T.C S.B İSTANBUL EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ FİZİKSEL TIP ve REHABİLİTASYON KLİNİĞİ, KLİNİK ŞEFİ: Doç. Dr. Nil SAYINER ÇAĞLAR SERVİKAL DİSK HERNİSİNE BAĞLI KRONİK BOYUN AĞRISINDA ELEKTROAKUPUNKTUR VE TENS YÖNTEMLERİNİN TERAPÖTİK ETKİNLİĞİNİN KARŞILAŞTIRILMASI Dr. Şafak GÜNAYDIN FİZİKSEL TIP ve REHABİLİTASYON UZMANLIK TEZİ İSTANBUL 2009 i
TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyiminden faydalandığım değerli hocam, klinik şefi Doç.Dr Nil Sayıner Çağlar`a, İlgi ve desteğini her zaman üzerimde hissettiğim klinik şef yardımcısı Uzm.Dr.ŞuleTütün`e, Eğitimime katkılarından dolayı uzmanlarımız Dr.F.Nilgün Toker, Dr.Ayfer Kanberoğlu, Dr.Esra Çetin, Dr.Oya Şener, Dr.Levent Özgönenel, Dr.Özer Burnaz`a, Vakıf Gureba Eğitim ve Araştırma Hastanesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniğinde çalıştığım süre içinde eğitimime katkısı bulunan klinik şefi Uzm. Dr. İsmet Gürel ve uzmanlarımız Doç.Dr.İlhan Karacan, Doç. Dr.Teoman Aydın, Dr.Aylin Rezvani, Dr.Nihal Özaras, Dr.Meltem Esenyel, Dr.A.Nilgün Çakallı`ya, Rotasyonlarım boyunca ilgi ve desteklerinden dolayı Doç.Dr. Mustafa Caniklioğlu, Doç. Dr. Orhan Yağız, Uzm.Dr. Cüneyt Müderrisoğlu na, İstanbul E.A.H başhekimi sayın Op.Dr.Özgür Yiğit`e, Birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum asistan arkadaşlarım Dr.Saliha Eroğlu Demir, Dr. Ali Yakşi, Dr. Muharrem Çiğdem, Dr. Özgür Suyabatmaz, Dr. Ebru Aytekin, Dr. Gülis Kavadar, Dr. M. Akif Sarıyıldız, Dr. Derya Saylık, Dr. Melda Çimen, Dr. Gül Tuğba Örnek Dr. Firuzan Altın, Dr. Türkan Akın, Dr. Ahmet Bal, Dr. Hakkı Arslan ve Dr.Özcan Ayşar a, Birlikte çalışma fırsatı bulduğum hemşire ve fizyoterapist arkadaşlarım, servis ve hastane personeline, Tüm yaşamım ve eğitim hayatım boyunca yanımda olan ve bana güç veren canım aileme, Son bir yıldır yanımda olan, destek ve anlayışını esirgemeyen sevgili eşime, Teşekkürlerimi sunarım. Dr. Şafak GÜNAYDIN i
İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR... i İÇİNDEKİLER... ii SİMGELER VE KISALTMALAR... v TABLOLAR... vii ŞEKİL VE GRAFİKLER... ix ÖZET... xi SUMMARY... xii 1. GİRİŞ VE AMAÇ... 1 2. GENEL BİLGİLER... 3 2.1. AĞRI... 3 2.1.1. Ağrının sınıflaması:... 3 2.3. AĞRI TEORİLERİ... 8 2.4. KRONİK AĞRI... 9 2.4.1.Kronik Ağrı Nedenleri ve Mekanizmaları ( 14,18,19)... 10 2.4.2. Kronik Ağrının Etkileri ( 14,16)... 11 2.5.BOYUN AĞRISI... 12 2.5.1.Epidemiyoloji... 12 2.6. FONKSİYONEL ANATOMİ... 13 2.6.1.Servikal omurlar... 13 2.6.2.İntervertebral disk... 16 2.6.3.Servikal Bölgenin Ligamanları... 18 2.6.4.Servikal Bölgenin Kasları... 21 ii
2.6.5. Servikal Bölgenin Kanlanması... 22 2.7. DİSK DEJENERASYONUNUN FİZYOPATOLOJİSİ... 23 2.8.İNTERVERTEBRAL DİSKİN BİYOMEKANİĞİ... 26 2.8.1. Statik Omurga... 27 2.8.2.Kinetik Omurga... 27 2.9. SERVİKAL BÖLGEDE AĞRIYA DUYARLI DOKULAR... 28 2.10.BOYUN AĞRISI ETYOLOJİSİNDE RİSK FAKTÖRLERİ... 29 2.11. BOYUN AĞRISINDA ETYOLOJİ... 29 2.12. BOYUN AĞRILARINDA ÖYKÜ... 34 2.13. SEMPTOMATOLOJİ VE KLİNİK BULGULAR... 35 2.14.KLİNİK MUAYENE... 40 2.15 TANI VE AYIRICI TANI YÖNTEMLERİ... 45 2.16 TEDAVİ YÖNTEMLERİ... 47 2.16.1 İstirahat ve Ortezler... 48 2.16.2 İlaçlar... 48 2.16.3 Fizik Tedavi... 49 2.16.4 Egzersizler... 50 2.16.5 Eğitim... 50 2.16.6 Psikiyatrik Tedavi... 50 2.16.7 Cerrahi Tedaviler... 50 2.17 TRANSKUTANÖZ ELEKTRİKSEL SİNİR STİMULASYONU (TENS) 51 2.18 AKUPUNKTUR... 57 3. GEREÇ VE YÖNTEM... 65 4.BULGULAR... 70 iii
5. TARTIŞMA... 92 6. SONUÇLAR... 107 7. KAYNAKLAR... 109 iv
SİMGELER VE KISALTMALAR IASP TENS PAG VPL PG RSD ALL PLL VA BMI ROM BT MRG SPECT EMG SEP NSAİİ RNA AKAMÇG FDA NIH : Uluslararası Ağrı Araştırmaları Teşkilatı : Trans Electrical Nerve Stimulation : Periaquaduktal gri cevher : Ventralisposterolateralis : Prostaglandin : Refleks Sempatik Distrofi : Anterior Longitüdinal Ligaman : Posterior longitüdinal ligaman : Vertebral arter : Vücut Kitle İndeksi : Eklem Hareket Açıklığı : Bilgisayarlı Tomografi : Manyetik Rezonans Görüntüleme : Single-photon emission computed tomografi : Elektromiyografi : Somatosensoriyel evoke potansiyel : Nonstreoid antiinflamatuar ilaçlar : Ribonükleik asit : Akupunktur için klinik araştırma metodolojisi çalışma grubu : Food and Drug Administration : National Institute of Health v
WHO OAM CAM DSM KDT : World Health Organizatıon : Alternative Medicine Office : Tamamlayıcı ve Alternatif Tıp : Diagnostic and Statistic Manuel of Mental Disorders : Kanıta Dayalı Tıp SF 36 : Kısa Form 36 VAS HDS : Vizüel Analaog Skala : Hamilton Depresyon Skalası vi
TABLOLAR Tablo 4. 1. Grupların yaş, boy, kilo, BMI ve hastalık süreleri bakımından karşılaştırılması 71 Tablo 4. 2. Grupların cinsiyet dağılımı bakımından karşılaştırılması 72 Tablo 4.3. Gruplarda istirahatteki VAS değerinin gruplar arasındaki ( T.Ö. - tedavi sonrası kontrolde ) karşılaştırılması 73 Tablo 4.4. İstirahatteki VAS değerinin grup içi ( T.Ö T.S, T.Ö 1.ay, T.S. 1.Ay ) karşılaştırılması 73 Tablo 4.5. Gruplarda aktivite esnasındaki VAS değerinin gruplar arasındaki ( T.Ö. - tedavi sonrası 1. ay kontrolde ) karşılaştırılması 75 Tablo 4.6. Aktivite esnasındaki VAS değerinin grup içi ( T.Ö T.S, T.Ö 1ay, T.S. 1. Ay ) karşılaştırılması 75 Tablo 4.7. Gruplarda gece VAS değerinin gruplar arasındaki ( T.Ö. - tedavi sonrası -1. ay kontrolde ) karşılaştırılması 77 Tablo4. 8. Gece VAS değerinin grup içi ( T.Ö T.S, T.Ö 1ay, T.S. 1. Ay ) karşılaştırılması 77 Grup 4.9 Gruplara paravertabral hassasiyetin ( T.Ö. - tedavi sonrası - 1. ay kontrolde ) karşılaştırılması 78 Grup 4.10. Gruplarda paravertabral kas spazmının ( T.Ö. - tedavi sonrası - 1. aykontrolde) karşılaştırılması 79 Tablo 4.11. Gruplarda fleksiyon kısıtlılığının ( T.Ö. - tedavi sonrası - 1. ay kontrolde ) karşılaştırılması 80 Tablo 4.12. Grup içi fleksiyon kısıtlılığının ( T.Ö. - tedavi sonrası - 1. Ay kontrolde) karşılaştırılması 80 vii
Tablo 4.13. Gruplarda ekstansiyon kısıtlılığının ( T.Ö. - tedavi sonrası - 1. ay kontrolde) karşılaştırılması 81 Tablo 4.14. Grup içi ekstansiyon kısıtlılığının ( T.Ö. - tedavi sonrası - 1. ay kontrolde ) karşılaştırılması 82 Tablo 4.15. Gruplarda lateral fleksiyon kısıtlılığının ( T.Ö. - tedavi sonrası - 1. aykontrolde) karşılaştırılması 83 Tablo 4.16. Grup içi lateral fleksiyon kısıtlılığının ( T.Ö. - tedavi sonrası - 1. aykontrolde ) karşılaştırılması 83 Tablo 4.17. Gruplarda rotasyon kısıtlılığının ( T.Ö. - tedavi sonrası - 1. ay kontrolde) karşılaştırılması 85 Tablo 4.18. Grup içi rotasyon kısıtlılığının ( T.Ö. - tedavi sonrası - 1. ay kontrolde ) karşılaştırılması 85 Tablo 4.19. Gruplar arası kompresyon testinin ( T.Ö. - tedavi sonrası - 1. ay kontrolde ) karşılaştırılması 86 Tablo 4.20. Gruplar arası distraksiyon testinin ( T.Ö. - tedavi sonrası - 1. aykontrolde ) karşılaştırılması 87 Tablo 4.21. Gruplarda SF 36 düzeylerinin tedavi öncesi karşılaştırılması 88 Tablo 4.22. Gruplarda SF 36 düzeylerinin 1. ay kontroldekarşılaştırılması 88 Tablo 4.23. Gruplarda depresyonu olan hastaların (T.Ö T.S, T.Ö 1ay, T.S. 1. Ay) karşılaştırılması 90 Tablo 4.24. Gruplar arası depresyon skorlarının ( T.Ö. - tedavi sonrası - 1. Ay kontrolde ) karşılaştırılması 90 viii
ŞEKİL VE GRAFİKLER Şekil 2.1: Servikal omurlar ve bölümleri 14 Şekil 2.2: Aksis 14 Şekil 2.3: İntervertebral diskin yapısı 18 Şekil 2.4: Eksternal kranioservikal ligamanlar 19 Şekil 2.5: İnternal kranioservikal ligamanlar 19 Şekil 2.6: Vertebral Ligamanlar 20 Şekil 2.7: C 5 radikülopati bulguları 42 Şekil 2.8 : C 6 radikülopati bulguları 43 Şekil 2.9: C 7 radikülopati bulguları 43 Şekil 3.1: Tedavide kullanılan KINGLI marka elektroakupunktur cihazı 67 Grafik 4.1. Gruplarda istirahatteki VAS değerinin gruplar arasındaki (T.Ö. - tedavi sonrası 1. ay kontrolde) karşılaştırılması 74 Grafik 4.2. Gruplarda aktivite esnasındaki VAS değerinin gruplar arasındaki (T.Ö. - tedavi sonrası - 1. ay kontrolde) karşılaştırılması 76 Grafik 4.3. Gruplarda gece esnasındaki VAS değerinin gruplar arasındaki (T.Ö. - tedavi sonrası - 1. ay kontrolde ) karşılaştırılması 77 Grafik 4.4. Gruplarda fleksiyondaki kısıtlılığın (T.Ö. - tedavi sonrası - 1. ay kontrolde) karşılaştırılması 80 Grafik 4.5. Gruplarda ekstansiyondaki kısıtlılığın (T.Ö. - tedavi sonrası - 1. ay kontrolde) karşılaştırılması 82 ix
Grafik 4.6. Gruplarda lateral fleksiyon kısıtlılığın (T.Ö. - tedavi sonrası - 1. ay kontrolde) karşılaştırılması 84 Grafik 4.7. Gruplarda rotasyon kısıtlılığının (T.Ö. - tedavi sonrası - 1. ay kontrolde) karşılaştırılması 85 Grafik 4. 8. Gruplarda depresyon düzeylerinin gruplar arasındaki (T.Ö. - tedavi sonrası - 1. ay kontrolde) karşılaştırılması 91 x
ÖZET Servikal disk hernisine bağlı boyun ağrısında elektroakupunktur tedavisi son yıllarda sık kullanılan bir yöntem olmakla birlikte sonuçlar çelişkilidir. Bu tez çalışmasının amacı servikal disk hernili hastalarda elektroakupunktur tedavisinin ağrı, eklem hareket açıklığı, yaşam kalitesi ve depresyon skoru üzerine etkilerini araştırmaktır. Çalışmaya 60 hasta dahil edildi, ve hastaların demografik özellikleri kaydedildi. Birinci gruba elektroakupunktur, ikinci gruba ise TENS tedavisi uygulandı. Hastaların ağrı düzeyleri Visüel Analog Skala (VAS) ile sorgulandı. Servikal bölgede eklem hareket açıklığı ölçülerek, hastaların yaşam kalitesi SF-36 ile, depresyon durumları ise Hamilton Depresyon Skalası (HDS) ile değerlendirildi. Her iki grupta başlangıç verileri açısından farklılık yoktu. Tedavi sonunda ve birinci ay kontrol muayenesinde elektroakupunktur grubunda belirtilen parametrelerde TENS grubuna göre istatistisel olarak anlamlı düzelme kaydedildi. Çalışmamız servikal disk hernisinde elektroakupunktur uygulamasının güvenilir ve etkin bir tedavi yöntemi olduğunu göstermiştir. Anahtar Kelimeler : Servikal Disk Hernisi, Elektroakupunktur, TENS xi
IN CERVICAL DISC HERNİA CONNECTED CHRONIC NECK PAIN THERAPEUTIC EFFECTIVENESS OF ELECTROACUPUNCTURE AND TENS METHODS COMPRASSION SUMMARY In recent years, electroacupuncture theraphy freguently treatment in which servical pain dependent on servical disc hernia as well as conclusions are inconsistent. The aim of this study is search out effect to servical disc hernia patients pain, ROM, quality of life, and depression score. This study included 60 patients. Patients demographic results are saved. To first group electroacupuncture, to second group TENS ise used. Level of patients pain is cross- examined with Visuel Analog Scale ( VAS ). In servical loge ROM measured, the quality of life cross-examined with SF 36 depression cross examined with Hamilton Depression Scale. In two group starting results are same. There is a statiscally significant imprevement in all parameters in post treatment and first mounth after in electroacupuncture group when compared with TENS group our study is conclusion electroacupuncture is safety and effectable theraphy on servical disc hernia patients. Key words: Servical Disc Hernia, Electroacupuncture, TENS xii
1. GİRİŞ VE AMAÇ Ağrı vücudun herhangi bir yerinden kaynaklanan, gerçek ya da olası bir doku hasarı ile birlikte bulunan, hastanın geçmişteki deneyimleriyle ilgili, duysal, afektif ve hoş olmayan bir duyudur. Gerçekten de ağrı, özellikle multifaktöryel etyolojili kronik ağrı toplum için çok önemli bir sağlık sorunudur ve ekonomik yönden büyük maddi kayıplara yol açmaktadır. Ağrı her zaman kişiye özeldir. Bu nedenle kişiden kişiye büyük farklılıklar taşır (1). Boyun ağrıları insanların karşılaştığı en eski ve en yaygın problemlerden biridir. Bu konu ile ilgili 4600 yıl önce Mısır'da papirüslere yapılmış eserlere rastlanmıştır. Yine Hipokrat'ın servikal yaralanmalar ve servikal traksiyon uygulamaları ile ilgili çeşitli çalışmaları vardır (2). Boyun ağıları günümüzde de kronik ağrı sıralamasında, bel ağrılarından sonra ikinci sırayı oluşturur. Genel popülasyonda her 3 kişiden biri hayatlarının bir döneminde çeşitli nedenlere bağlı olarak gelişen boyun ağrılarından şikayetçi olmaktadır. Boyun ağrısının sık nedenlerinden biride servikal disk hernisidir. Servikal disk hernisinde akupunktur tedavisinin etkili olduğunu gösteren çalışmalar olmakla birlikte literatür incelendiğinde bu konudaki araştırmaların sayısının sınırlı olduğu görülmektedir (3,4). Boyun ağrılı hastalarda geleneksel tedavi yöntemleri etkisiz kaldığında, gittikçe artan sıklıkta destekleyici tedavi yöntemlerine başvurulmaktadır. Destekleyici yöntemler arasında en sık kullanılanlardan birisi akupunkturdur. Kronik ağrı ve kronik boyun ağrısında akupunkturun etkinliği konusunda yapılmış sistematik literatür gözden geçirmelerde sonuçlar tartışmalıdır (5,6). Çin de geliştirilen ve 2500 yılı aşkın süredir 1
uygulanan akupunktur, analjezik etkisinin gösterilmesinden sonra batı tıbbında da kabul edilmiş ve son yıllarda oldukça popüler olmuştur. ABD nde yılda yaklaşık bir milyon kişi, öncelikle ağrı azaltmak amacıyla akupunktur yaptırmaktadır. Akupunktur kronik ağrı kliniklerinin çoğunda bir tedavi seçeneği olarak kullanılmaktadır (7). Bizde üzerinde tartışmaların halen bitmediği bu tedavi yönteminin, polikliniğimizde sık karşılaştığımız servikal disk hernisine bağlı boyun ağrılı hastalardaki etkinliğini değerlendirmeyi amaçladık. 2
2. GENEL BİLGİLER 2.1. AĞRI Tanım: Uluslararası Ağrı Araştırmaları Teşkilatı (IASP) tarafından yapılan tanımlamaya göre Vücudun herhangi bir yerinden kaynaklanan, gerçek ya da olası bir doku hasarı ile birlikte bulunan, hastanın geçmişteki deneyimleriyle ilgili, duyusal, afektif ve hoş olmayan bir duyudur. Ağrı her zaman kişiye özeldir. Bu nedenle kişiden kişiye büyük farklılıklar taşır (1). 2.1.1. Ağrının sınıflaması: Ağrıyı değişik parametrelere göre sınıflamak mümkündür. a) Fizyolojik- klinik, b) Süresine göre, c) Kaynaklandığı bölgeye göre, d) Mekanizmalarına göre (1) a ) Fizyolojik - klinik ağrı sınıflandırması Fizyolojik ağrı, yoğun ağrılı uyarana karşı koruyucu bir yanıttır. Örneğin ateşten veya vücuda zarar verecek, tahribata yol açacak uyaranlardan kaçmak için nosiseptörlerin uyarılması ile birlikte kaçma kurtulma reaksiyonu başlar. Bu nedenle fizyolojik ağrı vücut için hem bir korunma, hem de uyarı sistemidir. Klinik ağrıda ise olaya bir çok fizyopatolojik süreç katılır (1). 3
b) Süresine göre ağrı sınıflandırması Akut Ağrı: Ani olarak doku hasarı ile başlayan, neden olduğu lezyon ile arasında yer, zaman ve şiddet açısından yakın ilişkinin olduğu, yara iyileşmesi süresince giderek azalan ve kaybolan bir ağrı şeklidir. Akut ağrı; bir sendrom, bir hastalık değil, bir semptomdur(1). Kronik Ağrı: İyileşmesi için beklenen süreden daha uzun süren ağrıya kronik ağrı denir. Kronik ağrı için süre genellikle üç ila altı ay olarak kabul edilir. Kronik ağrıda fizyolojik değişikler ile ağrı arasındaki ilişki azalarak psikolojik, sosyal ve çevresel faktörler ön plana çıkar. Kronik ağrıda tabloya depresyon, anksiyete, sosyal ve ekonomik problemler de eklenmekte ve hastanın değerlendirilmesi güçleşmektedir. Kronik ağrılı hastada çok çeşitli etiyolojik faktörler rol oynayabilir. Bunların arasında; dokuda tahribat oluşturan hastalıklar, fonksiyonel somatik faktörler, sinir harabiyeti oluşturan hastalıklar, psikiyatrik faktörler, kişilik ve davranış faktörleri sayılabilir (1,8). c) Kaynaklandığı bölgelere göre ağrı sınıflandırması Somatik Ağrı: Somatik sinir lifleriyle taşınan ağrıdır. Ani başlayan, keskin ve iyi lokalize edilen ağrıdır. Visseral Ağrı: İç organlardan başlayan ağrıdır. Yavaş başlayan, künt, lokalizasyonu güç olan, kolik veya kramp tarzındaki ağrılardır. Yansıyan ağrı tarzında ortaya çıkabilir. Sempatik Ağrı: Sempatik sinir sisteminin rol aldığı tutulduğu ağrılardır. Damarsal kökenli ağrılar, refleks sempatik distrofi örnek verilebilir(1,8). d) Mekanizmalarına göre ağrı sınıflaması Nosiseptif Ağrı: Deri, kas, bağ dokusu ve iç organlarda yaygın olarak bulunan nosiseptörlerin uyarılması ile ortaya çıkan doku hasarına bağlı ağrılara denir. Nöropatik Ağrı: Somatosensoriyal sistemin anormal uyarılmasına bağlı ağrılar için kullanılır. Periferik nöropatiler, refleks sempatik distrofi ve santral ağrı nöropatik ağrı çeşitleridir. 4
Reaktif Ağrı: Motor ya da sempatik efferentlerin refleks aktivasyonu sonucu nosiseptörlerin uyarılmasına bağlı olarak ortaya çıkar. Myofasial ağrılar reaktif ağrılar arasında sayılabilir. Psikosomatik Ağrı: Anksiyete ve depresyon gibi psişik ve psikososyal sorunların arttığı durumlarda ağrı olarak tanımlanan duygulardır. Somatizasyon, hipokondriyazis bu ağrı tipine örnektir(1,8). 2.2. AĞRI MEKANİZMALARI Ağrı algılanmasında başlangıç noktası primer afferent nosiseptörlerdir. Nosiseptörler periferde bulunan mekanik, termal ve kimyasal reseptörler gibi ağrı reseptörleridir. Mekanik, termal ve kimyasal uyaranlara yanıt verir. Ağrı algılanmasında periferden merkeze belirli aşamalar söz konusudur. Bu aşamalar: Transmisyon, transdüksiyon, modülasyon ve persepsiyondur. Ağrı yapıcı stimulusların ilgili duyusal sinir uçlarında elektriksel aktiviteye yol açma sürecine transdüksiyon adı verilir. Transmisyon algılanan ağrının spinal korda iletilmesidir. Ağrılı uyaran spinal kord düzeyinde bir değişime uğramakta ve bu değişim sonucunda daha üst merkezlere iletilmektedir. Spinal kord düzeyinden geçen uyaran çeşitli çıkan yollar aracılığıyla üst merkezlere doğru iletilir ve ağrının algılanması, yani persepsiyon gerçekleşir (9-12). Ağrının nörofizyolojisinde olayın dayandığı bölge ve sistemler başlıca beş grupta incelenebilir. a) Nosiseptörler ve çevresi Nosiseptörler deri ve deri altı dokularda bulunan serbest sinir uçlarıdır. Bu sinir uçları myelinsiz sinir C lifleri ile myelinli A delta liflerinin distal uzantılarından oluşmuştur. Myelinli A delta liflerinin ileti hızı 5-30 m/sn kadardır. Bu nosiseptörlerin aktivasyonu keskin, iğneleyici ve iyi lokalize edilebilen ağrı meydana getirir. Isıya karşıda hassas olup 45-57 derecedeki ısıya ağrı şeklinde cevap verirler. Bu nedenle mekanoreseptör adını alırlar. Myelinsiz C liflerinin ileti hızı 0.5-2 m/sn olup, daha donuk, yaygın bir ağrı ve hiperestezi meydana getirirler. Şiddetli mekanik kimyasal aşırı sıcak ve soğuk uyaranlarla 5
aktive olup polimodal reseptör adını alırlar. Doku hasarı ile salınan ve nosiseptörlerin duyarlılığını artıran ya da nosiseptörleri aktive eden maddelere algojenik maddeler denir. Başlıca algojenik maddeler potasyum, histamin, asetilkolin, serotonin, bradikinin, prostoglandinler, lökotrienler, P maddesi ve laktik asittir(12). Nosiseptörler ile bunların çevresinde ki düz kaslar, kapillerler, efferent sempatik sinir uçları nosiseptörlerin mikroçevresini oluştururlar. Ağrı refleks yolla kaslarda spazma yol açar; kas spazmı da iskemiye ve kas lifleri arasındaki sinir uçlarının sıkışması ile ağrıya sebep olur. İskemi kas spazmının o bölgeyi besleyen kan damarları üzerine basınç yapmasıyla ortaya çıkar. Kasılmayla artan kas metabolizması iskemiyi daha da artırır. İskemi ile çok miktarda laktik asit ve bradikinin salgılanarak nosiseptörler uyarılır ve ağrı meydana gelir (12). Ağrı iletiminde ikinci basamak olan medulla spinalis, aynı zamanda ağrı kontrolünün de önemli bir merkezidir. A delta ve C lifleri omuriliğe gelince ikiye ayrılır ve birkaç segment yukarı ve aşağı seyrederek Lissauer Traktusun bir kesimini oluştururlar. Bunların akson kollateralleri dorsal boynuza girer. Ağrı transmisyonunda rol alan arka boynuzda ki hücreler altı laminaya dağılır. Bu akson kollateralleri de bu Rexed laminaları olarakta bilinen laminalarda yer alan nöronlarda sinaps yapar. Myelinli A delta lifleri I. ve V. laminaya, myelinsiz C lifleri II. ve I. laminaya projekte olurlar. Bu laminalardaki nöronlar başlıca üç grupta incelenir(12). Projeksiyon nöronları: Santral geçiş hücreleridir. Eksite oldukları zaman meydana gelen impulslar anterolateral yolla üst merkezlere taşınır. Lokal eksitatör ara nöronlar: Genellikle C ve A delta liflerinden gelen sinyalleri projeksiyon nöronuna geçirmekle görevlidirler. İnhibitör ara nöronlar: Daha yüksek merkezlere ağrılı informasyonun akışını düzenlemede etkilidirler. Genellikle geniş çaplı myelinli A beta grubu afferent liflerle uyarılır ve bunları nosiseptif sinyallere iletmezler. Ancak bu ara nöronlar geniş çaplı liflerle uyarıldıklarında, projeksiyon nöronunda inhibisyon yaparlar(19,26). 6
b) Nosiseptif çıkıcı sistemler Bu sisteme anterolateral afferent traktuslar, retiküler cevher ve talamus dahildir. Anterolateral afferent traktuslar: Spinotalamik yol, spinoretiküler yol ve spinomezensefalik yoldur. Bunların hepsinin projeksiyon nöronları çaprazdır ve anterior kommissurda çapraz yaparlar(9,12). Spinotalamik yol: Lamina I,V,VII nöronlarından köken alır ve talamusun VPL çekirdeğinde sonlanır. Ağrılı impulsu en hızlı ileten ve en hızlı lokalize eden liflerdir. Spinoretiküler yol: Anterolateral çıkıcı sistem içinde ilerleyerek bulbus ve ponstaki retiküler çekirdek gruplarına uzanır. Ağrılı impulsları lokalize etmekten çok kortikal ve subkortikal yapıları (limbik sistem ve diensefalon) genel bir uyanıklık içinde tutmak, zararlı uyarana karşı alarm hali yaratmakla görevlidir. (9,12). Spinomezensefalik yol: Lamina I ve V teki nöronlardan köken alarak mezensefalik periaquaduktal gri cevhere (PAG) dek yükselir. PAG de analjezik etki sağlayan enkefalinerjik nöronların bulunması burayı antinosiseptif mekanizmaların tetiklendiği önemli bölgelerden biri yapar. Ayrıca bu bölge, hipotalamus, limbik sistem ve korteksle bağlantılıdır(9,12). Spinotalamik yol (neospinotalamik yol), ağrının yer, zaman, şiddet gibi boyutlarıyla algılanmasında, spinoretiküler ve spinomezensefalik yollarsa (paleospinotalamik yol) ağrının affektif ve otonomik özelliklerinin oluşmasında rol oynar (13,21). Dorsal funikulus ve spinoservikal traktuslar da ağrı sinyalleri taşıyabilirler. Bunun bir örneği ağrı cerrahisinde anterolateral traktusun kesilmesine rağmen bir süre sonra ağrının yeniden algılanmasıdır (9,12). c) Supraspinal yapılar İkinci sıra nöronlar spinal kordda yukarıya doğru çıkarak beyin sapından talamus ve kortekse kadar çeşitli supraspinal yapılarda sonlanırlar. 7
d) Kortikal yapılar Korteksin ağrı algılamasındaki rolü tam olarak açıklanamamıştır. Birinci ve ikinci duysal alanlar, frontal lob (özellikle 9 ve 12. alanlar), posterior parietal bölge ile korteksin bu bölümlerini birbirine bağlayan assosiasyon lifleri serebral korteksin ağrı ile ilgili bölümlerini oluşturur. Kültürel değerler, anksiyete, telkin ve geçmiş deneyimler gerek ağrı eşiğini ve gerekse ağrıya karşı reaksiyonları saptayan önemli faktörlerdir. Ağrı olayında ki bu üst düzey işlevlerin kortikal mekanizmalarla ortaya çıktığı ve özellikle frontal lobun bu üst düzey işlevlerde rol aldığı düşünülmektedir(9). 2.3. AĞRI TEORİLERİ Bu güne kadar ağrı ile ilgili dört önemli teori öne sürülmüştür. Bunlar spesifik teori, pattern teorisi, kapı kontrol teorisi ve biyakimyasal teoridir. Spesifik teori: Ağrı spesifik liflerle iletilir. Bu uyaranlar merkez sinir sisteminde spesifik bir alanda sonlanırlar. Bu teorinin doğru olmadığı kanıtlanmıştır. Pattern teorisi: İmpuls spinal korda girdikten sonra ağrı duyusunun başlaması için uyarının birikmesi gerekir. Bu birikimin sinir sistemindeki akımlar olduğu ileri sürülmüştür. Nöronun bir kollaterali kendisinin yeniden uyarılması için uyarılır. Bu pozitif feedback mekanizma nöronu sürekli deşarj halinde tutar(10). Kapı kontrol teorisi: 1965 yılında Melzack ve Wall tarafından ileri sürülmüştür. Bu teoriye göre deriden gelen uyaranlar spinal kord ve beyinde modulasyona uğrarlar. Deriden gelen uyaranlar spinal kordda üç değişik sisteme iletilirler. Dorsal kolon, arka boynuz santral transmisyon hücreleri (T hücreleri) ve substantia gelatinoza hücreleri Substantia gelatinozadaki kapı hücreleri presinaptik inhibisyona yol açarlar. Bu hücreler kalın ve ince sinir uçlarıni inhibe ederler. İnce lifler uyarı olmadan iletebilirler. Kuvvetli uyaranlar özellikle kalın lifler üzerine etki eder. Bunlar kapı hücrelerini uyararak T hücrelerine transmisyonu etkiler. Melzack ve Wall ince liflerin kapı hücrelerini inhibe ettiğini, kapıyı açık tuttuğunu ileri sürmektedir. Uyaran uzadığı zaman kalın lifler adapte olmakta ve ince lifler baskın çıkmaktadır. Böylece kapı açılmakta ve T hücrelerinde akım artmaktadır(10,13). 8
Biyokimyasal Teori: Opioid peptidlerin de ağrı oluşumunda ve kontrolünde rolü vardır. Endojen opioid sistemde 3 opioid peptid bulunur. Beta endorfin, enkefalin, dinorfin, (neoendorfin). Beta endorfinler, primer olarak hipofizden ve bazal hipotalamustan salınırlar. Diğer endojen opioidler santral sinir sistemine yaygın olarak dağılmışlardır. Enkefalinlerin delta ve mü reseptörlerine karşı affiniteleri vardır. Dinorfinler kappa reseptörlere bağlanırken, beta endorfinler her üç reseptöre bağlanırlar. Analjezinin beta endorfinlerin ve enkefalinlerin bağlandığı mü reseptörleriyle sağlandığı düşünülmektedir. Öte yandan dinorfinlerde zayıf analjeziklerdir(13). 2.4. KRONİK AĞRI Kronik ağrı, endüstrileşmiş ülkelerde en önemli sağlık problemlerinden biridir. İş günü kaybı, sağlık birimlerindeki harcamalar ve ödenen tazminatlarla ekonomik yönden çarpıcı kayıplara yol açar. Bireydeki sürekli ağrı durumu, psikolojik, davranışsal, mental ve psikososyal bozukluklara yol açarak hasta, ailesi ve toplum için önemli bir problem yaratır( 14,15). Kronik ağrılı hastaların yarısından fazlasında belirli süreler için kısmi ya da tam sakatlık söz konusu olduğundan kişinin üretici yaşam sürmesi olanaksızlaşır. Birçok vakada tüm araştırmalara rağmen organik bir patoloji saptanamaz ve kişinin ağrısı, fonksiyonel sakatlığı devam eder(14,16). Kronik ağrının patofizyolojisini ve kronik ağrı mekanizmalarını saptamak için ayrıntılı anamnez, eksiksiz fizik muayene ile geniş kapsamlı psikolojik-psikososyal değerlendirme şarttır(14). Değerlendirme kapsamı açısından, akut ağrıyla kronik ağrıyı birbirinden ayırmak önemlidir. Uluslararası Ağrı Teşkilatı kronik ağrıyı "normal iyileşme zamanı üzerinde devam eden ağrı" olarak tanımlar. Değişik yaklaşımlar olsa da en fazla benimsenen 3 ayı geçen ağrıyı kronik ağrı olarak kabul etmektedir(17). 9
2.4.1.Kronik Ağrı Nedenleri ve Mekanizmaları ( 14,18,19) Kronik ağrı, nörofizyolojik, psikolojik, davranışsal ve psikiatrik temelde sayısız kavramla ilişkili, akut ağrıdan daha kompleks bir duyumdur. Kronik ağrıya yol açan mekanizmaları başlıca 4 gruba ayırarak incelemek terapötik açıdan daha yararlıdır. a) Periferik mekanizmalar b) Periferal - santral mekanizmalar c) Santral mekanizmalar d) Psikolojik mekanizmalar a) Periferik mekanizmalar: Kronik muskuloskeletal, viseral ve vasküler bozukluklardaki kronik ağrı, nosiseptörlerin sürekli noksiyöz stimulasyonuna veya aşırı duyarlaşmasına bağlıdır. Bu yüzden birçok klinisyen, bu kronik ağrılı sendromları "nosiseptif ağrı" kabul ederler. Doku hasarı ile salınan kimyasal maddeler (serotonin, histamin, prostaglandinler) ve spinal reflekslerin katkısı vardır. b) Periferik - santral mekanizmalar: Genellikle periferik sinir, dorsal kök ve dorsal ganglion hücrelerinin lezyonlarında (Postherpetik nöralji, kozalji, RSD, fantom ağrısı) olaya karışır. Bu ağrıyı açıklamak için; Periferik inhibisyonda azalma teorisi, ektopik impuls üretme, deafferentasyon hipersensitivitesi ve santral mekanizmalar öne sürülmüştür. c) Santral ağrı mekanizmaları: Santral sinir sisteminin bazı kısımlarının hastalığı veya yaralanmasında ortaya çıkar (talamik ağrı). d) Psikolojik ve çevresel mekanizmalar: Hastalığa veya yaralanmaya bağlı kronik ağrıda önemli rol oynarlar. Bu grup, kendi içinde dört kategoriye ayrılır. Psikofizyolojik mekanizmalar: Genellikle ciddi emosyonel stresle başlar. Kas spazmı, lokal vasokonstriksiyon, algejenik madde salınımına yol açar. Emosyonel stresle artan periferik noksiyöz stimulasyon, refleks cevaplar ve affektif reaksiyonlar bir kısır döngü içinde daha fazla psikofizyolojik impuls yaratır. 10
Öğrenme (operant) mekanizmaları: Hastalık veya yaralanmadan sonra kronik ağrı davranışı gelişen hastalarda önemlidir. Hasta ağrısıyla elde ettiği kazançların sürmesini ister. Hastalık düzelse bile, ağrı davranışı uzun süre devam edebilir. Psikojenik mekanizmalar: Kronik ağrılı bazı hastalar DSM IIIR-Somatoform ağrı bozukluğuna sahiptir. Anksiyete ile ilişkilidir. Psikiyatrik mekanizmalar: Şizofreni, konversiyon, histeri (somatizasyon bozukluğu) gibi bazı hastalıklarda sürekli ağrı şikayeti görülür. 2.4.2. Kronik Ağrının Etkileri ( 14,16) Fizyolojik ve davranışsal etkileri Mental ve psikolojik etkileri Sosyolojik etkileri Fizyolojik etkiler içinde en sık görüleni uyku bozukluğu ve sabah yorgun uyanmadır. Hastaların bir kısmında ruhsal bozukluklar ve depresse ruh hali, yeme alışkanlığında değişiklikler, kilo kaybı veya aşırı şişmanlama, sosyal aktivitelerden kaçınma, fazla miktarda ilaç kullanımı, kendi ağrısıyla aşırı ilgilenme hali gelişir. Bu bulgulardan bazıları serotonin ve endorfinlerin kronik azalmasına bağlanmıştır. Mental ve psikolojik etkiler: Kişilik, psikolojik yapı, ağrının şiddeti, süresi, sıklığına ve sosyolojik, ekonomik faktörlere göre değişkenlik gösterir. Uzun süre şiddetli ağrı mental ve fiziksel bozukluklara yol açar. Hendler'e göre erken dönemde (2-6 ay) hipokondriyazis ve histeri şeklinde konversiyon reaksiyonları, ara dönemde (6 ay-8 yıl) obsessif - kompulsif kişilik, depresyon, anksiyete ve düşmanlık gibi nörotik belirtiler görülür. Hastanın aile yaşamı, kendine saygısı etkilenir, narkotik bağımlılığı gelişebilir. Geç dönemde (subkronik evre = 3-12 yıl) hasta ağrısı ile yaşamayı öğrenir, ancak onu kabullenmez. Depresyonu çözülmeye başlar. Sosyolojik etkiler: Ailesi ve arkadaşlarıyla sosyal ilişkileri bozulur. Bazı hastalar işini kaybeder, bazı hastalarda da sakatlık sendromu gelişir. 11
2.5.BOYUN AĞRISI 2.5.1.Epidemiyoloji Boyun ağrıları insanların karşılaştığı en eski ve en yaygın problemlerden biridir. Bu konu ile ilgili 4600 yıl önce Mısır'da papirüslere yapılmış eserlere rastlanmıştır. Yine Hipokrat'ın servikal yaralanmalar ve servikal traksiyon uygulamaları ile ilgili çeşitli çalışmaları vardır (2). Boyun ağıları günümüzde de kronik ağrı sıralamasında, bel ağrılarından sonra ikinci sırayı oluşturur. Genel popülasyonda her 3 kişiden biri hayatlarının bir döneminde çeşitli nedenlere bağlı olarak gelişen boyun ağrılarından şikayetçi olmaktadır. Ağrı kliniklerinde bel ağrısından sonra 2. sıklıkta görülen boyun ağrısı, servikal bölge hastalıklarında en sık karşılaşılan semptomdur(91,98). Erişkin popülasyondaki prevalansın genelde % 10, kadınlarda % 12, erkeklerde % 9 olduğu kadınlarda 1,8 kat daha fazla görüldüğü saptanmıştır( 18,20,21). Erişkin nüfusunun % 35'i yaşamının bir döneminde boyun ağrısı epizodu geçirir. 25-29 yaş arası çalışan kişilerin % 23-30'u, 45 yaş üzerinde ise % 50'si en az bir kez boyun ağrısı ve tutukluk anamnezine sahiptir( 21-23). 30 yaşın altınboyun tutulması atağında tekrarlama % 27, 45 yaş üzerinde ise % 38 dir. Olguların bir çoğunda 1-4 gün içerisinde spontan iyileşme görülmekle birlikte, 25 29 yaş grubundakilerin % 5-10 unda, 45 yaş üzerindekilerin % 25 40 ında omuz ve kol ağrısı devam eder. (24 ) Boyun ağrısından daha az sıklıkta rastlanan brakial nevralji insidansı 25-29 yaş grubunda % 5-10 iken 45 yaş üzerinde % 25-40' lara yükselir(31,91,98). Boyun ağrısı olan kişilerde radiküler ve spinal kord semptomları görülme olasılığı % 3'ün altında kalır(25). Boyun ağrısı ile hastanın yaptığı iş arasında ilişki saptanmıştır. Ağır işte çalışanlarda ağrı, sedanter çalışanlara göre daha fazladır. Uzun süre sabit pozisyonda kalarak çalışma (müzisyenler, sandalye veya montaj bandında çalışanlar) da boyun ağrısını arttırmaktadır(24). 12
2.6. FONKSİYONEL ANATOMİ 2.6.1.Servikal omurlar Spinal anatominin anlaşılması, spinal hastalığı olan hastaların kapsamlı olarak değerlendirilmesi için önemlidir. Omurganın temel fonksiyonu stabiliteyi sağlamak, nöral elementleri korumak, yük aktarımını gerçekleştirmek ve hareket kabiliyeti oluşturmaktır. Bu fonksiyonları vertebranın anatomik özelliklerinin spesifik adaptasyonları kolaylaştırır. Omurga 7 boyun, 12 göğüs, 5 bel, 5 sakral ve 3-4 koksigeal olmak üzere toplam 32-33 omurdan meydana gelir. Boyun, göğüs ve bel omurları omurganın hareketli kolonunu oluştururken, sakral omurlar sakrumu, dört veya beş düzensiz koksigeal omur koksiksi oluştururlar. İnsanların % 3 ünde bir veya iki vertebra fazla, % 2 sinde ise bir vertebra eksik olabilir. Servikal omurga yedi omurdan oluşmuş (Şekil 2.1), baş ve gövdeyi birbirine bağlayan en hareketli omurga segmentidir. Servikal bölge omurgasının normal anatomik açısı lordoz denilen açıklığı arkaya bakan bir yay şeklindedir. Geçiş bölgesinde yer alan birinci ve ikinci boyun omurları, yapı olarak diğerlerinden farklıdırlar. Atlas birinci omur olup korpus ve spinöz çıkıntısı yoktur. Aksis ikinci omurdur, korpusu üzerinde dens adı verilen ve yukarıda atlas ile eklem yaparak boynun rotasyon hareketinin çoğunu sağlayan bir çıkıntı bulunur. İkinci omurdan ( aksis ) sonraki boyun omurları anatomik olarak diğer bölge omurlarından pek bir farklılık göstermezler (Şekil 2.2) ve altı bölümden oluşur (26). 1-Omur cismi (Corpus) 2-Omur kavsi (Arkus) 3-Spinöz çıkıntı 4-Transvers çıkıntı 5-Eklem çıkıntısı 6-Omurilik kanalı 13
Şekil 2.1 : Servikal omurlar ve bölümleri Şekil 2.2 : Aksis 14
Boyun omurları diğer omurga segmentlerine göre küçük olmalarına rağmen omurilik burada daha kalın olduğundan, kanal diğer bölümlere göre daha geniştir. Boyun omurlarının, atlas ve aksis dışında, torakal ve lomber omurlardan farklı olarak, kosta çıkıntısı ve unsinat çıkıntı denilen bölümleri bulunur. Kosta çıkıntısı, omur cisminin yan kısımlarından ön tüberküllere kadar uzanır ve içinden vertebral arterin geçtiği transvers foramenlerin bir kenarını oluşturur. Atlas ve aksis dışındaki tüm servikal omur cisimlerinin ve birinci torakal omur cisminin yan yüzünün üst kenarında bulunan çıkıntıya unsinat çıkıntı adı verilir. Luschka, bu çıkıntıyla üstteki omurun alt yüzü arasında bir boşluk olduğunu ve bu boşluğun bir eklem yapısı olduğunu belirtmiştir. Bu nedenle bu çıkıntılara Luschka eklemleri de denilmiştir (29). Ancak daha sonra bunların gerçek eklem olmadıkları saptanmıştır. Unsinat çıkıntılar, boyun omurgasının yana fleksiyonunu ve rotasyonunu kısıtlamakta ve böylece diskin yırtılmasına ve aşınmasına neden olacak aşırı hareketleri önlemektedir (27). Transvers proçes, anterior ve posterior tüberküller ve ortasındaki foramen transversariumdan oluşur. C7 vertebrası hariç bu foramenin içinden vertebral arter geçer. C7 vertebrasında ise aksesuar vertebral ven geçer. Vertebral korpusların alt yüzleri konveksdir. Vertebra korpus yüksekliği posteriorda anteriordan daha yüksektir. Transvers çapı yüksekliğinden, sagital çapı da transvers çapından daha fazladır. Vertebralar üstüste gelerek intervertebral forameni oluştururlar. Bu foramenin medialinde korpus, lateralinde faset eklem ve lamina tabanı, üst ve alt sınırında superior ve inferior pediküller bulunur. Kanalın sonunda yaklaşık 4 mm. uzunluğunda ovoid şeklindeki foramenin içinden C1 ve C2 kökleri dışında tüm servikal sinirler geçer. Foramenin uzunluğu 10 mm, genişliği 5 mm olup ön-arka çapının tamamı kök ve mikst sinirlerle doludur. Ayrıca vertebral arterin küçük dalları ve sinovertebral sinirlerde üst kısımda seyreder. Boynun hareketine göre (fleksiyon-ekstansiyon) foramen genişliği değişir. Fleksiyonda foramenin vertikal çapı artar, ekstansiyonda azalır. C2, C3, C4 ve C5 vertebraların spinöz çıkıntıları genelde bifid, C6 ve C7 vertebralarında ise tek çıkıntı halinde, uçları sivri ve daha uzundur. 15
Atlas vertebrasının korpusu yoktur, ön-arka arkusları ve artiküler yüzlerle destekli lateral çıkıntıları bulunur. Superior faset eklem oksipital kemik ile, inferior faset eklemi de aksis ile eklem yapar. Aksisin laminası kalın, güçlü ve spinoz proçesi ikiye ayrılmış şekildedir. Aksisin transvers proçesinin anterior tüberkülü yoktur. Buraya m.longissimus servisis, m.splenius kapitis yapışır. Odontoid proçes ile atlasın anterior arkusu arasında gerçek faset eklemi yoktur. Aksis ile oksipital kemik arasındaki seri ligamanlar normal kemikler arası ilişkiyi sağlar. Vertebral arter, komşu omurların kosta çıkıntıları arasında, sadece intervertebral kaslarla örtülüdür. Kosta çıkıntısının genişliği C2 vertebrasından C7 vertebrasına doğru giderek artar. Bu nedenle vertebral arter boynun üst bölümünde daha az kemik yapı ile korunmuştur. Vertebral cisim içte trabeküler yapıya sahiptir. Dışda kompakt kemik tabakası ile örtülüdür. Dış tabaka beslenmesi foramen nutricium denilen vasküler yapılar tarafından sağlanır. Kompakt kemik, vertebra korpuslarında ince, arkuslar ve spinöz proçeslerde kalındır. Trabeküler kemik içinde kırmızı kemik iliği ve baziovertebral venler için iki adet ön-arka uzanımlı kanal vardır. İntervertebral disk, omurlar arasında omurgaya binen kuvveti emen ve dağıtan bir yastık görevi görür. 2.6.2.İntervertebral disk Başlıca üç komponentten meydana gelmiştir: 1-Kartilaj plak: Hyalin kıkırdakdan oluşur. Nukleus pulposus ile korpusun trabeküler kemiği arasında omur cismini sınırlar. Ortada incedir. Hem longitüdinal büyümede hem de disk ile korpus cismi arasında eklem yüzü görevi yapmada rol oynar. İçinden geçen damarlar 9. ayda kapanmaya başlar ve 30 yaşında kapanma tamamlanır. Zamanla beslenmesi ve diffüzyonu bozulan plakların kırılması sonucu nukleus pulposus omur cismi içine fıtıklanarak Schmorl nodüllleri denilen dejeneratif lezyonlar meydana gelir (28). 2-Annulus fibrosus: Kartilaj plakdan gelişir. Nukleus pulposusu çevreler ve diskin şeklini oluşturur. Diskin kuvvetinin büyük bir bölümünü sağlar. Hyalin kartilaj plaklara 16
tutunur ve diyagonal uzanan kollajen fibrillerin yaptığı konsantrik lamellerden oluşur. Bunlar sırayla kıkırdak plağın iç yüzüne, anterior ve posterior longitüdinal ligamana ve vertebranın kemik yapısına katılırlar. Vertebranın cismine uzanan yüzeyel fibriller (Sharpey fibriller), kronik hareketler sonrasında kalsifiye olur. Annulus fibrosus önde daha sağlamdır ve güçlü olarak anterior longitüdinal ligamana yapışır, arkada ise posterior longitüdinal ligamente gevşek olarak yapışır (29). 3-Nukleus pulposus: Diskin ortasında yer alır ve diskin %40 ını doldurur. Kollajen fibrillerin oluşturduğu bir ağ gibidir. Fibriller arasında proteoglikan (keratin ve kondroitin sülfat içerir) bir matriks ile doldurulmuştur (şekil 2.3). İntervertebral diskin merkezinde yer alan nukleus pulposus yarı jelatinöz yapısı ve hidrodinamik kurallara göre hareket eder. Güçlü annulus fibrosusla normal şekil ve poziyonda tutulur. Nukleus pulposusun içindeki basınç, elastik gerilim, kas tonusu ve vertebranın birbirlerine ilettikleri statik kuvvetlerin sonucu oluşur. Normalde, nukleus pulposus omurgayı dikey etkileyen kuvvetleri yatay etkileyen kuvvetler haline dönüştürür ve annulus fibrozusun her tarafına yayar. Bu şekilde, omurganın fleksiyonu nukleus pulposusun önden basılıp arkaya doğru hareket etmesine, ekstansiyonu ise bunun tersine neden olur (30). Servikal omurgada nosiseptif sinir lifleri; annulus fibrosusda, faset eklem kapsüllerinde, kaslarda, meninkslerde, arter, sinir kökleri ve dorsal kök ganglionlarında bulunur. Nukleus pulposusda, faset eklem kıkırdağında ve lig. flavumda bu tür sinirler yoktur. İntervertebral diskin ve ilgili yapıların innervasyonu sinovertebral sinir (Luchka siniri) ile sağlanır. Bu sinir, dorsal kök ganglionunun distal bölümünden kaynaklanır. Sinovertebral sinir vertebral cismin dorsolateral yüzleri arasından geçer ve pedikül tabanı etrafında yukarı doğru kıvrılarak posterior longitüdinal ligamana yaklaşınca superior ve inferior diye iki dala ayrılır. Posterior longitüdinal ligamanda çok miktarda bulunmasına rağmen annulus fibrosusda az sayıdadır. Nukleus pulposus içerisinde ve annulus fibrosusun iç laminasında sinir elamanı yoktur (30). 17
Şekil 2.3 : İntervertebral diskin yapısı 2.6.3.Servikal Bölgenin Ligamanları Omurgalar arasındaki eklemler bağlarla güçlendirilmiştir. Servikal vertebralara ait ligamanlar Eksternal kranioservikal, internal kranioservikal ve vertebral ligaman olmak üzere 3 gruba ayrılır; A-Eksternal Kranioservikal ligamanlar: Kraniumu atlas ve aksise bağlayan dış ligamanlar olup kafatası hareketlerinin rahat yapılabilmesi için oldukça gevşek bağlanmışlardır(26). Bu ligamanlar aşağıda sıralanmıştır.(şekil 2.4) 1-Anterior atlantooksipital membran 2-Posterior atlantooksipital membran 3-Eklem kapsülü (lateral atlantooksipital eklem) 4-Anterior longitüdinal ligaman (ALL) 5-Ligamentum nucha 6-Ligamentum flavum 18
Şekil 2.4: Eksternal kranioservikal ligamanlar B-İnternal kranioservikal ligamanlar: Vertebra korpuslarının arka yüzünde yer alırlar. Kranioservikal bölgenin güçlenmesinde görev alırlar (Şekil 2.5). Aşırı hareketlerin yapılmasını önlerler(31). 1-Tektorial membran 2-Atlas transvers ligaman 3-Apikal ligaman 4-Alar ligaman 5-Ligamentum aksesorium Şekil 2.5: İnternal kranioservikal ligamanlar 19
C-Vertebral Ligamanlar: Aşağıdaki gibi sıralanmış ve şekil 2.6 dagösterilmiştir. 1-Anterior longitüdinal ligaman 2-Posterior longitüdinal ligaman 3-Ligamentum flavum 4-Supraspinal ligaman 5-İnterspinöz ligaman 6-İntertransvers ligaman Şekil 2.6: Vertebral Ligamanlar Posterior atlanto-oksipital membran: Daha geniş ve incedir. Atlasın arkus posteriorunun üst kenarı ile foraman magnumun arka kenarı arasında uzanır Anterior longitüdinal ligaman (ALL): Atlasın tuberkulum anterioru ile sakruma kadar uzanır. Aşağıya inildikçe genişler. Korpus ön kenarına ve diskus intervertebralislere sıkıca yapışır. Yüzeyel ve derin liflerden oluşur. Ligamentum nuchae: Protuberansia oksipitalis eksterna ile atlasın tuberkulum posterioru ve prosesus spinöz arasında uzanan fibroelastik membrandır Ligamentum flava: İki komşu vertebraların laminaları arasında uzanan sarı elastik membrandır. Üstteki laminanın anterior-inferior kenarı ile alttaki laminanın posteriorsuperior kenarı arasında uzanır. 20
Posterior longitüdinal ligaman (PLL): Kanalis vertebralis içinde, aksis ile sakrum arasında uzanır. Üst seviyelerde geniş, altlara inildikçe daralır. Boynun hiperfleksiyonunu önler (31). Suprapsinal ligaman: C7 ile sakrum arasındaki processus spinosuslar arasında uzanır, aşağıya inildikçe kalınlaşır. Önde interspinal ligamanla, C7 üstünde ligamentum nuchae ile devam eder. İnterspinöz ligaman: İki vertebranın birbirine bakan processus spinosusları arasındaki boşluğu doldurur, lomber bölgede daha güçlüdür (31). 2.6.4.Servikal Bölgenin Kasları Posterolateral servikal bölgede belirgin bir kas kitlesi bulunmaktadır. Genellikle vertebra ve kafatasına ( özellikle oksiputa ) tutunan bu kaslar, sternokleidomastoid ve anterior boyun kasları ile birlikte, baş ve boynu stabilize eder, başın dengede durmasını sağlar ve hareketleri yaptırırlar. (32) Servikal vertebra hareketinin önemli bir kısmı atlas ve aksis arasında gerçekleşir. Burada yaklaşık 90 kadar rotasyona ulaşılabilir. Anteroposterior planda oksiput ve atlas arasında 10 kadar fleksiyon, 25 kadar da ekstansiyon mümkündür. Alt servikal hareketin çoğu C4-5 ve C5-6 seviyelerinde olur. Tüm servikal hareketler yaş ve cinsiyete göre değişmektedir. Artan yaş ile birlikte tüm yönlerde hareket genişliği anlamlı derecede azalır (32,33). Omurga bir bütün olarak düşünüldüğünde mobil ve fikse segmentlerden oluştuğu görülmüştür. Bu iki segment arasındaki geçiş bölgeleri hareket sırasında oluşan stres miktarının en fazla hissediliği yerlerdir. Bu nedenle insanlarda alt boyun ve alt lomber bölgelerdeki diskler dejeneratif değişikliklerden en fazla etkilenir. Servikal disk hernilerinin %85 inin C5-6, C6-7 seviyelerinde görülmesinin nedeni de budu Dorsal duyusal kökler lateral longitüdinal sulkusdan girer ve ventral motor kökler ventral lateral sulkusdan korddan çıkarlar. Sinir kökü dura içerisinde foramene girmeden önce kalınlaşma göstererek dorsal spinal ganglionu yapar. Dura içerisinde birleşen kökler foramenden çıktıktan sonra tekrar ayrılarak dorsal ve ventral spinal sinirlere bölünür. Üç 21
adet sempatik ganglion M.longus kolli, M.longus kapitis ve karotid kılıftaki yumuşak doku arasında yer alır (34,35). Spinal kord C3-C7 arasında genişleme gösterir ve bu bölgede hafif fusiformdur. C5 hizasında en büyük genişlemesini yapar. Bu seviyede omuriliğin ön-arka çapı 8mm, genişliği13 mm dir. Spinal kord beyaz cevher dorsal kolumnasında, fasciculus grasilis ve cuneatus bulunur. Proprioseptif, taktil ve vibrasyon duyusunu sağlar. Lateral ve ventral funikuluslar kortikospinal ve spinotalamik traktuslar içerir. 2.6.5. Servikal Bölgenin Kanlanması Servikal omuriliğin beslenmesi esas olarak vertebral arterden (VA) olur. Subklavian arterin ilk ve en büyük dalı olarak bilateral çıkar. C6 da transvers foramenden girer, C1 lateral çıkıntısının arkasından posterior kemik arkı tırmanır ve posterior atlantooksipital membrandan geçerek foramen magnuma girer. Anterior ve posterior spinal arterler sadece üst servikal omurilik için yeterli kanı sağlar. Bu seviyenin altında ise beslenme; vertebral, derin servikal, asendan servikal ve bazı yüksek intertorasik arterlerden sağlanır. Diğer kısımların beslenmesi radiküler arterlerle olur. En büyük olanı assenden servikal arterden gelir. Kanal içinde anterior ve posterior radiküler dallara ayrılır. Anterior radiküler arter anterior sinir kökü ile seyreder ve anterior spinal artere katılır. Posterior radiküler arter ise dorsal sinir kökünü izler ve posterior spinal sinire katılır (34,35) Omurilik venleri arterlere eşlik ederek radiküler venleri oluşturur ve bunlar foramenden çıkıp ekstravertebral venöz pleksusa dökülür. Ekstradural venöz kanallar kafa tabanından sakruma kadar uzanırlar. Spinal venöz drenaj, intrinsik ve ekstrinsik venöz sistemle olur. İntrinsik sistem sulkal ve aksiyal venlerden oluşur ve aralarında anastomozlar vardır. Ekstrinsik sistem ise pialvenöz ağdır, omuriliğin ön ve arkasında uzanan longitüdinal toplayıcı venleri ve radiküler venleri içerir. İntraspinal venler; basivertebral, internal, radiküler venlerden oluşur ( 37). 22
2.7. DİSK DEJENERASYONUNUN FİZYOPATOLOJİSİ İntervertebral diskler notokord kalıntısı olup, omurlar arasında yastık görevi görür. Mukoproteinden oluşan nukleus pulpozus, jelatinimsi bir yapıdır ve sıkı, konsantrik kollajen fibrillerle çevrilidir (annulus fibrozus). Diskin kan damarları erken dönemde oblitere olduğundan beslenmesi lenfatikler ve ekstrasellüler sıvıdan osmoz yoluyla olur. Gençlerde diskin su içeriği %88 iken, yaşlılarda %70'den azdır. Omurların şok absorbanları olan intervertebral disklerin, gençlerdeki yüksekliği, tüm vertebral kolonun %25'i kadardır ama bu, yaşla paralel diskin su kaybetmesi ile azalır. Omurlar, fonksiyonel olarak mekanik ünitelerden oluşmuştur. İki komşu omur ve intervertebral disk ön segmenti; nöral ark da arka segmenti oluşturur. Ön segment primer olarak ağırlığa dayanıklı ve şok absorbe edici; arka segment ise nöral yapıları koruyucu, fleksiyon ve ekstansiyon hareketini yönlendirici olarak görev yapar. Omura gelen yüklerin miktarı, aktivitenin tipine ve postüre göre değişir. Pedikül faset kompleksi normalde intervertebral vertikal yüklenmenin %20'sine tahammül edebilir, %80'i disk tarafından absorbe edilir. İntervertebral diskin görevi, intradiskal basınç nedeniyle vertebraları birbirinden uzak tutmak ve bir çeşit süspansiyon görevi görerek, buraya gelecek yükleri eşit dağıtmaktır. Diğer bütün bağ dokularında olduğu gibi intervertebral diskin yapısında da çoğunluğunu kondrositlerin oluşturduğu hücreler, hücreler arası matriks ve su bulunur. Su yaş doku ağırlığının en büyük bileşenini oluşturur. Kuru doku ağırlığının büyük kısmını oluşturan hücre dışı matriks ise diskin şeklini ve mekanik özelliklerini sağlar. Sağlıklı bir disk dokusunun temeli uygun fonksiyon gösteren disk hücrelerine dayanır (38). Puberta dönemine kadar küresel olan nukleus pulposus yassılaşır ve annulusun lamelleri dışa doğru yönelmeye başlar. Lameller arasında yanlarda unsinat çıkıntı üstünden başlayarak yarıklar oluşur ve zamanla bu yarıklar nukleusun merkezine doğru ilerler. Annulusun yüzeyi düzleşir ve hiyalin metamorfozu olur. Yarıklaşma önce en hareketli diskten, genellikle de C5-C6 vertebralar arası diskten başlar. Yaş ilerlemesiyle orantılı olarak nukleus kurur, yükseklik azalır ve esnekliği kaybolur (39). 23
Genel olarak disk fıtıklarının, yüklenme sırasında intranükleer basıncın annulus fibrosus direncini aşacak kadar artmasına bağlı olduğu düşünülür. Ancak disk hernileri için diskin dejenerasyonunu kural olarak kabul ederler. Yapılan kadavra çalışmalarında disklerdeki enzimlerin fazla veya anormal yapıda olduklarını, annulus fibrozusu zayıflatarak posterior veya posterolateral prolapsusa hazırladıklarını göstermektedir (48). Annulus fibrosus diskin en sağlam ve en kuvvetli bölümüdür. Annulus önde anterior longitüdinal ligamente sıkı yapışırken, arkada daha gevşek yapışır. Servikal disk patolojileri 4 şekilde ortaya çıkar; 1-Santral disk herniasyonu 2-Santral spondilozis veya korpus arka kenarında osteofit 3-Lateralde Luschka ekleminde osteofit (sert disk) 4-Gerçek yumuşak disk (soft disk) Nukleus pulposusun annulus fibrozusdan ayrılıp, akut herniasyon göstermesi yumuşak disk rüptürüdür. Akut bir kompresif gerilim sonrasında nukleus pulposus, fibrokartilaj plakla beraber yukarı veya aşağıya doğru herniye olabileceği gibi arkaya posterior longitüdinal ligamentede herniye olabilir. Posterior longitüdinal ligamentin orta hattı kuvvetli olduğundan, nukleus pulposus arka yana doğru itilir. Spondilozis ve sert diskler ise, annulus fibrozusun ve nukleus pulposusun dejenerasyonu, protrüzyon ve sekonder kalsifikayonu ile beraber fibrokartilojinoz plaklara komşu kemiğin reaktif büyümesiyle oluşur (34). Disk dejenerasyonu komşu vertebrada bazı değişikliklere sebep olur. Bunlar; faset eklemde artrit, ön ve arka vertebra korpus kenarları arasında osteofit oluşumu, ligamentum flavumda kalınlaşma ve unkovertebral eklemlerde dejenerasyon (40). Disk herniasyonu, yaygın dejeneratif değişiklikleri takip edebilir veya daha öncesinden de var olabilir. Azalmış disk ve faset eklem stabilitesi, anormal hareket ve ligamentöz yapıda gevşeklik ile sonuçlanarak, faset eklem dejenerasyonu ve komşu ligamanlarda içe doğru bükülme ve katlanma oluşturacak şekilde ilerleyici dejeneratif duruma sebep olabilir. 24
İnstabilite ilgili traksiyon stresleri, anterior ve posterior marjinal end-plate ve unsinat osteofitlerinin gelişmesine neden olarak intervertebral kondrozis veya spondilozis deformitesine neden olur. İnstabilite kranio-kaudal faset subluksasyonu ve servikal laminaların aşırı bir şekilde birbirleri üzerine binmeleri ile ilişkilidir. Bunların sonucunda da lateral ve santral spinal stenoz gelişir (34,41). Disk herniasyonu ve kronik spondilozis sıklıkla C5-6 ve C6-7 seviyelerinde görülür (34,50). Disk hernileri 3.ve 4. dekadlarda sıktır. Spondilozis sıklığı ise disk hernilerine göre 1-2 dekad daha geçtir (51). Servikal spondilozis diskte dejenerasyonun başladığını gösterir. Orta-büyük derecedeki herniasyonlar anterolateral omuriliğe, ventral ve dorsal sinir köklerine bası yapabilirler ve miyelopati sendromlarına neden olabilirler. Fonksiyon kaybı kontüzyon, iskemi ile ilgili olup, kaviter nekroz, gliozis, omurilikte atrofiye neden olurlar (42). Herniasyon nedeniyle diskin posteriorunda olan yükseklik kaybı servikal lordozu artırır. Bu durum sonucunda intervertebral foramen daralır ve de sinir kökünün tuzaklanmasına neden olur. Omuriliğin venöz boşalması arteriyel beslenmesinden daha önemlidir. Omurilik kanalı ve nöral foramenler içindeki osteofitler ince duvarlı venleri tıkayarak omurilikte venöz basıncı artırabilir, ödem ve kan akımının azalmasına neden olabilir. Bu olaylar sonucunda omurilikte patolojik değişiklikler ortaya çıkar. Dural kök içindeki radiküler arterlerin basıya ve tekrarlayan küçük travmalara toleransı iyi değildir. Foraminal daralma alanında arteriyel spazm ve tromboz olabilir. Nöral dokuya giden kanın azalmasına neden olan başka bir damar hastalığı da varsa foraminal daralmanın eklenmesi, servikal spondiloza eşlik eden klinik belirti ve bulguları ağırlaştırabilir. Anormal boyun hareketleri patolojik süreci daha da hızlandırır. Yaşın ilerlemesiyle kıkırdak doku kaybolur, eklem boşluğu daralır ve unsinat çıkıntılar daha horizontal hale gelir. Disk mesafesine komşu kemik kalınlaşarak eklemi kısmen hareketsiz hale getirir. Bu hareketsizlik dejeneratif değişiklikleri hızlandırır. Disk boşluğu daralırken faset eklemlerine ek yük biner, osteofit oluşumuna ve hipertrofiye neden olur. Böyle olmasının nedeni disk mesafesi çökerken ön yüzlerin arka yüzlere göre daha fazla yaklaşması ve servikal lordozu tersine çevirerek fasetleri korumasıdır (34). 25