkenleri arasında ilk sırada iken 1980 li yıllarda yedinci sıraya gerilemiştir. Diğer viral menenjit etkenlerine karşı özgül koruyucu önlem bulunmamaktadır. Bakteriyel menenjit etkenlerinden H.influenzae tip b (Hib), N.meningtidis ve S.pneumoniae aşıları mevcuttur. Konjuge Hib aşısının yaygın kullanıldığı gelişmiş ülkelerde, Hib menenjiti görülme sıklığı %90 lara ulaşan oranlarda azalma göstermiştir. Bundan dolayı Hib aşısı çocukluk rutin aşı programı içine girmiştir. Bu aşı 2, 4 ve 6 ncı aylarda yapılmaktadır. N.meningitidis in A ve C monovalan, A, C, Y ve W135 quadrivalan aşıları mevcuttur. Quadrivalan aşının asiplenik, kompleman eksikliği olan ya da hiperendemik bölgelere seyahat edecek riskli insanlara uygulanması önerilmektedir. Pnömokok aşısı 23 serogrubu içerir ve riskli hastalarda pnömokok bakteriyemilerini önlemek amacıyla kullanılır. Bu riskli grup, 65 yaş üstü hastalar, splenektomili hastalar, orak hücreli anemisi olanlar, kronik pulmoner akciğer hastalığı bulunanlar, alkolikler, BOS sızıntısı olanlar ve kronik karaciğer hastalarıdır. Kemoproflaksi: H.influenzae tip b ve N.meningitidis menenjit olguları ile yakın teması olanlara önerilmektedir. Hastalığın görüldüğü aile fertlerine ve gündüz bakım evinde bulunanlara kemoproflaksi önerilir. Hastaların oral salgıları ile temas eden sağlık personeli de proflaksi almalıdır. Kemoproflakside rifampisinin 12 saat ara ile 600 mg iki gün süre verilmesi yeterlidir. Çocuklara bir aydan daha küçüklere 5 mg/kg, bir aydan büyüklere de 10 mg/kg dozu yeterli görülmüştür. 150
Akut Menenjit Sendromu KAYNAKLAR 1. Altay G. Akut bakteriyel menenjitler. In Wilke Topçu A, Söyletir G, Doğanay M. (eds) Enfeksiyon hastalıkları ve Mikrobiyolojisi. 2nci baskı, İstanbul:Nobel Tıp Kitapevi, 2002; 991-1006. 2. Arısoy ES. Akut viral menenjitler. In Wilke Topçu A, Söyletir G, Doğanay M. (eds) Enfeksiyon hastalıkları ve Mikrobiyolojisi. 2nci baskı, İstanbul:Nobel Tıp Kitapevi, 2002; 1007-1013. 3. Lambert HP. Infections of the Central Nervous System. Philadelphia: Decker; 1991. 4. Leib SL, Tauber MG. Acute and chronic meningitis. In Armstrong D, Cohen J (eds) Infectious Diseases. 1th edition, London:Harcourt Publisher Ltd. 1999; 2.15.1-15.12. 5. McMillan DA, Lin CY, Aronin SI, Quagliarello VJ. Community-Acquired bacterial meningitis in adults: Categorization of causes and timing of death. Clin Infect Dis 2001;33:969-75. 6. Öncül O, Çavuşlu Ş, Yenen OŞ. Penisiline dirençli pnömokoklar ülkemiz için gerçekten bir sorun mu? Flora 1999; 4 (Supplement 2):1-23. 7. Schaad UB, Kaplan SL, McCracken GH Jr. Steroid therapy for bacterial meningitis. Clin Infect Dis 1995; 20:685-90 8. Thomas C, Hasbun R, Jekel J, Quagliarello VJ. The diagnostic accuracy of Kernig s sign, Brudzinski s sign, and nuchal rigidity in adults with suspected meningitis. Clin Infect Dis 2002; 35. 9. Tunkel AR, Scheld WM. Acute meningitis. In Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th edition, Phedelphia: Churchill Livingstone, 2000; 959-997. 151