BÖCEK ALLERJİLERİ Doç. Dr. Emel Kurt Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Göğüs Hastalıkları AD- Allerji Bilim Dalı
Konuşma akışı Epidemiyolojik bilgi Arılar Reaksiyon özellikleri Tanı Tedavi
Anaflaksi ile acil başvurularında İlaç (50%), Gıda (24%), Bilinmeyen (15%) Böcek-arı sokmaları (11%). Ann Allergy Asthma Immunol. 2007; 98(2):
Epidemiyoloji Arı sokmalarının % 0.4-3.3 ünde sistemik reaksiyon Reaksiyon sıklığı ilerleyen yaşla artar Ölüm gelişen olgularda daha önce bir reaksiyon hikayesi olmayabilir. Ölümle sonuçlanan olguların yaklaşık %50 sinde arı sokması ile daha önceye ait reaksiyon hikayesi yok. Fernandez J. Clin Exp Allergy 1999; 29(8)
Ülkemizde Yaşam boyu arı sokması oranını %94.5, Son yılda sokulma oranını %20.4 Ciddi reaksiyon oranı %2.2, Hafif reaksiyon %5.3, Acil başvurusu %9.3 Arı besleyicilerde son yıl %89.9 Sistemik reaksiyon %6.5 Anaflaksi %2 Sistemik reaksiyon atopiklerde 3 kat fazla Kalyoncu AF. Ann Allergy Asthma Immunol 1997; 78(4) Celikel S. Allergol Immunopathol (Madr). 2006;34(5)
Balarısı ve yaban arısının venomunda bulunan maddeler Enzimler Balarısı Vespid Fosfolipaz A2 %12-15 Fosfolipaz A1 %6-14 Hyaluranidaz %2 %1-3 Antijen 5 %5 Asit fosfataz? Peptidler: Apamin %2 Mellitin %50 Mast hücresi degr eden peptid %2? Kinin? Histamin, seratonin, asetilkolin
Arı ailesi Hymenoptera Arı, wasp, hornet, karınca Apoidea Bal arısı Bumble bee Vespoidea Yaban arısı Sarı yaban arısı Büyük kanatlı yaban arısı Scoliodea Formicidae Ateş karıncası Orakçı karınca
A. Lokal reaksiyonlar: Reaksiyon tipleri Sıklıkla hiçbir tedavi gerektirmeden kendiliğinden geçerler. Vücudun uç kısımlarında ve açık yerlerde (boyun, kol, bacak gibi) gözlenir. 1) Ani lokal reaksiyonlar: Arı sokmasını takiben 4 saat içinde oluşan ve düzelen reaksiyonlardır. Sokulan yerde şişlik, kızarıklık, kaşıntı ve ağrı
2) Geç lokal reaksiyonlar: Arı sokmasını takiben 12-48 saat sonra ortaya çıkar. Tam mekanizması? Bir kısmı geniş lokal reaksiyonlar şeklinde görülebilir. Geniş lokal reaksiyon= 10 cm üzerindeki reaksiyonlardır. 5-10 gün içinde inerler. Ekstremitelerde bir veya iki eklemi de tutacak genişlikte olabilir. Arı sokmalarına bağlı lenfanjit ve selülitlerle karıştırılabilir. %5-10 unda daha sonraki sokmada sistemik reaksiyon ortaya çıkması olasıdır.
B. Sistemik reaksiyonlar: Genellikle IgE aracılığı ile gelişir. Nadiren IgG aktivasyonu veya IgG nin oluşturduğu kompleman aktivasyonu nedeniyle ortaya çıkarlar. Deri: Yaygın ürtiker, Anjioödem, Flushing, Erupsiyon-kaşıntı: yüz, bilek, dirsek, aksilla, boyun vs. Damar sistemi: Hipotansiyon ve taşikardi sık bulgulardandır Solunum sisteminde wheezing, stridor, bronş daralması Şok, bilinç kaybı ve ölüm sistemik Gecikmiş sistemik reaksiyonlar: Lokal geç reaksiyonlardan daha nadir olarak görülürler.
Sistemik reaksiyonlar Yetişkinde daha fazla İmmün aracılı reaksiyonlarda reaksiyonların önemli bir özelliği sonraki sokmalarda ciddiyetin artmasıdır. Anaflaksik reaksiyonlardan önce belli semptomların görüldüğü bir aura dönemi vardır. Özellikle çok sayıda anaflaktik reaksiyon tanımlayanlarda bu reaksiyonların aura dönemleri birbirine benzer (anaflaktik reaksiyonun diğer reaksiyonlardan ayırt edilmesini sağlar).
Toksik reaksiyonlar: IgG aracılığı ile veya venomdaki enzimler ve peptidlerin farmakolojik etkileri nedeniyle ortaya çıkar. Ciddiyet açısından bir sonraki sokma öncekine benzer. Serum hastalığı: Akut reaksiyonun ardından ürtiker, ateş, lenfadenopati, proteinüri ve nadiren immün trombositopeni ile ortaya çıkabilir. Bulantı- kusma, diyare Myastenya gravis Periferal nöropati ARDS, rabdomyoliz, renal yetmezlik, DIC, nörit, ensefalit, nefroz. İnfluenza benzeri: ateş, myalji, titreme Reisman R. J Allergy Clin Immunol 1989; 84
Tanı Hikaye: Reaksiyonun tipi ve sokan arının özellikleri Sistemik reaksiyon tanımlayan kişilere tanıda mutlaka öncelikle deri testi uygulanmalıdır. King TP. Clin Rev Allergy 1987; 5(2);
Deri test gerekliliği Arı sokmaları ile reaksiyon tanımlayan hastalar (Asemptomatik duyarlanma %15) Geniş lokal reaksiyonlarda tarifleyenlerde daha sonraki sokmalarda ciddi reaksiyon riski nadir = deri testi veya allerji değerlendirilmesi önerilmemektedir. Moffitt JE. JACI 2004; 114 Sicherer SH. JACI, 2004; 114
Deri testi Bal arısı, eşek arısı (wasp), sarı yaban arısı (yellowjacket) ve büyük kanatlı yaban arıları (hornet) için ticari test solusyonları mevcuttur. Sadece prick test yeterli değil. İntradermal testler de mutlaka yapılmalı. Prick testin önemli bir kısmı negatiftir. İntradermal teste 0.001-0.01 μg/ml konsantrasyonlardan başlanır. 1μg/ml konsantrasyondan daha düşük veya eşit konsantrasyonda deri testi cevabı alınması spesifik IgE varlığına işaret eder (%90-95 sensitif). Moffitt JE. JACI 2004; 114:
Hikaye duyarlılığı düşündürüyor Hikaye pozitif Deri testi pozitifse (%65-80) %20 sinde sige (-) Test negatifse Bir sonraki sokmada sistemik reaksiyon %40-70 1. 4-6 hafta bekle, testi tekrarla 2. İnvitro test %10 (+) 3. Korunma önlemleri ver 4. Risk % 5-10 Moffitt JE. JACI 2004; 114 Sicherer SH. JACI, 2004; 114 Golden DBK. JAMA 1989; 262: 240-44 Golden DBK. JACI 2001; 107:
Korunma: Genel önlemler: Piknik alanları ve kırsal alanlardan uzak durmalı, Ev içi ve çevresinden çöpleri kısa zamanda uzaklaştırmalı, Renkli kıyafetlerden kaçınılmalıdır. Kokular kullanılmamalı. Ayakkabısız açık alanda dolaşmamalı, uzun kollu kıyafetler giymeli, arıcılıkla uğraşanlar için özel kıyafet kullanmalı. Bahçeli evlerde yaşayanlar veya arıların bol bulunduğu yerlerde çevrede arı yuvalarını önlemek için özel insektisidler kullanılmalı. Arı duyarlılığını belirten nesneler (örn. Bilezik, kartvizit)
Lokal reaksiyonların tedavisi: Arının iğnesi dikkatli bir şekilde çıkarılmalıdır. Lokal hafif reaksiyonlarda genelde tedavi gerekmez. Çabuk etkili oral antihistaminikler bir kaç gün kullanılabilir. Lokal geniş reaksiyonlar: Buz ile soğuk kompres Antihistaminikler intramuskuler / Oral ağrı kesiciler Oral steroid: Birkaç gün düşük doz Antibiyotikler infeksiyon varlığında. Bu tedavilerin arı sokmasını takiben 1-2 saat içinde başlanması önerilir. Lokal reaksiyonları olan hastalara antihistaminik reçete edilmeli. Sokmayı takiben en kısa zamanda tek seferde önerilen dozun iki katını alırlarsa (tek tablet önerilenler için iki tablet birden) reaksiyon önemli ölçüde önlenir.
Sistemik reaksiyonların tedavisi Anaflaksi tedavisi Lokal reaksiyon dışında her türlü reaksiyonun görüldüğü hastalar yanlarında kullanıma hazır epinefrin ile dolaşmalı, gerektiğinde uygulamalıdır.
Spesifik immünoterapi: Reaksiyon Allerji testi SIT Çocuk Sistemik-hayatı tehdit etmeyen +/- Hayır Sistemik, hayatı tehdit eden + Evet Yetişkin Sistemik + Evet Sistemik - Hayır Çocuk-yetişkin Geniş lokal +/- Hayır Lokal +/- Hayır Graft DF. Med Clin North Am 2006; 90
Kesin değildir. 3 ila 5 yıl. SİT süresi %80-90 oranında koruma yapar. Deri testlerini negatif olmasını beklemek gerekli değildir. %75 hastada deri testi cevabında azalma, %20 stabil kalma, %8 artma olduğu bulunmuş. Graft DF. J Allergy Clin Immunol 1987; 180:
Diğer böcek allerjileri Ateş karıncaları (Solenopsis türleri). Sivrisinekler (Culex cinsi): Çok geniş ve şiddetli lokal reaksiyonlar nadirdir. Bit (Pediculus humanus türleri) ve pire (Ctenocephalides türleri): Lokal reaksiyonlar (lokal papüler ürtiker) oluşturur. Tükrüklerindeki amino asitler, aromatik bileşikler, polipeptidler ve fosfor reaksiyonlara neden olur. Gerçek allerjik reaksiyonlara bağlı sistemik sorunlar ancak olgu raporları şeklinde çok nadir olarak bildirilmiştir. Satoh M. Eur J Dermatol. 2002 Jul-Aug; 12(4): 381-4 Ishihara S. J Hematol. 2000 Aug; 72(2) Fernandez S.Allergy 2006; 61(11)
Teşekkürler