DİYABETİK AYAK ENFEKSİYONLARININ KLİNİK SINIFLANDIRMASI DR. GÜLİZ UYAR GÜLEÇ ADNAN MENDERES ÜNİVERSİTESİ TıP FAKÜLTESİ ENFEKSİYON H. VE KLİNİK MİK. AD- AYDIN UDAİS 2014
Giriş Diyabetin en sık ve ciddi komplikasyonlarından birisi ayak ülserleri DM lu hastaların % 15-25 i ayak sorunu ile başvurur Bunların yaklaşık yarısında diyabetik ayak infeksiyonu ve bu infeksiyonların %50 60 ında osteomiyelit gelişir.
Giriş Kemik eksizyonu %27 Her 1000 cerrahi girişimin 0.5-5 i amputasyon Mobidite Mortalite
Sınıflamalar
Amaç Etiyoloji değişken Patolojik değişiklikler farklı Metabolik özellikler farklı Ülserler homojen değil
Değerlendirme-1 Deri/ ülser Tanımlama Boyut Lokalizasyon Sınıflama Deformite Eklem mobilitesi Kontraktürler
Değerlendirme-2 İnfeksiyon Gram boyama Kültür Radyoloji Sintigrafi Etyoloji Mekanik Termal Kimyasal
Değerlendirme-3 Vasküler Nabız Deri rengi Deri ısısı Doppler
Değerlendirme-4 Nöropati Duyu bozuklukları Monofilaman DTR
Diyabetik Ayak Sınıflaması Yara yerinin derinliği (parsiyel?, tam kat?) Ülserin boyutu Görünüm Lokalizasyonu İnfeksiyon var mı? Kemik tutulum var mı? Takip planı Araştırmalarda ortak Dili konuşmak Tedavi planı
Diyabetik Ayak Sınıflamaları 1975 de Shea Dekübit ülseri 1990 da Meggit- Wagner sınıflaması 1976 da Meggit sınıflaması 1981 de Wagner sınıflaması 1984 de Forrest ve Gamborg -Nielson sınıflaması 1998 de Teksas Üniversitesi Sınıflaması S(AD) SAD sınıflaması 1999 PEDIS sınıflaması 2004 DEPA 2004 DUSS 2004 MAID 2006 Knighton 1986
IDSA Sınıflaması Amerika İnfeksiyon Hastalıkları Derneği, diyabetik ayak infeksiyonları tanı ve tedavi rehberi İnfeksiyon: lokal şişlik ya da endurasyon, eritem, lokal hassasiyet ya da ağrı, ısı artışı ve pürülan akıntıdan en az iki tanesinin bulunması olarak tanımlanmıştır.
İnfeksiyonun klinik belirtileri İnfeksiyon belirti ve bulguları yok Yalnızca deri ve deri altı dokunun tutulduğu lokal infeksiyon Ülser etrafında eritem 0.5-2 cm Deride inflamasyona neden olan diğer nedenler (travma, tromboz, kırık vd.) dışlanmalı Sistemik inflamasyon bulguları olmadan, >2 cm. eritemle lokal infeksiyon ya da deri-deri altı dokulardan daha derine uzanan yapıların tutulumu (apse, osteomiyelit, septik artrit, fasiit) IDSA İnfekte değil Hafif Orta Lokal infeksiyonla birlikte SIRS belirtilerinin en az iki tanesinin bulunması: Ateş >38 C ya da <36 C Kalp hızı >90 atım/dak. Solunum sayısı >20/dak ya da PaCO 2 <32 mmhg Beyaz küre sayısı >12000 ya da <4000 hücre/µl ya da %10 band formasyonu Ağır
PEDIS- Uluslararası Diyabetik Ayak Konsensusu Perfüzyon =Doku beslenmesi Extent/size=Yaygınlık/büyüklük Depth/tissue loss=derinlik/doku kaybı Infection=İnfeksiyon Sensation=Duyu
Klinik bulgular PEDIS İnfeksiyon şiddeti PEDIS Pürülan akıntı yok, inflamasyon yok İnfekte değil 1 2 inflamasyon bulgusu (eritem, pürülan akıntı, ısı artışı, endürasyon) 2 cm 2 sellülit/eritem var İnfeksiyon deri ve yüzeyel dokuda var Sistemik bulgu yok Metabolik olarak hasta stabil ve 1 i var >2 cm 2 sellülit Lenfanjit, fasiit, derin doku apsesi Kas, tendon, kemik tutulumu Metabolik olarak stabil değil (Kan şekeri yüksek, azotemi) Ateş, taşikardi, hipotansiyon, konfüzyon, kusma Lökositoz Hafif 2 Orta 3 Şiddetli 4
PEDIS 1 PEDIS 2
PEDIS 3
PEDIS 4
PEDİS Araştırma amaçlı oluşturulmuş, ucuz ve diyabet ilişkili ayak komplikasyonlarını öngörü değeri yüksek alt başlıklarının olması, çok ayrıntılı ve zaman alıcı IDSA- PEDIS ortak tabloda yer alabilir
Meggitt-Wagner Sınıflaması 1976 Meggitt Wagner tarafından yaygınlaştırılmış 1990 Meggitt-Wagner sınıflaması
Wagner Sınıflaması-0 Ülser yok, fakat diyabetik ayak için yüksek risk vardır Nasır His kusuru Deformite
Wagner Sınıflaması-1 Yüzeyel ülser Cilt altı yağ dokusuna penetrasyon yoktur Yüzeyel infeksiyon bulgusu, sellülit olabilir Yara bakımı ile kolay iyileşebilir
Wagner Sınıflaması-1
Wagner Sınıflaması-2 Derin ülser Cilt altı yağ dokusu, tendon, eklem kapsülü etkilenmiştir Kemik tutulumu ve derin dokularda apse yoktur
Wagner Sınıflaması-2
Wagner Sınıflaması-3 Derin ülser Kemik tutulumu vardır Nekrotizan fasiit, tendon kılıfı infeksiyonu ve apse de olaya eşlik edebilir
Wagner Sınıflaması-3
Wagner Sınıflaması-4 Lokal gangren bulgusu vardır Topuk, ayak ön kısmı, parmaklardan birinde olabilir Gangren dışındaki diğer bölümler kurtarılabilir
Wagner Sınıflaması-4
Wagner Sınıflaması-5 Tüm ayağı tutan gangren vardır Ekstremite ampütasyonu gerekebilir
Wagner Sınıflaması-5
Wagner sınıflaması basit, anlaşılır ve tedavi planında yardımcı olabilir Ancak; İskemi ve infeksiyon bulgularını içermemektedir Hasta ile ilgili riskler bulunmaması dezavantajıdır (nöropati??)
Knighton Yara Skoru 1986 da Trombosit kökenli yara bakım ürünü çalışması 15 değişkenli skorlama 0-97 arası puan
Knighton Yara Skoru Genel Yara Parametreleri Eritem- Ödem- Pürülans- Fibrin- Bacakta ödem- Bacakta renk değişikliği- Granülasyon Dolaşımın değerlendirilmesi Dorsalis pedis- Tibialis posterior Yara çapı (cm 2 )- Süre Tendona yayılım Kemiğe yayılım Derinlik (mm)- tünel (mm)
Knighton Yara Skoru Ayrıntılı, 15 değişken Dolaşım, Yara süresi, genişliği, derinliği + Nöropati? Tek çalışmada kullanılmış Tüm kronik yaralar?
Pecoraro ve Reiber 1990 yılında Morfolojik ve anatomik kriterler 10 puan üzerinden Subjektif bulunmuş İnfeksiyon ve iskemi?? Klinik çalışma??
Texas Üniversitesi (UT) Sınıflaması Lavery 1996 İnfeksiyon, iskemi Ülser derinliği 16 ayrı düzey
Teksas Üniversitesi Sınıflaması EVRE DERECE 0 Preülser/postülser 1 Yüzeyel ülser 2 Derin ülser (tendon ve kapsül tutulumu) 3 Kemik-eklem tutulumu A B C D Temiz Enfekte İskemik Enfekte+İskemik Temiz Enfekte İskemik Enfekte+İskemik Temiz Enfekte İskemik Enfekte+İskemik Temiz Enfekte İskemik Enfekte+İskemik
Texas Üniversitesi Sınıflaması 360 hastayı kapsayan bir çalışmada; İleri evrenin amputasyonla ilgisi gösterilmiş Meggitt- Wagner sınıflaması ile karşılaştırıldığında; Amputasyon açısından her iki sınıflama da başarılı Ancak UT iyileşme zamanını tahmin etmede başarılı
Teksas diyabetik ayak sınıflamasında infeksiyon ve iskemi yer alması avantajıdır Ancak; hasta ile ilgili faktörlerin olmaması dezavantajıdır. (Nöropati)
S(AD) SAD Sınıflaması 1999, Macfarlene ve Jeffcoate Size (Area and Depth)= Boyut (alan/derinlik) Sepsis= Sepsis Arteriopathy= Arteriyopati Denervation= Denervasyon
S(AD) SAD Sınıflaması Boyut Sepsis Arteriyopati Denervasyon Grade Alan Derinlik (ayakta nabız) (İğne batırma testi) 0 Cilt sağlam Cilt sağlam Yok var normal 1 <1 cm 2 Yüzeyel (cilt cilt altı) Yüzeyel azalmış azalmış 2 1-3 cm 2 Tendon, periost, eklem kapsülü 3 >3 cm 2 Kemik veya eklem Sellülit Her ikisinde de yok Osteomiyelit Gangren var yok Charcot
S(AD) SAD -3
S(AD) SAD Sınıflaması Klinik çalışmada yara iyileşmesi ve amputasyonla ilgisi doğrulanmış Nöropati + Kriterler subjektif İnfeksiyon değerlendirmesi yeterli değil
SINBAD Skoru S(AD)SAD skorunun basitleştirilmesi Ince P et al. 2008 En yaygın denenmiş skor Değişik etnik gruplarda çalışmaları var
SINBAD Skoru
SONUÇ Doğru sınıflama doğru değerlendirmeye dayanır! Sınıflandırma tedaviyi kolaylaştırmalı ve sonucu öngörmelidir
SONUÇ Hasta grubu heterojen Çok sayıda sınıflama mevcut S(AD)SAD, PEDIS klinik sınıflama Multipl ülserlerde?? Standart tanım??