BASİT ORTODONTİK HAREKETLİ APAREYLER VE KLİNİK UYGULAMALARI

T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ ORTODONTİ ANABİLİM DALI BASİT ORTODONTİK HAREKETLİ APAREYLER VE KLİNİK UYGULAMALARI BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Şuayip AKIN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Münire Ece SABAH İZMİR - 2008

I. Önsöz Bana bu konuda tez hazırlama olanağı veren, Ortodonti Anabilim Dalı na ve çalışmalarım boyunca yardımlarını hiçbir zaman esirgemeyen, çalışmaların yürütülmesi ve gözlemlerin yapılmasında değerli fikirleri ve bilimsel katkılarıyla yol gösteren, desteğini her zaman yanımda hissettiğim tez danışmanım Prof. Dr. Münire Ece SABAH a saygılarımı ve teşekkürlerimi sunarım. İzmir,2008 Stj. Dt. Şuayip AKIN ii

İÇİNDEKİLER I. Önsöz II. Giriş ve Amaç 1 III. Basit Hareketli Ortodontik Apareyler ve Klinik Uygulamaları 2 1. Hareketli Apareylerin Günümüz Ortodontik Tedavisindeki Yeri 2 2. Hareketli Apareylerin Kullanım Alanları 3 2.1 Spontan Hareket 4 2.2 Aktif Hareketler 7 2.3 Alt Ark Tedavisi 10 3. Vaka Seçimi 11 3.1 Hasta Yaşı 11 3.2 Dişsel Faktörler 11 3.3 İskeletsel Faktörler 12 4. Hareketli Apareylerin Avantaj ve Dezavantajları 13 5. Hareketli Apareylerin Endikasyon ve Kontrendikasyonları 14 6. Diş Hareketleri Biomekaniği 16 6.1 Dişin Uzun Aksı Boyunca Olan Hareketler 17 6.2 Okluzal Düzlemdeki Hareketler 18 6.3 Diş Hareketleri Sırasındaki Doku Değişiklikleri 19 iii

7. Hareketli Apareylerin Bölümleri 27 7.1 Tutucu Elemanlar 27 7.2 Vestibul Arklar 38 7.3 Kaide Plağı 44 7.4 Aktif Elemanlar 52 8. Ankraj 67 8.1 İntraoral Ankraj 68 8.2 Aparey Tasarımında Ankraj Düzenlemesi 69 9. Pekiştiriciler 73 9.1 Pekiştirici Çeşitleri 74 9.2 Güçlendirilmiş Hareketli Pekiştirici 76 10. Olgu Sunumları 79 10.1 Olgu no: 1 79 10.2 Olgu no: 2 80 IV. Sonuç ve Özet 83 V. Kaynaklar 84 VI. Özgeçmiş 86 iv

II. Giriş ve Amaç Ortodonti bilimine fakülteye adım attığım ilk günden beri ilgi duymaktayım. İlk yıllar bu bilim dalında doktora eğitimi almayı düşünsem de, zamanla bu düşüncem tersine dönmüş fakat ortodonti bilimine ilgim hiç azalmamıştır. Bilindiği gibi pratisyen diş hekimleri ortodontik olgulara müdahale etmemektedir ve kendilerine başvuran hastaları ortodonti uzmanlarına sevk etmektedir. Bunun yanında ülkemizde ortodonti uzmanı sayısının yeterli olmadığı aşikardır. Bu ve bunun gibi birçok nedenle hastalar uzman hekime ulaşamadıklarından, koruyucu hekimlik uygulamaları aksamaktadır. Pratisyen diş hekimlerinin bilgi ve becerileri dahilinde basit olgulara müdahale etmeleri ve koruyucu ortodonti uygulamalarına yönelmeleri gelecek nesiller açısından çok önemlidir. Ama unutulmamalıdır ki, bilgi sahibi olmadan fikir sahibi olmak doğru değildir. Bu noktada serbest diş hekimliği yaparken, basit diş hareketleriyle tedavilerin yapabileceği olgulara müdahale edebilmek ve bu konuda bilgi, beceri ve yeteneğimi artırabilmek amacıyla bu tezi almaya karar verdim.

III. Basit Hareketli Ortodontik Apareyler ve Klinik Uygulamalar 1. Hareketli Apareylerin Günümüz Ortodontik Tedavisindeki Yeri Hareketli apareyler, hastaların kendilerinin takıp çıkararak kullandığı ortodontik apareylerdir. Hareketli apareylerin rutin kullanımı 19.yy da başlamıştır. Bu dönemde kullanılan apareyler, ebonitten yapılmış, kaba ve kıymetli metaller içeriyordu ve bazıları aktivitesini ceviz ağacından yapılmış çivilerin ağız sıvılarında ıslatılmasına borçluydu.(1,2) Genişletme vidalarının kullanıldığı kompleks apareyler 20.yy ın başlarında yavaş yavaş gelişmeye başlamıştır. Modern hareketli apareyler genellikle akrilik plak ve paslanmaz çelik teller içerirler. Adams kroşelerin gelişimi ve kroşe modifikasyonlarıyla bu apareylerin kullanım alanları ve nitelikleri artmıştır. Ne yazık ki hareketli apareyler belirli malokluzyonların tedavilerinde kullanılabilmektedirler. Son yıllardaki sabit aparey tekniklerinin, bonding ajanlarının ve bileşenlerinin, direkt bonding tekniklerinin, hazır ark tellerinin gelişmeleri artış göstermiştir. Bunlarla birlikte ortodonti uzmanlığının da gelişmesiyle hareketli apareylerin ortodontik tedavide rolleri oldukça azalmıştır. Buna rağmen hareketli apareylerin kullanımı bazı olgularda gereklidir. Hareketli apareylerin sabit apareylerle kombine edilmesiyle, karışık dişlenme döneminde lokal diş hareketleri yaptırmak mümkün hale gelmiştir. Bunların dışında hareketli apareylerin etkin yer tutucu görevleri vardır. Ayrıca sabit apareylerle aktif diş hareketleri tamamlandıktan sonra pekiştirme amaçlı kullanılırlar.(1,2,3,4) 2

Klinik kullanımın bazı alanlarında hareketli apareylerin sabit apareylere nazaran bazı avantajları vardır. İyi yapılmış bir üst hareketli aparey, yüksek ankraj yeteneğine sahiptir. İntraoral ankraj da sadece dişlerle sağlanmaz, akrilik plağın damağa kontağı ile de desteklenir. Hareketli apareyler arkta yanlış konumlanmış dişlere (sürmemiş kesici ve kaninler gibi ) okluzal hareket yaptırmakta yararlıdırlar. Plak ankraj alınarak bu dişlerin traksiyonla doğru okluzal seviyeye gelmeleri sağlanır. Sabit apareylerse bitişik dişlerin hareket ettirilmesinde daha etkindirler. Deneyimsiz hekimler hareketli apareylerin, az yetenek istediğine ve tasarımlarının laboratuara bırakılmasının yeterli olduğunu düşünürler. Halbuki bir hareketli aparey tam kapasitesiyle kullanılmak isteniyorsa akılcı tasarlanmalı, dikkatli yapılmalı ve özenle yönetilmelidir. Deneyimli hekimler bu apareyleri birçok basit vakada başarılı bir şekilde uygulamaktadırlar. (1,2,4,5) 2. Hareketli Apareylerin Kullanım Alanları Fonksiyonel apareyler, bazen hareketli apareyler içerisinde sınıflandırılmaktadır. Hiç şüphesiz onlarda hareketli apareylerdir fakat aktivasyonları orofasyal kas gelişimi, mandibulanın konumu ve dento-alveolar gelişime bağlıdır. Tamamen ayrı değerlendirilmesi gereken ve basit hareketli ortodontik aparey başlığının dışında yer alan apareylerdir. 3

2.1 Spontan Hareket Çekim, tedavinin bir parçası olarak kullanıldığında, arkta rahatlama sağlanarak komşu dişlerin çekim alanlarına yerleştirilmesi sağlanır. Hareketli apareyler bu diş hareketleri artırırlar ve tedavi, hareketli apareylerin aktif kısımlarının dişi hareket ettirme yeteneğine bağlıdır. Birçok olguda spontan diş hareketlerinin dizilime yardımcı olması güvenilirdir ve bu özellikle alt çenede, hareketli apareyin çok yer kaplayıp daha az verimli olduğu durumlarda daha önemlidir. Spontan hareketin hareketli apareylere yardımının çok önemli olmasının yanında diğer faktörler aşağıda belirtilmiştir. Erupsiyon Yönlendirilmesi Geç karışık dişlenme döneminde yapılan uygun çekimler ile erupsiyon alanının genişlemesi sağlanır. Hareketli apareyler bu genişlemiş alanda yer tutucu olarak etkin görev alırlar. Dikleştirme Çapraşık dişlenme bir çekimle rahatlatıldığında, komşu dişin kronu hareket ettirilerek çekim boşluğuna yerleştirilip, aksın dikleştirilmesi sağlanır (şekil 1). Bu genellikle çapraşık kaninlerde uygundur ve eğer kron mezyale eğimli ise çok daha başarılıdır. Çünkü işlem 1.premoların çekim bölgesinde gerçekleşecektir. Özellikle alt arkta bu işlem faydalıdır. 4

Labio-lingual Hareket Anterior Dişler Alt labial segment dilin yumuşak dokusu ve dudak etkisi altındadır. Dil, lingual kesicilerde kuvvetin anterior bileşenini oluştururken, dudaklar ise labial çapraşık olan kesicilerde direkt lingual kuvveti sağlar (şek 2). Bu kuvvetler, çekim ile arkta yer kazanıldığında ön dişlerin arkta hizalanmasında önemli destek sağlar. Bu destek üst çenede dilin etkisinin az olmasından dolayı daha azdır. Posterior Dişler Üst posterior dişlerin bukko lingual pozisyonuna sınırlı yumuşak doku desteği vardır. Halbuki alt posterior dişlerde tüberkül çatışması olmadığı durumlarda eğer çekim ile yer kazanılırsa, dilin aktivasyonuyla dişlerin aksları rahatlıkla düzeltilebilir. Mezyal Migrasyon Posterior dişlerin doğal mezyal yönelimi her yaşta gerçekleşir fakat gelişme çağındaki çocuklarda daha belirgindir. Mezyal migrasyon açısından bakıldığında çekimli tedaviyi avantaj ya da dezavantaj sayabiliriz. 5

Çekim, arktaki boşluk eğer kılı kılına yeterliyse dezavantaj olarak sayılır. Fakat çekimin yeterli yer kazancı sağladığı, özellikle alt çenede mezyal hareketlenmenin 1. premolar boşluğunu kapatmaya yardımcı olduğu ve alt molarların öne hareket edip sınıf 2 ilişkiden sınıf 1 ilişkiye gelmesi gerektiği durumlarda avantajdır (şek 3). Hareketli apareyle çekimli tedavi yapıldığında, tedavi bitiminde genellikle artık bir boşluk kalır. Bu hareketli aparey ile tedavinin eleştirildiği hedef noktalardan biridir. Fakat bu boşluk fazla değildir ve eğer tüberkul ilişkileri doğru konumdaysa, görmezden gelinebilir. Üst çenede bukkal yerleşmiş dişlerde mezyal migrasyon boşluğun kapanmasına destek sağlar. Ne yazık ki tedbirsiz aparey kullanımlarında ankraj kayıplarına neden olabilir. Spontan Hareketin Zamanlaması Spontan hareketlenme pubertal gelişimin atılım yaptığı dönemde gerçekleşir ki, bu dönemde hatırı sayılır kemik gelişimi ve modelasyonu olur. En önemli labio-lingual ve dikleştirme hareketleri çekimi takiben 6 ay içerisinde olur. Eğer arktaki boşluk aşırı ise ilk apareyi uygulamadan önce boşluğun biraz kendi kendine kapanmaya bırakılması gerekir. Eğer spontan değişim yeterli değilse aparey kullanılması uygundur. Genellikle üst aparey, alt arkta tedaviye ihtiyaç yoksa premolar çekimi ile arkın spontan dizilime gelebileceği durumlarda kullanılır. Eğer spontan hareketin kapasitesi tam olarak kullanılabilirse, hareketli aparey ile tedavi edilen vakaların sınırları hatırı sayılır miktarda artabilir ve standart sonuçlar gelişir. 6

2.2 Aktif Hareketler Tipping (eğilme) Hareketli apareyler krona uygulanan kontrolsüz kuvvetler ile çalışır. Tek noktadan temas gerçekleştiği için diş hareketi yalnızca tipping ile sınırlıdır (şek 4). Destek noktası genelde kökün apeks sınırından %40 ına denk gelir. 25 50 gr kuvvet uygulanarak kron ayda yaklaşık 1mm tipping hareketi yapabilir. Aktif hareketli apareyler dişin tipping hareketi ile doğru konuma gelebileceği olgularda kullanılmalıdır. Tipping hareketi hem mezyo-distal hem de bukko-palatal yönde yapılabilir. Önemli olan apeksin konumudur. Eğer apeksin konumu uygunsa, hareketli apareyle uygulanan kuvvete diş başarılı bir şekilde cevap verir ve aksı düzelir. Distale devrik bir üst kanin endikasyon açısından verilebilecek olumsuz örneklerden biridir. Mezyo-distal Tipping Dişler boşluklara doğru devrilebilir, bu boşluk bazen diş çekimi ile arkın rahatlatılması ile sağlanır. Mezyale devrik bir diş aksının düzeltilebilmesi için uygun ve hazırdır. Diş çekimiyle yapılan tippinge en önemli örnek ise kaninlerin retraksiyonudur. Dik ya da distale devrik dişler hareketli aparey ile tipping uyguladıktan sonra daha da distale devrik hale gelir. Burada karar retraksiyonun ne kadar kabul edilebilir olduğuna bağlıdır. 7

Bukko lingual Tipping Üst kesicilerin labio lingual hareketleri rahatlıkla yapılabilir fakat alt kesicilerin labio lingual konumları genellikle tolere edilir. Alt çenede de, çapraşıklıklarda düzeltme yapılabilir ve linguale devrik dişler düzeltilebilir fakat bu durumda relaps ihtimali yüksektir. Üst çenede hareketli apareyle sağlanan tipping hareketi ile kesicilerin konumları başarılı bir şekilde düzeltilebilir. Önemli olan apekslerin konumudur. Çünkü hareket sırasında kronun aksi yönünde kök hareketi olacaktır. Basit sınıf II okluzyonda kesici retraksiyonu, yine hafif sınıf III te kesicilerin labial hareketi, hareketli apareylerle başarıyla tedavi edilebilir(şek 5). Çapraz kapanış ve alt çenenin ilişkide olmadığı durumlar hariç, üst posterior dişlerin bukkal hareketi aşırı zordur. Rotasyon ve Kontrollü Apikal Hareketler Bu tarz hareketleri yaptırabilmek için kronun iki noktasından kuvvet uygulamak gerekmektedir. Bunu sağlamak için hareketli apareylerde bir çok tasarım denenmiştir fakat sonuca ulaşılamamıştır. Bunun nedeni ise dişin hareketi sırasında kontrollü kuvvet çifti uygulamanın zorluğudur. Denemelerde aşırı devrilme, uzama gibi istenmeyen sonuçlar meydana gelmiştir. Ne zaman hareketli apareye sabit bir sistem yapıştırılabilirse o zaman rotasyon hareketi gerçekleşebilir. Bunun yanında apikal 8

malpozisyonla beraber görülen rotasyonlar bir derecede tedavi edilebilir ama bunda da sonuç tatmin edici olmayacaktır. Okluzal Hareket Bu harekete ulaşmak için, dişin kronuna okluzal doğrultuda, kuvvet yönünde bir bağlantı koymak gerekir. Krona yapıştırılmıs bir bağlantı (genellikle arkın ön tarafına) bu işi hareketli aparey ile yapmamızı kolaylaştırır (şek 6). İntruzyon Bir grup dişin intruzyon hareketi (özellikle alt labial segment) ancak karşıt çeneye bağlantısı olan bir apareyle gerçekleştirilebilir. Ancak bu genellikle değersiz bir işlemdir. Çünkü artırılmış bir overbite olgusu kanin retraksiyonu sırasında düzelir. Böylece üst kesiciler apareyle retrakte edilir (şek 7). Bu işlemde anterior ısırma plağı fonksiyonel etki gösterir. Böyle bir etki için yüzün gelişme döneminde olması tercih edilir. Sınıf II divizyon 1 malokluzyonunda, ileri itimli üst kesiciler aşırı erupsiyon görüntüsünü örtmüşlerdir, böyle olgularda retraksiyonun yanı sıra 9

intruzyon işlemine de gerek vardır. Böyle bir olgu sabit tedavi endikasyonudur ve bunu hareketli aparey ile çözmeye çalışmak üst kesicilerin palatal olarak devrilmesine neden olur ve dişsel bir görüntü çözümünden öteye gidemez. 2.3 Alt Ark Tedavisi Hareketli apareylerin alt çenedeki kullanımları bir çok nedenle kısıtlıdır: Hastalar plağın boyutundan rahatsızdır. Konvansiyonel kroşe tekniklerine bağlı olarak retansiyon yetersizdir. Bu da hasta memnuniyetsizliğini artırır. Aktif bileşenler için gerekli alan oldukça azdır. Zemberek vb. gibi önemli elemanların kullanılabilmesi zordur. (1,2,4,5,6,7) 10

3. Vaka Seçimi 3.1 Hasta Yaşı Hareketli apareyler 6 ila 16 yaş arasında en iyi etkiye sahiptirler. Asıl tedavinin büyük oranda yapıldığı, geç karışık dişlenme ve erken karışık dişlenme dönemleridir. 3.2 Dişsel Faktörler Dişlerin apikal konumlarının uygun olduğu, düzensizliğin kron konumlarına bağlı olduğu ve tipping hareketi ile düzelebileceği malokluzyonlarda hareketli apareyler kullanılır. Çapraşıklığı düzeltmek için çekim gerektiğinde, boşluğun gerektiği yere komşu dişlerin çekimleri gerekmektedir. Kontrollü boşluk kapatma tedavisi gerektiren örneğin çapraşıklığın 2. premolar çekimi ile düzeltilebileceği olgular, hareketli apareyler için uygun değildirler. Aşırı çapraşıklıklar, birden fazla rotasyonlar, önemli apikal konum bozukluğu olan vakalar hareketli apareyler için uygun değildirler. Artmış overjetin olmadığı boşluklar, tek başına hareketli aparey ile tedavi edilmeye uygun değildirler. Konum bozukluğu nedeniyle oluşan çapraz kapanışlar, okluzal konum düzeltilmesinin düzensizliği giderebileceği durumlarda hareketli aparey ile düzeltilebilirler. Aşırı overbite ve açık kapanış olgularının tedavisi de yalnızca hareketli apareyler ile mümkün değildirler. 11

3.3 İskeletsel Faktörler Sınıf I, hafif ve orta derecede sınıf II ve çok hafif sınıf II vakaları hareketli aparey ile tedavi edilebilir. Hareketli apareyler aşırı sınıf II ve sınıf III olgularının tamamıyla tedavisinde kullanılmaya uygun değildirler. Hareketli apareyler birçok hafif ve orta derecedeki malokluzyonların tedavisine uygundurlar. Özellikle büyüme çağındaki hastanın alt çenesinin durumu kabul edilebilir ya da spontan rahatlama ile düzelebileceği olgularda gayet başarılıdırlar. Ayrıca overbite ın azaltılmasında, konum düzensizliklerinin elemine edilmesinde ve ankrajın artırılmasında kullanılırlar. Sabit tedaviye ek tedavi olarak kullanılırlar, özellikle sabit tedaviyle diş hareketleri tamamlandıktan sonra, hareketli pekiştiricinin rutin olarak kullanılması yaygındır.(1,2,4,5,7,8) 12

4. Hareketli Apareylerin Avantaj ve Dezavantajları Hareketli apareylerin avantajları: Çıkarılabilir olduklarından hijyen kontrolü mümkündür, temizlemek kolaydır Palatal plağı ile vertikal ve horizontal ankraja katkıda bulunur Gelişim çağındaki hastada etkili over-bite tedavisi yapılabilir Dişlere grup olarak kuvvet uygulayabilir Hareketli apareylerin dezavantajları: Hasta apareyi kaybedebilir Dişlere sadece devirme kuvvetleri yaptırılabilirler Konuşmayı etkilerler Aparey başarısı teknisyenin el becerisine de bağlıdır İntermaksiller traksiyon daha zordur Birden fazla dişin aynı anda hareketi mümkün değildir Alt hareketli apareyleri hastaların tolere etmeleri zordur (1,2,5,7,8) 13

5. Hareketli Apareylerin Endikasyonları Kontrendikasyonları Hareketli apareylerin endikasyonları : Hareketli apareyler bir ya da bir kaç dişi ilgilendiren çekimsiz tedavi edilebilecek hafif çapraşıklık olguları için uygundur Hareketli apareyler, ortodontik problemin iskeletsel olduğu vakaları tedavi etme yeteneğine sahip değillerdir. Bu nedenle bu apareyler sagital, transversal, horizontal düzlemde iskeletsel soruna sahip olmayan vakalarda kullanılmalıdırlar Dişlerin eksen eğimleri hareketli apareyle tedavi edilebilecek uygunlukta olmalıdır. Çünkü hareketli apareyler dişlere devrilme hareketi yaptırabilirler. Bu harekette kron kuvvet yönünde hareket ederken, apeks ters tarafa hareket eder. Tedavisi yapılacak olan diş devrilme hareketi sonrası istenen eksen eğimine kavuşacaksa hareketli aparey kullanılmalıdır Ön ve arka dişsel çapraz kapanışların tedavisi, süt ve karışık dişlenme döneminde hareketli apareylerle rahatça yapılabilinmektedir. Hareketli aparey ile tedavi için, diş kavsi üzerinde yeterli yerin bulunması ya da bu yerin rahatça sağlanabilmesi gerekir. 14

Dişsel ön açık kapanışlar, karışık dişlenme döneminde hareketli apareylerle tedavi edilebilir Hareketli apareyler diş kavislerinin birbirinden bağımsız tedavi edilebileceği olgular için uygundur. Apareyler üst ve alt çeneye birbirinden bağımsız olarak uygulanır Hareketli apareylerle tedavi hasta uyumuna bağlıdır. Başarı için hasta uyumunun üst seviyede olması gereklidir Hareketli apareylerin kontrendikasyonları : Yüz gelişimi dik yönde (hiperdiverjan) olan hastalarda hareketli apareyler kullanılmamalıdır. Hareketli aparey kullanımı hiperdiverjans etkiyi iyice artırır Dişlerin eksen eğimleri uygun olmadığı vakalarda hareketli apareyler endike değildir Hareketli apareyler aşırı çapraşıklık gösteren vakalarda kullanılmamalıdırlar Hasta kooperasyonunun güç olduğu uyumsuz hastalarda hareketli apareyle tedavi yapmak, yeterli sonuç almak zordur. Bu tür hastalar hareketli apareyle tedavi için uygun değildirler (1,2,5,7) 15

6. Diş hareketlerinin Biomekaniği Bir diş kronu üzerine kuvvet uygulandığında, diş periodontal ligamentin izin verdiği sınırlar dahilinde hareket eder. Uygulanan kuvvete bağlı olarak diş eğilebilir, gövdesel hareket edebilir ya da uzun ekseni boyunca rotasyona uğrayabilir (şekil 8). Bu değişiklikler periodontal ligamentteki gerilim ve basınç alanlarıyla sağlanır. Kuvvetin yeterli süre uygulanmasıyla sokette remodelasyon gerçekleşir ve dişin hareketine izin verir. Düz bir yüzeye kuvvet uygulandığında, kuvvetin yüzeye dik açıyla gelen ve parelel olan olmak üzere iki bileşeni vardır (şek 9). Eğer yüzey eğimli ise kuvvetin dişe temas ettiği noktadaki teğete dik olan ve paralel olan iki bileşen vardır. Kuvvet yüzeye açısal olarak temas ederse, diş hareketi kuvvetin dikey bileşeni ile sağlanır. Yani kuvvetin uygulandığı doğrultuda hareket gerçekleşmez. 16

6.1 Dişin Uzun Aksı Boyunca Olan Hareketler Dişin kronuna bir kuvvet uygulandığında, hareket periodontal ligament tarafından karşılanır. Tipping Hareketi Krona tek bir noktadan uygulanan kuvvet dişi destek noktasından devirir. Bir çok yazar devrilme olayında destek noktasının apikal üçlüde olduğunu söyler. Başka deyişle rotasyon merkezi, kökün apeks noktasından %40 uzaklıktaki noktaya denk gelir. Bu da kronun bir tarafa hareket ederken apeksin aksi yöne hareket ettiğini gösterir (şek 10). Destek noktasının tam olarak yeri, kökün şekli, periodontal ligamentlerdeki lifler vb. birden fazla faktöre dayanmaktadır. Gövdesel Hareket Eğer dişi gövdesel hareket ettirmeyi planlıyorsak, krona bir kuvvet çifti uygulamamız gerekmektedir (şek 11). Bu destek noktasının kesin kontrolünü 17

sağlar ama hareketli apareylerle bunu pratiğe dökmek pek mümkün değildir. Bu ancak sabit apareylerle ve sınırlı miktarda hareketli apareylere eklenen sabit bileşenlerle uygulanabilir. İntruzyon Bir apareye ısırma düzlemi eklersek, buna temas eden dişler intruzyona uğrar. İntruzyonla overbite ta elde edilen azalma az miktardadır. Asıl mekanizma posterior dişlerin erupsiyonuyla gerçekleşir(şek 12). Eğer kesici diş ısırma düzlemine dik olarak temas etmezse labial olarak devrilme gerçekleşebilir. İntruzyon bazen zembereklerin kullanımında istemeden de gerçekleşebilir. Mesela kanin dişe uygulanan retraksiyon zembereğinde, retraksiyonla beraber intruzyonda gerçekleşir. Bu genelde tam olarak sürmemiş kanine retraksiyon uygulandığında gerçekleşir. Bu nedenle, tamamen sürmemiş dişi hareket ettirmemiz tavsiye edilmez. 6.2 Okluzal Düzlemdeki Hareketler Bu konuyu üst kaninin retraksiyonu üzerinden tartışacağız. Diğer durumlarda da olaylar yaklaşık olarak aynıdır. 18

Diş uygulanan dikey doğrultusunda krona kuvvetin bileşeni hareket edecektir. Bu okluzal düzlemdeki tartışırken hareketi dikkate alacağımız önemli bir konudur. Genelde zemberek çok fazla posteriora yerleştirilir, bu nedenle kuvvet arkın istenen doğrultusunda değil, bukkal yönde gerçekleşir (şek 13) ve diş distale olduğu kadar bukkale de hareket eder. Dişin bukkale hareketini önlemek biraz zordur. Böyle bir durumda bukkal bir zemberek istenen noktaya uygulanması gereklidir. Rotasyon Kontrollü rotasyon ancak krona uygulanan kuvvet çiftleriyle gerçekleşebilir. Mesela üst 1. numaralı kesiciyi rotasyona uğratabilmek için labial ve palatinalden iki kuvvet uygulamak gerekmektedir. Ama bu işlemde çok dikkatli bir planlama gerekmektedir. 6.3 Diş Hareketleri Sırasındaki Doku Değişiklikleri Diş hareketlerinin sonucu olarak periodontal ligamentte basınç ve gerilim alanları oluşur. Bunların dağılımı ise diş hareketinin çeşidine bağlıdır. Tipping hareketinde basınç daha çok kökte ve de alveolar krette yoğunlaşır. Basıncın miktarı ise dişin kökü etrafındaki periodontal ligamentin genişliğine bağlıdır. Hareketli apareylerle pek mümkün olmayan gövdesel harekette, 19

kökteki basınç dağılımı diğer hareketlere nazaran daha düzenli dağılım gösterir. Periodontal ligamente gelen basınçlara cevap olarak dokuda bir dizi değişiklikler olur. Değişiklikler basıncın ve gerilimin gerçekleştiği yere ve kapiller basıncın lokal artışına bağlı olarak oluşur. Basınç Alanları Kapiller Kan Basıncının Artmadığı Durumlar Bu durumda kan akışında lokal artış gözlenirken, kapillerin durumunda bir değişiklik olmaz. Periodontal ligament içerisindeki fibroblastlarda ve soket içerisindeki osteoprogenitör hücrelerin proliferasyonunda artış gözlenir. Osteoprogenitör hücrelerin artışını sağlayan stimulasyon gerilim alanındaki görülür ki bu bölgede kemik formasyonunda da artış olur. Basınç alanında ise kemik rezorbsiyonunu oluşturmak için osteoklastlar toplanır. Osteoklastların toplanmasını ve aktivasyon artışını sağlayan stimulasyonun ise osteoblastlar tarafından gelen bir uyarı ile sağlandığı düşüncesi yaygındır. Bu değişimlerin önemli bir diğer cepheside sirkulasyon halindeki monositlerin birleşerek osteoklast formuna dönüşmesindeki vaskularizasyondur. Rezorpsiyon hücreleri arttığı andan itibaren, alana komşu sağlam kan damarları bulunması gerekmektedir. Aktif rezorpsiyonun gerçekleştiği ilk bir kaç gün içinde osteoklastlar kemik üzerine sığ bir şekilde çökerler. 20

Periodontal ligamentin bütünlüğü periodontal liflerin devamlılığı ile sağlanır. Fibroblastlar kollagen formasyonundan sorumludurlar ve ligament %80 tip I kollagen ve %15 20 tip III kollagenden oluşur. Bu kollagenlerin yıkımı matriks metalloproteinaz (MMPs) adında bir dizi enzim tarafından gerçekleştirilir ve bunların aktivasyonuda doğal MMPs inhibitörleri tarafından dengelenir. Bunlara da metalloproteinazın doku inhibitörü (TIMPS=tissue inhibotors of MMPs) denir. Neticede, yüzeyel rezorpsiyon soket duvarını yeniden remodele eder ve dişin hareketine izin verir. Doku değişiklikleri sadece periodontal ligamentte ve soket duvarında meydana gelmez. Dişin hareketi sırasındaki oluşan soket boşluğunda da remodelasyon meydana gelir ki buda alveol kalınlığının devamlılığını sağlar(şek 14). Kapiller Kan Basıncının Arttığı Alanlar Kapillerden kan basıncı artışı gözlendiğinde periodontal ligamentteki hücreler histolojik olarak ölür ve alan hyalinize hale gelir. Hyalin materyali tamamen sıkıştırılmış kollagen dokusundan meydana gelmektedir. Kemik rezorpsiyonu damarlanmaya ve hücresel cevaba dayanan bir olaydır. Bunların hiçbiri haylinize alanda bulunmaz. Bu durumda kemiğin yüzeyel rezorpsiyonu gerçekleşmez. Hyalinize alanlar genellikler lokalize alanlardır. Bu alanın derinliklerinde ve cevresinde (basınca maruz kalan cevresel periodontal alan fakat hyalinize olmamış alan), osteoklastik aktivite gerçekleşir. Bu kemikle birleşmiş hyalinize alanın uzaklaştırılmasını sağlar. Bu olay gerçekleşirse diş hareket edebilir. Eğer hala aşırı kuvvet etkilemeye 21

devam ederse, yeni kemik yüzeyinde yeniden hyalinize alanlar oluşmaya başlar fakat basınç kapiller basıncın altında ise haylinize alan kan damarları ve hücreler tarafından ele geçirilir ve direkt yüzey rezoprsiyonu gerçekleşebilir. Gerilim Alanları Diş hareketleri sırasında periodontal ligament genişliğinde artış olur. Kısa bir süre sonrada periodontal ligamentteki fibroblastlar ve soket duvarındaki osteoprogenitör hücrelerin sayısı da artar. Gerilim alanlarında bu osteoprogenitör hücreler kemik matrisi üzerinde sıralanan osteoblastlara dönüşürler(osteoid doku). Bu osteoid doku hızla gevşek, ağımsı vasküler bir kemik dokusu şeklinde kalsifiye olur. Bir kaç ay sonra ağımsı doku olgun trabeküller şeklinde modele olur. Alveolar procesin gerçekleştiği dış tarafta, kemik remodelasyonunun olduğu kansellöz boşluk içinde periostal kemik resorpsiyonun gerçekleştiği fark edilmiştir. Böylece alveolar proçes diş hareketinin olduğu yönde ilerlemektedir. Peridontal lifler uzamakta ya da yeniden şekillenmektedirler. Basınç alanlarının aksine gerilim alanlarının doku değişimi aktivitesine katkısı daha azdır. Bununla beraber gerilimin çok yüksek olduğu bölgelerde periodontal fibriller kopabilir, kapillerler rüptüre olabilir ve böylece periodontal alanda hemoraji gerçekleşebilir. 22

Supra alveolar Bağlantı Epiteli Periodontal ligamentteki trans-septal ve serbest gingival fibriller, kemik diş arasında uzanan ana fibrillerin aksine dişin yeni konumuna hemen adapte olamazlar. Bu dişin rotasyonuyla açıklanabilir. Serbest gingival fibriller ve diğer supraalveolar bağlantı epiteli lifleri, gerilime rağmen hatrı sayılır bir müddet konumlarını korumayı başarırlar(şek 15). Bu fibrillerdeki gerilme dişteki rotasyonu takiben meydana gelebilecek olan relapsa katkıda bulunurlar. Özel Durumlar Kemik densitesine bağlı özel bir durum bulunmaktadır. Vakaların çoğunda alveolar kemikte geniş kansellöz boşluklar olmasına rağmen, bazen kemik densitesi yoğundur ve kansellöz boşluklar çok seyrektir. Bu şekildeki dens bir kemik çok yavaş rezorbe olur. Bu eğer periodontal ligamentte hyalinizasyon alanları da oluşursa önemli hale gelir. Bu tipte bir alveolar kemik nadir görülse de eğer radyografide kemik yapının çok fazla dens olduğu görülürse, hareketli apareylerle yapılan aktif hareket minimal tutulmalı ve çok hafif kuvvetlerle diş hareket ettirilmeye çalışılmalıdır. Benzer bir problem üst kanin dişin bukkal olarak konumlandığı ve dens bir kortikal kemik tabakasıyla çevrelendiğinde görülür. Bu durumda öncelik dişi arktaki yerine yerleştirmek olmalı ve ardından retraksiyon düşünülmelidir. Yaş Faktörü Dişler her yaşta ortodontik olarak hareket ettirilebilirler. Yetişkin bir hastada periodontal ligament gelişme dönemindeki hastaya nazaran daha az hücre içerir ve dolayısıyla doku değişiklikleri daha uzun sürede gerçekleşir. 23

Aynı zamanda nadir de olsa kemik daha denstir ve diş hareketi daha yavaştır. Yetişkin bir hastada tedavinin gecikmesi fasyal gelişime bağlıdır. Örneğin overbite düzeltilmesi fasyal gelişimi tamamlanmış bir hastada çok daha zordur. Aynı şekilde rahatlatılmış bir çapraşıklıkta spontan diş hareketi fasyal gelişimini tamamlamış ve okluzal gelişimi sonra ermiş bir hastada çok daha sınırlıdır. Diş Hareketi Yaptırabilecek Kuvvetler Periodontal ligamentteki fiziksel özellikler ve içerisinde dağılmış olan basınç, lokal basıncın büyüklüğünün kron üzerine etki eden kuvvetle direkt olarak bağlantılı olmasına neden olur. Diş hareketini sağlayabilecek eşik değerin altındaki kuvvet şüphesiz hareketi sağlayamayacaktır. Ama sürekli uygulandığı zaman düşük miktarda kuvvetler kullanılabilir. Dişe uygulanan kuvvet aynı zamanda periodontal ligamentte hyalinizasyona neden olmayacak miktarda olmalıdır. Gövdesel harekette basıncın kök yüzeyinde uniform dağıldığını ve hyalinizasyonu önlemenin mümkün olduğu tespit edilmiştir. Ama devrilme (tipping) hareketinde alveol krette basıncın maksimum olduğu bölgede hyalinizasyon alanları oluşmaktadır. Bununla beraber hafif kuvvetlerin kullanıldığı durumlarda bu alan çok küçüktür ve ilk 2-3 haftada uzaklaştırılırsa yüzeyel rezorpsiyon meydana gelmektedir. Eğer aşırı kuvvetler uygulanırsa daha büyük hyalinizasyon alanı oluşur, rezorpsiyonun meydana gelmesi zaman alır ve diş hareketi gecikmiş olur. Aşırı kuvvetler uygulandığında ankraj kaybı gibi diğer olumsuzluklarda oluşur. Deneysel çalışmalarda tek köklü dişlerde devrilme (tipping) hareketinde minimal hyalinizasyonun oluştuğu kuvvet 25g ile 40g (1 1,5 oz) arasındadır. 24

Lateral kesici gibi kısa köklü dişlerde daha düşük kuvvetler uygun olabilir. Bununla beraber hareketin ilk iki, üç haftasında daha düşük kuvvetler kullanılmalıdır. Aşırı uzun köklü dişlerde de hareketi sağlamak için daha yüksek kuvvetler uygulamak gerekir. Hareket Miktarı Diş hareketinin miktarı hastadan hastaya değişir fakat genel olarak ayda 1 mm lik hareket yeterlidir. Bununla beraber eğer bundan daha az miktarda hareket gerçekleşirse bir şeylerin kötü gittiği düşünülmelidir. Apareyin adaptasyonunda bir problem olduğu ya da uygun kullanılmadığı düşünülmelidir. Pekiştirme Destek dokulardaki remodelasyon diş hareketi tamamlandıktan sonraki bir kaç ay daha devam eder. Eğer bir diş aktif hareketinin tamamlanmasının hemen ardından sabitlenmezse, periodontal ligamentteki gerilim kısa bir dönem içinde dişi ters yönde rotasyona uğratmaya yetecek kuvvettedir. Pekiştirme döneminde periodontal ligament dişin yeni konumuna adapte olmaya çalışır. Rezorpsiyon sahasında osteoklastik aktivite durur ve yeni kemik apozisyonu ile tamir başlar. Apozisyonun olduğu yerde oluşan gevşek kemik dokusu remodelasyon sonrası olgun kemik trabeküllerine dönüşür. Bazen eğer diş stabil bir pozisyona taşınırsa pekiştirmeye gerek duyulmayabilir. Ortodontinin ilk prensiplerinden biri dişin uzun süre stabil kalmasının beklenebileceği yere hareket ettirilmesidir. Bununla beraber eğer diş hareket ettirildikten sonra okluzyon tarafından sabitlenmiyorsa, tedbirli bir 25

şekilde pasif bir apareyle 3 ila 6 ay kadar pekiştirme uygulanır, ta ki kemik remeodelasyonu sona erene kadar. Rotasyonlar relaps olma ihtimali en yüksek olan hareketlerdir. Genelde aşırı rotasyon tavsiye edilir ki bunu hareketli apareyle uygulamak pek kolay değildir. Çevresel olarak liflerin ensizyonu relapsı engelleyebilecek tedbirler arasında yer almaktadır. Bu uygulama için hastanın ağız bakımı iyi olmalıdır ki operasyonda yeterince etkili olsun (şek 16). Yinede her zaman relapsı engelleyemediği görülmüştür. Tavsiye edilen ise çevresel ensizyonla birlikte yapılan 6 aylık pekiştirmeyi takiben 1 yıl gece uygulanan pekiştirmedir. (2,9,10,11) 26

7. Hareketli Apareylerin Bölümleri Tutucu elemanlar Aktif elemanlar Kaide plağı 7.1 Tutucu Elemanlar Kroşeler, vestibul ark ve plak tutucu elemanlardır. Kroşeler Hareketli apareyler ilk kullanıldıklarındaki en büyük sorun retansiyon problemi yaşanmasıydı. Bu dönemde ilk kullanılan, ok kroşe yapılmış en iyi tasarımlardan biri olsa da, yapımı ve adaptasyonu güç bir kroşedir. Bu kroşede retansiyon embraşür bölgelerine kroşenin adaptasyonuyla sağlanır. Andırkat bölgeleri yetersiz olan dişlerde iyi retansiyon sağlamasına rağmen, gingival papillalara zarar verme ihtimali yüksek olduğundan ve aktivasyonu sırasında bitişiğindeki dişlerde seperasyona neden olmasından dolayı kullanışlı değildir. Bu kroşenin yerine dizayn edilen adams kroşe, kolay bükülebilirliği ve yeterli tutuculuk sağlamasıyla ok kroşenin yerini almıştır. Adams Kroşe Bu kroşe bir çok kroşe gibi 0.7mm lik paslanmaz çelik telden yapılır (süt dişlerinde 0.6 mm lik tel kullanılabilir). Kroşe dişe mezyo-bukkal ve disto-bukkaldeki 27

andırkatlarından tutunur. 0.25 mm lik derinliğe sahip bir andırkat tutuculuk için yeterlidir. (şekil 17) Çocuklarda kronların anatomik olarak tam gelişmediği durumlarda, kroşenin adaptasyonu biraz sıkıntılı olabilir. Ama genelde mezyo-bukkal ve disto-bukkalde dişetinin hemen üzerinde yeterli andırkat bulunur. Elde edilen model dikkatlice temizlenmeli ve tam olarak kronun anatomik konturlarını ortaya çıkarmak için dikkatlice aşındırılmalıdır. Böylece aparey tamamlandığında kroşeler andırkatlara rahatça oturabilir. Eğer aşırı aşındırma yapılırsa kroşelerin oturması güçleşir. Çok az aşındırma ise retansiyon eksikliğine neden olur. Yetişkinlerde ise tam aksi bir problem ortaya çıkabilir. Eğer dişeti çekilmesi varsa, gingival marjindeki andırkatlar aşırı derin olabilir. Eğer bire bir andırkatlara uyumlu kroşeler hazırlanırsa apareyin yerleştirilmesi imkansız hale gelir. Bu durumda kroşelerin gingival marjinlere tam olarak uyumlu olması yerine yeterli retansiyonu sağlayacak kadar tutucu olması yeterli olacaktır. Adams Kroşenin Bükülmesi Düzgün kroşe kıvırma pratiğe dayalı bir işlemdir. Her kıvrımın ilk seferde yapılması önemlidir. Kıvrımlarda yapılan her düzeltme, kroşenin ileride kullanılırken kırılma ihtimalini artıracaktır. Molar dişler 28

için hazırlanan adams kroşeler genellikle 0.7 mm lik paslanmaz çelik tellerden yapılırlar. Aşamalar ise aşağıdaki gibidir: 1. İlk önce kroşenin köprü kısmı hazırlanır. Köprü genişliği tüberkül tepelerinin genişliğinden 0.5 mm fazla olacak şekilde ayarlanmalıdır. Köprüden ayrılan kollar ise dik açıdan biraz daha fazla olacak şekilde kıvrılır. Böylece ayakların mezyal ve distal köşelerdeki oturacağı andırkatlara uygun kıvrılması sağlanacaktır(şek 18). 2. Kollar önce ilk kıvırdığımız düzlemde yukarı doğru kıvrılır ki asıl tutuculuğu sağlayan ayakları yapabilelim. Ayakların kıvrılması 3 aşamada gerçekleşir. İlk aşama telin 90 derece kıvrılmasıdır (şek 19). İkinci aşamada dar bir köşe oluşturacak şekilde tel kıvrılır (şek 20). Son şamada ise oluşturulan ayak kısmı tellerin paralelliğini sağlayacak şekilde sıkıştırılır(şek 21). 3. Ayakların dişe adaptasyonunu sağlayabilmek için köprüye 45 derecelik açıyla gelecek şekilde kıvrılması gerekir (şek 22 ). 4. Telin dış kolu pense ile iyice kavranarak 90 derecelik bir açıyla, kroşenin aproksimal aralığa 29

uygun oturacağı şekilde bükülür. Ayakların dişin uzun aksına 45 derecelik acıyla oturmasına dikkat edilir. Bu işlem her iki kolda da yapılır (şek 23). 5. Son olarak ta uçların bitirilmesi yapılır. Okluzyon halindeyken travmatik olmaması için kollar aproksimallerde mümkün olduğunca derinlere yerleştirilir(şek 24). Palatal kısımda tel palatal papillaları takip ederek inmelidir. Yaklaşık 1 cm gingivalden aşağıya uzatılır ve kesilerek geriye doğru bükülür (şek 25). Bu geriye doğru bükme işlemi, akril tarafından kroşenin tamamen kavranmasını sağlar. Kroşenin bitmiş görüntüsü şekil 26 da gösterilmiştir. 30

Adams Kroşe Yapım Aşamalarının Fotoğraflarla Anlatımı 31

32

33

Adams Kroşenin Adaptasyonu Aparey yerleştirildiğinde kroşenin kolları nerdeyse pasif durumda olmalıdır. Eğer kroşeler aktif olursa aparey tam olarak yerine oturmaz ve dişlere palatal kuvvet uygular. Kroşelerde retansiyonu artırmak için aşırı aktif hale getirirsek istenmeyen diş hareketleri meydana getirebiliriz ki, buda ileride istemeyeceğimiz durumları ortaya çıkarabilir. Çapraz kapanışlara neden olabiliriz ve daha sonra bunları düzeltmek için ekstradan apareylerle ek tedaviler uygulamamız gerekir. Bu gibi durumlar apareyin tasarımındaki dikkatsizlikten ortaya çıkabilir ve bazı kötü kron anomalileri sayesinde vaziyet daha da kötüye gidebilir. Bu gibi durumlara engel olmak için dikkatli ve özenli bir şekilde modelde aşındırma yapılmalı, kroşe yerleşimlerine dikkat edilmeli ve apareyin adaptasyonu kurallara uygun olmalıdır. Adams Kroşe Varyasyonları Bazı durumlarda alt molar dişlerin bukkallerinde yetersiz andırkatlar bulunur ve buralardan alınan retansiyon tatmin edici olmaz. Retansiyonu artırmak için kroşeye tutuculuğunu artırmaya çalışmakta apareyin düzgün olarak yerine 34

oturmamasına neden olabilir. Böyle bir durumda çözümlerden bir tanesi, lingual tarafında kroşeler bulunan apareyler kullanmaktır (şek 27). Şekil 28 deki, kroşe birçok daimi ve süt dişlere uyum sağlayan bir adams varyasyonudur. Lehimlenmiş yardımcı kroşelerden yararlanmak, uygulama zorluğu nedeniyle nadir kullanılsalar da düşünülebilir bir alternatiftir. 0.8 mm telden yapılmış ucu yuvarlatılmış yardımcı tek bir ok kroşe kullanılması da, bir alternatiftir (şek 29). Adams kroşe retansiyonu sağlamak için arkın ön bölgesinde, iki santrali de saran çift kroşe şeklinde tasarlanarak ta kullanılabilir (şek 30). Bazen tek bir santrale de yapılabilir. Adams kroşe ön bölgede santral dişlerin dik olduğu ya da çok az geri itimli olduğu vakalarda uygundur. Eğer laterallerle santraller arasında boşluk yoksa teller aproksimallerin üzerinden geçmek zorunda kalır, bu bölgeler de kırılmaya elverişli kuvvetsiz duruma gelir. İki santrali de saran kroşe hastaya rahatsızlık verebilir, ayrıca ileri itimli vakalarda kroşe retansiyon alanı oluşturmamak için olabildiğince dişe yakın tasarlanmaya çalışılır. Adams Kroşenin Avantajları Kroşe üzerindeki köprü, hastanın parmak uçlarıyla hafif basınç uygulayarak apareyi rahat takıp çıkarmasını sağlar. Yardımcı yaylar kroşenin köprü kısmına lehimlenebilir. İntermaksiller traksiyon uygulamak istediğimizde, kroşe hazırlanırken çengel kıvrılabilir ya da daha sonra çengeller kroşeye lehimlenebilir. 35

Ekstraoral traksiyon amacıyla kullanılacak facebow a uygun tüpler kroşeye lehimlenebilir. Lehimleme sırasında sıcaklığa dikkat edilmesi gerekir. Çünkü aşırı sıcaklık kroeşenin rijitliğini kaybetmesine neden olur. Adams kroşenin sınırları çok geniş olmasına rağmen, düşünmeden yapılan dizaynlar kroşenin aşırı zorlanmasına ve kırılma riskinin artmasına neden olabilir. Ayak kısmındaki kırıklar lehimleme ile düzeltilebilir. Ama kroşenin okluzyonu aşan kolunda kırık meydana gelirse, kroşenin yenilenmesi daha doğru olacaktır. Bazı durumlarda hastalar kroşeyi rahatsız edici bulabilir. Bu rahatsızlık genellikle fırlak tarzda tasarımlar yapıldığında, headgear kullanılması gerektiğinde tüplerin lehimlendiği durumlarda gözlenir. Jackson Kroşe Jackson kroşe molar dişlerini marjinal kenarlarını takip eden bir kroşedir. Süt dişlerinde kullanılması daha uygun bir kroşedir (şek 31). 36

Topuz Kroşe Dişlerin aproksimallerindeki andırkatlardan tutuculuk sağlayan bir kroşedir. Dişetine zarar verebilme riski ve dişlerde seperasyon ihtimalini düşünürsek pek tercih edilen bir kroşe değildir. Ama süt dişlerinde retansiyon sağlamak amacıyla bazı olgularda kullanılma zorunluluğu doğmaktadır (şek 32). Tek Kollu Kroşe Adams kroşenin uygulandığı gibi dişin andırkat bölgelerinden tutuculuğu sağlayan bir kroşedir. Kıvrılması kolay fakat etkinliği azdır. Ayrıca headgear tüpleri gibi ek parçalar takılmasına izin vermez (şek 32). Tutucu kroşelerin yerleşimini planlamak aparey tasarımdaındaki en önemli noktalardan biridir. Tutuculuğa uygun olan her dişe bir kroşe yapmak hastanın, apareyi kullanmasını zorlaştıracağı gibi yetersiz tutuculukta bir aparey hazırlamak ta tedavi etkinliğini olumsuz etkilemektedir. Basit bir pekiştirici için üst birinci molarlara yapılacak olan 2 adams yeterli olacakken, aktif bileşenleri olan bir aparey için üç yada dört noktadan tutuculuğu olan apareyler kullanılması önerilmektedir. 37

7.2 Vestibul Arklar Vestibul arklar aktif ya da pasif olarak kullanılabilen, birden fazla dişi kapsayan bileşenlerdir. İki kolu da akril içerisinde sonlanır. Aktif vestibul arklar kesici rekraksiyonunda kullanılır. Seçilecek olan vestibul ark çeşidi, hekimin tercihine ve de retrakte edilecek miktara bağlıdır. Roberts retraktörü gibi elastik arklar aşırı overjet vakalarında tercih edilir. Daha küçük düzensizliklerin olduğu, retraksiyon ihtiyacının az olduğu vakalarda daha az elastik arklar tercih edilir. U Luplu Vestibul Ark 0.7 mm lik tellerden kıvrılır. Lupların elastiklik yetenekleri vertikal yüksekliklerine bağlıdır (şek 33). Bununla beraber bu ark horizontal olarak aşırı rijittir. Vertikal olarak elastik olmaları stabilitelerine olumsuz olarak yansır. Uygun noktalarda arkta yapılacak olan küçük bükümlerle minor hareketler yaptırılabilir(şek 34). U luplu vestibul arkın en önemli avantajı, küçük miktardaki overjet tedavilerinde kanin retraksiyonu için eklenen palatal zembereklerle beraber kullanılabilmesidir. Kaninler yeterli miktar retrakte edildikten sonra arkta ayarlama yapılarak kesiciler distalize edilebilir. Küçük hareketlerle büyük kuvvetlerin elde 38

edilebildiği bu arklarda, ankraj kaybı yaşamamak için dikkatli aktivasyon yapılmalıdır. Adaptasyon: Overjetin azaltması işlemi u luplarda küçük düzenlemeler yapılarak elde edilir. Elastiklik artırılmak istenirse labial ark kesici bölgesinde ikiye bölünebilir. Böylece arkın 2 bukkal kolu olur (şek 35). Bu şekilde bölünmüş bir vestibul ark, adaptasyon sırasında deforme olmaması için dikkat edilmelidir. Rotasyonlar ya da küçük hareketleri, bölünmüş bir arkta kontrol etmek daha güçtür. Vestibul Ark Yapımının Resimlerle Anlatımı 39

40

Düzleştirici Teller Vestibul arkın elastikliğini artırmak için yapılmış bir modifikasyondur. Arka eklenen 0,5 mm lik tellerle overjetin azaltılmasına katkıda bulunmak istenmiştir(şek 36). Buradaki tellerin kullanımı arkın düzleşmeye eğilimini artırır, bunu önlemek içinde 2 tel kullanılması önerilmiştir. Adaptasyon: Aktivasyon yine u luplardaki düzenlemelerle elde edilir. Burada düz tellerin serbest halde olmalarına dikkat edilmelidir. 41

Ters Luplu Vestibul Ark Bu arkın tek farkı ters lupların kullanılmasıdır (şek 37). Lupların molarlardaki kroşelerden uzak olmasına dikkat edilmelidir. Bu tip vestibul arkın kanin distalizasyonunda kaninleri bukkale sürüklediği iddia edilmiştir ama kanin retraksiyonunda önemli olan, arkın etkinliğine güvenmek yerine retraksiyon zembereğinin doğru adaptasyonu sağlamak olmalıdır. Bu ark daha az rijittir ve maksimum 1 mm aktive edilmesi gerekir. Adaptasyon: Adaptasyon iki aşamada gerçekleşir (şek 38). İlk önce pensle sıkılarak vertikal lup açılır. Bu arkı kesiciler bölgesinde alçaltır bu yüzden lupların tabanında dengeleyici bükümler yapılmalıdır. Bu tarz vestibul arkta da elastiklik artırılmak istendiğinde ark ikiye bölünebilir ya da daha önce anlatıldığı gibi düz teller eklenebilir. 42

Roberts Retraktörü 0.5 mm lik telden bükülen ve destek sağlamak için uçları paslanmaz çelik tüp içine yerleştirilen vestibül ark çeşididir(şek 39). Tüplerden tellerin çıktığı yerlere birer heliks bükülür. Tüpler kanin dişlerin distalinden gelecek şekilde akrile bağlanırlar. Arkın labial kısmı dişlerin eğimine uygun bir şekilde kıvrılırlar. Eğer kesiciler arkta düzensiz yerleşmişlerse, arkın yumuşak eğimi sayesinde retraksiyon sırasında düzgün sıralanırlar. En sık rastlanan hatalardan birisi labial arkın kısa yapılmasıyla, lateral dişlerin kontrolünün bozulmasıdır. Bu arkın elastikliği, vertikal kolların uzunluğuna ve helikslere bağlıdır. Adaptasyon: Bu ark hafif ve elastik bir vestibul arktır. Ark hazırlanırken kollar destekleyici tübe çok yakından bükülürlerse buralarda stres birikimleri olur ve kırılma ihtimali artar. Bu yüzden vertikal kolu heliksin hemen altından bükülmelidir. Bu şekilde dikkatlice yapılır ve özenle yerleştirilirse kırılma ihtimali düşüktür. Dişler palatale hareket ettikçe labial ark aşağıya doğru düşecektir. Bu durumda düzenleme yapılması gerekir. Genişletilmiş Labial Ark Bu ark ta 0,7 mm lik telden hazırlanır ama elastikliği genişletilmiş lupları sayesinde çok artmıştır (şek 40). Bu ark overjet azaltılmasında ve düzensiz 43

kesicilerin düzeltilmesinde, Roberts rekratktörüne alternatif bir arktır. Lupların boyutuna bağlı olarak diğer arklara nazaran daha az konforludur. Adaptasyon: Ark adapte edilirken bukkal mukozayı travmaya uğratmaktan kaçınmak için dikkat edilmelidir. 7.3 Kaide Plağı Akrilik plak hareketli apareyin ana gövdesini oluşturur. Üç temel fonksiyonu vardır: kroşe zemberek gibi diğer aparey elemanlarını destekler; damağa temas eden palatal gövdesi ve dişlerle ankraja katkıda bulunur; ısırma düzlemleri eklenerek okluzyonu açar ve overbite ı azaltır. Tasarım ve Hazırlama Kaide plağı tutucu ve aktif elemanları taşıyabilecek kadar kalın, sağlamlığını kaybetmeyecek şekilde mümkün olduğunca da ince olmalıdır. İdeal olarak bir modelaj mumu kalınlığında olması gerekir. Kalın plaklar belki tolere edilebilir ama hastaya kullanım açısından rahatsızlık verir. Kaide plağı sert damağı olabildiğince kapsayıp, birinci molarların hemen distalinde son bulmalıdır. Dişlerin boyun kısmını sarmalıdır, bu yiyecek artıklarının birikimi ve dişeti enflamasyonunun oluşmasını engeller. Temiz ve polisajı yeterli 44

olmalıdır. Tellerin plakla birleştiği yerler, rahatça polisaj yapılabilecek şekilde özenle hazırlanmalıdır. Plağı hazırlama aşamasında andırkat bölgelerinin block out yapılması unutulmamalıdır. Genç hastalarda andırkatlar nadiren sorun oluştururken yetişkinlerde mutlaka bloke edilmelidir. Özellikle alt apareylerde andırkatlar önemli sorun teşkil ederler. Akrilik: Ortodontik apareylerin kaide plakları genel olarak soğuk akrilden imal edilir. Sıcak akrile nazaran soğuk akril hem ekonomiktir hem de zaman kazancı sağlar. Polimerizasyon sonrası daha fazla serbest monomer içermesinden dolayı daha az dayanıklıdır. Sıcak akriliğin ekstra masrafı dayanıklılığın önemli olduğu durumlarda görmezden gelinmesi gereken bir ayrıntıdır. Kaide Plağı Yapım Aşamalarının Fotoğraflarla Anlatımı 45

46

Ankraj Maksimum ankrajı alabilmek için plak tüm palatal sarmalıdır, mukozayı birinci molarların distaline kadar uzanmalı eğer erüpsiyonları tamamlandıysa ikinci molarlara kadar uzatılmalıdır. Akril hareket ettirilmeyecek olan tüm dişlere temas etmelidir. Vida kullanılacaksa eğer apareyin bölüneceği kısma ve hareket ettirilecek diş sayısına göre karar verilir. Eşit hareketin gerektiği örneğin üst ark genişletilmesinde, plak tam ortadan ikiye bölünmelidir. Unilateral distal hareketin gerçekleşmesi gerektiği durumlarda, aparey hareket edecek diş miktarının göreceli ankrajı içinde olduğu ve hareketi destekleyecek dişlerin durumuna göre bölünmelidir. Eğer 47

ankraj dişlerde minimum hareket isteniyorsa, maksimum sayıda diş akrilik ile temasta olmalıdır (şek 41). Isırma Düzlemleri Akrilik kaide plağı anterior ısırma düzlemi oluşturmak için kalınlaştırılabilir ya da plağa posterior ısırma plağı oluşturmak için posterior dişleri kapsayacak şekilde geniş form verilebilir. Bu plakları oluşturmak özenli ve de çok dikkatli tasarım yapılmasını gerektirir. Anterior Isırma Düzlemi Anterior ısırma düzleminin prensipleri derin kapanış kapatma miktarına bağlıdır. Tedavi, posterior dişlerin sürme miktarına ve ısırma plağı ile kontakta olan alt anterior dişlerin sürme miktarına bağlıdır. Bu metotla overbite azaltma tedavisi aktif büyüme çağındaki çocuklarda oldukça başarılıdır. Yetişkinlerde de bu yöntem bazen başarılıdır ama tedavi hızı çok yavaştır ve elde edilen sonuç korunamayabilir. Anterior ısırma düzlemi olan bir aparey tasarlarken laboratuara overjet miktarını ve de istediğimiz ısırma düzleminin yüksekliğini belirtirsek, teknisyenin düzlemi doğru boyutta yapması daha kolay olur. Plak 48

alt dişleri kapsayacak boyutta olmalıdır, teknisyen modelleri iyi inceleyip sınırları ve boyutu düzgün belirlemelidir (şek 42). Isırma düzlemlerinin okluzal yüzeyleri, okluzal düzleme paralel olmalıdır. Yetişkinlere hazırlanan ısırma düzlemleri olabildiğince ince olmalıdır. Yetişkinlerin çocuklarla aynı kalınlıktaki ısırma düzlemlerini tolere etmesi zordur. Posterior Isırma Düzlemi Posterior ısırma düzlemleri lateral ve anterior boşlukları elemine etmek için kullanılırlar. Posterior ısırma düzlemleri mandibulanın sentrik pozisyonunu korumasını sağlayarak ve karşıt çeneyle ilişkisini keserek, bukkal ya da anterior çapraz kapanışın düzeltilmesine yardımcı olur (şek 43). Posterior ısırma düzlemleri anterior düzlemlere nazaran daha ince olmalı ve çenenin her iki tarafında dişlerle temas halinde olmalılardır. Düzgün ve yeterli yapılabilmeleri için modellerin artikülatöre alınmaları şarttır. Kaide Plağı Adaptasyonu Apareyin Oturması: Hareketli apareyler modeller elde edildikten sonra 2 hafta içerisinde ağızdaki yerlerini almalıdırlar. Bu süre içerisinde hiç bir diş hareketinin meydana gelmediğini düşünerek, apareyin hiç bir ayarlamaya gerek duymadan ağıza oturması gerekmektedir. Eğer ki oturmazsa, aparey 49

üzerindeki aşındırmalar dikkatlice yapılmalı, plak ile dişler arasında boşluk oluşmasına izin verilmemelidir. Aksi halde bu bölgeler yemek artıkları için retansiyon oluştururlar. Halen apareyin oturmasında güçlük çekiliyorsa, kroşeler nazikçe dişlerden uzaklaşacak şekilde bükülür, böylece engelleyen kısmın kroşelerden mi yoksa plaktan mı kaynaklandığı tespit edilir. Plağın herhangi bir yerinde andırkat kalmış ise polisajlı bölgelere dokunmadan bunlar elemine edilir ki, böylece plağın dişlere teması kaybolmaz. Aparey ağza yerleştirildikten sonra apareyin hareket edecek dişlerden uzak konumlanmış olması kontrol edilir. Hareket edecek dişler için yeterli boşluk yoksa aparey çıkarılarak bu bölgeler rahatlatılır. Anterior Isırma Düzlemi: Anterior ısırma düzlemi ağza yerleştirildiğinde premolarlar bölgesinin 2 ya da 3 mm ayrık olması gerekir. İdeal olan düzlemin her tarafta düzgün şekilde devamlılığının olmasıdır, ancak ön kesici dişlerde düzensizlik varsa plağın en azından 3 dişe iyi temas ederek konumlanması gerekir. Derin kapanış azaldıkça plağın soğuk akrille tekrar seviyelendirilmesi yapılır. Dikey kapanış apareyin takıldığı ilk 2 ay belirgin şekilde azalır. Bazı hekimler her seansta dikey kapanış azaldıkça plağı küçük seviyelendirmelerle yükseltir. Halbuki çoğu çocuk büyük düzenlemeleri tolere edebilir. Overjetin azaldığına tam karar vermeden önce posterior dişlerin önceki kontakt konumuna döndüklerinden emin olunmalıdır. Yetişkinlerde derin kapanışın azaltılması daha güçtür ve yavaştır, her seansta ısırma düzleminin kalınlığının küçük miktarda artırılması gerekir. 50