OTO-İMMUN KÖKENLİ NÖROPATİLERDE TEDAVİ ALGORİTMASI
İmmun kökenli nöropatiler İmmun kökenli nöropatiler immunsüpresif ve immunmodulatuvar tedavilere yanıt veren hastalıklardır İmmun atak periferik sinirin herhangi bir komponentine yönelik olabilir (Schwann hücresi/ miyelin, akson, damar)
İmmun kökenli nöropatiler Kesin tanıya gerek vardır Hedefe yönelik tedavi planı yapmak Altta yatan mekanizmalar? Altta yatan mekanizmalar: duyarlı T ve B hücrelerini baskılamak (antikor) Geleneksel immunsüpresif tedaviler Yararlılık genellikle kontrolsüz çalışmalardan elde edilen verilere bağlı
İmmun kökenli nöropatiler Guillain-Barré Sendromu (GBS) Kronik enflamatuvar demiyelinizan polinöropati (CIDP) Vaskülitik nöropatiler
GBS-genel bilgiler En sık akut jeneralize felce yol açan hastalık Her yaşta, = ÜSYE/gastroenterit/nonspesifik ateşli hastalık/ diğer provokan faktörler Hastalık progresyonu 2-4 hafta Simetrik Kranyal sinir tutulumu (fasyal dipleji/bulber tutulum) Otonomik disfonksiyon Albumino-sitolojik disosiasyon Tipik EMG bulguları Klinik progresyonun ardından 2-4 hafta içinde düzelme
GBS ve benzeri sendromlar Akut İnflamatuvar Demiyelinizan Poliradikülonöropati AIDP Akut Motor Aksonal Nöropati AMAN Akut Motor-Duysal Nöropati AMSAN Miller-Fisher sendromu MFS Diğer (bölgesel varyantlar)
TEDAVİ İLKELERİ Hastaneye başvurduğunda platoya ulaşmış veya düzelmeye başlamış, kranyal sinir (özellikle bulber) tutulumu ve solunum sıkıntısı olmayan, hafif motor zaafı olan ve desteksiz yürüyen olgular dışında; Tüm GBS olguları yoğun bakım ünitesi olan bir hastaneye yatırılmalıdır Bulber tutulumu, solunum bozukluğu olan, yardımsız yürüyemeyen ağır hastalar yoğun bakım ünitesine yatırılmalı ve hızla tedavi edilmelidir
TEDAVİ 1. Gözlem ve destekleyici tedavi Zaaf progresyonu yoğun gözetim Solunum mekanik ventilasyon * FVC 20 ml/kg * vital kapasitede 4-6 saat içinde düşme eğilimi * ilk hafta içinde fasyal tutulum, öksürme güçlüğü, boyun fleksiyon zaafı, atelektazi * daha sık enfeksiyon riski * süre 2-6 hafta, trakeostomi zamanlaması önemli
TEDAVİ Otonomik belirtiler * kardiyak ritm bozuklukları (taşikardi) * hipertansiyon-sistolik/hipotansiyon-postural * üriner retansiyon * gastrointestinal motilite değişiklikleri DVT profilaksisi Ağrı (sırt, alt ekstremite)- pregabalin, pregabalin karbamazepin, narkotikler
TEDAVİ Fizyoterapi * %40 ında yatırılarak rehabilite edilme gereği * DVT, tuzak NP, enfeksiyon, decubitus vs. Beslenme Psikolojik destek
TEDAVİ 2. İmmunoterapi Plazmaferez (PE): 200-250mL/kg : 1-2 hf. Yürüyemeyen hastalarda ilk 4 haftada Yürüyebilen hastalar ilk 2 haftada PE uygulananların çoğunun 1 yıl sonraki kas gücü tam Hafif olgularda (yürüyor-koşamıyor) 2 PE, 0 dan iyi Orta derecede (yürüyemiyor)/ağır olgularda (MV) 4 PE, 2 den iyi (6 daha iyi değil) PE grubunda daha çok komplikasyon
TEDAVİ İntravenöz immunglobulin (IVIg) Yardımla yürüyen hastalarda ilk 2-4 hafta içinde uygulandığında yararlı PE ile aynı etkinlik Uygulama kolaylığı Toplam 2gr/kg (0.4gr/kg/gün X 5 gün) Ağır yan etkiler nadir (mutlak kontrendikasyon IgA eksikliği)
TEDAVİ-diğer Kortikosteroid: Cochrane e göre oral tedavi etkisiz/kötüleştiriyor Kortikosteroid+IVIg Düzelmeyi çabuklaştırabilir fakat uzun vadede etkisi anlamlı değil İmmunadsorpsiyon PE e göre üstün değil fakat daha az yan etki PE+IVIg Birlikte uygulama tek tek uygulamaya üstün değil
GBS Progresyon sürüyor Kötüleşme hızına, ağırlığına göre karar ver Platoda, progresyon yok düzelme başlamış Bulber tutulum, solunum bozukluğu var, yardımsız yürüyemiyor YBÜ olan hastaneye yatır Yardımsız yürüyor, solunum sorunu yok YBÜ olan hastaneye yatır Yakın gözlem Yakın gözlem Destekleyici tedavi Relaps (Tedavi sonrası) YBÜ olan hastaneye yatır Tedavi ver Hastalığın erken dönemi ise (<15 gün) PE veya IVIg önerilir PE uygulanırsa 2 kür Progresyon yoksa yakın gözlem Destekleyici tedavi PLAZMAFEREZ veya IVIG
Prognozu etkileyen faktörler %50 sekelsiz düzelme-%6-17 ölüm/ağır sekel yaşın 50 nin üzerinde olması mekanik ventilasyon gereksinimi tedavi başlandığı sırada kuvvet kaybının fazla olması başlangıçta hızlı progresyon olması EMG de CMAP amplitüdünün düşük olması (özellikle AMSAN alt grubu)
Kronik immun kökenli demiyelinizan PNP Multi-fokal özellikte, spinal sinir köklerini, spinal sinirleri, pleksusları veya proksimal sinir gövdelerini tutan demiyelinizan, immun kökenli bir hastalık Hücresel ve hümoral immun mekanizmalar * Geçirilmiş enfeksiyon/aşılanma?
Kronik immun kökenli demiyelinizan PNP CIDP MADSAM DADS MMN DADS-İ DADS-M
CIDP-GENEL BİLGİLER-klinik Progresyon 8 hafta Her yaşta görülebilir (5-7.dekad) Duysal-motor simetrik (proksimal+distal) İmmunsup/mod tedavilere yanıtlı Kranyal sinir tutulumu Bulber tutulum/solunum yetmezliği nadir Relapsing/remitting, kronik progressif
TEDAVİ CIDP MADSAM DADS-İ İmmunsup+immunmod. tedavilere iyi yanıt: KS IVIg - PE Diğer tedavi seçenekleri: Azath.- Cycloph.- Cyclos. A MMofetil-INFß Sadece duysal semp + belirgin defisit yoksa semptomatik ted yeterli
DADS-M Benign %3-1 yıl Malign MGUS MM POEMS Plasmocytoma Waldenström IgMκ/anti MAG Tedaviye dirençli IVIg - PE - KT Anti CD20 ak (RİTUXİMAB) IgG/IgA Kemoterapi IVIg-PE? IgM IgG/IgA KS
Tedavi ilkeleri Hafif semptomlu, günlük aktivitelerini etkilemeyen yakınmaları olan hastalar tedavisiz takip edilebilir Orta yada ağır muayene bulguları olan hastalar, steroid yada IVIg ile hemen tedaviye alınmalıdır Steroid/ IVIg kullanımı; ücret, yaşla ilişkili risk, yan etkiler, birlikte olan hastalıklar göz önüne alınarak belirlenir Uzun dönemde IVIg tedavisi streoidlere göre yan etki açısından daha güvenilir, etkisi daha kısa sürede başlar Başlangıç steroid dozu (prednizolon) 1-1.5 mg/kg (oral veya IV)
CIDP IVIG/PRD Steroid tedavisine ekle PO Ca+Dvit IVIG-2gr/kg PRD 1-1.5mg/kg PE tam düzelme kısmi düzelme IVIG devam-3-4 hft/bir 2-3 ay içinde gün aşırı 3-4 haftada bir 5-10 mg 10-20 mg/gün aşırı 1-2 yıl düzelme sürüyor AZA/My Mofetil 6 hft/bir yanıt yetersiz yanıt yetersiz veya yan etki fazla ise PRD hızlı azalt IVIg başla PRD ekle yanıt yetersiz diğer imm-sup/mod yanıt yetersiz
MMN IgM anti-gm1 antikorları + IVIg ye yanıt iyi, etki süresi değişken Yüksek doz gerekebilir Siklofosfamid-yanıt iyi KS-yanıt kötü siklosporin, AZA, interferon-β1a, rituksimab
VASKÜLİTİK NÖROPATİLER PAN, RA, SLE, Radikülopleksus nöropatisi En sık PAN sistemik/pss ne lokalize PAN lı hastaların %60 da NP Mononevritis multipleks (Peroneal, Ulnar) %75 hastada ağrılı dizestezi/yanma Distal simetrik NP EMG, sinir + kas biyopsisi gerekli
İzole periferik sinir sistemi vasküliti **PO prednisolon tedavisine 1000-1500 mg/g kalsiyum+ 400-800 ıu/g vitamin D ekle yavaş ilerleyen motor güçsüzlük* Ağır motor kayıp, hızlı ilerliyor Prednisolon PO** 1mg/kg/g 2 ay 1-2 ayda alterne tedaviye geç 2-3 ay alterne tedavide devam et 2-3 haftada bir 5 mg azalt Tedaviye rağmen kötüleşme ya da diğer organ tutulumları eklenirse siklofosfamid ekle *Klinik bulguları çok hafif veya iyileşmekte olan nöropatisi olanlarda immünsupresif tedavi verilmeyebilir IV MP 1gr/g, 3-5 gün takiben Prednisolon PO* 1mg/kg/g (tanımlandığı şekilde azalt)+ siklofosfamid (4-12 ay) ( 1-2 mg/kg/g) veya Prednisolon PO* 1mg/kg/g (tanımlandığı şekilde azalt) + IV siklofosfamid (1 gr/m2/ay) (siklofosfamide remisyon sağlandıktan sonra 6-12 ay devam et)
Prognoz ve Sonuçlar Mevcut tedavi yötemleri etkili olsa da yüksek toksisiteye sahiptir Tedaviye rağmen %20-30 hastada tam remisyon olmayabilir Kalıcı organ hasarı oluşabilir %50 hastada ilk 5 yıl içinde relaps olabilir