ADÜ Týp Fakültesi Dergisi 2001; 2(2) : 31-35 Derleme SPONDÝLOARTROPATÝLERÝN TEMEL ÖZELLÝKLERÝ VE AYIRICI TANI VE TEDAVÝSÝNÝN GENEL KRÝTERLERÝ Ö. Faruk ÞENDUR 1, Ali AYDENÝZ 1 ÖZET Spondiloartropatiler (SPA) vertebra, periferik eklem ve eklem çevresi dokularýn inflamasyonu ile karakterize bir hastalýk grubudur. Bu grup hastalýklar benzer klinik görüntü verebilirler. Etyolojilerinin kesin olarak aydýnlatýlmamýþ olmasýna karþýn, genetik yatkýnlýk, enfeksiyon ve çevresel etkenlerin rol oynadýðý düþünülmektedir. Bu makalede, SPA'lerin temel özellikleri ve tedavisindeki yeni geliþmeler kýsaca gözden geçirilmiþtir. Anahtar kelimeler: Spondiloartropatiler Spondyloarthropathies Basic Features, Principles of Diagnosis And Treatment SUMMARY Spondyloarthropathies are characterised by inflammation of vertebrae, peripheral joints and periarticular tissues. Diseases in this group present with similar clinical features. Etiology is unknown but genetical tendency, infectious agents and environmental factors may play a role. In this review main features and new approaches in treatment of spondyloarthropathies are briefly overviewed. Key words: Spondyloarthropathies Vertebra, periferik eklem ve eklem çevresi yapýlarýn inflamasyonu ile karakterize multisistemik bir grup hastalýk, spondiloartropatiler (SPA) adýyla bilinmektedir. Esas itibarýyla SPA; sinovitis ve entesitis ile karakterize, spinal ve oligoartiküler tutulumun görüldüðü ve genetik yatkýnlýðýn söz konusu olduðu bir hastalýk grubudur. Bu grupta yer alan hastalýklarýn birlikte ve ayný isim altýnda anýlmalarýnýn bir sebebi de klinik, epidemiyolojik ve genetik birtakým ortak özelliklere sahip olmasýndandýr. Daha önceleri bu ve benzeri hastalýklar romatoid artritin bir varyantý olarak bilinir ve tedavi edilirdi. Ancak son yýllarda yapýlan çalýþmalar, bu hastalýklarýn romatoid artritten farklý klinik antiteler olduðu ve birtakým ortak özelliklere sahip olduðunu ortaya koymuþtur. Ýlk olarak 1970 yýlýnda Moll ve Right adlý araþtýrmacýlar spondiloartropati kavramýný ortaya atmýþtýr. Bunu izleyen yýllarda bu grupta yer alan hastalýklarýn doku uygunluk antijenlerinden HLA B27 ile olan iliþkileri açýklanmýþ ve SPA kavramý 1, 2 yerleþmiþtir. Seronegatif Spondiloartropatilerin Ortak Özellikleri: -Bu hastalýklarýn hepsinde romatoid faktör negatiftir - Subkutan nodül yokluðu - Sakroileit/ Spondilit -Ýnflamatuar periferik artrit (sýklýkla asimetrik) -Eklem dýþý bulgular Entesopati Oküler inflamasyon ( konjunktivit, anterior uveit vb.) Ürogenital veya gastrointestinal infeksiyonlar Deri deðiþikleri ( psoriatik deri ve týrnak deðiþiklikleri, eritema nodozum) Aðýz, intestinal ve ürogenital ülserasyonlar Tromboflebit Pyoderma gangrenozum -Ailesel yatkýnlýk Bunlarýn dýþýnda SpA'leri diðer romatolojik hastalýklardan ayýrmada yararlanýlan özellikler ve daha az eþlik eden bulgular þunlardýr. -Reynoud fenomeni yoktur -Keratokonjunktivitis sikka bulunmaz -Aortitis geliþebilir 3 -Akciðerde apikal fibrozis geliþebilir ETYOPATOGENEZ SpA' lerin etyopatogenezi tam olarak aydýnlatýlmamýþ olmakla birlikte üzerinde en çok durulan konular genetik yatkýnlýk (HLA B27 doku 1,3 antijeni), enfeksiyon ve çevresel etkenlerdir. Genetik yatkýnlýk: Doku uygunluk antijeni (MHC) klas 1 antijenler tüm çekirdekli hücrelerin yüzeylerinde bulunan ve iki ayrý polipeptidten oluþ an glukoproteinlerdir. Bu moleküller hücre içinde parçalanan antijenik peptidleri baðlayarak CD 8(+) T lenfositlerine sunarlar. HLA- B27, klas 1 molekülünün 3 lokusundan biri olan HLA-B grubuna ait bir aleldir. SpA'lerin özellikle HLA-B27 ve subgruplarý ile iliþkili olduðu saptanmýþtýr. HLA-B27 05 en sýk görülen subgruptur. HLA-B27 04 ve HLA-B27 06 Asya toplumlarýnda sýklýkla görülür. SpA'lerin prototipi olan Ankilozan Spondilit'in (AS) özellikle 1 Adnan Menderes Üniversitesi Týp Fakültesi Fiziksel Týp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalý, AYDIN 31
Spondiloartropatilerin temel özellikleri HLA-B27 05, HLA-B27 02 ve HLA-B27 04 ile iliþkili olduðu bildirilmiþtir. AS'in seyrek görüldüðü Afrika ülkelerinde HLA-B27 03 ün sýk görülmesi bu alt grubun hastalýkla iliþkili olmadýðýný düþündürmektedir. 4,6 Tablo l. Spondiloartropati gurubunda yer alan hastalýklar ve bunlarýn HLA B27 ve enfeksiyon iliþkisi SPONDÝLOARTROPATÝ SPEKTRUMU HLAB27 (%) Enfeksiyon Ankilozan Spondilit 90 - Reaktif artritler 63-75 ++ Psoriasis Artýþ yok +/- Periferik artritle birlikte 20 Sakroileitle birlikte 50 Enflamatuar barsak hastalýklarý Artýþ yok +/- (Ulseratif kolit,crohn hastalýðý) Periferik artritle birlikte Artýþ yok +/- Sakroileitle birlikte 50 - Whipple hastalýðý Artýþ yok ++ Akne iliþkili artrit veya SAPHO Artýþ yok +/- Juvenil SPA 90 - Diferansiye edilemeyen SPA 90 - Ýnfeksiyon: SpA patogenezinde bakteriyel infeksiyonlarýn rolü olabileceði yönünde önemli ipuçlarý bulunmaktadýr. Özellikle reaktif artritlerin bazý enterik veya ürogenital infeksiyonlar sonrasý ortaya çýkmasý bu görüþü desteklemektedir. Reaktif artrite yol açtýðý düþünülen enteritis patojenleri sýklý kla Yersinia (Yersinia Enterocolitica daha az sýklýkla Yersinia Pseudotuberculosis), Salmonella, Shigella ve Campylobacter, ürogenital infeksiyonlar ise Chlamydia Trachomatis ve Chlamydia Pneumonia'dýr. Anti klebsiella antikorlarýnýn AS vakalarýnda gösterilmesi bu patojenin özellikle periferik artritle seyreden AS patogenezi ile iliþkili 7,8 olduðu tezini desteklemiþtir. SpA'de hastalýk spektrumu oldukça geniþtir. SpA içinde yer alan hastalýklar ile bu hastalýklarýn HLA B27 pozitiflik oranlarý ve infeksiyonla olasý iliþ 1,3 kileri Tablo1'de gösterilmiþtir. Bu grupta yer alan Uveit, Püstülopatik Artropati (SAPHO), Behçet ve RS3PE (remitting seronegative symetric synovitis and pitting edema) sendromu SpA' ler içinde tüm kriterleri doldurmadýklarýndan dolayý yeterli kabul görmemektedirler. SpA grubundaki hastalýklarýn 3, 8, 9 bulgularýnýn karþýlaþtýrýlmasý Tablo 2'de verilmiþtir. Sýnýflandýrýlamayan spondiloartropatiler Ankilozan Spondilit, Reiter Sendromu, Psoriatik Artrit ve Enteropatik Artritlerin taný kriterlerini doldurmayan ancak klinik ve radyolojik olarak SpA bulgularý içeren olgular sýnýflandýrýlamayan SpA'ler diye isimlendirilmektedir. Ancak bazý araþtýrmacýlar bu tanýmlamayý doðru bulmamaktadýr. Sýnýflandýrýlamayan SpA'ler; -Klinik tablonun tam yerleþmediði erken dönem olabilir -SpA'lerin abortif formu olabilir -Bir çakýþma sendromu olabilir -Henüz tanýmlanmamýþ bir SpA türü olabilir Bu gruptaki hastalýklarýn bazý özellikleri þunlardýr: -Alt kýsým eklemlerde asimetrik oligoartiküler tutulum -Entesitis -Sakroileit ve inflamatuar aksiyel tutulum -Uveit,konjunktivit, mukokutanöz bulgular -Romatoid faktör negatifliði 3,11 -HLA-B27 pozitifliði SpA tanýmý altýnda yer alan hastalýklarýn özellik ve bulgularý bir araya getirilerek ortak taný kriterleri oluþturulmuþtur. Ýlk olarak 1961 yýlýnda Ankilozan Spondiliti tanýmlayan Roma kriterleri, 1981 yýlýnda da Reiter Sendromunu tanýmlayan ARA kriterleri yayýnlanmýþtýr. SpA tanýmýnýn kabul görmesinden sonra bu grup hastalýk için ilk kriter setleri ESSG (European Spondiloarthropathy Study Group) ve Amor (Multiple Classification Entry Criteria Diagnosing Spondyloarthropathies) olmuþtur. Bu iki kriter seti de iyi derecede sensitiviteye ( ESSG % 75, Amor %85) ve spesifiteye (ESSG %87, Amor %90) sahiptir. Bu iki kriter seti klasifikasyon amaçlý geliþtirilmiþ olsa da taný için oldukça yararlýdýr. Ancak dezavantajlarý, hastalýklarýn hafif formlarýnda ve hastalýklarýn baþlangýç evrelerinde düþük sensitiviteye (% 68) sahip olmalýdýr. ESSG kriterleri daha kýsadýr ve özellikle epidemiyolojik çalýþmalarda kolay uygulanýr, Amor kriterleri ise geniþ kapsamlýdýr ve klinik uygulamaya daha elveriþlidir. 10 l2,14 Tablo ll. Spondiloartropati grubundaki hastalýklarýn bulgularýnýn karþýlaþtýrýlmasý Post Uretral Post dizanterik Psoriatik Bulgu AS Reaktif artit Reaktif artrit Enteropatik Artrit Artrit Sakroileit +++++ +++ ++ + ++ Spondilit ++++ +++ ++ ++ ++ Periferik artrit + ++++ ++++ +++ ++++ Artiküler tutulum Kronik Akut veya kronik Akut > kronik Akut veya kronik kronik HLA-B27 95% 60% 30% 20% 20% Entesopati ++ ++++ +++ ++ ++ Ekstra-artiküler bulgular Göz,kalp Göz,GU,GI, GU,göz GI,göz Deri,týrnak Aðýz göz GU = genitouriner GI = gastrointestinal; 32
Þendur ve Ark. Tablo III. Spondiloartropatiler için diagnostik kriterler Ankilozan Spondilit Roma Kriterleri (1961) Reiter sendromu ARA kriterleri(1981) 1.Ýstirahatle düzelmeyen bel aðrýsý ve sabah katýlýðý >3 ay Üretrit ve/veya servisit ile birlikte Periferik artrit >1 ay 2.Torasik bölgede aðrý ve katýlýk Psoriatik artrit için:psoriasise özgü deri deðiþiklikleri+ 3.Lomber bölge hareketlerinde kýsýtlýlýk 4.Göðüs ekspansiyonunda kýsýtlanma 5.Ýritis hikayesi 6.Radyolojik olarakêbilateral sakroileit Ýlk 4 kriter veya bilateral sakroileitle birlikte 1 klinik kriter AS Tanýsý için yeterlidir inflamatuar periferik artrit veya spondilit 6 hafta Spondiloartropati ESSG kriterleri (1992) Spondiloartropati Amor Kriterleri (1993) PUAN Ýnflamatuar spinal aðrý veya periferal asimetrik sinovit Gece bel aðrýsý veya belde sabah katýlýðý 1 (öncelikle alt ekstremite) + Asimetrik oligoartitis 2 aþaðýdakilerden bir veya birkaçý: Kalça aðrýsý 1 Yer deðiþtiren kalça aðrýsý Yer deðiþtiren kalça aðrýsý 2 Sakroileit Sosis parmak 2 Entesopati Topuk aðrýsý veya entesitis 2 Pozitif aile hikayesi Ýritis 2 Psoriazis Artriti takip eden 1 ay içinde non-gonokokal 1 Inflamatuar baðýrsak hastalýðý üretritis/servisitis Artriti takiben 1 ay içinde üretritis, servisitis veya Artriti takip eden 1 ay içinde akut diare 1 akut diare psoriasis, balanitis, veya inflamatuar baðýrsak hastalýklarý 2 Sakroileitis (bilateral grade 2 veya ünilateral grade 3) 3 HLA-B27+ veya pozitif SpA aile hikayesi 2 NSAID'lere hýzlý cevap(<48 hr) 2 Taný için skor 6 ARA = American Rheumatism Association; ESSG = European Spondyloarthropathy Study Group; NSAIDs = non-steroidal anti-inflammatory drugs. Spondiloartropatiler için diagnostik kriterler tablo 3' de gösterilmiþtir. SPONDÝLOARTROPATÝ'LERDE TEDAVÝ Bu gruptaki hastalýklar için henüz radikal tedavi yöntemi bulunmamaktadýr. Bu nedenle tedavi aðýrlýklý olarak aðrý ve tutukluðu kontrol etme yönünde planlanýr. Hasta eðitimi ilk aþamadýr. Eklemlerin korunmasýna yönelik olarak agresif yaklaþýmlar yapýlmalýdýr. Böylece fonksiyonel bozukluklar önlenir ya da geciktirilir, immobilitenin progresyonu ve eklem deformitelerinin oluþmasý minimale 15 indirgenir. Ayný zamanda hastanýn kendini iyi hissetmesi saðlanmalýdýr. Tüm hastalara baþlangýçtan itibaren rasyonel egzersiz programý önerilmeli, fizik tedavi, diyet ve sosyal danýþmanlýk hizmetleri verilmelidir. Taný konar konmaz tedavi programý uygulanmaya baþlanmalýdýr. Tedavi seçenekleri büyük oranda çoðu 9,16 SpA' ler için benzerdir. Fiziksel Tedavi ve Rehabilitasyon Fizyoterapi SPA'lerin ve özellikle de Ankilozan Spondilit tedavisinin en önemli bileþenidir. Hastalarýn durumuna göre yüzeyel soðuk-sýcak uygulamalarý, derin ýsýtýcý ajanlar, analjezik akýmlar gibi fizik tedavi ajanlarý aðrýnýn azaltýlmasýnda, eklem hareket açýklýðýnýn arttýrýlmasýnda ve egzersizlerin yapýlmasýnda yardýmcý olur. Tablo IV. Hastalýðýn ilk 10 yýlýnda kronik spondiloartropatilerde prognozu olumsuz etkileyen 23 bulgular Bulgu Skor Kalça artriti 4 ESR > 30 mm/s 3 NSAID'lerin etkisizliði 3 Lomber omurgada kýsýtlýlýk 3 Sosis parmak 2 Oligoartrit 1 Juvenil baþlangýç 1 Hastalara verilen düzenli egzersizlerin yanýsýra, Ankilozan Spondilit'li hastalarda belli aralýklarla özellikle omurgaya yönelik hareket açýklýðý egzersizleri, postür ve solunum ekspansiyonunu koruyacak solunum egzersizleri gösterilmelidir. Ayrýca bu tür egzersizlerin yaþam boyu olduðu fikri hastaya kazandýrýlmalýdýr. Vücut aðýrlýðýnýn ortadan kaldýrýldýðý ve maksimum eklem hareketinin kazanýldýðý su içi ve kaplýca ortamlarýnda egzersiz de büyük yarar saðlamaktadýr. Deformitelerin ve eklem komplikasyonlarýnýn oluþmasý durumunda boyunluk, baston gibi destekleyici ve yardýmcý cihazlar kullanýlmalýdýr.yapýlan kontrollü ve kontrolsüz 33
Spondiloartropatilerin temel özellikleri çalýþmalarda, fizyoterapi ve hastalarýn yaptýðý egzersizlerin eklem hareketliliði ve aðrý üzerinde 1,17 olumlu etkileri gösterilmiþtir. Nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAÝÝ) etkinliðinin fazla ve yan etkilerinin az olmasý nedeniyle salisilatlarýn yerini almýþtýr. Bu ilaçlarýn aðrý ve katýlýðý gidermede ve inflamasyonu baskýlamada etkin olduklarý bilinmektedir. NSAÝÝ'lara yanýt Amor kriterleri içinde yer almaktadýr. Bu ilaçlar Ankilozan Spondilit, Reiter, Psoriatik Artrit te sýklýkla kullanmalarýna karþýn Enteropatik Artropatilerde baðýrsak permeabilitesinde deðiþiklik yaparak kolitin egzeserbasyonuna yol açmasý nedeniyle kullanýlmasý risklidir. Kortikosteroidler Kortikosteroidler SpA tedavisinde nadiren kullanýlýr. NSAÝÝ'lara cevap alýnamayan olgularda denenebilir. Lokalize sendromlarý gidermede daha etkilidir. Bu amaçla primer olarak monoartiküler ya da oligoartiküler tutulumlu hastalarda eklem içine uygulanmaktadýr. Oküler lezyonlarda (konjunktivit veya uveit) topikal, entesit de ise intralezyonel 18 uygulanabilmektedir. Antibiyotikler SpA olgularýnýn bazýlarýnda antibiyoterapi önerilmektedir. Özellikle Reaktif Artritlerde ve Reiter Sendromunda etkin olabilecekleri bildirilmiþ tir. Salmonella, Shigella ve Yersinia gibi infektif diare yapan olgularda antibiyotik kullanýmý yarar saðlamaktadýr. Chlamydia ya sekonder reaktif 19 artritlerde doksisiklin ya da limesiklin yararlýdýr. Hastalýk Modifiye Edici Ýlaçlar Temel tedavi edici ajanlar olarak da adlandýrýlan bu ilaçlar NSAÝÝ'lara cevap vermeyen kronik periferik artritler, entesit ve spondilitte kullanýlmaktadýr. Bazý kontrollü çalýþmalarda SpA tedavisinde etkinlikleri düþük bulunmasý ve etkilerinin geç baþlamasý (2-6 ay) baþlýca dezavantajlarýdýr. Sulfasalazin: Plasebo kontrollü çalýþmalarda periferik artrit ve entesopati gösteren olgularda etkin bulunmuþtur. Benzer etkinlik spinal ankiloz ve ileri derecede radyografik hasarla seyreden vakalarda da gözlenmiþ tir. Reaktif artrit ve Enteropatik Artropatilerde 2-4 20 gr/gün dozlarýnda etkilidir. Metotreksat: Birçok SpA'li olguda 7,5-20 mg/hafta dozunda etkilidir. Özellikle Psoriatik Artritli olgularda artrit tedavisine ek olarak cilt lezyonlarýna da etkili olduðu bildirilmiþtir. Aksiyel tutulumun ön planda olduðu olgularda ve özellikle Ankilozan Spondilit'in erken 18 evrelerinde kullanýmý iyi sonuçlar vermektedir. Diðer temel tedavilerden altýn tuzlarý, antimalaryal ilaçlar ve siklosporinler deneme aþamasýndadýr. Sitokin inhibitörleri ve leflunamid gibi ilaçlar konusunda henüz yeterli çalýþma yoktur. Cerrahi Tedavi: Aðrý ve immobilite hastalarýn yaþam aktivitelerini belirgin þekilde etkilemeye baþladýðýnda cerrahi tedavi düþünülmelidir. Diz ve kalça problemlerine yönelik artroplasti operasyonlarýna gereksinim duyulabilir. Bu tür operasyonlarýn baþarýsý heterotropik ossifikasyon geliþebildiði için azalabilir. Spinal deformite ve kýrýklarda uygulanacak düzeltme 21,22 giriþimlerinde dikkatli olunmalýdýr. PROGNOZ: SpA'lerde hastalýk þiddetini belirleyen bazý prognostik bulgular Amor ve arkadaþlarý tarafýndan tanýmlanmýþtýr. Buna göre hastalýðýn ilk 2 yýlýnda kalça artritinin olmasý, ESR30 mm/h, NSAÝÝ'lara cevapsýzlýk, lomber vertebralarda kýsýtlýlýk, sosis parmak, oligoartiküler tutulum ve jüvenil baþlangýç kötü prognoz belirtileridir. Bu bulgular skorlanarak, 7 23,24 ve üzeri þiddetli hastalýk olarak tanýmlanmýþtýr. Tablo 4 KAYNAKLAR: 1. Arasýl T. Ankilozan Spondilit;Beyazova M, Kutsal Y.G. (ed.ler). Fiziksel týp ve rehabilitasyon. Ankara: Güneþ Kitabevi, 2000:1577-91. 2. Kabasakal Y. Spondiloartritler; Gümüþdiþ G, Doðanavþargil E. (ed.ler). Klinik romatoloji. Ýstanbul: Deniz Matbaasý, 1999: 441-65. 3. Koehler L, Kuipers JG, Zeidler H. Managing seronegative spondyloarthritis. Rheumatology 2000; 39:360-8. 4. Brown MA, Jepson A, Young A,et al. Ankylosing spondylitis in West Africans: Evidence for a non-hla- B27 protective effect. Ann Rheum Dis. 1997; 56:68-70. 5. Lau CS,Vargas RB,Lauthrenoo W,et al. Spondyloarthropathies,rheumatic diseases. Clin North Am 1998;24:753-70. 6. Nasution AR, Mardjuadi A, Kunmartini S, Suryadhana NG,et al. HLA-B27 subtypes positively and negatively associated with spondyloarthropathy. J Rheumatol 1997;24:1111-4. 7. Aho K, Leirisalo-Repo M, Repo H. Reactive arthritis. Clin Rheum Dis 1985;11:25-40. 8. Kuiper JG, Koehler L, Zeidler H. Reactive or infectious arthritis. Ann Rheum Dis 1999; 58:661-4. 9. Cush JJ, Lipsky PE. The spondyloarthropathies. In: Bennett JC, Plum F.(ed.s) Cecil textbook of medicine, th 20 ed. Philadelphia, WB Saunders Company, 1996: 1466-72. 10. Schumacher HR, Bardin T. Spondyloarthropathies. Classification and diagnosis. Do we need new terminologies. Baillers Clin Rheumatol 1998;12: 551-65. 11. Zeidler H, Mau W, Khan MA. Undifferentiated spondyloarthropathies. Rheum Clin North Am 1992;18:187-202. 12. Dougados M, Van der Linden S, Juhlin R, et al. The European spondyloarthropathy study group preliminary criteria for the classification of spondyloarhtropathies. Arthritis and Rheumatism 1991; 34:1218-27. 13. Amor B,Dougados M,Listrat V,et al. Are classification 34
Þendur ve Ark. criteria for spondyloarthropathy usefull as a diagnostic criteria? Rev Rheum 1995; 6:10-15. 14. Coolantes-Asteves E, Cisnal del Mazo A, Munoz- Gomarez E. Assesment of 2 systems of spondyloarthropathy diagnostic and classification criteria (Amor and ESSG) by Spanish multicenter study. J Rheumatol 1995; 22:246-51. 15. Leirasolo-Repo M. Therapeutic aspects of spondyloarthropathies. Scand J Rheumatol 1998; 27:323-8. 16. Dougados M, Reval M, Khan MA. Spondyloarthropathy treatment: Progress in medical treatment, physical therapy and rehabilitation. Baillers Clin Rheumatol 1998;12:717-36. 17. Lau CS, Vargas RB, Louthrenoo W,et al. Spondyloarthropathies. Rheumatic diseases. Clin North Am 1998; 24:753-70. 18. Creemers MCW, van Riel PL, Franssen MJ,van de Putte LB,Gribnau FW. Second-line treatment in seronegative spondyloarthropathies. Semin Arthritis Rheum 1994; 24:71-81. 19. Toivanen A, Yli-Kerttula T, Luukkainen R, et al. Effect of antimicrobial treatment on chronic reactive arthritis. Clin Exp Rheumatol 1993; 11:301-7. 20. Egsmose C, Hansen TM, Andersen LS, et al. Limited effect of sulphasalazine treatment in reactive arthritis. Ann Rheum Dis 1997;56:32-6. 21. Shih LY,Chen TH,Lo WH. Total hip arthroplasty in patients with ankylosing spondylitis. Longterm followup. J Rheumatol 1995; 22:1704-9. 22. Camargo FP, Cordiero EN, Napoli MM. Corrective osteotomy of the spine in ankylosing spondylitis. Experience with 66 cases. Clin Orthop 1986; 208:157-67. 23. Amor B, Santos RS, Nahal R, et al. Predictive factors for long term outcome of spondyloarthropathies. J Rheumatol 1994; 21:1883-7. 24. Glennas A, Kvien TK, Melby K, et al. Reactive arthritis. A favourable 2 year course and outcome, independent of triggering agent and HLA-B27. J Rheumatol 1994; 21:2274-80. YAZIÞMA ADRESÝ ADÜ Týp Fakültesi Prof. Dr. Ö. Faruk ÞENDUR Adnan Menderes Üniversitesi Týp Fakültesi Fiziksel Týp ve rehabilitasyon Anabilim Dalý 09100 AYDIN Tel: (0256) 2124078 35