Gastrointestinal Sistem Kanamalar nda T bbi Tedavi

Tıp Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Gastrointestinal Sistem Hastal klar Sempozyumu 11-12 Ocak 2001, stanbul, s. 301-308 Sürekli İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu Gastrointestinal Sistem Kanamalar nda T bbi Tedavi Prof. Dr. Kadir Bal Gastrointestinal sistem (G S) kanamal hastan n tedavi amaçlar 25 y ld r textbook larda de iflmemifltir. Hasta hemodinamik olarak stabilize edilmeli, aktif kanama durdurulmal ve kanaman n tekrar önlenmelidir. G S KANAMALARINDA YAPILACAK filemler 1. Dolafl m ve solunum durumunun de erlendirilmesi 2. Hastay hemodinamik olarak stabilize etmek: soluk yolunu korumak, damar yolunu açmak, nazogastrik sonda takmak 3. Hikayesini almak, fizik muayenesini yapmak, gerekli laboratuvar testleri istemek. 4. Alt ve üst G kaynak aras nda ay r m yapmak. 5. Kanaman n tam sebebini tayin etmek. 6. Spesifik tedaviye bafllamak HEMOD NAM K VE SOLUNUM DE ERLEND R LMES Bütün hastalar n yatar ve dik pozisyonda kan bas nc ve kalp h z de erlendirilir. Kan bas nc ve kalp h z nda ortostatik de iflikliklerin olup olmad saptan r. Periferik vazokonstriksiyon bulgular de erlendirilir. Hastan n yeterli solunumunu sa lamak için hava yolu korunur. Mental durum de erlendirilmesi yap l r. drar ç k fl takip edilir. Büyük G kanamas olan hastalar hemodinamik olarak stabil de ildir. Çünkü büyük kan kayb vard r. Bu hastalarda ayakta hipotansiyon veya yatarken taflikardi (110/dk dan büyük) mevcuttur. Ortostatik diastolik kan bas nc en az 10 mmhg düflük, ortostatik nab z en az 15/dk fazla ve periferik vazokonstriksiyon vard r. Ajitasyon veya mental bulan kl k, oligüri vard r. KARD OPULMONER STAB L ZASYON ntravenöz yol aç lmal kan ve volüm çok etkin olarak replase edilebilme- 301

Kadir Bal lidir. K sa ve genifl intravenöz kateterler (18 gauge anjiokateter) kullan lmal - d r. Unstabil kanamal larda ntravasküler volümün de erlendirilmesi için CVP ölçülmelidir. Stabil kanayanlarda CVP gerekmez. Kan grubu ve crossmatch, tam kan say m, protrombin zaman ve parsiyel tromboplastin zaman için kan gönderilir. Hemodinamik olarak unstabil kanayan önemli kapak hastalar, konjestif kalp yetersizli i olanlar veya koroner yetersizli i olanlar, bir pulmoner arteriyel yol ile monitörize edilmelidir. Kan bulunmadan önce intravasküler volümün düzeltilmesi için; izotonik tuzlu su, laktatl ringer solüsyonu, albumin verilebilir. Volüm kan bas nc normale gelinceye kadar h zla replase edilmelidir. Verilecek miktar ihtiyaca göre belirlenir. Gerekli kan transfüzyonu geciktirilmemelidir. Geciktirilmesi mortaliteyi art r r. Dektroz ve su ile kan transfüzyonu yap lmamal d r. Hemen daima uygun tipli ve cross-match yap lm fl kan verilmelidir. Her ünite kan Hct yi 3 puan yükseltir. E er Hct transfüzyona ra men yükselmiyorsa kanama devam ediyordur. Kaç ünite kan verilece i kanaman n devam na ve önemine ba l d r. Uygun kan kanama durduktan 48 saat sonras na kadar haz r bulundurulmal d r. Adrenerjik Ajanlar G kanamal hastalarda hipotansiyon çok belirgin oldu unda s v ve kan transfüzyonuna ek olarak adrenerjik ajanlar [dobutamin (100-800 mikrogram/dk; 2.5-10 mikrogram/kg/dk), dopamin (50-1000 mikrogram/dk; düflük doz: 1-2 mikrogram/kg/dk, orta doz: 2-10 mikrogram/kg/dk, yüksek doz: 10-15 mikrogram/kg/dk.), isoproterenol (1-20 mikrogram/dk; 0.05-0.3 mikrogram/kg/dk), levarterenol (1-10 mikrogram/dk; 0.03-0.2 mikrogram/kg/dk)] verilebilir. Monitörize Etme ve Takip A r G kanamal hastalar yo un bak m ünitesinde takip edilmelidir. Kanamal bütün hastalar n takipleri takip çizelgelerine ifllenmelidir. Gastroenteroloji ve cerrahi ile konsültasyonlar yap lmal d r. Kanamas devam eden hastalar n s k s k de erlendirilmesi gerekir. Takipte kullan lacak parametreler flunlar kapsamal d r; a. Hematokrit: Hematokritin de iflen trendi flüpheli oldu u kadar düflündürücüdür. Her zaman kanamay ve volüm replasman n do ru yans tmaz. Yap lan di er replasmanlar ve intravasküler denge için zaman gerekti inden bazan düflük, bazan yüksek ç kabilir. b. PT ve APTT: P ht laflma parametreleri giriflte ölçülmelidir. Büyük miktarlarda kan transfüze edildi i zaman sirkülasyonda p ht laflma faktörleri dilüe olur ve kanama ile tüketilir. Normal protrombin zaman uzar. Genel olarak her 4-6 ünite eritrosit süspansiyonu için 1 ünite donmufl taze plazma veril- 302

G S Kanamamalar nda T bbi Tedavi melidir. Tam kan transfüzyonu rutin olarak gerekli de ildir ve tavsiye edilmez. c. Trombosit say s : Kanaman n erken döneminde trombositoz olabilir. Kanama devam edip çok say da transfüzyon yap ld kca trombostopeni oluflur. Genellikle hafif derecededir ve transfüzyon gerekmez. E er önemli derecede ise (< 30 000/mm 3 ) trombosit verilmelidir. d. Kalsiyum seviyesi: Transfüzyon için kan sitrat ihtiva eder. Afl r derecede kan (5000 ml/24 saat) transfüzyonlar nda sitrat birikir. Vücut iyonize kalsiyumu afl r ba lan r ve hipokalsemi oluflur. ANA B LG LER N TOPLANMASI Hikaye Mevcut G kanamay gösteren semptomlar n süresi ve do as, G S d fl kanamalar, önceki G kanama, ailesel kanama bozukluklar hikayesi, ilaç kullan m (alkol, antikoagülan, aspirin veya NSA D ler), di er hastal klar (angina pectoris, M, konjestif kalp yetersizli i, valvular kalp hastal, hipertansiyon, pulmoner hastal k, DM, hepatitis, renal yetersizlik ve dializ), radyolojik kontrasta allerji, daha önce yap lan kan transfüzyonlar veya transfüzyon reaksiyonlar, kan ve kan ürünlerinin verilmesini engelleyen dinsel tercihler sorgulanmal d r. Fizik Muayene Kan bas nc ve nab z, solunum, vücut s s, mental durum gözden geçirilmelidir. Kronik karaci er hastal bulgular, geçmifl G cerrahi giriflimin scarlar not edilir. Di er organ sistemlerinden kanamalar de erlendirilir. G kanama ile birlikte olan sistemik hastal klar n deri lezyonlar na bak lmal d r. lave Laboratuvar Bilgileri Serum elektrolitleri, BUN ve kreatinin, direkt bat n grafisi, EKG, hikayeye göre; ALT, AST, alkali fosfataz, bilirubinler ve albumin istenebilir. Ay r c Tan Alkol al m ve süpheli kronik karaci er hastal varisten kanamay, NSA- D kullan m ilaça ba l kanamay, uzun süreli ö ürme peryodlar n n olmas Mallory Weiss e ba l kanamay, epigastrik yanma ve yemeklerle iliflkili a r - lar ülere ba l kanamay, divertikül hikayesi muhtemel kolonik divertiküler kanamay düflündürür. Kilo kayb, d flk da zaman zaman kan görme G S malignitesini akla getirmelidir. Fizik muayenede spider angioma, asit ve jinekomasti görülmesi varis kanamas na dikkati çeker. Bu hastalarda vakalar n yar - s nda ikincil lezyonlar n olabilece i unutulmamal d r. Bat nda hassasiyet, abdominal kitle, geçirilmifl ameliyat ve ailesel hikaye bize tan da yard mc olacakt r. Rektal muayene mutlaka yap lmal d r. 303

Kadir Bal H zla yap lan resüsitasyon, hikaye derleme ve fizik muayeneden sonra nazogastrik tüp tak lmal d r. Sadece üst G S kanamas n n belirtileri oldu u zaman de il, önemli hematokezyas olanlarda da nazogastrik tüp lavaj yap lmal d r. Bununla aktif kanaman n olup olmad da kontrol edilebilir. Spesifik Kanayan Lezyonlar Peptik Ülser Peptik ülser say s üst G sistem kanamalar n n hemen hemen yar s d r. Gastrik ülserlerden daha çok duodenal ülserlerden kanama olur. Serilerin ço- unda iki kat veya daha fazla fark vard r. Peptik ülserli hastalarda kanaman n geliflmesinin tesbit edilmifl en önemli risk faktörü NSA D lerin kullan m d r. Ülserden kanama mortalitesi geçen 3 dekattaki t bbi ve teknolojik geliflmelere ra men %6-10 aras nda sabit kalm flt r. Peptik ülser için cerrahi ve hastanede yatma oran 1980-85 aras nda histamin reseptör antaganistlerinin kullan lmas yla de iflmemifltir. Son dönemlerde endposkopik hemostatik tedavinin kullan m bu istatistiklerde yans t lmam flt r. Ülserlerin ço unda kanama kendili- inden durur ve sonuç olarak hastalar iyileflir. Spesifik bir müdahale gerekmez. Hastalar n az bir k sm kötü prognoza sahiptir. Bu hastalar n tan mlanmas önemlidir. Çünkü onlar kanamay durdurmay ve tekrar kanamay önlemeyi amaçlayan tedaviden faydalan rlar. Çeflitli klinik ve endoskopik karekteristikler yüksek risk grubu hastalar n tayininde yard mc olur. Ciddi, devaml veya tekrarlayan kanamal hastalarda mortalite artm flt r. Ciddi kanamalar n klinik belirtileri; kanama, hemodinamik düzensizlik (verilen kan miktar ), d flk ve kusmuktaki k rm z kand r. Di er klinik karekteristikler; büyük yafl, uyuflan hastal klar n varl, kanama bozuklu u yada baflka nedenle hastaneye yat r lan hastada kanama bafllamas d r. Ülser en iyi endoskopik olarak tan mlanabilir. Ülser çap n n büyümesi (>1 cm) mortalite ve tekrar kanama oran n da art r r. Endoskopik hemostaz baflar s 2 cm den büyük ülserlerde daha azd r. Ülser taban n n görünümü özellikle tan ya gitmede önemlidir. Ülser temiz tabanl d r veya son kanaman n belirtileri (düz pigmente spot, yap fl k p ht, görünen damar veya aktif kanama gibi) görülebilir. Prospektif çal flmalar temiz tabanl ülseri olanlarda daha az cerrahi giriflim gerekti ini göstermifltir. Halbuki acil bak m ihtiyac kanamas olmayan görünen damarl hastalarda 1/3 oran ndad r. Aktif kanamas olanlarda ise 1/2 sinde ihtiyaç duyulmaktad r. Hemodinamik düzensizli i olan tüm kanamal hastalar bafllang çta yo un bak m ünitelerinde takip edilmelidir. Tedavi ciddi kanamal hastalarda bile endoskopik bulgulara ba l d r. Ülser taban temiz olan hastalar volüm düzeltilmesinden, stabil hale geldikten ve ülser tedavisi için ilgili bölüme gönderildikten sonra eve gönderilebilir. Flat spot lu ve taze p ht l hastalar tekrar kanama nedeni ile daha fazla gözetim alt nda tutulmal d r. Ülser yüzeyinde görünen damar bulunan ve aktif kanama nedeniyle endoskopik hemostatik te- 304

G S Kanamamalar nda T bbi Tedavi davi gören hastalar bir gün yo un bak m ünitesinde gözetim alt nda tutulmal d r. Ultrasound Doppler ülserden tekrar kanama hakk nda bize bilgi verebilir. Farmakolojik Tedavi Sekretin, H2 reseptör antagonistleri, prostaglandinler, do al somatostatin, somatostatin analoglar ve vazopressin dahil birçok farmakolojik ajan ülserden aktif kanamay durdurmaya arac olmaya çal fl r. Fakat muhtemelen do- al somatostatin d fl nda hiçbiri etkili de ildir. Bu ajanlar asit sekresyonunu bask lamada ve küçük damarlar konstrikte etmede baflar l olup büyük damarlardan kanamay durdurmada etkisizdir. Farmakolojik ajanlar erken tekrarlayan kanamay önlemede etkili de ildir. Klinik çal flmalar n analizleri H2 reseptör antagonistlerinin gastrik ülserden kanamay hafif azaltt fakat duodenal ülserden kanamalarda ise etkisiz oldu unu göstermifltir. Ülser zeminindeki p ht n n asit ve pepsin taraf ndan çözülmesininde kanama tekrar nda minimal etkisi vard r. Endoskopik Tedavi Son 20-25 y lda injeksiyon tedavisi ve çeflitli termal hemostaz metodlar baflar l olarak uygulanmaktad r. Özellikle devam eden, tekrarlayan ve ölüm riski olan hastalarda kullan lmal d r. Büyük volüm kan kay plar n n oldu u ve endoskopik aktif kanama bulgusu olanlarda veya kanamayan görünen damarlara uygulanmal d r. a. Termal metodlar: 1. Laser: Argon ve neodymium-yttrium aluminum garnet (Nd:YAG) laser lerin kontrollü çal flmalarda belirgin yarar gösterilmifltir. Bir meta-analizde acil cerrahi gereksinimini %95, mortaliteyi %95 düflürdü ü belirtilmifltir. Dezavantajlar : pahal, tafl nabilir olmamas, teknik ekspertiz gerektirmesi, transmural doku hasar nedeni ile perforasyon oluflturma riski nedeniyle endoskopik hemostaz için seçkin bir tedavi yöntemi olarak önerilmemektedir. 2. Monopolar elektrokoagülasyon: Tafl nabilir ve ço u endoskopi ünitesinde bulunabilir. Fakat doku hasarlar na neden olabilir. Kanamayan görünen damarl ülserlerde önemli yarar gösterilmifltir. Likid monopolar elektrokoagulasyonun kanayan ülserlerde yarar saptanm flt r. 3. Bipolar veya multipolar elektrokoagülasyon: Endoskopik hemostazda birçok avantaj vard r. Hayvanlarda yap lan deneylerde < 2 mm damarlar efektif olarak koagüle etti i saptanm flt r. Tekrar kanama görünen damarl gastrik ülserlerde damar çap ortalamas 0.7 mm dir (0.1-1.8 mm). Fatal kanama duodenal ülserlerde arter çap > 2 mm dir. Relatif olarak ucuzdur, tafl nabilir ve önemli derecede doku yaralamas monopolar elektrokoagülasyondan ve laserden daha azd r. Randomize çal flmalar kanamay durdurdu unu, hastane- 305

Kadir Bal de kalma süresini, kan transfüzyonunu, acil cerrahi giriflimleri azaltt n, maliyeti düflürdü ünü göstermifltir. BPEC nin tekni i birçok ekspert taraf ndan endoskopik hemostazda etkin oldu u ileri sürülmektedir. 1) lezyona kuvvetli tamponad yapar, 2) 3.2 mm lik genifl alan probu kullan labilir, 3) 15-25 düflük watt ayar nda kullan labilir, 4) uzun süreli koagülasyon peryodlar (5 10-14 second pulse veya 20 2 second pulse den fazla) uygulanabilir. 4. Heater probe: BPEC nin avantajlar na sahiptir. 25-30 J de kuvvetli tamponad yapar. Ülser kanamalar nda birçok kez kullan labilmesi önemlidir. Aktif kanamalarda ve kanamayan görünen damarl ülser hastalar nda hemostazda kontrol, acil cerrahi giriflim, hastanede kalma ve mortalitede önemli yarar vard r. b. njeksiyon tedavisi: Kanayan ülser kaidesine injeksiyon tedavisinde epinefrin, saf alkol, sklerozan ajanlar (polidocanol, sodyum tetradesil sülfat, suda %50 dekstroz) ve tuz solüsyonu kullan l r. Endoskopun yan nda injeksiyon katateri gerekir. Epinefrinin lokal tamponad yan nda vazokonstriksiyon rolüde vard r. Kullan lan tüm ajanlar n birbirine belirgin üstünlükleri yoktur. Kombine kullan mlar ekstra bir üstünlük sa lamaz. As l olan 24 saat sonra endoskopik kontrol ve gerekirse tekrar tedavi yap lmas d r. %3 lük tuz solüsyonununda ayn etkiyi yapt kan tlanm flt r. Tekrar tedavi gereklili i %10-20 dir. BPEC, Heater probe, injeksiyon ve Laser tedavisinin uygun hastalarda etkinlikleri birbirine benzerdir. Hepsi güvenilirdir. Yayg n kullan lan flekil termal tedaviden sonra epinefrin injeksiyonudur. Pratikte tek bafl na termal tedavinin üstünlü ü hakk nda bilgi yoktur. c. Angiografik tedavi: ntraarteriyel vazopressin infüzyonu veya embolik ajanlarla (jelatin sponj, likit yap flt r c lar, balonlar veya koiller kanayan ülserli hastalarda kullan labilir. Vazopressin %50 civar nda etkili iken embolik ajanlar daha etkindirler. Yan etkileri aç s ndan de erlendirilmelidir. Vazopressin de kardiovasküler yan etkiler, embolik materyallerde ise lokal yap infarktlar ve abse oluflumlar gözlenebilir. Angiografik tedavi nadiren kullan l r. Sadece endoskopik tedavinin olmad veya baflar s z oldu u, cerrahinin endike olmad yüksek risk grubundaki hastalara uygulan r. Portal Hipertansiyon Sonucu Kanama Portal hipertansiyon G kanaman n birçok kayna ndan sorumludur. Özofagus varisleri portal hipertansiyonun sebep oldu u en önemli ençok görülen nedenidir. Gastrik varisler daha az, ince ve kal n barsak ektopik varislerinde dahada az olmak üzere kanama olabilir. Portal hipertansif gastropati de üst G kanamalara neden olabilir. Az da olsa ince barsaktada benzer kanama ve his- 306

G S Kanamamalar nda T bbi Tedavi tolojik de ifliklikler bildirilmifltir. Portal hipertansiyon nedeniyle kanama toplam üst G S kanamlar n n %10-30 u aras nda toplumlara göre de iflmektedir. Bu hastalar ciddi kanamaya, önemli komplikasyonlara, yo un bak ma, kan transfüzyonlar na ve ölüme e ilimlidirler. Varis kanamal olan hastalar n akut mortalitesi %15-40 oran ndad r. 1-4 y lda %60-80 i ölür. Altta yatan hastal n ciddiyeti yaflam tayininde çok önemlidir. Farmokolojik Tedavi ntravenöz vazopressin infüzyonu varis kanamalar nda kanamay kontrol etmede etkilidir. Fakat önemli komplikasyonlara (kardiak aritmi, myokard iskemisi ve infarksiyonu, periferik iskemi gibi) neden olabilir. Sürviyi de ifltirmemektedir. Kanamay durdurmada %50 baflar l d r. ntravenöz verilmeside intraarterial kadar etkilidir. Nitrogliserinle kombine kullan ld zaman etkinli ini de ifltirmeden kardiak komplikasyonlar azaltmaktad r. Transdermal nitrogliserin vazopressinin hemostatik etkisini yan etkilerini azaltmaks z n düzeltebilir. ntravenöz peptid somatostatin normallerde splanknik kan ak m n azaltmaktad r. Fakat ayn etki sirotiklerde ayn flekilde de ildir. Akut komplikasyonlu varis kanamalar nda vazopressin kadar veya daha etkili oldu u bildirilmifltir. Hemostaz oran %65-80 aras ndad r. Sürviye katk s yoktur. Metoclopramid varis kanamalar nda intra-varisial bas nc düflürerek ve özofagus alt sfinkterini kasarak kanamay durdurmada plasebodan etkilidir. Beta bloker tedavisi varis kanamalar n n tekrarlamas nda faydal d r. Splanknik alanda kan bas nc n düflürür. Sürvi aç s ndan katk s yoktur. Balon Tamponad lk 1930 da uygulanm flt r. Birçok tipi mevcuttur. Sengstaken-Blakemore tüpü gastrik ve özofagus balonlu ve tek gastrik lümenlidir. Balon tamponad n bafllang ç hemostaz baflar oran %40-90 aras ndad r. Bu hastalar n %20-60 nda baflar l tamponaddan sonra kanama olmaktad r. Sürvi üzerine etkisi saptanmam flt r. Majör komplikasyonlara (özofagus rüptürü, aspirasyon pnömonisi, hava yolu obstriksiyonu gibi) neden olabilir. Letal komplikasyon oranlar %8-12 aras ndad r. Vazopressinle aralar nda hemostaz yapma aç s ndan fark yoktur. Somatostatin balon tamponada göre daha güvenli ve etkilidir. Endoskopik Varis Skleroterapisi Etanolamin, sodyum tetradesil sülfat, sodyum morrhuate, polidocanol ve etanol sklerozan ajan olarak kulllan l r. Haftal k aral klarla varisler oblitere edilinceye kadar uygulanmal d r. Tedavi yerlerinde ülserler görülebilir. Komplikasyon oran farkl de ildir. Varisler h zla oblitere olarak tekrar kanama azal r. ntravariseal ve ekstravariseal injeksiyon yap l r. Akut kanamalarda tercih edilir. Endoskopik kontrollerle varis varsa tekrar tedavi yap l r. Aktif kanamay %62-100 aras nda durdurur. Aktif kanamay kontrol etmede 307

Kadir Bal vazopressin, balon tamponad ve somatostatinden etkilidir. Mortalite aç s ndanda avantajl d r. Tekrar kanamay önemli derecede önler. Ülser ve darl k gibi komplikasyonlar oluflturur. Plevral efüzyonlar, gö üs a r s, atefl, portal ven trombozu, ve nadirende beyin absesi, spinal kord hasar, perkardit ve bakteriel peritonit yapabilir. Endoskopik Özofagus Varis Ligasyonu En az skleroterapi kadar etkilidir. Komplikasyon s kl daha azd r. Endoskopik ligasyon mukoza ve submukozan n aspire edilerek bantlanmas, bunlar n düflmesi ve bu alanlarda fibrosis oluflmas ile mukozal ve submukozal damarlar n oblitere olmas na dayan r. Daha az seansta varisler oblitere edilebilmektedir. Mortalite oran daha düflüktür. Radyolojik Tedavi Varislerin perkütanöz transhepatik sklerozan ajanlarla obliterasyonu. %70-80 hastada kanamay durdurmaktad r. Birkaç ay içinde tekrar kanama oran %65 dir. Transjuguler intrahepatik portosistemik sunt: T PS, k sa süreli faydal metodlard r. Portal dekompresyonu sa lar. Transplantasyon için zaman kazand r r. 308