Op#mal Analjezi ve Opioid Azaltma Stratejileri Doç Dr Jülide Ergil Dışkapı Yıldırım Beyazıt EAH Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği 2015 1 2 ERAS protokolünde mul7modal adımlar «Periopera(f physicians» preopera7f intraopera7f postopera7f taburculuk Preopera7f değerlendirme risk analizi ve op7mum şartların sağlanması Hastanın onamı ve eği7mi Preopera7f açlık süresi ve oral karbonhidratlı içecekler Taburculuk planı Barsak hazırlığı ve premedikasyon yok Minimal invaziv cerrahi Transvers kesiler NG drenaj yok Anestezik ajanlar ve serebral monitörizasyon Sedasyon ile birlikte lokal aneste7kler Torakal epidural analjezi Dengeli sıvı yöne7mi Erken mobilizasyon Erken beslenme Yara yeri dreni yok NG drenaj yok Erken kateter çekilmesi Oral analjezikler parasetamol ve NSAİ ilaçlar Opioidlerden sakın veya topikal uygula Planlandığı gibi zamanında taburculuk Tam hasta bilgilendirme Gerekirse ev aramaları ve ev ziyaretleri 3 4 Ağrının fizyolojik sonuçları Opioid yan etkileri SSS KVS SS GİS GÜS İSK- Metabolizma İmmunite Organ Hematolojik disfonksiyonu. KAS Mekanizma HR FRC, MV, Sempa7k Kor7zol Kas Fibrinoliz Kor7zol Hipotalamo- İnflamasyon hipofizer SVR VK Sistem ADH güçsüz Katekolamin aks MRO2 Öksürük Spinal Aldesteron Glukagon Kor7zol refleksler PG RAA Klinik Anksiyete Depresyon Miyokardiyal İskemi Atelektazi Parali7k Pnomoni İleus Diürez İdrar VTE VTE İnsülin Direnci Yara yeri enf Uykusuzluk Hipoksi retansiyonu Pnomoni Sepsis Halsizlik ERAS a etki Mobilizas. Mobilizasyon Mobilizas. Mobilizas. Mobilizas. Mobiliz. Mobilizasyon Mobilizasyon Mobilizasyon Foley kateter Oral alım Oral alım Oral alım Sık görülenler Kabızlık, parali7k ileus Buland, kusma Sedasyon Konfüzyon Öfori, disfori, halüsinasyon Hipotansiyon, hemodinamik instabilite Nadir görülenler İdrar retansiyonu Kaşınd Deliryum Tolerans, hiperaljezi Solunum depresyonu Nöbetler, miyoklonus 5 6
Mul7modal analjezi + Rejyonal analjezi / lokal anestezi teknikleri (parenteral opioidlerden kaçınmak) Opioid grubu %12.2 sinde opioid ilişkili yan etki (ORADE) Ortalama maliyet 22.077 $ Hastanede yadş süresi 7.6 gün Tekrar başvuru sıklığı 1.09 Non- opioid grubu ORADE yok 17.370 $ p<0.00001 4.2 gün p<0.00001 1.02 [OR 1.06 (%95 CI) ] Daha fazla opioid Potent opioid Zayıf opioid Breakthrough ağrı Orta ciddi ağrı Hafif - orta ağrı Opioid Nöral bloklar, ketamin Asetaminofen, Cox- 2 inh, NSAİİ, IVLI, LA infilt. Gabapen7n 7 Opioidlerle tedavi ERAS protokollerine göre tedavi 8 GRADE (Grading of Recommenda#ons, Assesment, Development and Evalua#on System,2007) KOD KANIT DÜZEYİ TANIM Analjezik teknikler A YÜKSEK Etkisi üzerine kesine yakın kanaat mevcut İleri çalışmalarla görüş değişecek gibi gözükmüyor Yüksek kalitede (RCT) birden çok çalışma ile desteklenmiş B İleri çalışmalar ile görüşler belki değişir Bir tane yüksek kalitede (RCT) çalışma mevcut C DÜŞÜK İleri çalışmalaınr bu konudaki görüşü değiş7rme ih7mali güçlü Ciddi limitasyonu olan çalışmalar mevcut D ÇOK DÜŞÜK Etkisi olduğu söylenemez Çok ciddi limitasyonu olan çalışmalar mevcut ya da hiç yok 9 FARMAKOLOJİK TEKNİKLER Santral nöroaksiyel bloklar Rejyonal anestezi Lokal anestezi Sistemik analjezi NON FARMAKOLOJİK TEKNİKLER Akupunktur Müzik terapisi TENS Hipnoz 10 Torakal Epidural Analjezi Bağırsak fonksiyonunda erken dönüş Azalmış ağrı Hastane yadş süresi? ERAS İÇİN KÖŞETAŞI!! Parenteral opioid ile karşılaşdrıldığında, epidural blokaj özellikle ilk 72 saat için postopera7f ağrı yöne7minde, gastrointes7nal fonksiyonların geri dönüşünde ve insülin direncini azaltmada daha etkin Operasyon öncesi başlanan ve operasyon süresince devam eden nöroaksiyal blokaj aneste7k ajan, opioid ve kas gevşe7ci ih7yacını azaldr ABDOMİNAL CERRAHİ Açık Laparoskopik ÖNERİ GÜÇLÜ ZAYIF 11 12
Tek ajan yerine mul7modal infuzyon teknikleri daha etkili Torakal, abdominal veya alt ekstremite cerrahileri Lokal anestezik + adjuvan ajanlar ( torasik, abdominal ve alt ekstremite) Ör ropivakain infuzyonu + klonidin uzamış analjezi azalmış anestezik ih7yaç Lokal anestezik + opioid Cerrahiye stres yanıd, kardiyak, pulmoner, gastrointes7nal, tromboembolik ve renal komplikasyonlar daha az Ancak.. Arteriyel hipotansiyon, idrar retansiyonu, motor blokaj Blok başarısızlığı 13 14 AÇIK CERRAHİ kanıt öneri LAPAROSKOPİK kanıt TEA (düşük doz anestezik ve opioid) öneriliyor YÜKSEK GÜÇLÜ TEA (T9-12) KANIT ÖNERİ AÇIK YÜKSEK GÜÇLÜ LAPAROSKOPİK DÜŞÜK ZAYIF 15 16 Torakal Epidural Analjezi KANIT ÖNERİ YÜKSEK GÜÇLÜ TEA KANIT ÖNERİ Ağrı YÜKSEK Azalmış solunum komplikasyonu ZAYIF Morbidite DÜŞÜK 17 18
Spinal Anestezi Hasta seçimi ve kullanılan ilacın dozu önemli mini doz spinal tekniği Torakal Epidural Analjezi KANIT ÖNERİ ZAYIF Lidokain, bupivakain /ropivakain + potent opioid Erken duysal ve motor fonksiyon dönüşü Daha az hipotansiyon Lap cerrahiler Daha hızlı taburculuk 19 20 Rejyonal teknikler Laparoskopik cerrahilerde intratekal morfin öneri İntratekal opioidlere bağlı yan etkiler Hasta grubu önemli Yaşlı grup yan etkilere daha yatkın Blok başarısızlığı, yetersiz motor blok, post dural ponksiyon başağrısı, enfeksiyon TAP blok ve paravertebral blok Son yıllarda ERAS protokollerine girdi Ultrasonografi kılavuzluğu ile yapılan TAP bloklar önemli ölçüde ağrıyı ve opioid tüke7mini azaldr Laparoskopik kolorektal cerrahide bilateral TAP blok postopera7f opioid ih7yacını ve hastane yadş süresini azaldr Ancak etki cerrahi sonrası ilk 24 saat ile sınırlı 21 22 İntraperitoneal enjeksiyon, femoral sinir hasarı, bağırsak hematomu, karaciğer hasarı olabilir Açık abdominal cerrahiler için TAP blok ÖNERİ Laparoskopik cerrahiler için TAP blok ÖNERİ TAP blok ( ve yara yeri kateterleri) kanıt DÜŞÜK öneri ZAYIF 23 24
TAP blok kanıt öneri ZAYIF Paravertebral blok Kateter aracılığıyla devamlı infüzyon torasik epidural kateter uygulaması ile eşit derecede etkili bulunmuş Postopera7f komplikasyon daha az Özellikle göğüs cerrahisi için, ERAS da aldn standart olan epidural kateter uygulamasına göre hastanede yadş süreleri daha kısa 25 26 Yara Yeri İnfiltrasyonu Çalışmalarda farklı sonuçlar mevcut? Laparoskopik port yerlerinde etkisiz? Yetersiz lokal anestezik kullanımı? İntraperitoneal blok Laparoskopik abdominal cerrahilerde etkin İntraar7kuler analjezik infiltrasyonu artroskopik cerrahilerde Ağrıyı azaldr Taburculuk süresini?? 27 Açık abdominal cerrahi sonrası lokal anesteziklerin devamlı infuzyonunun postopera7f analjeziyi iyileş7rdiği ve opioid tüke7mini azal~ğı gösterilmiş Ancak bağırsak fonksiyonunun iyileşmesine etkisi net değil Açık abdominal cerrahi için Devamlı yara yeri infüzyonu öneri ZAYIF 28 YARA YERİ KATETERLERİ kanıt DÜŞÜK- öneri ZAYIF TAP BLOKLARI kanıt DÜŞÜK öneri ZAYIF Yara yeri kateterleri kanıt öneri ZAYIF 29 30
Sistemik Analjezi Devamlı ve hasta- kontrollü intraar7kuler analjezik infuzyonları omuz cerrahisinde kondrolize yol açdğı gösterilmiş, devam ederse osteoartrit ve hareket kısıtlılığı Lokal anesteziklere ait yan etkiler Bradikardi, hipotansiyon, SSS üzerine etkileri ve alerjik reaksiyon açısından dikkatli olunmalı Güvenilir cerrahi saha infiltrasyonları için daha fazla çalışmaya ih7yaç var Opioidler ; postopera7f analjezi yöne7minin temel taşları Doz bağımlı yan etkiler kullanımını sınırlar Düşük doz, hastaya ve işleme göre, torakal epidural kateter çekildikten sonra, breakthrough ağrı için mutlaka eklenir 31 32 Sistemik Analjezi Asetaminofen Hafif- orta şidde e ağrıda etkin Opioid kullanımını %30 a kadar düşürür (IV, oral veya rektal yoldan) Ne var ki opioid bağımlı yan etki düzeyinde değişiklik yok Rektal emilim değişken İntravenoz asetaminofen kullanımı ardyor, hızlı plazma ve BOS düzeyinde ardş, maliyet?? Oral- intravenoz karşılaşdrmalı çalışmalar yetersiz Asetaminofen + NSAİİ ; daha güçlü etki, daha az yan etki, daha az analjezik ih7yacı 33 34 Lidokain İnfuzyon Postopera7f ilk 6 saat için ağrıyı azaldr Postopera7f opioid kullanımını ve buna bağlı yan etkileri azaldr Özellikle abdominal cerrahilerde etkin bulunmuş Cerrahi iyileşmeyi hızlandırır Ancak TEA ile karşılaşdrıldığında belirgin bir fark gözlenmemiş 35 36
Yükleme dozu anestezi induksiyonundan 30 dk önce veya sırasında 1.5 mg/ kg Cerrahi sonuna kadar veya PACU ya kadar devam edilmeli 2 mg/kg/h Devamlı monitorizasyon şart Sistemik toksisite nadir Açık abdominal cerrahi IVLI (intravenöz lidokain infuzyonu) ÖNERİ Laparoskopik cerrahi IVLI (intravenöz lidokain infuzyonu) ÖNERİ İntravenöz analjezi Hasta kontrollü analjezi kanıt ÇOK DÜŞÜK öneri ZAYIF İntravenöz lidokain kanıt öneri ZAYIF 37 38 İntravenöz lidokain kanıt öneri ZAYIF NSAİ İlaçlar COX- 2 inhibitörleri Postopera7f opioid kullanımını ve yan etkileri azaldrlar Kullanımını %100 güvenli değil Anastomoz kaçakları Hayvan deneylerinde, kemik rezorpsiyonu ve iyileşmesinde gecikme? COX- 1 inhibisyonuna bağlı renal disfonksiyon, GİS de ülserasyon, cerrahi ilişkili kanamada ardş Protrombo7k kardiyovaskuler yan etkiler, endişe verici Yine de pek çok hasta grubunda NSAİ ilaçlar mul7modal yaklaşım olarak önerilmekte 39 40 NMDA Reseptör Antagonistleri Ketamin Ketamin + Bupivakain Bupivakain + Fentanil Kalça artroplas7sinde kronik postopera7f ağrı ve opioid kullanım miktarını azal~ğı, Lomber vertebra operasyonuna girecek opioid bağımlı hastalarda etkin olduğu görülmüş 41 42
GABA analogları Dekstrometorfan, meman7n, magnezyum sulfat Magnezyumun postopera7f ağrı veya opioid kullanımını azal~ğı gösterilememiş Dekstrometorfan ın etkili olduğu çalışmalarla desteklenmiş Meman7n; ketamine göre daha potent, daha iyi tolere edilebiliyor 43 Gabapen\n Hem opioid tüke7mini azaldr, hem de akut ve kronik ağrıda etkilidir Pre- post insizyonel gabapen7n hasta kontrollü analjezi ile morfin tüke7mini azaldr Pregabalin Pregabalin gabapen7nden daha hızlı terapö7k seviyelere ulaşır Pre- postopera7f pregabalin postopera7f narko7k gereksinimini azaldr, buland kusmayı azaldr, ancak postopera7f ağrı üzerine etkisi yok Sedasyon, baş ağrısı, baş dönmesi, görme bozuklukları ise dezavantajları 44 Beta- blokörler An7nosisep7f etkilerinden dolayı esmolol gibi beta- blokörlerin intra ve post opera7f opioid gereksinimini azal~ğına dair kanıtlar artmakta Laparoskopik kolesistektomi operasyonu sırasında kullanılan intraopera7f esmolol infuzyonu postopera7f buland kusmayı azaltmış, hastane yadş süresini kısaltmışdr Alfa2 agonistler Klonidin ve deksmedetomidin Kapsaisin = TRPV1 agonist Uzun etki süresi, motor ve otonomik fonksiyonlar üzerine etkisi yok 45 46 Glukokor\koidler Birden fazla mekanizma ile postopera7f ağrı ve opioid tüke7mini azaldrlar Omurilikte an7nosisep7f etki Sitokin salınımını engeller Araşidonik asit üre7mini engeller Yan etkileri kullanımını kısıtlar Enfeksiyon, yara iyileşmesinde gecikme, hiperglisemi İnduksiyonda postopera7f buland kusmayı önlemek için tek doz 4 mg deksametazon, opioid kullanımını azaltan, taburculuğu hızlandıran ve yan etkilerin görülmediği uygulama 47 48
Hepatobiliyer Cerrahiler Jinekolojik Cerrahiler Kraniyotomiler Özefajektomi Baş Boyun Cerrahileri Bariatrik Cerrahi Acil laparotomi yüksek mortalite ve morbidite riskine sahip yaygın bir prosedürdür Bu hastaların %40 a kadarı genellikle o sırada sep7k tablodadır Genellikle yaşlı hastalardır, çok fazla komorbiditeleri vardır ve mortalite %25 e kadar çıkabilir 49 50 TEA bu tür hastalarda pek çok yarar sağlar, opioid kullanımını, pulmoner komplikasyonları, tromboemboli riskini, ileus insidansını, stres cevabını azaldr Yoğun bakımda kateter yerleş7rmek veya alterna7f yöntemler Yara yeri kateterleri, TAP blokları Intravenöz morfin etkilidir ancak postopera7f buland kusmayı, ileus riskini ve uyku bozuklukları ih7malini ardrır Operasyonun abdominal ve torasik bölümleri yara yeri ve visseral ağrıya neden olur, interkostal dren ve ha a lenfadenektomi yapılması, analjezi ih7yacı duyulan bölgeleri ardrır Torakal epidural analjezi analjezi paravertebral 51 52 TEA özefajektomide çok avantajlı görülmektedir- aldn standart Anastomoz kaçağı riskini azal~ğı gösterilmiş Hipotansiyon, anastomoz dolaşımını bozar %12 oranında başarısızlık ih7mali Böbrek fonksiyon bozukluğu Paravertebral blok Koagülopa7 Daha az komplikasyon Epidural hematom riski?? İntratekal opioid Kateter çekim zamanında gecikme Erken mobilizasyon ve taburculuk 53 54
Bariatrik Cerrahi Obezite cerrahisi sıklığı artmakta ERAS temelli kılavuzlar henüz yok Kısa etkili anestezik kullanımı Postopera7f ağrı yöne7mi için ise TAP blok veya trokar girişine bupivakain uygulaması NSAİ İlaçlar + parasetamol genellikle yeterli 55 56 Açık kolorektal cerrahi İNTRAOPERATİF Lap Kolorektal cerrahi Gelecek? TEA (T8- T10) Sağ/sol Hemikolektomi Rektal Rektal TEA(T10- T12) Cerrahi öncesi test Kontraendike ise Lidokain(IV) Spinal TEA (T8-9) Lidokain (IV) TEA kontr. TEA(T9-12) Kon7nü/PCA Epidural LA+Opioid(48-72s) (LA+opioid) MMA+opiod Devamlı yara yeri kateteri Abd. gövde blokları Kesiye Lpz. Bupivakain POSTOPERATİF MMA+opioid Abd. gövde bloklar Kesiye Lipozomal Bupivakain Kon7nü/PCA Epidural LA+Opioid (48-72s) 57 Uzun etkili lokal anesteziklerin lokal infiltrasyonu Lipozomal bupivakain 72 saate kadar güvenli terapö7k düzeyler Uzamış analjezi ve erken taburculuk Lidokain yama Transdermal, nosiseptörlerin sodyum kanallarını bloke eder Ağrıya duyarlılığı azaldr Akut postopera7f ağrı için kanıtlar yetersiz ancak farklı kronik ağrılı durumlar için kullanımı mevcut 58 Pra#kte Nasıl???? Tapentadol Santral etkili analjezik, µ opioid reseptorler üzerine sinerjis7k etki, norepinefrin reuptake inhibisyonu Diğer potent opioidlere göre daha az postopera7f buland kusma, daha az gastrointes7nal rahatsızlık, daha az kötüye kullanım Hastanede yadş süresini kısaltma ve maliye7 düşürme konusunda umut verici FDA onayı var Bir çok hastanede ERAS ekibi oluşturulamamış Cerrahların birçoğu hiç duymamış ya da ekibi ikna edememiş Çalışmayan epidural kateterler Anesteziyologların isteksizliği Geleneksel davranış kalıplarını sürdürmenin dayanılmaz hafifliği 59 60
SONUÇ Opioid yan etkileri doz bağımlıdır ve iyileşmeyi gecik7rirler Op7mal ağrı kontrolünde opioid tüke7mini azaltan mul7modal analjezi teknikleri kullanılmalıdır ERAS protokolleri sadece op7mal ağrı kontrolü değil, oral alımın sağlanması, erken mobilizasyon gibi önemli aşamalara erişmeyi kolaylaşdrır Anesteziyologlar major cerrahilerde ERAS protokollerini öğrenmeli ve uygulamalıdır We don t live in an era of changes, but in the change of ERAS. «Değişim çağında yaşamıyoruz, çağların değişimini yaşıyoruz» Teşekkürler 61 62