ÜNİTE 3 Şişmanlık, Zayıflık ve Malnutrisyon Amaçlar Bu üniteyi çalıştıktan sonra, Hatalı ve aşırı beslenme sonucu ortaya çıkan şişmanlığın nasıl geliştiğini ve oluştuğunu, Şişmanlığın zararlarını, Şişman olan kişilerin zayıflama perhizi sırasında dikkat edecekleri noktaları, Zayıflığın başlıca nedenlerini, Zayıflıkta uygulanacak başlıca diyet yaklaşımlarını, Önemli bir beslenme sorunu olan malnutrisyonun nedenlerini, Malnutrisyonun tedavisinde uygulanacak diyet konusunda bilgi sahibi olacaksınız. İçindekiler Şişmanlık Zayıflık Malnutrisyon Özet Değerlendirme Soruları Kavram Dizini Başvurulabilecek Kaynaklar Öneriler Genel dahiliye ve çocuk sağlığı ve hastalıkları ders kitaplarında obesite (şişmanlık), zayıflık ve malnutrisyon konularında geniş bilgi verilmektedir. Bu konularda daha geniş bilgi için bu kaynaklara baş vurunuz. - 132 -
1. ŞİŞMANLIK 1.1. Genel bilgiler Ekonomik olarak belirli bir düzeye erişilmesi veya karbonhidrata dayalı beslenmenin ağırlık verilmesi durumunda vücutta fazla yağ toplanacaktır. Fazla yağın toplanması ile bazı sorunlar oluşmaktadır. Çoğunlukla hatalı ve aşırı beslenme sonucu vücutta fazla miktarda yağ toplanması ile ortaya çıkan bir hastalıktır. Vücudumuz, besinlerimizle kullandığımızdan fazla gelen gıdaları, yağa dönüştürerek depo eder. Bu birikimin aşırı artması ile oluşmaktadır. Gelişmiş ülkelerde ve ülkemizde sağlığı bozan etmenlerin başta gelen nedenlerinden biridir. Yeterli ve dengeli beslenenlerde boy uzunluğuna göre uygun ağırlık olur. Ağırlık vücut yapısıyla ilgilidir. Sişmanlığın saptanmasında vücuttaki yağ miktarı ölçülmelidir Normal olması gereken yağ oranları aşağıda belirtilmiştir: Genç erkeklerde; %12, Genç kadınlarda; %26, Yetişkin erkeklerde; %20, Yetişkin kadınlarda; %30'dan fazla yağ miktarı olmamalıdır. Bu oranların fazlası şişmanlık olarak tanımlanır. Yukarıda belirtilen oranların üzerinde kilo fazlalığı da, şişmanlık olarak tanımlanabilir. Cilt altında toplanan yağ oranı özellikle çocuklarda şişmanlık veya zayıflığın bir göstergesidir. Bu nedenle kolun dış kısmındaki derinin (triceps deri kıvrım kalınlığı) ve sırtta kürek kemiği üstündeki derinin (subscapuler deri kıvrım kalınlığı) kalınlığı ölçülür. Kalınlığına göre vücuttaki yağ oranı saptanır ve derecelendirilebilir.? Şişmanlık nasıl gelişir? Hangi oranlarda fazla yağ toplanma durumunda şişmanlık tanımlanır? "Boy ve kilo yaş dönemlerine göre değerlendirilerek normal değer saptanmalıdır" tanımı doğru mudur? Ağırlık ölçümü dışında şişmanlığın tanımlanması mümkün müdür? - 133 -
1.2. Şişmanlığın Zararları Şişmanlığın başlıca zararları şunlardır: - Psikolojik sorunlar ortaya çıkar, - Mekanik yetersizlik oluşur (hareket kısıtlılığından dolayı), - Metabolik bozukluklar (diabet, gut, hiperkolesterolemi gibi) ağırlaşır. Belirtilen sorunlar şişmanlık nedeniyle oluşmamaktadır. Bu hastalıklarda gıda rejimi uygulanmadığı durumda, hastaların yakınmaları belirginleşir ve hatta ağırlaşır. Örneğin; diabeti olan bir şişman kişi, zayıflarsa ilaç gereksinimi kalmayabilir. - Kardiovasküler bozukluklar (hipertansiyon, kalp yükünün artması, angina pectoris riski, varisler) artar, - Deri komplikasyonları (cilt altında yağ dokusundaki kıl dipleri iltahaplanır) oluşur, - Kazaların oranı yüksektir (yavaş ve hantal olduklarından kazalara maruz kalırlar), - Ortalama yaşam sürasinin azalması (%25 azalma gibi) söz konusudur. Kilo fazlalığının oranına göre, yaşam süresinin belirli oranda azaldığı gözlenmektedir.? Şişmanlıkta psikolojik sorunlar beklenir mi? Şişmanlıkta mekanik yetersizlik neden oluşur? Şişmanlıkta metabolik bozukluklarda beklenecek değişiklikler nelerdir? Şişmanlıkta kardiovasküler bozuklukların oranı konusunda açıklamalarda bulununuz. Şişmanlıkta beklenen deri komplikasyonlarını anlatınız. Kazaların oranı şişmanlıkta neden yüksektir? Şişmanlıkta ortalama yaşam süresini nasıl beklersiniz? 1.3. Şişmanlıkta Diyet Tedavisi Şişmanların normal ağırlıklarına getirilebilmeleri için diyetlerin enerjisi düşürülür. Vücuttaki yağ depolarından kullanmaları sağlanır. Vücut ağırlığı istenilen seviyeye indirilmiş, düzenli bir beslenme alışkanlığı kazandırılmış olur. Genellikle günlük enerjinin; - 134 -
- % 50-60'ı karbonhidratlardan, - %30-35'i yağlardan, - %10-15'i proteinlerden sağlanır. Diyet, haftada 500-1000 gramlık bir kilo verecek şekilde düzenlenir. Bu yöntem sağlığını olumsuz yönde etkilemez. Haftada bir kilo zayıflamak için, günlük kalori 1000 Kal kadar azaltılır. Örneğin; 1.58 cm boyunda hafif aktiviteli bir bayan için 1900 Kal yerine 900 Kal verilir. Diyette doğrudan kalori veren, şeker ve tatlılar en aza indirilir. Gıdada alınması gereken sebze ve meyve miktarları arttırılır. Tahıllar ve yağlar azaltılır. Elzem yağ dışındakiler (sıvı bitkisel yağ), hemen hemen tümüyle kaldırılır. Et ve süt grupları pek fazla değişmez. Protein gereksinimleri günlük alınması gereken dozun altına düşürülmez. Barsak işlevlerinin düzenli olması açısından, posalı gıdalar alınmalıdır. Yemek pişirmede yağda kızartma kullanılmaz. Suda pişirme, yağsız tavada pişirme önerilir. Gazoz, kuruyemiş, şekerli çay-kahve, meyve suyu konusunda bireyler uyarılır. Doyurucu özelliği olması için kepek gıdaya eklenebilir. Mineral ve vitamin alma açısından meyveler önemlidir. Ancak fazla yenildiği durumda, kalori kaynağı olacaklardır. Fizik aktivitelerini arttırması önerilir. Yemekler üç, beş öğünde alınmalıdır. Bu öğünler üç ana, üç ara öğün şeklinde de olabilir. Zayıflatıcı ilaçlar; bu ilaçlara birey kolay alışkanlık kazandığı için ve yan etkileri olduğundan (çarpıntı, uykusuzluk, tansiyon yükselmesi gibi), bu ilaçların kullanılması sakıncalıdır. Örneğin; Amfetamin türevleri, tiroksin (troxin), dietil propion, anorektik gibi ilaçlar çarpıntı, uykusuzluk, tansiyon yükselmesi yaparlar. Diüretikler de genellikle ödemli hastalarda kullanılır. Kilo kaybedici etkisi yoktur. Vücudun - 135 -
sıvısını azalttıklarından dolayı kilo kaybedilmiş sanılabilir. Kaybedilen yağ dokusu olmadığından kısa sürede alınan sıvı ile yerine konur. Selüloz (metil selüloz) ise sindirilmeyen maddedir. Diyet hacmine katkıda bulunur. Zayıflamada etkisi yoktur.? Zayıflama için gıdalardaki enerji oranlarının düşürülmesi yeterli midir? Haftada kaç kilo zayıflama planlanmalıdır? Diyette alınması açısından dikkat edilecekler nelerdir? Yemek hazırlarken dikkat edilecekler nelerdir? Yemek öğünleri konusunda ne gibi ayarlama yapmalıdır? Zayıflatıcı ilaçların zararlı yanları nelerdir? Kepek ve selülozun zayıflamada etkileri nelerdir? 1.4. Şişmanlığın Oluşmasındaki Etmenler Şişmanlığın oluşmasında başlıca aşağıdaki etmenler sorumludur: * Yaş: Genellikle orta yaşlılıkta çok görülür. 0-1 yaş arasındaki bebeklik döneminde hücre bölünmesinin en fazla olduğu yaş grubu olduğundan, yağ hücrelerinde olaşan çoğalma, bir ömür boyunca etkisini sürdürecektir. Dolayısıyla bebeklikteki şişmanlık yetişkinlikteki şişmanlığa meyli arttırır. Şişmanlığa meyili etkileyen üç kritik yaş dönemi vardır. - Gebeliğin son üç ayı, - Yenidoğan döneminden 2. yaşa kadar, - Ergenlik çağı (adolesan=delikanlılık çağı), * Cinsiyet: Şişmanlık her iki cinste de görülür. Ancak kadınlarda daha fazladır. Menapoz ve gebeliğin etkili olduğu sanılmaktadır. *Sosyo-ekonomik yapı: Genellikle gelişmiş ve zengin toplumlara özgü bir beslenme bozukluğudur. Ancak sosyo-ekonomik seviyeleri düşük toplumlarda karbonhidratlı besinler ucuz ve karın doyurucu olduğundan şişmanlık, dengesiz beslenmenin bir sonucu olarak çok görülmektedir. Ayrıca bu topluluklarda, yemek yapılması sırasında yağda kavurarak pişirme fazladır. * Genetik etmenler: Bazı araştırmacılar şişman ailelerin çocuklarının da şişman - 136 -
olduğunu gözlemişlerdir. Bu bulgunun yanında, karı-koca arasında da şişmanlık yönünden sıklıkla dikkat çekici bir uyum vardır. Bunlarda şişmanlığın genetikten çok beslenme alışkanlıkları ve fiziksel aktivitenin azlığı ile ilgili olduğu da savunulabilir. * Endokrin etmenler: Şişmanlığın kadınlarda, ergenlikte, gebelikte veya menapozda başlaması endokrin etmenlerin etkisi olabileceğini belirtmektedir. Ayrıca hipotroidizim (tiroid bezinin az çalışmasına bağlı hastalık), kuşing sendromu (cushing sendromu = fazla steroid alınması sonucu gelişmektedir) gibi rahatsızlıklarda da şişmanlık görülür. * Davranışla etkili etmenler: Gereğinden fazla yemek yemek, tembellik, aşırı stres, üzüntüye bağlı, sıkıntı atmak amacı ile yemek yemek, çerez yemek, mutfakta yemek pişirirken yemek, acele çiğneyip yutmak, büyük lokma yutarak yemek yemek, şişmanlığı oluşturan etmenlerdendir. * Fiziksel aktivite: Şişman bireylerin zayıflardan daha az aktif olduğu gözlenmiştir. Aktivite azlığı enerji harcamasını azaltır. * Sosyal Yaşam: Endüstrileşme ile bazı işlerin makineleşmesi, araba kullanmak gibi sosyal yaşantıdaki değişiklikler de şişmanlığa yol açar.? Şişmanlığın oluşmasında yaşın önemi var mıdır? Cinsiyetin şişmanlıkla ilişkisini belirtiniz. Sosyo-ekonomik yapının şişmanlığa etkisini açıklayınız. Şişmanlıktaki genetik faktörler nelerdir? Şişmanlık yapan hormonal etkileri açıklayınız. Şişmanlık oluşturan davranışlardan örnekler veriniz. Şişmanlık ile fiziksel aktivite arasındaki ilişkiyi anlatınız. 2. ZAYIFLIK 2.1. Genel Bilgiler Ağırlığın standartın biraz aşağısında olması sakıncalı sayılmaz. Ağırlığın normal standartların altında olması zayıflık olarak kabul edilmektedir. Zayıflık tanımını koyabilmek için, boy uzunluğu ile ağırlık arasındaki dengenin bozulması, ağırlığın negatif yönde belirgin azalmasıdır. Bireyin enerji harcaması fazla ise, aldığı besinler yeterli enerji sağlamıyorsa, negatif enerji - 137 -
dengesi oluşur. Vücut önce yağ dokusunu, sonra da kas dokusunu kullanarak ağırlık kaybına neden olur. Büyüme ve gelişme dönemi geçtikten sonra, vücudun enerji temini için yapı taşlarını yıkmaya başlaması durumuna zayıflık demekteyiz. Çocukluk dönemindeki zayıflık durumuna malnütrisyon denilmektedir. Zayıflığın başlıca nedenleri: - Aldığımız besinlerle vücudumuza gereken enerjiyi temin edemememiz. Enerji azlığı nedeniyle organizma yaşamı için gereken çalışmayı yapamaz. Kendi yağ deposundan ve takiben diğer dokulardan harcamaya başlıyacaktır. - Enerji harcamasının artması, - Zayıflatıcı hastalıklar (malabsorbsiyon, diare, barsak parazitleri, hipertroidizm, tüberküloz gibi ağır hastalıklar, anaroksia nevroza, kanserler gibi) nedeniyle gelişebilir. 2.2. Diyet Tedavisi Öncelikle zayıflığın nedeni bulunmalıdır. Zayıflığın nedeni bir hastalık ise tedavisi için uğraşılmalıdır. Neden yetersiz besin alınması ise tıbbi tedavinin yanında vücuda yeterli ve gerekli besinlerin alınımı için uğraşılmalıdır. Genellikle zayıf bireylerin kilo alması, şişmanların zayıflamasından daha zordur. Diyet yaklaşımları: - Yiyecekleri iştah açıcı olmalı, - Göze hoş görünmeli, - Lezzetli olmalı, - Öğünleri belirli saatlerde olmalı, - Dinlenme ve uyku düzenleri sağlanmalıdır. Sinir gerginliği varsa yemek saatine kadar rahatlatılmalı veya yemek saati değiştirilmelidir. - 138 -
Besinlerin miktarları hacim olarak fazla tutulmamalı, ancak kalorisi ve proteini yüksek yiyecekler hazırlanmalıdır. Genellikle üç temel öğün, iki ara öğün olarak yemekler planlanmalıdır. Ayrıca bireyin beslenme alışkanlıkları hakkında detaylı bilgi alınmalıdır. Haftada yarım Kg (500 gram) ağırlık kazanması için günlük 500 Kalori (kilokalori) ek alması gerekir. Ancak bazal metabolizması yüksek olanlara, normalin üstünde yükleme yapılmalıdır. Ortalama 4000-4500 Kal'lik yiyecek verilebilir. Yiyecekler beslenme alışkanlıklarına göre düzenlenmelidir. Protein ihtiyacı da ortalama Kg başına 1 gram iken 1.5 grama çıkılabilir. Karbonhidratlar rahatlıkla arttırılabilir. Karbonhidratların vücut ağırlığına dönüşmesi kolaydır. Yağlar, tokluk hissi verdiğinden ve fazlası bulantı, kusmaya yol açtığından diyette çok fazla arttırılamaz. B 1 vitamini sindirime yardım ettiği için ve iştah uyardığından takviye olarak verilebilir. Ayrıca maltözü şeklinde de verilebilir. Sabah kahvaltılarında; yağ ve reçel sürülmüş ekmekler, tostlar, hamur işleri, tahin-pekmez gibi yiyecekler verilir. Çorbalar terbiyeli, koyu kıvamlı olmalıdır. Kek ve pastalara fındık, fıstık eklenmelidir. Öğün aralarında kuru meyveler, kuru yemişler önerilir. Salata yerine tatlılar, kompostalar verilmelidir. Çay yerine süt, meyve suyu, hamur tatlıları, çikolata verilebilir. - 139 -
? Diyet tedavisinden önce zayıf olan kişide yapılması gerekenler nelerdir? Zayıflıkta başlıca diyet yaklaşımları nelerdir? Haftada 500 gram alınabilmesi için diyete ne kadar kalori eklenmelidir? Gıdaların veriliş yöntemleri ve yemekte dikkat edilecekler nelerdir? 3. MALNÜTRİSYON 3.1. Genel Bilgiler Çocukların kalori ve besin öğelerine olan gereksinimleri karşılanamazsa buna bağlı olarak yetersizlik ve dengesizlik sorunları ortaya çıkar. Malnütrisyon; çocuğun büyüme, gelişme ve sağlık durumunun standartların altında olmasıdır. Erişkinlerde büyüme ve gelişme tamamlandığı için, gıda ile alınan besinlerin yetmezliğinde zayıflık oluşur. Ancak, çocukluk döneminde bu çok ağır olmanın ötesinde ayrı bir klinik hastalık şeklinde gelişmektedir. Çocuklar yeterli enerjilerini alsalar bile, yapı taşlarını oluşturacak olan proteinleri yetersiz almaları durumunda yine malnütrisyon gelişecektir. Çocukların en fazla büyüyüp geliştiği dönem olan 0-1 yaş arasında sık görülür. Ülkemizde de oldukça sık görülmektedir. Az gelişmiş ülkelerin başlıca beslenme sorunudur. Bu durumun önlenmesi için ucuz ve kaliteli beslenmeye yönelmelidir. Bu beslenme de anne sütüdür. Bu konuda toplum bilinçlendirilmeli ve anne sütünün yaygınlaştırılabilmesi için kültürel öğelerden faydanılmalıdır.? Çocukluk çağının en önemli beslenme sorunu nedir? Malnütrisyonu tanımlayınız. Malnütrisyonun önlenmesinde en önemli etmen nedir? 3.2. Malnütrisyon Nedenleri Malnütrisyonun başlıca nedenleri: - Kalori ve besin öğelerinin yetersizliği, yetersiz alınması, - 140 -
- İnfeksiyon fazlalığı, - Sosyo-kültürel etmenler, - Doğuştan ve sonradan gelen hastalıklar. * Kalori ve besin öğelerinin yetersizliği: Bu yetersizliğin nedenleri çeşitlidir. Alım yetersizliği, ekonomik nedenlere bağlı olabileceği gibi, bilgisizlik nedeniyle de olmaktadır. Örneğin; aile gelirinin azlığı, çocuk sayısının fazlalığı gibi sosyal sorunlar gıda yetersizliğine neden olabilecektir. Pişirme hataları, beslenme bilgisinin eksikliği nedeniyle çocuğa hangi yiyeceklerin verileceğinin bilinememesi gibi eğitim eksiklikleri sayılabilir. Anne sütünün verilmemesi veya erken kesilmesi, bebeklerin besin yetersizliğine yol açabilir. Bu nedenle malnütrisyonun önlenmesinde en önemli nokta, anne sütünün yaygınlaştırılmasıdır. Örneğin; köy toplumunda gelir durumu iyi olan ailelerin, bebeklerini herkesin beslediği gibi anne sütü vermek yerine, yurtdışından gelen mama ile beslemeyi bir öğünç kaynağı olarak kullanmakta oldukları gözlenmiştir. Bunun sonucunda, bu ailelerin çocuklarında malnütrisyon sıklığı fazla bulunmuştur. * Sık sık infeksiyon geçirme: Olumsuz çevre koşulları ise, infeksiyon riskini arttıracağından sık hastalanan ve hastalığı uzun seyreden çocuklarda beslenme güçleşir ve malnütrisyon gelişir. Hasta olan kişi de alınan besinler anabolizma (yapımda) işlerinde kullanılamazlar. Bağırsak parazitleri ve diğer etmenler de olumsuz yönde etkiler. * Sosyo-kültürel etmenler: Beslenme alışkanlıkları, örneğin uzun süre sadece anne sütü ile beslenme, nişasta, şeker mamaları, çok erken veya çok geç memeden kesme gibi etmenler, kısaca beslenme bilgisinin yanlışlıkları malnütrisyon nedenlerindendir. * Doğuştan ve sonradan gelen hastalıklar: Metabolizma hastalıkları, anatomik bozukluklar, allerjik durumlar gibi kronik durumlar sayılabilir.? Başlıca malnütrisyon nedenleri nelerdir? Kalori ve besin öğeleri eksikliği malnütrisyona nasıl neden olabilir? Sık infeksiyon malnütrisyona nasıl sebep olabilir? Malnütrisyona neden olan sosyo-kültürel etmenleri sayınız. Malnütrisyon sebebi olarak metabolik hastalıkları açıklayınız. - 141 -
3.3. Malnütrisyon Çeşitler Besin öğelerinin çok çeşitli olması nedeniyle eksikliği veya yetersizliği durumunda farklı tablolarla karşılaşılmaktadır. Demir eksikliği, kalsiyum eksikliği, bakır eksikliği, A vitamini eksikliği gibi ayrı ayrı öğelerin eksikliğinde farklı hastalıklar oluşmaktadır. Genel olarak ele alındığında; enerji yoksunluğu (yeterli kalori temin eden gıda alınamaması) veya yapı taşı olarak görev yapan proteinlerin yoksunluğu olarak iki grupta toplayabiliriz. Enerji yoksunluğunda alınacak olan proteinler yıkıma, enerji teminine gidecektir. Dolayısyıla enerji yoksunluğu ve protein yoksunluğu birlikte veya protein yoksunluğu yalın olarak saptanabilir. Malnütrisyon gelişmeden önce, yetersiz ve dengesiz beslenme durumunda kilo alma ve/ veya gelişmede yavaşlama veya duraklama olur. Bu durum uyarıcı olmalıdır. Bunun arkasından kilo alamama, cilt altı yağ dokusunun azalması, zayıflama gözlenecektir. Erken olarak malnütrisyonun gelişmekte olduğu farkına varılmadığı durumda, malnütrisyon oluşacak ve derecesi giderek ağırlaşacaktır. Protein azlığında ödem gelişeceğinden ilk planda kilo aldığı sanılacaktır. Ancak gelişmenin olmadığı gözlenecektir. Malnütrisyon çeşitli şekillerde gruplandırılabilir. Yukarıda belirtilen temel esas alındığında, sınıflandırma; - Protein-kalori yetersizliği ile olan tablo (düşük kilolu çocuk), - marasmus (enerji yoksunluğu, tüm elemanlarda eksiklik), - kuvaşiorkor (protein eksikliği belirgin) - marasmik-kuvaşiorkor, diye isimlendirilir. Marasmus: Esas olarak kalori eksikliği sonucu görülür. Ancak, kalori eksikliği yanısıra protein ve diğer besin öğelerinin eksikliği de vardır. Çocuk kendi yaşı için verilen standardın çok altındadır. Kaşektik (zayıf) görünümdedir. Bunlar genellikle, ya çok erken anne sütünden kesilmiş veya çok uzun süre anne sütü ile beslenmişlerdir. Diğer yiyecekler yeterince verilmemiştir. Çocuklar uzun süren infeksiyonlar geçirmiş olabilirler. Özellikle uzun devam eden - 142 -
gastroenteritler başlıca nedendir. Gastroenterit geliştikten sonra oluşan sekonder laktoz entoleransı (ikincil süt şekeri toleranssızlığı) nedeniyle bebekler sütten yararlanmaları da engellenmektedir. Marasmik bebeklerin yüzleri ihtiyar görünümündedir. Ödem yoktur. Kuvaşiorkor (kwashiorkor): Kalorisi yeterli fakat proteinsiz diyetle beslenen çocukların hastalığıdır. Saf veya safa yakın karbonhidratla beslenen çocuklarda görülür. Büyüme ve gelişme durmuştur. En önemli belirti ödemdir. Kandaki albümin ve serbest amino asitler azalmıştır. Marasmik kuvaşiorkor:her ikisinin de belirtisinin birarada görüldüğü durumdur. Genelde ülkemizde görülen budur. Malnütrisyon derecelendirildiğinde: Gomez'in sınıflandırmasına göre; olması gereken ağırlığın yüzde olarak bulunması ile yapılmaktadır. - % 75-89'u ise I. derecede (Normal kilodan %11-25 azı) - % 61-74'i ise II. derecede (Beklenen kilodan %26-39 azı) - % 60 ve altında ise III. derecede (Olması gereken kilodan %40 ve altında olması) Welcome-Trust sınıflandırmasına göre; standart olması gereken ağırlıkla birlikte ödemin olup olmaması da dikkate alınmaktadır. Bu sınıflamaya göre tanımlamalar aşağıda sunulmuştur. - İdeal ağırlık: Standart ağırlığın (%50) 50. persentilindeki ağırlıktır. - Düşük kilolu çocuk: Standart ağırlığın %60-80'ninde olan ve ödemi olmayan çocuktur. - Kuvaşiorkor (Kwashiorkor): Kilosu standart ağırlığın %60-80'i olan, ödemli çocuktur. - Marasmus: Kilosu standart ağırlığın %60'ından az olan ödemsiz çocuktur. - Marasmik kuvaşiorkor: Kilosu standart ağırlığın %60'ından az ve ödemli çocuktur. - 143 -
? Malnütrisyon tipleri nelerdir? Marasmus ne tip bir malnütrisyondur? Protein-enerji (kalori) yetmezliği nedir? Kuvaşiorkor nasıl bir malnütrisyondur? Malnütrisyon derecelerini belirtiniz. 3.4. Malnütrisyonla Birlikte Diğer Beslenme Sorunları Malnütrisyon durumunda enerji ve/veya protein yoksunluğunun yanında birçok besin öğelerinde de noksanlık gözlenmektedir. Çocukta büyüme ve gelişme olmaması vücudun gereksinimlerini azaltacaktır. Malnütrisyon ileri derecede olduğu durumda birlikte birçok beslenme sorunu oluşmaktadır. Malnütrisyonla birlikte görülen diğer bazı beslenme sorunları: - Mineral (maden) eksiklikleri: Demir ve bakır eksikliğine bağlı anemiler, magnezyum, çinko eksikliği ve diğer eser element eksikliği tabloları, vücudumuzdaki kan elektrolitlerin yeterince sağlanamaması, kalsiyum azlığı gibi birçok sorun sayılabilir. - Vitamin eksiklikleri: D vitamininden yeterince yararlanmayan ve kemik gelişimi yeterince tamamlanmamış çocuklarda ortaya çıkan raşitizm, A, B, C vitamini ve folik asit eksiklikleri sonucu gelişen hastalıklar. - Elzem (esansiyel) lipid alınamaması: Lipid eksikliğine bağlı vitamin eksiklikleri ve cilt sorunları gözlenecektir. - Diğer sorunlar: Diş çürüklüğü; çocukluk çağı beslenmesinde şekerli yiyeceklerin çok alınması ve sulardaki florid oranının azlığı nedeniyle görülmektedir. Malnütrisyonun bazı etkilerinin tanımlanması: - Çocukların ölüm nedenlerinden biridir. Malnütrisyon, özellikle bebeklik çağında (0-1 yaş), önemli ölüm (mortalite) ve hastalanma (morbidite) nedenidir. - Malnütrisyonlu bebeklerin tedavileri mali külfet getirmektedir. Malnütrisyon saptanan bebeklere gereksinimleri olan gıdaların verilmesi ile sorunlar hemen ve kolayca çözülememektedir. - Malnütrisyonlu çocuklar ileri yıllarda yeterli büyüme standardına ulaşamazlar. Bedensel gelişme sağlansa bile, beyin gelişimleri etkilenmektedir. Bu durum malnütrisyon derecesi ile ilgilidir. - 144 -
- Ağır seyreden malnütrisyon mental gelişimde geriliğe yol açar.? Malnütrisyonla birlikte gözlenen diğer beslenme sorunları nelerdir? Malnütrisyonun sebep olduğu bazı etkileri belirtiniz. 3.5. Malnütrisyon Tedavisinde Diyet Malnütrisyonlu çocuğa özel diyet verilmelidir. Bu çocukların tanıları (ilk planda saptanmaları), normal aile hekimliği taramalarında veya sorunları nedeniyle hastaneye getirildiklerinde tanımlanırlar. Genellikle aileler bebeklerini malnütrisyon nedeniyle doktora getirmezler. Hastaneye getirilenlerde, ağızdan alabilecek durumda olmaya bilirler. Sıklıkla bir infeksiyonla hastaneye gelmişlerdir. İshal varsa, susuzluk (dehidratasyon) gelişmiş ise, ağızdan rehidratasyon sıvısı verilir. Ancak zorunlu durumlarda damardan (intravenöz) sıvı verilir. Damardan verilecek sıvılar, kan elektrolit dengelerinin bozuk olması nedeniyle birçok sorunları beraberinde getirebilir. Özellikle kuvaşiorkorlu bebekler kısa sürede kaybedilebilirler. Bu nedenlerden dolayı, malnütrisyonlu çocuklara ağızdan rehidratasyon sıvılarının verilmesi çok daha fazla önem taşır. Ağızdan sıvı tedavisi fizyolojik, sorunlar yaratmayan, damardan sıvı verilmesinden daha etkili ve tolere edilmesi, uygulanabilmesi çok daha kolay bir yöntemdir. Bu nedenle özellikle malnütrisyonlu çocuklarda damardan sıvı verme işleminden kaçınılmalıdır. Ağızdan fazla sıvı verince önemli bir sorun olmaz, ancak damardan verildiğinde kalp yetmezliği ve ölüme neden olabilir. Susuzluğu geçen (dehidratasyonu düzelen) çocuğa sindirebileceği yiyeceklerle beslenmeye geçilir. Malnütrisyonlu bir bebeğe gıda vermek zordur. Ancak önemli olan gıdanın ağızdan verilmesi değildir. Verilen gıdanın sindirilip kullanılmasıdır. Bu nedenle sindirilmeyen ve vücutta kullanılmayan gıdanın önemi olmayacaktır. İlk uygulama çocuğun kilosuna göre mayi gereksinimini hesaplamaktır. Yaş, gereksinimi ve ağırlığına göre değişiklikler yapılmalıdır. Aşağıda ortalama örnekler verilmektedir: - Kg başına 125-150 ml'den sıvı (mama) alması hesaplanır. - 145 -
- Sütün sindirilebilmesi için 1/2'lik sütle başlanır. Anne sütü daima alternatifsiz ilk ve tek tercihtir. Verilen sütü sindiremiyorsa, özel sindirimi kolaylaştırılan anne sütüne adapte edilmiş mamalar (süt tozları) verilmelidir. Gerekirse bebeğe sindirici enzimler verilmelidir. İlk planda sindirim işleminin başlaması amaçlanmalıdır. Gerekiyorsa, hidrolize mamalar verilmelidir. - 2-3 gün çocuk gözlenir. Tolere ediyorsa gıdanın güçlendirilmesi amaçlanır. - 2/3 lük süte geçilir. - Bu çocuklarda emilim bozulmuştur. - Gastrointestinal sorunlar gelişebilir. Kusmalar olabilir. - Tolere etme durumuna göre tam süte geçilir. - 1-2 gün tam süt aldıktan sonra yüksek kalorili malnütrisyon (YKM) diyetine geçilir. (içeriği, süt, pirinç unu, toz şeker, sıvı yağ [ayçiçek veya zeytinyağı])100 ml yüksek kalorili malnütrisyon (YKM) rejiminde 135-200 Kal vardır. - Ayrıca meyve suyu ve eser elementler (Mg, Zn gibi) gıdalara eklenir. - Vitamin, mineral (maden) desteği yapılmlıdır. - Çocuk yüksek kalorili malnütrisyon diyeti (YKMD) 1 hafta ile 10-20 gün beslenir. - Daha sonra normal yiyeceklere alıştırılır. - Yavaş, yavaş ve her gün ek bir yiyeceğe başlanır. - Aile beslenme konusunda eğitilir. - Çocukların iştahları genelde iyidir. - Biberonla alamıyorsa kaşıkla beslenir. Tüm yukarıda belirtilen yaklaşımlar verilen gıdaların sindirilebilmesi ile mümkündür. Bu amaçla acele etmeden, bebeğin durumuna göre uyarlamalar yapılması zorunludur. Sevgi verilemeden sadece gıda verilmesi yeterli olamamaktadır. Yuvalara bırakılmış çocuklarda bu kolaylıkla gözlenebilir. Tüm gereksinimi karşılansa bile, çocukların gelişimi yeterli olmamaktadır. - 146 -
? Malnütrisyonlu bir bebeğe damardan sıvı verilmesinden neden kaçınırız? Ağızdan sıvı verilmesi neden güvenlidir? Süt neden sulandırılarak başlanır? Malnütrisyon diyeti konusunda açıklamalarda bulununuz. Özet Şişmanlık: Şişmanlık çoğunlukla hatalı ve aşırı beslenme sonucu vucutta fazla miktarda yağ toplanması ile ortaya çıkan bir hastalıktır. Şişmanlığın saptanmasında vücuttaki yağ miktarı önemlidir. Normalde; a) Genç erkeklerde %12, b) Genç kadınlarda %26, c) Yetişkin erkeklerde %20, d) Yetişkin kadınlarda %30'dan fazla yağ miktarı olmamalıdır. Bu oranların fazlası şişmanlık olarak tanımlanır. Şişmanlığın zararları: 1- Psikolojik sorunlar beklenmelidir, 2- Hareket kısıtlılığından dolayı mekanik yetersizlik, 3- Metabolik bozukluklar, 4- Kardiovasküler bozukluklar, 5- Deri komplikasyonları, 6- Kaza oranlarında artma görülür, 7- Ortalama yaşam süresi azalır. Şişmanlıkta diyet tedavisi: Şişmanların normal ağırlıklarına getirilebilmeleri için diyetlerin enerjisi düşürülür. Vücuttaki yağ depolarından kullanmaları sağlanır. Diyet, haftada yarım ile 1 Kg verecek şekilde düzenlenir. Bu yöntem sağlığını olumsuz yönde etkilemez. Haftada bir kilo zayıflamak için günlük kalori 1000 Kal azaltılır. Diyette şeker ve tatlılar en aza indirilir. Sebze ve meyve arttırılır. Tahıllar ve yağlar azaltılır. Et ve süt grupları pek fazla değişmez. Fizik aktivitelerini arttırması önerilir. Yemekler üç ana, iki üç ara öğünde alınmalıdır. Zayıflatıcı ilaçlar zararlıdır. Şişmanlığın oluşmasındaki etmenler: 1- Yaş: Şişmanlığa meyili arttıran üç kritik dönem; gebeliğin son üç ayı, doğumdan 2. yaşa kadar olan bebeklik dönemi, ergenlik çağıdır. 2- Cinsiyet : Her iki cinste de görülür. Ancak kadınlarda daha fazladır. 3- Sosyo-ekonomik yapı: Genellikle gelişmiş ve zengin toplumlara özgü bir beslenme bozukluğudur. Ancak sosyo-ekonomik seviyeleri düşük toplumlarda karbonhidrattan zengin gıda alındığından şişmanlık çok görülmektedir. 4- Genetik etmenler ve sosyal yaşantının etkinliği konusunda tartışmalar devam etmektedir. 5- Endokrin etmenler şişmanlığın oluşmasında etkindirler. 6- Beslenme davranışları etkili olmaktadır. 7- Fiziksel aktivite azlığı şişmanlığı arttırır. - 147 -
Zayıflık: Zayıflık, boy uzunluğu ile ağırlık arasındaki dengede, ağırlığın negatif yönde değişmesi, azalması ile (yani standartların altına düşmesi ile) ortaya çıkar. Vücut önce yağ dokusunu, sonra da kas dokusunu kullanarak ağırlık kaybına neden olur. Zayıflığın nedenleri: 1- Yetersiz enerji alımı, 2- Enerji harcamasının artması, 3- Zayıflatıcı hastalıklar nedeniyle katabolizmanın artmasıdır. Diyet tedavisi Öncelikle zayıflığın nedeni bulunmalıdır. Herhangi bir hastalık ise tedavisi için uğraşılmalıdır. Neden yetersiz besin alınımı ise, tıbbi tedavinin yanında vücuda yeterli ve gerekli besinlerin alınımı için uğraşılmalıdır. Yiyecekler zayıf olan kişinin beğenisini kazanmalıdır. Gerginliği varsa yemek saatine kadar rahatlatılmalı veya yemek saati değiştirilmelidir. Besinlerin miktarları hacim olarak fazla tutulmamalı ancak kalorisi ve proteini yüksek yiyecekler hazırlanmalıdır. Haftada yarım Kg ağırlık kazanması için günlük ek 500 kalori alması gerekir. Karbonhidratlar rahatlıkla arttırılabilir. Vücut ağırlığına dönüşmesi kolaydır. Yağlar tokluk hissi verdiğinden ve zor tolere edildiğinden fazla arttırılamaz. Sabah kahvaltılarında; yağ ve reçel sürülmüş ekmekler, tostlar, hamur işleri, tahin-pekmez gibi yiyecekler verilir. Çorbalar terbiyeli, koyu kıvamlı olmalıdır. Kek ve pastalara fındık, fıstık eklenmelidir. Öğün aralarında kuru meyveler, kuru yemişler önerilir. Salata yerine tatlılar, kompostalar verilmelidir. Çay yerine süt, meyve suyu, hamur tatlıları, çikolata verilebilir. Malnütrisyon: Çocukların kalori ve besin öğelerine olan gereksinimleri karşılanamazsa buna bağlı olarak yetersizlik ve dengesizlik sorunları ortaya çıkar. Bu sorunlara malnütrisyon denilmektedir. Çocuğun büyüme gelişme ve sağlık durumunun ilgili standartların altında olmasıdır. Malnütrisyonun nedenleri: 1- Kalori ve besin öğelerinin yetersizliği, 2- İnfeksiyon fazlalığı, 3- Sosyo-kültürel etmenler, 4- Doğuştan ve sonradan gelen hastalıklar. Malnütrisyon çeşitleri: 1- Protein-kalori yetersizliği, 2- Marasmus (enerji yoksunluğu, tüm elemanlarda eksiklik), 3- Kuvaşiorkor (protein eksikliği belirgin), 4- Marasmik-kuvaşiorkor, diye isimlendirilir. - 148 -
Malnütrisyonun derecelendirilmesi (olması gereken ideal vücut ağırlığının yüzde olarak azlığına göre derecelendirilir): Gomez'in sınıflandırmasına göre; olması gereken ağırlığın yüzde olarak bulunması ile yapılmaktadır. 1- % 75-89'u ise I. derecede (Normal kilodan %11-25 azı), 2- % 61-74'i ise II. derecede (Beklenen kilodan %26-39 azı), 3- % 60 ve altında ise III. derecede (Olması gereken kilodan %40 ve altında olması). Welcome-Trust sınıflandırmasına göre; standart olması gereken ağırlıkla birlikte ödemin olup olmaması da dikkate alınmaktadır. Bu sınıflamaya göre tanımlamalar aşağıda sunulmuştur. 1- İdeal ağırlık: Standart ağırlığın (%50) 50. persentilindeki ağırlıktır. 2- Düşük kilolu çocuk: Standart ağırlığın %60-80'ninde olan ve ödemi olmayan çocuktur. 3- Kuvaşiorkor (Kwashiorkor): Kilosu standart ağırlığın %60-80'i olan, ödemli çocuktur. 4- Marasmus: Kilosu standart ağırlığın %60'ından az olan ödemsiz çocuktur. 5- Marasmik kuvaşiorkor: Kilosu standart ağırlığın %60'ından az ve ödemli çocuktur. Malnütrisyonla birlikte görülen diğer beslenme sorunları: 1- Mineral (maden) eksiklikleri, 2- Vitamin eksiklikleri, 3- Elzem (esansiyel) lipid alınamaması, 4- Diğer sorunlar: Diş çürüklüğü gibi. Malnütrisyonun etkilerini ise şöyle sıralayabiliriz; 1- Çocukların ölüm ve hastalanma nedenlerinden biridir. 2- Tedavileri mali külfet getirmektedir. 3- Malnütrisyonlu çocuklar ileri yıllarda yeterli büyüme standardına kolay ulaşamazlar. 4- Ağır seyreden malnütrisyon mental gelişimde geriliğe yol açar. Malnütrisyon tedavisinde diyet: - Kg başına 125-150 ml'den sıvı hesaplanır. 1/2'lik sütle başlanır. Anne sütü daima alternatifsiz ilk ve tek tercihtir. - 2-3 gün çocuk gözlenir. Tolere ediyorsa gıdanın güçlendirilmesi amaçlanır. 2/3 lük süte geçilir. - Bu çocuklarda emilim bozulmuştur. Gastrointestinal sorunlar gelişebilir. Kusmalar olabilir. Tolere etme durumuna göre tam süte geçilir. - 1-2 gün tam süt aldıktan sonra yüksek kalorili malnütrisyon diyeti (içeriği, süt, pirinç unu, toz şeker, sıvı yağ [ayçiçek veya zeytinyağı])100 ml yüksek kalorili malnütrisyon (YKM) rejiminde 135-200 Kal vardır. Ayrıca meyve suyu ve eser elementler (Mg, Zn gibi) gıdalara eklenir. Vitamin, mineral (maden) desteği yapılmlıdır. - 149 -
- Çocuk yüksek kalorili malnütrisyon diyeti (YKMD) 1 hafta ile 10-20 gün beslenir. Daha sonra normal yiyeceklere alıştırılır. Yavaş, yavaş ve her gün ek bir yiyeceğe başlanır. - Aile beslenme konusunda eğitilir. Çocukların iştahları genelde iyidir. Biberonla alamıyorsa kaşıkla beslenir. - Sevgi verilemeden sadece gıda verilmesi yeterli olamamaktadır. Değerlendirme Soruları 1. Yanlış olan cümleyi belirtiniz. A) Şişmanlık çoğunlukla aşırı beslenme sonucunda vücutta fazla miktarda yağ topalnmasıdır. B) Normalde bir insan vücudunda % 12-30 oranında yağ bulunmaktadır. C) Şişmanlıkta zayıflama haftada 1 kilodan fazla olmamalıdır. D) Şişmanlığın temel tedavisi fiziksel aktivitenin arttırılmasıdır. E) Zayıflatıcı ilaçların faydadan daha çok zararları vardır. 2. Yanlış olan cümleyi belirtiniz. A) Zayıflığın oluşması için vücudumuzdaki yağ dokusunun harcanması gereklidir. B) Zayıflatıcı hastalıklar da zayıflamamızın nedenlerinden biridir. C) Zayıf olan bir kişiye fazla yemek yedirilirse kişi hemen şişmanlamaktadır. D) Yağlar tokluk hissi verdiği ve fazla alınamadığı için diyette fazla arttırılamaz. E) Karbonhidratların diyette arttırılması daha kolaydır. 3. Yanlış olan cümleyi belirtiniz. A) Malnütrisyon çocuğun gelişme ve büyümesinin standartların altında olmasıdır. B) Malnütrisyon çocukların en fazla büyüyüp, geliştiği dönem olan bebeklikte daha sıktır. C) Sık infeksiyon geçirme malnütrisyona neden olduğu gibi, malnütrisyonlu çocuklarda da infeksiyon oranı fazladır. D) Marasmus malnütrisyon tiplerinden biri olmayıp, malnütrisyon nedenlerinden biridir. E) Malnütrisyonla birlikte vitamin ve maden eksiklikleri de sıklıkla gözlenir. - 150 -
Kavram Dizini Kaşektik Mortalite Morbidite : İleri derecede zayıf kişi : Ölüm nedeni olan hastalıklar : Hastalık oluşturan nedenler Başvurulacak Kaynaklar AKŞİT, M.A.; Neonatolojiye Giriş, Program, Projelendirme, Uygulama Yaklaşımları. Anadolu Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayınları, 1989. BAYSAL, A.; Beslenme. Hacettepe Üniversitesi Yayınları, 1985. BAYSAL, A., GÜNEYLİ, U., BOZKURT, N., KEÇECİOĞLU, S., AKSOY, M.; Diyet El Kitabı. Hacettepe Üniversitesi Yayınları, 1983. BEHRMAN, R.E., VAUGHAN, V.C.; Nelson Textbook of Pediatrics. 13th ed., W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1987. DE GROOT, L.J.; Endocrinology. 2 th Edition by WB Saunders Company, 1989. DİYETİSYENLER DERNEĞİ; Besinlerin Bileşimleri. Türkiye Diyetisyenler Derneği Yayını, Ankara, 1985. FEBIGER, L.; Joslins Diabetes Mellitus. 1985. GÖRPE, A., GÖRPE, U.; Pratik Endokrinoloji. Ermete Matbaası, 1987. GUYTON, A.C.; Textbook of Medical Physiology. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1981. HATEMİ, H.; Diabetes Mellitus. Yüce Gazetecilik ve Matbaacılık A.Ş. Tıp Kitapları Dizisi, 1988. Medical Clinics of North America. Volume 72, Number 6, WB Saunders Company, 1988. Medical Clinics of North America, Number 1,1989. NOYAN, A. ; Fizyoloji ders kitabı. 5. Baskı, Ankara, 1988. SELBACHER, K.J., ADAMS, R.; Harrison's Principles of Internal Medicine. 12 th Edition by Mc Graw Hill Book Company, 1991. - 151 -
SENCER, E.; Endokrin ve Metabolik Hastalıklar. Sermet Matbaası, 1976. SENCER, E.; Beslenme ve Diyet. İstanbul, 1991. WILLIAMS, R.H.; Williams Textbook of Endocrinology. 7 th by WB Saunders Company, 1985. WYNGAORDEN, J., SMITH, L.H.; Cecil Textbook of Medicine. 18 th Edition by WB Saunders Company, 1988. - 152 -