Ar Allerjisi. Türk Toraks Derne i Okulu. TTDO 10. Y ll k Kongresi Kurslar. Doç. Dr. Emel KURT

Transkript

1 Ar Allerjisi Türk Toraks Derne i Okulu Doç. Dr. Emel KURT Eskiflehir Osmangazi Üniversitesi T p Fakültesi, Gö üs Hastal klar -Allerji Bilim Dal, ESK fieh R dremelkurt@yahoo.com Ar lar özel durumlar haricinde insanlar n özellikle belli mevsimlerde karfl laflt hayvanlar n bafl nda gelir. Ço u zarars z hatta insanlara faydal olmas na ra men allerji söz konusu oldu unda son derece önemli sorunlara neden olabilirler. Ar sokmalar ile allerjik reaksiyonlara çok eski zamanlardan beri rastlanmaktad r. Ar sokmas ile ilk ölümün eski M s r da Firavun Menes ile oldu u belirtilmektedir. Günümüzde de bir k sm ölümlere neden olan bir allerji türüdür. Ar sokmalar ile allerji sadece toplumdaki atopik kiflileri veya ar larla iliflkide olan meslekleri ilgilendirmemektedir. Daha önce atopisi oldu u bilinmeyen kiflilerde ve meslek d fl ortamlarda da karfl karfl ya kal nabilece inden ve önemli reaksiyonlar oluflturabilece inden önemlidir. Ar lar Hymenoptera denilen genifl bir kanatl hayvan ailesinin üyesidir. Afla daki fiekil 1 de ar lar n bulundu u bu ailenin üyeleri alt gruplar ile birlikte özetlenmektedir. Apoidea Bal ar s bulmle bee Hymenoptera Vespoidea Yaban ar s sar yaban ar s büyük kanatl yaban ar s Scoliodea formicidae Atefl kar ncas orakç kar nca fiekil 1. Ar lar n dahi oldu u hymenoptera kanatl hayvan ailesi grubu. Ar larla ilgili sokma reaksiyonlar meydana geldi inde ço u zaman hastalar n bu hayvanlar tan mlamada sorunlar olmaktad r. Tan mlamada yararl olmas bak m ndan ar ailesinin üyelerinin yaflam ve davran fl özelliklerinin bilinmesinde fayda vard r. Bu ailenin üyeleri aras nda davran fl farklar vard r ve bu özelliklere göre de alt türlerin tan mlamas yap labilmektedir. Apidler grubundan olan bal ar s (Apis mellifera) insanlar taraf ndan yetifltirilen türdür. Dolay s yla kayna n nerede oldu u bilinmektedir. Do ada bulunan türünün bazen bofl a aç kovuklar nda yuvalar bulunur. Bal ar s olarak bilinen Apis mellifera kendili inden sokmaz. Ancak yuvas veya kendisi tehlikede oldu unda sokar. Soktuktan sonra sokma yetene i kaybolur ve ölür. Bal ar s soktuktan sonra i nesini soktu u yerde deri üzerinde venom kesesi ile birlikte b rak r. Bu özellik bal ar lar n yaban ar lar ndan ay rmaya yard mc olur. Bal ar s n n venomu bakteriostatik özellik tafl d ndan sokmalar ndan sonra infeksiyon nadir olarak görülür. Bumble bee nin yuvalar üzüm salk m gibi olur. Bunlar da sald rgan de ildir ve sokmalar nadiren anafilaksi yapar. Vespidler (yaban ar lar ) grubu genifltir. Sald rgan ar lard r. En s k sokan ve allerjik olaylara neden olan grup bu gruptur. Bu grupta sar yaban ar lar, büyük kanatl yaban ar lar bulunur. Sar yaban ar lar çöplüklerde yiyecek arad ndan sokmalar s kl kla selülite neden olur. Bunlar n yuvalar genelde toprakta veya a aç kovuklar nda bulunur. Bu yuvalara genelde toprak kaz ld nda veya bahçe iflleri s ras nda ve topra n ifllenmesi s ras nda rastlan r. Büyük kanatl yaban ar lar (hornet) a aç kovuklar nda büyük yuvalar kurarlar ve bunlar n tespit edilmesi zordur. Wasp (eflek ar lar ) çat alt veya çal - l klara balpete i fleklinde yuvalar kurarlar. Epidemiyoloji Ar sokmalar n n yaklafl k % ünde sistemik reaksiyon görüldü ü bildirilmektedir. Reaksiyon s kl ilerleyen yaflla artmakta ve ölüm olaylar daha çok ileri yafl grubunda görülmektedir. Çocuklarda ar sokmalar ile hayat tehdit edici reaksiyon oran %04-5 iken, eriflkinlerde bu oran %3 civar ndad r. Sistemik reaksiyon geliflen olgularda daha önceye ait reaksiyon öyküsü bulunmas beklenebilir. Ancak ar sokmas ile ölüm geliflen olgularda daha önce bir reaksiyon hikayesi olmayabilece i de belirtilmektedir. Ölümle sonuçlanan olgular n yaklafl k %50 sinde ar sokmas ile daha önceye ait reaksiyon hikayesi bulunmamaktad r. Ülkemizde ar allerjisi prevalans n araflt ran bir çal flmada Kalyoncu ve arkadafllar yaflam boyu ar sokmas oran n %94.5, son y lda sokulma oran n ise %20.4 ola- 250

2 rak tespit etmifllerdir. Ar c l k ile u raflma son y l ar ile sokulma s kl n artt rmaktad r. Ayn çal flmada ciddi reaksiyon oran %2.2, hafif reaksiyon %5.3, ar sokmas na ba l acil baflvurusu %9.3 olarak tespit edilmifl, son befl y lda ar sokmas nedeniyle ölüm olmad bilgisine ulafl lm flt r. Ar ile sokulan ve reaksiyon geçiren kifliler aras nda immünoterapi alan tespit edilmemifltir. Bu sonuç ülkemizde ar allerjisinin tedavisi konusunda yeterli bilgi sahibi olunmad n da göstermektedir. Venom (Ar ) Zehirinin Özellikleri Ar n n kesesinde bulundurdu u zehiri venom olarak da adland r l r. Ar venomunda allerjiye neden olabilecek maddeler depolanmaktad r. Venomlardaki allerjenlerin ço u enzim aktivitesinde proteinlerdir. Bir vespid sokmas ile µg venom b rak l r. Bu miktar haz r allerjen numunelerdeki miktar n %10 u kadar olmas na ra men önemli sorunlara yol açabilir. Ar türlerine göre vücuda sal nan venom miktar da farkl d r. Bal ar s bir sokmada µg b rak rken, yaban ar lar tekrarlayan sokma yetenekleri nedeniyle 2-20 µg aras nda venom b rak rlar. Yap lan araflt rmalar sonucunda balar s ve yaban ar s grubunun zehirinde bulunan içerikler ve bunlar n oranlar k smen ortaya ç kar lm flt r. Ar venomunda bulunan maddeler bafll ca enzimler, peptidler ve amin yap daki maddelerdir. Afla daki Tablo 1 de bu maddelerin balar s ve yaban ar lar ndaki oranlar verilmektedir. Ar grubunda bal ar s n n venom içeri i en iyi flekilde çal fl lm fl ve ortaya konulmufltur. Ar venomundaki en önemli allerjenik k s mlar fosfolipaz A, hyaluronidaz ve asit fosfatazd r. Venom içeri inde bulunan enzimlerin bafll cas fosfolipaz A2 ve hyaluronidazd r. Bu enzimler hem bal ar s nda Tablo 1. Balar s ve yaban ar s n n venomunda bulunan maddeler. E n z i m l e r B a l a r s V e s p i d Fosfolipaz A2 %12-15 Fosfolipaz A1 %6-14 Hyaluranidaz %2 %1-3 Antijen 5 %5 Asit fosfataz? Peptidler: Mellitin %50 Apamin %2 Mast hücresi degranüle eden peptid %2? Kinin? hemde yaban ar s nda bulunmaktad r. Yaban ar s türleri de kendi aralar nda benzer çapraz reaksiyona neden olabilecek allerjenik bölümler içerirler. Bu maddelerin ortak paylafl m nedeniyle allerji deri testlerinde bal ar - s ve yaban ar s aras nda ve yaban ar s türleri aras nda gerçek duyarl l a ba l olmayan çapraz duyarlanmalar ortaya ç kabilmektedir. Fosfolipaz A2 ve hyaluronidaz n her ikisi de dokularda enzimatik hidrolize yol açarak dokunun yap s n bozarlar. Fosfolipaz A2 bal ar s nda bulunan bafll ca allerjenik bölümdür. Fosfolipaz A2 önemli aktiviteler yapar. Dokularda membran fosfolipidlerini ve hücrenin di er elemanlar n parçalar. Membran fosfolipidlerinin yap s n n bozulmas hücrenin birçok ifllevini yitirmesine neden olur. Fosfolipazlar ayr ca hücrede düz kas kas lmas, damar geçirgenli inde artma ve hipotansiyona neden olur. Peptidler ar venomunda bulunan nonallerjik yap lard r. Bunlar toksik ve farmakolojik etkilerle reaksiyonlara neden olurlar. Mellitin bal ar s venomundaki bafll ca peptiddir. Bu madde alyuvarlar hemolize u rat r, damar geçirgenli ini artt r r, hipotansiyona neden olur ve düz kaslarda kas lmaya neden olur. Mellitin maddesinin a r ve inflamasyon oluflturdu u belirtilmektedir. Bu nedenlerle hücrelerde önemli y k c reaksiyonlara neden olur. Ar venomunda bulunan bir di er peptid madde olan apamin sinir hücrelerine toksiktir ve santral sinir sisteminin uyar lmas na neden olur. Mast hücresini degranüle eden peptid ise histamin sal n m yapmakta ve damar geçirgenli ini artt rmaktad r. Venomda ayr ca histamin, dopamin, 5-hidroksi triptamin, asetilkolin ve nor epinefrin gibi vazoaktif aminler de bulunur. Ar Sokmalar ile Reaksiyonlar Reaksiyonlar ar sokmas n n oldu u bölgede (lokal) veya sokman n d fl nda herhangi bir vücut bölümünde (sistemik) olarak ortaya ç kabilir. Bu reaksiyonlar mekanizma olarak IgE arac l ile veya IgE arac l olmadan geliflebilmektedir. a. Lokal reaksiyonlar: Ar sokmalar ile geliflen reaksiyonlar n ço u geçici ve lokal reaksiyonlard r. Bunlar s kl kla hiçbir tedavi gerektirmeden kendili inden geçerler. Genelde vücudun sokmalara duyarl olabilecek uç k s mlar nda ve aç k yerlerde (boyun, kol, bacak gibi) gözlenir. Lokal reaksiyonlar ani ve geç tip olarak iki flekilde görülebilir. 1. Ani lokal reaksiyonlar: Ar sokmas n takiben dört saat içinde görülen reaksiyonlard r. Sokulan yerde flifllik, k zar kl k, kafl nt ve a r fleklinde ortaya ç karlar. 2. Geç lokal reaksiyonlar: Ar sokmas n takiben saat sonra ortaya ç kan reaksiyonlard r. Bir k sm genifl lokal reaksiyonlar fleklinde görülebilir. Genifl lokal reak- 251

3 siyonlar 10 cm üzerindeki reaksiyonlard r. Bunlar 5-10 gün içinde inerler. Bu reaksiyonlar n tam mekanizmas aç klanamam flt r. Genifl lokal reaksiyonu gösterenlerin %5-10 unda daha sonraki sokmada sistemik reaksiyon ortaya ç kmas olas d r. Bu reaksiyonlar daha çok steroide cevap verir ve rahats zl k veren durumlarda steroid kullan lmas önerilir. b. Sistemik reaksiyonlar: Sistemik reaksiyonlar genellikle IgE arac l ile geliflir. Nadiren IgG aktivasyonu veya IgG nin oluflturdu u kompleman aktivasyonu nedeniyle ortaya ç karlar. Deri üzerinde oluflan, ancak s r k yeri ile ilgili olmayan reaksiyonlar da sistemik reaksiyon olarak adland r l rlar. Sistemik reaksiyonlar vücudun çeflitli doku veya organlar nda tek tek veya karma olarak ortaya ç kabilirler. Sistemik organlar tutma özelli i nedeniyle önemli acil sorunlara neden olabileceklerinden iyi tan mlanmalar ve riskli kiflilerde önlenmeleri gerekmektedir. Belli bafll sistemik reaksiyon türleri afla da özetlenmifltir: Deri: Yayg n ürtiker, Anjiyoödem, Flushing, Erupsiyon-kafl nt : yüz, bilek, dirsek, aksilla, boyun vs. Damar sistemi: Hipotansiyon ve taflikardi s k bulgulardand r Solunum sisteminde daralmalara ba l wheezing, stridor, bronfl daralmas görülebilir. fiok, bilinç kayb ve ölüm sistemik reaksiyonlar n daha ciddi olanlar d r. Gecikmifl sistemik reaksiyonlar: Lokal geç reaksiyonlardan daha nadir olarak görülürler. Bazen vazovagal reaksiyonlardan ay rd edilemeyen sistemik reaksiyonlar ortaya ç kabilir. Bradikardi vazovagal reaksiyonlar n önemli bir bulgusudur. Ancak ar sokmalar ile anafilaksi ortaya ç kt nda bradikardi ve arteriyel tansiyonda yükselme de nadiren ortaya ç kabilmektedir. Pulmoner sistem reaksiyonlar ile kardiyovasküler sistem reaksiyonlar nda IgE arac l mekanizma rol oynar. Pulmoner ve kalp-damar sisteminde sorun oluflturan reaksiyonlar hayat ciddi olarak tehdit edebilir. Kalp-damar reaksiyonlar n n en s k olan hipotansiyondur. Pulmoner sorunlar alt veya üst solunum yollar nda olabilir. Larenks daralmalar önemlidir. Ar sokmas nedeniyle olan ölümlerin en s k nedeni larenks ödemi nedeniyle olanlard r. mmün arac l reaksiyonlarda ar sokmalar ile oluflan sistemik reaksiyonlar n önemli bir özelli i sonraki sokmalarda ciddiyetin artmas d r. Bu özellikle IgE arac l reaksiyonlar için söz konusudur. Ancak tüm sokmalar dikkate al nd nda ciddi reaksiyonlar fazla de ildir. Gerçekte çok az hastada ciddi reaksiyon görülür. Anafilaksik reaksiyonlardan önce belli semptomlar n görüldü ü bir aura dönemi vard r. Özellikle çok say da anafilaktik reaksiyon tan mlayanlarda bu reaksiyonlar n aura dönemleri birbirine benzer. Bu da ar sokmas na ba l anafilaktik reaksiyonun di er reaksiyonlardan ay rd edilmesini sa lar. IgE arac l olmadan geliflen reaksiyonlar n bir k sm IgG arac l ile veya venomdaki enzimler ve peptidlerin farmakolojik etkileri nedeniyle toksik olarak ortaya ç kmaktad r. Nonimmünize kiflilerde geliflen bu reaksiyonlar n önemli özelli i sonraki sokmalarda geliflen sistemik reaksiyonlar n ciddiyet aç s ndan öncekilere benzemesidir. Bu tipteki reaksiyonlara verilebilecek di er sistemik reaksiyon örnekleri afla da s ralanmaktad r: Ar sokmas ile oluflabilecek di er sistemik reaksiyon tipleri: Serum hastal : Akut reaksiyonun ard ndan ürtiker, atefl, lenfadenopati, proteinüri ve nadiren immün trombositopeni ile ortaya ç kabilir. Bulant - kusma, diyare. Miyastenya gravis. Periferal nöropati. Toksik reaksiyonlar: Bunlar nonimmünolojik reaksiyonlard r. Genelde k sa sürede çok sokma ile geliflen ar venomundaki vazoaktif aminler arac l yla ortaya ç kan reaksiyonlard r. Özellikle Afrika balar s ile ortaya ç kt - bildirilmektedir. Bu reaksiyonlardan baz lar ciddi intravasküler hemoliz, akut solunumsal s k nt sendromu, rabdomiyoliz, renal yetmezlik, yayg n intarvasküler koagülopati, nörit, ensefalit ve nefrozdur. Nonimmünolojik sistemik reaksiyonlar bazen bal ar s sokmas n takiben influenza benzeri klinik fleklinde karfl m za ç kar: Hastada sokmay takiben atefl, myalji ve titreme ortaya ç kar. TANI Tan da en önemli yaklafl m ve ilk önce yap lacak fley hastan n hikayesinin ö renilmesidir. Buradan reaksiyonun tipi ve sokan ar n n özellikleri edinilmelidir. Hastalar n ay r c tan mlamay yapabilmesi için ar lar n resmini bulundurmak faydal olabilir. Hasta ar y resmini görerek tarif edebilir. Ar n n tan m al nd ktan sonra sokma yeri gözlemlenmeli ve bal ar s sokmuflsa kesenin olup olmad na bak lmal d r. Kese halen duruyorsa dikkatli bir flekilde kesenin parçalanmadan ç kar lmas gerekmektedir. Ar sokmas ile allerjik reaksiyon tan mlayan ve allerji testlerinde (deri testi veya in vitro test) allerjik duyarl l k saptanan kiflilerde tekrar sokma ile ciddi allerjik olay geliflmesi riski vard r. Bu oran bir sonraki sokma- 252

4 da %50-60 civar ndad r ve bu reaksiyonun anafilaksi fleklinde ortaya ç kma meyli vard r. Bu nedenle ar sokmas ile sorun tan mlayan kiflilere özellikle sistemik reaksiyon tan mlayan kiflilere tan da mutlaka öncelikle deri testi uygulanmal d r. Bal ar s, eflek ar s (wasp), sar yaban ar s (yellow-jacket) ve büyük kanatl yaban ar lar (hornet) için ticari test solüsyonlar mevcuttur. Ar allerjenleri ile deri testleri di er aeroallerjenlerle yap lan deri testlerinden farkl d r. Sadece prick testin görülmesi tan için yeterli olmaz. Tan da intradermal testlerin de mutlaka yap lmas gerekmektedir. Deri testleri için önce prick test uygulan r. Prick test solüsyonlar n n test için kullan lan konsantrasyonu 1 µg/ml dir. Prick testin önemli bir k sm negatiftir. ntradermal teste genelde µg/ml konsantrasyonlardan bafllan r. 1 µg/ml konsantrasyondan daha düflük veya eflit konsantrasyonda deri testi cevab al nmas spesifik IgE varl na iflaret etmektedir. Bu konsantrasyonun üzerinde venom içeri indeki mast hücresi sal n m yap c özelli i olan maddeler yoluyla yalanc pozitif reaksiyon tespit edilebilir. Ar sokmas ile reaksiyon tan mlayan hastalara genelde hem bal ar s hem de yaban ar s allerjenleri ile test uygulan r. Vespidler aras nda çapraz reaksiyon olabilece i ak lda tutulup test buna göre de erlendirilmelidir. Bal ar s ve yaban ar s venomlar aras nda hyaluronidaz n benzerli inden kaynaklanan da çok az da olsa çapraz reaksiyon vard r. Çapraz reaksiyonlardan flüphelenilen durumlarda klinik yorum için hastan n anamnezi önem tafl maktad r. Bir çal flmada bal ar s ile yaban ar - s aras nda hastalar n yaklafl k %10 unda ciddi çapraz reaksiyon oldu u vurgulanm fl, bu durumda gerçek duyarl l saptamak için inhibisyon testlerine baflvurulabilece i belirtilmifltir. Ancak RAST inhibisyon testinin yap - lamad durumlarda hastan n hikayesi son derece önem tafl maktad r. Pozitif hikayesi olup negatif deri testi olanlar n %10 kadar nda in vitro testlere cevap al n r. Bir grup hastada kuvvetli hikayesi bulunmas na ra men deri testleri negatif bulunmaktad r. Bu nedenle kuvvetli inand r c l olan hikayesi olup deri testleri negatif bulunan hastalarda testlerin aral klarla tekrarlanmas, in vitro test uygulanmas ve hastalara korunma önerileri verilmesi öneriliyor. Ar sokmalar ile reaksiyon tan mlayan hastalarda tan için allerji deri testleri önerilirken, bir istisna olarak baz araflt r c lar genifl lokal reaksiyon tarifleyenlerde daha sonraki sokmalarda ciddi reaksiyon riskinin nadir oldu unu belirterek deri testi veya allerji de erlendirilmesi önermemektedir. Ancak deri testinin belirleyicili i önemli oldu u da unutulmamal d r. Deri testi pozitif olan hastalar için hikaye dikkate al nmaks z n bir sonraki sokmada %10 sistemik reaksiyon riski vard r. Hikayesi pozitif olanlar için ise bu oran %40-70 aras d r. Deri testinin uyumlu öykü eflli inde bir sonraki reaksiyonun ciddiyetini belirlemede önemli yeri vard r. Bu nedenle klinik tecrübesi olan ellerde yap lmas önemlidir. Allerji testlerinin yalanc negatif olabilece i durumlar bulunmaktad r. Baz durumlarda sistemik reaksiyon görülen olgularda dört-alt hafta spesifik IgE tespit edilemeyebilir. Bu nedenle öyküsü kuvvetle ar allerjisini düflündüren olgularda testler bu sürenin sonunda tekrarlanmal d r. n vitro testlerle deri testleri birbiri ile uyumludur. Ancak bazen farkl sonuçlar ortaya ç kabilir. Pozitif deri testi olan hastalar n yaklafl k %20 sinde in vitro testler negatif bulunur. Ar allerjenlerine duyarl l olan baz hastalarda da test solüsyonlar n n 1 µg/ml alt ndaki konsantrasyonlar ile test negatif olabilir. 1 µg/ml konsantrasyonda test solüsyonu ile duyarl l k saptanmayanlar n da %12-46 s nda reaksiyon öyküsü bulunur. Testin 1 µg/ml a kadar solüsyonlar kullan ld nda %90-95 sensitif de eri vard r. 1 µg/ml üzeri konsantrasyonda test solüsyonu kullan ld nda reaksiyonlar n bir k sm yalanc pozitiftir. 1 µg/ml alt nda konsantrasyon kullan ld - nda spesifite artar fakat 1 µg/ml de reaksiyon veren %25 kadar hastada testte pozitiflik saptanamayacakt r. Bu hastalar n bir k sm da ciddi reaksiyon veren hastalard r. Bu nedenle test solüsyonu olarak 1 µg/ml konsantrasyona kadar solüsyon kullan lmas önerilir. Deri testi veya sige sonucu mutlaka iyi bir öykü ile desteklenmelidir. Testte pozitif reaksiyon bulunmas daha sonraki geliflebilecek sokma reaksiyonlar n n ciddiyeti ile korele de ildir. Ancak geçmiflte yaflanan reaksiyonlarla daha fazla ilgilidir. Allerji deri testleri öyküsü pozitif olan hastalar n %65 inde, hikayesi olmayanlar n %15 inde pozitif bulunmufltur. Deri testi pozitifli i daha sonraki sokmalardaki reaksiyon s kl aç s ndan tahmin imkan verebilir. Sistemik reaksiyon tan mlay p negatif deri testi olanlarda sonraki sokmada sistemik reaksiyon riski %5-10 olmas na ra men, ayn grupta pozitif deri testi olanlarda bu oran %25-70 dir. Deri testi ar allerjisini tespit etmede en güvenilir yöntem olarak bildirilmektedir. Ancak çok nadiren öykünün pozitif oldu u durumda deri testi negatif bulunmakta, bu hastalar n %10 u RAST veya bazofil histamin sal n m testi ile pozitif cevap vermektedir. Korunma TEDAV Tedavide temel kural önce korunma önlemlerinin al nmas d r. Ar lara karfl daha önceki sokmada reaksiyon gösteren kiflilerde öncelikle korunma önlemleri al nmal d r. Duyarl kifliler özellikle ar lar n yo un oldu u mev- 253

5 simlerde ar ile karfl laflma olas l n azaltmak için önlemler almal d r. Bu önlemler flöyle s ralanabilir: Piknik alanlar ve k rsal alanlardan uzak durma, Ev içi ve çevresinden çöpleri k sa zamanda uzaklaflt rma, Ar lar parlak renklerin oldu u yerleri tercih ederler. Ar lar vücuda yaklaflt racak renkli k yafetlerden kaç n lmal d r. Vücudun ar larla s k karfl laflabilece i k s mlar n korumak için önlemler al nmal : ayakkab s z aç k alanda dolaflmamak, uzun kollu k yafetler giymek, ar c l kla u raflanlar için özel k yafet kullanmak. Bahçeli evlerde yaflayanlar veya ar lar n bol bulundu- u yerlerde çevrede ar yuvalar n önlemek için özel insektisidler kullan lmal. Ar sokmalar ile reaksiyonlar n tedavisi: Ar n n i nesi dikkatli bir flekilde ç kar lmal d r. Lokal reaksiyonlarda tedavi gerekmez. Lokal genifl reaksiyonlarda flifllik, kafl nt veya a r v a r s a : Buz ile so uk kompres uygulan r. Oral antihistaminik ve oral a r kesiciler kafl nt, flifllik ve a r y azaltmaya yard mc olur. Lokal genifl reaksiyonlarda oral steroidler de faydal olabilir. Birkaç gün düflük doz steroid kullan labilir. Antibiyotikler infeksiyon varl nda kullan lmal d r. Generalize sistemik reaksiyonlarda anafilaksi tedavisi uygulan r. Anafilaksi tedavisi ayr bir bölüm halinde anlat ld ndan burada anafilaksi tedavisine de inilmeyecektir. Acil Durumlarda Tedavi Lokal reaksiyon d fl nda her türlü reaksiyonun görüldü ü hastalar yanlar nda kullan ma haz r epinefrin ile dolaflmal d r ve reaksiyon oluflturan sokma ile karfl laflt klar nda kullanmay ö renmeliler. Hastalara acil durumda ar sokmas ile karfl lafl ld nda sistemik reaksiyon bulgular n hisseder hissetmez kullan ma haz r adrenelin enjektörü ile tedavisini uygulama ö retilmeli ve gerekti inde kullanmas hat rlat lmal d r. Kullan ma haz r epinefrinler eriflkinler için 0.30 mg, çocuklar için 0.15 mg epinefrin içeren fl r ngalar fleklinde kullan ma haz r olarak sat lmaktad r. fiikayet devam ediyorsa ikinci uygulama gerekece inden yüksek riskli hastalara ikinci fl r nga da reçete edilmelidir. Türkiye de zaman zaman kullan ma haz r epinefrin enjektörlerinin bulunmas nda zorluklar yaflanmaktad r. Bulunamad durumlarda hastaya standard epinefrin ampülleri verilerek zorunlu hallerde kullan m için e itilmelidir. Spesifik mmünoterapi Ar sokmalar ile allerjinin tek tedavi yöntemi immünoterapidir. Ar sokmas ile deri bulgusu d fl nda sistemik reaksiyon tan mlayan ve ar spesifik IgE si pozitif saptanan tüm hastalarda endikedir. Spesifik immünoterapi (S T), ar sokmalar ile sistemik reaksiyonlar n oran n ve ciddiyetini azaltmaktad r. Sadece deri bulgular ile ortaya ç kan sistemik organ bulgusu görülmeyen reaksiyon tan mlayan hastalarda S T uygulanmas tart fl lmal d r. Baz yazarlar immünoterapi 16 yafl alt nda sadece deri reaksiyonu ile ortaya ç kan sistemik reaksiyon göstermeyen ar allerjisinde S T uygulanmas n önermemektedir. Eriflkinlerde ise sistemik bulgular grubunda kabul edilen deri bulgular ile ortaya ç kan reaksiyonlarda S T yap lmas önerilmektedir. Eriflkinlerde ar sokmalar ile reaksiyon öyküsü olmayan, sadece allerji testlerinde pozitiflik saptanan hastalarda da S T uygulamas tart flmal d r. Baz lar gelecek sistemik reaksiyonlar önleyece inden yap lmas n önerirler. Ancak asemptomatik duyarlaflma oran %16.4 gibi büyük rakamlarda oldu undan asemptomatik gruba S T uygulamas önemli maddi sorunlara da neden olabilir. Sadece büyük lokal reaksiyon gözlenen hastalar için S T gerekli de ildir. Çünkü bu tür reaksiyonlar takiben olan tekrar sokmalarda sistemik reaksiyon riski son derece düflüktür. S T de idame dozu genelde 100 µg d r. Ancak S T uygulanmas s ras nda ar sokmas ile reaksiyon tan mlayan hastalarda, doz artt r lm fl ve 200 µg dozu da baflar yla uygulanm flt r. S T süresi kesin de ildir. Baflland ktan sonra üç ila befl y l devam edilmelidir. Ar immünoterapisi ile korunma oran oldukça yüksektir. Üç-befl y l n sonunda deri testi duyarl l devam etse bile hastalar S T sonland ktan sonra %80-90 oran nda korunma alt nda kalmaktad rlar. Deri testlerini negatif olmas n beklemek gerekli de ildir. Zira deri testlerinde de ifliklik olmas gerekmemektedir. Bir çal flmada ar allerjisi olan hastalarda uygulanan S T sonras deri testi cevaplar incelenmifl %75 hastada deri testi cevab nda azalma, %20 stabil kalma ve %8 artma oldu u gözlenmifltir. S T allerjisi olan olgularda daha sonraki sokmalarla reaksiyon riskini S T uygulanmayan hastalarla karfl laflt r ld nda reaksiyon riskini %5 in alt na indirmektedir. S T almayan grupta ise bu riskin %60 civar nda devam etti- i bilinmektedir. Daha sonraki sokmalarla önemli sa l k sorunlar hatta ölüm ortaya ç kabilece inden endike hastalarda S T uygulanmas mutlaka göz önünde bulundurulmal d r. 254

6 KAYNAKLAR 1. Fernandez J, Blanca M, Soriano V, Sanchez J, Juarez C. Epi - demiologic study of the prevalence of allergic reactions to Hymenoptera in a rural population in the Mediterranean are - a. Clin Exp Allergy 1999; 29: Reisman RE. Insect allergy. In: Middleton E, Reed CE, Ellis EE, Adkinson NF, Yunginger JW (eds). Allergy Principles and Practice. 3 th ed. Mosby, 1988; Kalyoncu AF, Demir AU, Özcan U, Özkuyumcu C, fiahin AA, Bar fl Y. Bee and wasp venom allergy in Turkey. Ann Allergy Asthma Immunol 1997; 78: King TP, Spangfort MD. Structure and biology of stinging insect venom allergens. Int Arch Allergy Immunol 2000; 123: Moffitt JE, Golden DBK, Reisman RE, Lee R, Nicklas R. Stin - ging insect hypersensitivity: A practice Parameter Update. JA - CI 2004; 114: Reisman R, Livingston A. Late onset allergic reactions inclu - ding serum sickness after insect stings. J Allergy Clin Immu - nol 1989; 84: King TP, Valentine MD. Allergens of hymenoptera venoms. Clin Rev Allergy 1987; 5: Straumann F, Bucher C, Wuthrich B. Double sensitization to honeybee and wasp venom immunotherapy with or with both venoms? Value of FEIA inhibition for the identification of the cross-reacting IgE antibodies in double sensitized patients to honeybee and wasp venom. Int Arch Allergy Immunol 2000; 123: Sicherer SH, Leung YM. Advances in allergic skin disease, anaphylaxis, and hypersensitivity reactions to foods, drugs, and insect stings. J Allergy Clin Immunol 2004; 114: Sobotka AK, Adkinson NF, Valentine MD, Lichtenstein LM. Al - lergy to insect stings, IV: Diagnosis by radioallergosorbent tests (RAST). J Immunol 1978; 121: Golden DBK, Tracy JM, Freeman TM, Hoffman DR. Negative venom skin test results in patients with histories of systemic reaction to a sting. JACI 2003; 112: Golden DBK, Marsh DG, Kagey-Sobotka A, et al. Epidemiology of insect venom hypersensitivity. JAMA 1989; 262: Golden DBK, Kagey-Sobotka A, Hamilton RG, Norman PS, Lich - tenstein LM. Insect allergy with negative venom skin tests. JACI 2001; 107: Golden D, Kagey-Sobotka A, Valentine M, Lichtenstein LM. Prolonged maintenance interval in Hymenoptera venom immu - notherapy. JACI 1981; 67: Graft DF, Schuberth KC, Sobotka-Kagey A, Kwitorowich KA, Niv Y, Lichtenstein LM, Valentine MD. Assessment of prolon - ged venom immunotherapy in children. J Allergy Clin Immu - nol 1987; 180: