KISA SÜRELİ AMELİYATLARDA LARİNGEAL MASKE AİRWAY VE COBRA PERİLARİNGEAL AİRWAY IN ETKİNLİK VE KOMPLİKASYONLARININ KARŞILAŞTIRILMASI

TC. SAĞLIK BAKANLIĞI DR. LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ I. ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ Koordinatör ŞEF: Uz.Dr. Serhan ÇOLAKOĞLU KISA SÜRELİ AMELİYATLARDA LARİNGEAL MASKE AİRWAY VE COBRA PERİLARİNGEAL AİRWAY IN ETKİNLİK VE KOMPLİKASYONLARININ KARŞILAŞTIRILMASI ( Uzmanlık Tezi ) Dr. Kemal Tural İstanbul 2008

TEŞEKKÜR Bana her konuda destek olan, yönlendiren ve tecrübelerini aktaran, üzerimizde büyük emeği olan, değerli klinik şef yardımcım sayın Dr. Tamer Kuzucuoğlu na, Uzun yıllar mesleğini başarıyla sürdürmüş ve emekli olmadan önce kendileriyle üç yıl kadar çalışma şansını yakaladığım değerli hocam Dr. Zuhal Arıkan a, Bilgi, görgü ve tecrübelerinden faydalandığım II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klinik Şefi Dr. Serhan Çolakoğlu na, Tezimin hazırlanmasında değerli katkılarıyla bana yol gösteren, daima yanımda olan, her konuda yardıma koşan, deneyimlerini bizlerle paylaşan, uzmanlık eğitimimde büyük desteğini gördüğüm, çok değerli ağabeyim ve tez danışmanım sayın Dr. Hüsnü Süslü ye, Tezimin hazırlanmasında ilgi ve desteklerini esirgemeyen, tecrübelerini bizlerle paylaşan, anestezi sanatını öğreten, her zaman paylaşmayı ve dostluğu bize aşılayan, uzmanlığımda çok büyük paya sahip olan değerli ağabeyim sayın Dr. Yaman Özyurt a, Eğitimim süresince ilgi ve yardımını gördüğüm, çok şey paylaştığım, her konuda bilgilerine başvurduğum, daima yanımda olan ve olaylara bakışıyla bizleri uyanık tutan, değerli ağabeyim sayın Dr. K. Hakan Erkal a, Sakin kişiliğiyle, olaylara objektif yaklaşımıyla bizlere her zaman destek olan, bilgi ve tecrübelerini paylaşmaktan büyük zevk duyan değerli ablam sayın Dr. Gülten Arslan a, Her zaman bilgilerini paylaşan, yardım etmekten ve anlatmaktan bıkmayan, sabrıyla her zaman yanımızda olan, anlayışlı ve değerli ablam sayın Dr. Feriha Temizel e, İhtisasım süresince desteklerini sürekli olarak hissettiğim II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği şef yardımcıları, başasistanları ve uzmanlarına, Yoğun çalışma temposunda beraber zevkle çalıştığım, dostluk ve yardımlarını esirgemeyen tüm asistan arkadaşlarıma, Anestezi teknisyenlerine ve yoğun bakım ekibine, Beni bu günlere getiren her zaman destek olan hayatını bizlere adayan, kıymetli babama, şefkatli anneme, kardeşlerime ve daima yanımda hissettiğim, varlıklarıyla bana sonsuz destek veren eşim Hayriye, biricik kızlarım Aleyna ve Asude Hürrem e, Sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Dr. Kemal TURAL İstanbul - 2008

İÇİNDEKİLER A. GİRİŞ VE AMAÇLAR 1 B. GENEL BİLGİLER 2 1. Larinksin Bölümleri, Uyarılması, Fonksiyonları, Refleksleri 2. Laringal Maske (LMA) ve Cobra Perilaringeal Airway (CobraPLA) 3. İlaçlar ( Midazolam, Fentanil, Propofol, Sevofluran, Tramadol) 4. Bispektral İndeks (BİS) C. GEREÇ VE YÖNTEM 28 1. Çalışmanın Yapısı 2. Çalışmada Seçilecek Hasta Grubu 3. Çalışma Planı 4. Verilerin Değerlendirilmesi ve İstatiksel Yöntemler D. BULGULAR 35 E. TARTIŞMA 55 F. SONUÇ 70 G. ÖZET 71 H. KAYNAKLAR 73

A. GİRİŞ ve AMAÇ Anestezi indüksiyonu ile bilinç kaybı olduğunda, havayolunun kontrolü ve koruyucu reflekslerin kaybı söz konusudur. Anestezistin sorumluluğu bu hastalarda yeterli, güvenli havayolu ve solunumu sağlamaktır. Bu amaçla farklı pekçok havayolu gereçleri kullanılmakta ve gün geçtikçe sayıları artmaktadır. Cobra Perilaringeal Airway (CobraPLA) ve Laringeal Maske Airway (LMA) aynı sınıf hipofaringeal ve supraglottik havayolu aletleridir. Her ikisi de oral yerleştirilirler. LMA, endotrakeal entübasyon (ETE) gerekmediği durumlarda sıklıkla kullanılan bir hava yolu kontrol aletidir. Glottik girişin çevresinde yerleşir. Klinik kullanıma girdiğinden bu yana anestezi ve acil doktorları için havayolu yönetim uygulamalarını kolaylaştırmıştır. LMA nın asıl avantajı, hem trakeal entübasyon hem de maske anestezisinin zor olduğu hastalarda havayolunun güvence altına alınmasına imkan sağlamasıdır, Ancak bazen zayıf yetersiz kalarak pozitif basınçlı ventilasyonun etkinliğini azaltmaktadır. CobraPLA ise yeni ve kaflı bir havayolu gerecidir. İşaret parmağını kullanmadan körlemesine hipofarinkse yerleştirilebilir. Bu özellik, ağız açıklığı sınırlı olan hastalar için bir avantajdır. Bu çalışmada, Bispektral İndeks (BİS) temel alınarak sağlanan benzer anestezi derinliğinde; her iki gerecin yerleştirme sayıları ve kolaylıkları, yerleştirme zamanı, hemodinamik parametrelere etkileri, yeterli ve güvenli havayolu sağlaması, pozitif basınçlı ventilasyona izin verebilme düzeyleri, anestezi süresince kaf basınçlarının seyri ve ekstübasyon sırasındaki gelişebilecek orofaringeal ve sistemik komplikasyonlar yönünden karşılaştırılması amaçlanmıştır. 1

B. GENEL BİLGİLER I - LARİNKS: FONKSİYONLARI VE REFLEKSLERİ (1) Erişkinde hyoid kemik ile trakea arasında yerleşmiştir. Üst sınırını tiroid kıkırdağın üst kenarı ve alt sınırını krikoid kıkırdağın alt kenarı oluşturur. I. 1. Larinksin Bölümleri Supraglottik, glottik ve subglottik bölgelerden oluşur. Supraglottik bölge vokal kordların üstünde bulunan bölgedir. LMA ve CobraPLA buraya yerleşir. I. 2. Larinksin Uyarılması Larinks, N.Vagus'un dalları olan n.larengeus superior ve inferior tarafından uyarılır. Superiorun internal dalı larinks mukozası altında dallanarak larinksin duyusal uyarılmasını sağlar. Krikotiroid kas dışındaki tüm intrensek larinks kaslarının motor uyarılmasını n. larengeus inferior sağlar. I. 3. Larinksin Fonksiyonları 1. Alt solunum yollarının korunması Yutma sırasında larinksin kapanması sıvı ve katı gıdaların akciğerlere girmesini önler. Glottisin sfinkter görevi larinksin ana fonksiyonudur. Larinksin uyarılmasıyle kardiyopulmoner sistemlerde apne, öksürük, bronkokonstrüksiyon, bradikardi, hipertansiyon ve periferik vasküler direnç değişiklikleri oluşabilir. Laringospazm, larinks mukozasının irritasyonu sonucu oluşur ve adduktor kasın kasılmasının uzaması nedeniyle oluşur ( Glottik refleks ). Glottik refleksi ortaya çıkaran faktörler; ekspiryum fazı, arteriyel CO 2 basıncının (PaCO 2 ) azalması, arteryel O 2 basıncının (PaO 2 ) artması ve negatif intratorasik basınçtır. Glottik refleksi inhibe eden faktörler; inspiryum fazı, PaCO 2 artması, PaO 2 azalması, pozitif intratorasik basınçtır. 2. Solunum Solunum meduller merkezler ile düzenlenir. 2

İnspiryumda: Kordlar ayrılır. İnspirasyonun derinliğine bağlı olarak glottis aralığı genişler. Diyafragma hareketleriyle de larinks açılır. Ekspiryumda: Larinks kısmen kapanır. İnspirasyondan sonra diyafragma gevşemeye başlar. İstirahatta: Vokal kordlar ortadadır. Derin anestezide: Vokal kord hareketleri inspiryum ve ekspiryumda etkilenir. Adduktor aktivite, anestezi derinleştikçe daha duyarlı olur. Hipoksi ve hiperkapnide de vokal kord hareketleri etkilenir. 3. Ses oluşum fonksiyonu Sesin meydana gelmesinde larinkste hava basıncı, vokal kordların gerilmesi, rima glottisin şekli, solunum yollarının durumu ve genişliği gibi çeşitli etkenler rol alır. 4. Konuşmadaki rolü 5. Yutmaya yardımcı rolü 6. Öksürme ve balgamın atılmasındaki fonksiyonu 7. Dolaşıma yardımcı fonksiyon 8. Torasik fiksasyon Öksürmek, ıkınmak, defekasyon, kusmak ve idrar yapmak gibi birçok eylemde glottis tarafından toraks içine hava hapsedilmektedir. I. 4. Larinks Refleksleri A. Solunum refleksleri: a. Hava akımı kontrolü: İnspirasyonda vokal kordlarda birbirinden ayrılır. Ekspirasyonda ise kordlar birbirine doğru yaklaşırlar, ancak kapanmazlar. b. Öksürük: Larinks ve alt solunum yollarındaki reseptörlerin uyarılmasına bir cevap olarak veya istemli bir şekilde oluşur. c. Apne: Alt solunum yollarına partiküllerin geçişini engellemek için larenksin uyarısına yanıt olarak apne oluşur. d. Laringospazm: Uyaranlara karşı larenksin bir süre kapanmasıdır. e. Bronkospazm: Uyaranlara karşı bronşların bir süre kapanmasıdır. B. Kardiyovasküler refleksler: Larinksin uyarılması ile tansiyon yükselmesi ve aritmi oluşabilir. Bradikardide afferent yol N.Vagus tur. 3

C. Yutma refleksleri D. Sesin fonasyonuyla ilgili refleksler: Reseptörler mukoza, submukoza, tendonlar, perikondrium, kas, eklem kapsülünde bulunurlar ve kaslarda gerilmeye, eklem kapsülünde gerginliğe, dokunmaya ve hava basıncına cevap verirler. II - LARİNGEAL MASKE (LMA) Şekil 1: Orijinal LMA Klasik (Dr. Archie Brain tarafından tasarlanmıştır) (2). Dr. Archie Brain tarafından 1981 de tasarlanmış ve 1988 yılında kullanıma sunulmuştur (3). Hastanın havayolu ile doğrudan bağlantı oluşturur ve ETE nin bazı olumsuzlukları ekarte edilir. Yüz maskesine göre daha kolay ve güvenilir bir havayolu sağlar (4). II. 1. Özellikleri Hipofarenksin şekline uygundur. Bir maske ve bir tüpten oluşur. Maske ile tüp arasında 30 derecelik açının olması maskenin larinkse tam oturmasına olanak sağlar. Maskenin çevresinde şişirilebilen bir hava yastığı vardır. Maskenin tabanındaki tüp açıklığının girişindeki longitudinal uzantılar epiglotun girişi tıkamasını önler. Maskeyi şişirmek için ince bir pilot tüp ve basıncı kontrol edebilmek için küçük bir balonu vardır. Gövdesini oluşturan tüpün arka duvarında siyah radyoopak bir çizgi vardır ve bu radyolojik kontrol amacıyla kullanılır (4-6)( Şekil 1). 4

II. 2. Anestezi İndüksiyonu Burada kural, havayolu reflekslerini baskılayan yeterli anestezi derinliğinin sağlanmasıdır. İndüksiyonda propofol, tiyopentale göre havayolu reflekslerini daha iyi baskılar ve LMA yerleştirilmesi sırasında daha az öğürmeye yol açar (7). Havayolu reflekslerinin önlenmesi için sedasyon amaçlı premedikasyon önerilmiştir. Kas gevşetici kullanımı zorunlu değildir (8). II. 3. Yerleştirme Tekniği A. Standart tknik (4) : 1. Hastanın ağırlığı için önerilen boydaki (Tablo 1) LMA nın kafı tam olarak boşaltılır. 2. LMA nın arka yüzüne jel sürülür. Ön yüze sürülmemelidir; çünkü solunarak öksürmeye neden olabilir. 3. Baskın olmayan el ile hastanın başını ekstansiyonda, boynu fleksiyonda tutacak şekilde öne doğru itilir. Baskın elin 3. parmağıyla ağız açılır. Yerleştirme sırasında bu pozisyon korunur (Şekil 2). Şekil 2: LMA nın yerleştirilmesi sırasında baş ve ağıza pozisyon verilmesi (4). 5

Tablo 1. LMA nın farklı vücut ağırlıkları için önerilen 8 ayrı boyu ve maksimum kaf volümleri (2). LMA No Hasta Ağırlığı Maksimum Kaf Volümü 1 Neonatal / İnfant: 5 kg 4 ml 1,5 İnfant: 5-10 kg 7 ml 2 İnfant / çocuk 10-20 kg 10 ml 2,5 Çocuk: 20-30 kg 14 ml 3 Çocuk: 30 50 kg 20 ml 4 Erişkin: 50 70 kg 30 ml 5 Erişkin: 70 100 kg 40 ml 6 Erişkin > 100 kg 50 ml 4. LMA açıklığı öne bakacak şekilde, tüp ve maskenin birleşim yerinden, baş ve işaret parmaklarıyla kalem tutar şekilde tutulur (Şekil 3). Şekil 3: LMA nın yerleştirilmesi sırasında aleti tutan elin pozisyonu (4). 5. Maske açıklığı alt - çene ve dile bakacak şekilde, sivri - uç kısmı sert damağa doğru bastırılır. İşaret parmağıyla oral boşluğa doğru itmeye ve sert damağa doğru bastırmaya eş - zamanlı olarak devam edilir (Şekil 4). İlerletme sırasında maskenin yassılığında bozulma, 6

kafın kendi üzerinde yuvarlanması ya da katlanma görülürse geri çekip yeniden başlamak gerekir. Şekil 4: LMA nın hipofarinkse ilerletilmesi (4). 6. İşaret parmağı ile sert ve yumuşak damak üzerinden kaydırılarak hipofarinkse doğru direnç hissedilene kadar itilir. Direnç hissedildiğinde bırakılır. 7. İşaret parmağı ağzın içinden çekilirken maskenin pozisyonunun bozulmaması için baskın olmayan el ile tüpün ağız dışında kalan bölümü tutulur ve hafifçe bastırılır (Şekil 5). Şekil 5: Yerleştirme sonrasında baskın elin ağız içerisinden çıkarılırken baskın olmayan elin pozisyonu (4). 7

8. Kaf, önerilen miktarda hava ile şişirilir. Şişirme sırasında 1,5 cm'ye kadar dışa doğru bir kayma hareketi normaldir. 9. LMA solunum devresine bağlanıp ventilasyona başlanır. Yeterli ventilasyon sağlanamadığı zaman maske geri çekilir ve yerleştirme yeniden denenir. 10. Ağız dışında kalan tüp kısmı tespit edilir. B. Modifiye Teknikler: Lateral uygulama, rotasyon, portex kılavuz (Fukuhara LMA tutma forsepsi, F Forseps) kullanımı, kafın parsiyel şişirilerek ilerletilmesi, kafın tam şişirilerek ilerletilmesi, çene hamlesi ve laringoskop kullanımı modifiye tekniklerdir. Standart teknik halen en yaygın kullanılan tekniktir (9). II. 4. Yerleştirme Sorunları (4) 1. Havayolu reaksiyonu: Yüzeyel anestezi ya da yanlış yerleştirmeye bağlı olarak maskenin ucu vokal kordların üzerine gelirse; ıkınma, öğürme veya öksürük gelişebilir. LMA hemen çıkarılmalı ve anestezi derinleştirilmelidir. 2. Maskenin dilin gerisinden aşağıya doğru kaymaması: Boyun fleksiyonunda yetersizlik, kayganlaştıcı yetersizliği, maske ucunun sert damak üzerine doğru yerleştirilmemesi ve geçişi daraltan hipertrofik tonsil, nedbe dokusu ya da tümör gibi nedenlerden kaynaklanabilir. 3. Kafın şişirilmesinden sonra ventilasyon yapılamaması ya da inspiratuvar "wheezing" oluşması: Başlıca nedenleri: anestezinin yüzeyel olması, maskenin lateral ya da posterior rotasyonu, küçük numaralı maske kullanımına bağlı olarak maskenin farinkste çok ileri gitmesidir. 4. Ventilasyon yeterliyken kaçak sesi duyulması: Genellikle ventilasyonun yüksek hacim ya da yüksek basınçla yapılmasına bağlıdır. 5. Laringeal spazm: Sekresyon, kayganlaştırıcı ya da mide içeriği aspirasyonunun larinksi uyarmasından kaynaklanabilir. 6. Yerinin değişmesi: Anestezi hortumlarının ağırlığı, büyük boyda LMA kullanımı, hastanın pozisyonunun değiştirilmesi ya da yüzeyel anestezi sonucu oluşabilir. 8

II. 5. Laringeal Maskenin Çıkarılması (4) 1. Cerrahi girişiminin sonuna doğru anesteziyi yüzeyelleştirme alışkanlığından kaçınılmalıdır. Çünkü güçlü bir cerrahi uyarı havayolu spazmına yol açabilir. 2. LMA yerleştirilmişken havayolunu açmada sık kullanılan alt - çeneyi öne doğru çekme hareketi kesinlikle yapılmamalıdır. Çünkü maskenin pozisyonunun bozulmasına ya da spazma yol açabilir. 3. Hasta komut üzerine ağzını açmadıkça kaf asla söndürülmemelidir. Aksi yapılırsa üst farinksteki sekresyonlar larinkse akarak spazma neden olabilir. 4. Hasta komut üzerine ağzını açabilir durumdayken bile öksürmek çıkarılma gerekçesi değildir ve bu özellik trakeal entübasyona üstünlük olarak kabul edilmektedir. Öksürük LMA nın komplikasyonu değil sekresyon varlığının belirtisidir. 5. Genel kural olarak spazm olasılığı nedeniyle LMA çıkarılmadıkça aspirasyon yapılmamalıdır. Ancak anestezi derinliği yeterliyse LMA içinden aspirasyon yapılabilir. 6. LMA çıkarılmadan önce ısırma bloğu çıkarılmamalıdır. Hasta komut üzerine ağzını açabildiği zaman LMA nın kafı söndürülerek çıkarılması en doğru zamanlamadır. II. 6. Fizyolojik Etkileri 1. Anatomik ölü boşluğu azaltır. 2. Havayolu direncinde küçük bir artışa neden olur. 3. Yerleştirme ve çıkarılma sırasında kalp hızı, kan basıncı ve göziçi basıncı artar (10, 11). 4. LMA nın kafı önerilenden fazla hacimde hava ile şişirilirse farinks mukozasına uygulanan basınç kapiller perfüzyon basıncından fazla olabilir ve kaf basısına bağlı mukoza iskemisi riski artış gösterir. Zaman içinde N 2 O ve CO 2 'in kaf içine difüzyonu da kaf basıncının daha da artmasına neden olur. Bir saati aşan uygulamalarda kaf basıncının izlenmesi önerilmektedir (12). II. 7. Ventilasyon LMA ile spontan, yardımlı ya da kontrollü solunum uygulanabilir. Kontrollü solunum sırasında havayolu basınçları monitörize edilmeli ve yeterli ventilasyonu sağlamaya yeten en düşük basınç ve hacimler tercih edilmelidir (4). 9

II. 8. Komplikasyonlar 1. Regürjitasyon. 2. Mukoza hasarı, boğaz kuruluğu ve yanma hissi. 3. Ses kısıklığı. 4. Yutma güçlüğü. 5. Tad duyusu kaybı. 6. Kaf basısı ile karotis çapında daralma olarak sıralanabilir. II. 9. Endikasyonları Endikasyonlar ve kontrendikasyonlar mutlak olmaktan çok göreceli olarak düşünülmelidir. 1. Orofaringeal patolojisi olan hastalar dışında havayolunun yüz maskesiyle sağlanabileceği bütün hastalar. 2. Yüz maskesinin etkinliğini azaltan ya da olanaksızlaştıran sakal, çene anomalisi ya da dişsizlik gibi sorunların bulunduğu olgular. 3. ETE güçlüğü olan olgular (13). 4. Vokal kord hasarı riskinden kaçınmak için ses sanatçıları ve spikerlerde kullanımı ETE ye tercih edilebilir. 5. Fiberoptik bronkoskopi (FOB) girişimleri (14). 6. Kardiyopulmoner resüsitasyon (15). Yüz maskesinden daha etkin bir havayolu sağlar. Kalp masajı sırasında yerinin değişebileceği unutulmamalıdır. II. 10. Kontrendikasyonları 1. Mide içeriği aspirasyon riski yüksek hastalar. 2. Anesteziyolojistin havayolundan uzak kaldığı operasyonlar. 3. Akciğer kompliyansı çok düşük ya da havayolu direnci çok yüksek olan hastalar. 4. Orofarinks ya da epiglot lezyonu olan hastalar. 10

III - COBRA PERİLARİNGEAL AİRWAY (16) III. 1. Tarihçe ve Gerecin Özellikleri Anestezi camiasına 1997 yılında Dr. David Alfery tarafından tanıtıldı (16)(Şekil 6)(17). Zor havayollarıyla karşılaşıldığında maske ile ventilasyonda başarılı olabilmek için kullanılan Guedel havayolunun modifiye edilmesi gereksiniminden doğmuştur. İlk değişiklik Guedel havayolunun distal uç kısmının genişletilmesi ve uzatılmasıyla sağlandı ve burada yarıklar açılarak epiglottisin uyumu sağlandı. Havayolunun bu modifikasyonu ile larinks içindeki yumuşak dokuların iyice genişletilmesi gerçekleştirildi. Havayolunun proksimal kısmı bir solununum tüpüne bağlandı, distal solunum açıklığının proksimaline dairesel bir kaf eklendi. Distaldeki bu biçim değişikliği, kobra başı gibi yapıldı ve proksimal kısmın başlangıcına 15 mm. lik bir adaptör konuldu. Kobra başının içinde solunum gazları ya da endotrakeal tüpün (ETT) trakeaya doğrudan geçişine izin veren bir rampa ve kobra başının solunum açıklığının olduğu distal ön yüzeyde yumuşak bir ızgara yapıldı (Şekil 7)(17). Izgara, ETT geçişine izin verecek yeterlilikte yumuşak çubuklardan oluşmaktadır. Bu yapılanma epiglottisin kobra başından içeri girmesini ve solunum yolunun epiglottis tarafından tıkanmasını engellemektedir. Dilin tabanında, hipofarinksin içinde oturan dairesel biçimli olan kaf şişirildiğinde, dilin tabanı yukarı kalkar ve laringeal giriş açığa çıkar ve pozitif basınçlı ventilasyona izin verecek kadar etkili bir kapanma sağlar. Şekil 6: Cobra PeriLaryngeal Airway TM (CobraPLA, Engineered Medical System, Indianapolis, IN) (17). 11

Şekil 7: Kobra başının içindeki rampa ve kobra başının solunum açıklığının olduğu distal ön yüzeydeki ızgara görüntüsü (17). Doğru pozisyondayken, kobra başı larinks girişinin önünde durur ve hipofarinksi kapatır. Bu yerleşim şekli özefagusun girişinde duran diğer birçok supraglottik havayolu gerecinden farklıdır (18). Bu özel kobra yılanı başı biçimi yerleştirme sırasında sert damak boyunca gerecin çok daha kolay geçmesine izin verir ve laringeal girişten her yöne doğru yumuşak dokuları tutar. Aslında kobranın distal ucunun larinks girişinin uzağında yumuşak dokuları iterek genişletmesi ve onun anatomik lokalizasyonunun özellikleri gereci perilaringeal olarak tanımlar (Şekil 8). Şekil 8: CobraPLA nın perilaringeal yerleşimini gösteren maket görüntü (17). CobraPLA nın hasta ağırlıklarına uygun 8 numarası vardır (Tablo 2). 12

Tablo 2: Hasta ağırlıklarına göre CobraPLA numaraları (16). No Hasta Ağırlığı (kg) 1/2 2.5-7.5 1 5 15 1,5 10 35 2 20 60 3 40 100 4 70 130 5 100 160 6 > 130 Üreticiler Tablo 3 de her numara için önerilerini sıralamışlardır. Genellikle, bu numaralar tüm erişkin bayan hastalar için 3, tüm erişkin erkek hastalar için 4 ve daha iri yapılı erişkin erkekler için 5 numaralı gerecin kullanımını işaret eder. Önerilen uygun boylar hastaların ağızlarından geçişte elverişli rahatlık sağlar. CobraPLA nın geçişine yardım için özellikle bir kas gevşetici verilerek maksimal çene gevşemesi sağlanıyorsa bir uygulayıcı uygun yerleştirme tekniği ile bir defada rahatlıkla yerleştirebilir. Uygun numaradan emin olunamadığında, özellikle yerleştirme tekniğinin öğrenildiği ilk zamanlarda, hastanın kilosuna karşılık gelen numaranın iki boyuna kadar daha küçüğünün seçilmesi önerilebilir. Yine, en önemli nokta aşırı zorlama yoksa hastaların ağızlarından en rahat geçiş için en elverişli bir numara seçilir. Bunun sebebi birbirine denk ağız yapısına sahip hastalar arasındaki vücut ağırlığındaki farklılıklar nedeniyledir. Aslında, 3 numaralı CobraPLA 40-130 kg ağırlığa sahip hastalarda başarıyla kullanılmıştır (Dr. David Alfery in kişisel tercihi) (16). Cobra PLA nın tercih edeceğimiz herhangi bir numarası için hasta ağırlıklarının üst limitlerini seçmek önerilmemektedir. Bunun nedeni erkek ya da bayanların ağırlıklarının ilişkisi ve aşırı kilolu olan bir hastanın çok küçük bir ağıza sahip olabilmesidir. Bu nedenle CobraPLA nın kaf şişirme volümleri üretici firmalar ve araştırmacılar tarafından farklılık göstermektedir. Tablo 3: Üreticilerin CobraPLA nın kaf şişirme volümlerindeki önerileri (16). No Volüm (ml) 3 < 65 4 < 70 5 < 85 Erişkin boylarda vücut ısısını gösteren ve pediatrik boylarda vücut ısısı ve distal karbondiksiti ölçen kombine edilmiş CobraPLA Plus formu üretilmiştir (19). 13

III. 2. Gerecin Yerleştirilme ve Çıkarılma Tekniği CobraPLA birçok vakada çok basit olan tekniğiyle kolaylıkla yerleştirilir. 1. Önce kaf tamamen indirilir. Kobra başının arkasına ve kaf kısmına öndeki ızgaraları tıkamaktan kaçınılarak kayganlaştırıcı sürülür. Hastanın baş ve boynu "sniffing" pozisyonuna getirilir ve uygulayıcının baskın olmayan eli ile Scissor manevrası ile ağız açılır ve mandibula nazikçe yukarı itilir (Şekil 9). CobraPLA nın ucu LMA nın yerleştirildiği sırada sıklıkla yapıldığı gibi sert damağa doğru doğrudan uygulanmaz (20). Böyle yapılırsa yerleştirme daha zor olur, çünkü ağzın gerisinde gerecin ucunun açılanması artar. Aksine, CobraPLA nın distal son kısmı sert damak ve dil arasından geriye doğru doğrudan geçer. Şekil 9: CobraPLA nın yerleştirilmesi sırasında uygulanan Scissor Manevrası (çalışmamızdan). Şekil 10: CobraPLA nın yerleştirilmesi sırasında boyuna uygulanan hafif ekstansiyon (çalışmamızdan). 14

2. Kobranın başı ağza sokulduğunda baskın el ile gereç yerleştirilirken, baskın olmayan el ile öne doğru çene asma hareketi (Scissor manevrası) etkili olabilir. Aksine, daha zor yerleştirme yapılacaksa çene aşağı doğru itilir (Agro manevrası). Ek olarak, çene kaldırma manevrasını yapmadan hafif bir boyun ekstensiyonu gerecin geçişine yardım edebilir (Şekil 10). 3. Ağzın gerisine CobraPLA yı ilerlettiğiniz zaman, sıklıkla hafif bir direnç ile kaudale doğru döner. Fleksibl distal uç (ya da dil) gereç aşağı doğru ilerlerken kılavuzluk yapar. Alternatif olarak bazı durumlarda, CobraPLA yı son pozisyonuna getirmek için posteriorda dirençle karşılaşana kadar nazikçe itmek gerekir. Distal geçişte ilerletirken gerecin ucu glottise ulaştığında hafif bir dirençle karşılaşılmışsa CobraPLA doğru yerdedir. Doğru pozisyondayken fleksibl uç arytenoid kıkırdakların altına uzanır. Rampa / ızgara epiglottisi kaldırır ve dilin tabanında hipofarinks içinde kaf son pozisyonunda durur. CobraPLA Plus ların bir özelliği trakeadan gelen ekshale gazların hemen yanında kobranın baş kısmına lokalize distal gaz örnekleme girişine sahip olmasıdır. Bu gaz örnekleme girişi özellikle çok hızlı solunumu ve düşük tidal volümü olan yenidoğan ve infantlarda kullanılır. Kobranın baş kısmından yapılan distal gaz ölçümleri en küçük hastalardaki gaz ölçümlerinde ölü boşluğun miktarını azaltır ve end-tidal gaz ölçüm değerleri daha doğru sonuçlar verir. 4. CobraPLA nın doğru pozisyonu kaf şişirildiğinde olabilir (Şekil 11). Minimal kapama tekniği ile pozitif basınçlı ventilasyonda yeterli kapanma elde edilemez. Bu sağlanana kadar maksimum volüm önerisinden daha azı ile ilk kaf şişirilmesi yapılmalıdır. Şekil 11: CobraPLA ancak kaf şişirildiğinde doğru pozisyondadır (çalışmamızdan). 15

5. Yerleştirmenin doğruluğunu onaylamak için manuel ventilasyon yapılır ve işitilebilir bir kapanma oluştuğunda basınç ölçülür. 6. Eğer yeterli ventilasyon sağlanamamışsa, CobraPLA olması gereken yerden daha uzağa yerleşmiştir. Bu gibi durumlarda gereci 1-2 cm geri çekmek gerekir. Doğru yerleştirmenin işaretleri şunlardır: Boyun oskültasyonu, bilateral akciğer sesleri, göğsün kalkması, gastrik insuflasyonun yokluğu ve pozitif kapnometredir. Ventilasyon sırasında havayolu basıncının 25 cmh 2 O nun üzerinde olması uygun değildir. Çünkü bu seviyelerin üzerinde gastrik insuflasyon oluşabilir. Eskiden iyi bir kapanma sağlamak için kafın havayla yeteri kadar şişirilmesi önerilirdi. Ancak şu andaki görüşlere göre kaf çok şişirilmemelidir. Eğer mümkünse, bir kaf basıncı manometresi kullanmalı ve kaf içi basıncı yaklaşık olarak 60 cmh 2 O civarında tutulmalıdır. Eğer pozitif basınçlı ventilasyon sağlanacaksa ventilasyon basıncı aşağı yukarı 20-25 cmh 2 O arasında olmalıdır. Bu ise düşük inspiratuar akım ve düşük tidal volüm sağlandıktan sonra başarılabilir. CobraPLA ile anestezi uygulamalarında; volatil ve intravenöz anesteziklerin hepsi kullanılabilir. Hastalar anestezistin isteğine bağlı olarak spontan ya da mekanik ventilasyonda bırakılabilirler. CobraPLA nın yerleştirilmesi konusunda bazı pratik noktalar akılda bulundurulmalıdır: 1. Yerleştirme işleminden önce uygun bir anestezi derinliği sağlanmalıdır. Laringospazm ortaya çıkabilir ve bu durum anestezi seviyesinin aletin yerleştirilmesi sırasında çok yüzeyel olduğunun işaretidir. 2. CobraPLA nın boyutları hastalar için eğer uygun değilse, çıkarılabilir ve orofarinkste minimal bir travma ile yeni bir boy yerleştirilebilir. 3. CobraPLA eğer yeterli derinliğe yerleştirilmemişse, kafın şişirilmesi hastaların ağzından dilin dışarı çıkmasına sebep olabilir ve yeterli bir kapama sağlanamaz. Bu vakalarda gerektiği pozisyonda olması için kobra daha ileri yerleştirilmeli ya da daha küçük boyu seçilmelidir. Ağız açıldığında dilin tabanında kaf görülmemelidir. 4. CobraPLA nın larinks girişinden içeriye girmesi mümkündür, bu durumda ventilasyon mümkün olamayabilecektir. Bu durumla en sık olarak yerleştirme tekniğinin öğrenilmesi sırasında ve küçük boy CobraPLA kullanıldığında karşılaşılır. Problem ancak 16

havayolu gerecinin 1-2 cm geri çekilmesiyle çözülür ve yeniden ventilasyon sağlanır. Bu adım gerekirse tekrarlanabilir (16). 5. Hastalar ağzını aç gibi basit komutlara cevap verdiğinde kaf kısmi olarak indirilir ve CobraPLA nazikçe hastanın ağzından çıkarılır. Kafın kısmi olarak indirilmesi ağızdaki sekresyonların CobraPLA ile uzaklaştırılmasına izin verir. III. 3. Endikasyonlar ve Avantajları CobraPLA kullanımı için kesin endikasyonlar tam olarak standardize edilmemiştir. Fakat diğer supraglottik havayolu aletlerindeki ile benzerdir. Bununla beraber, vurgulanması gereken bu gereç anestezi altındaki hastalarda aspirasyonda üst havayollarını korumakta diğer supraglottik gereçler gibi güvenilir olmayabilir. Elektif kullanımda, aspirasyon riski olan hastalarda sınırlı olarak kullanılabilir CobraPLA nın diğer önemli bir avantajı, çok kolay yerleştirme tekniği ile acil havayolu problemlerinin yönetiminde kısmen faydalıdır ve hatta supraglottik aletler konusunda uzman olmayan veya çok az deneyimi olan kişiler dahi sıklıkla başarı elde edebilirler (17). III. 4. Dezavantajları ETT gibi aspirasyondan korumaz ve havayolu güvenliğini sağlayamayabilir. Kusmalara karşı LMA da olduğu gibi korumalı değildir. Ancak Klasik LMA dan farklı olarak içinden entübasyon tüpü geçirilerek kullanılabilir. Havayolu basınçları 20 25 cmh 2 O limitlerinde olmalıdır. Bu sebeple CobraPLA akciğer kompliansının azaldığı ya da havayolu direncinin arttığı hastalar için uygun olmayabilir. III. 5. ETE Sırasında Klavuzluk Tablo 4: CobraPLA içinden geçen ETT numaraları (16). Cobra No ET No (mm) 1/2 3.0 1 4.5 1 1/2 4.5 2 6.5 3 6.5 4 8.0 5 8.0 6 8.0 17

Cobra PLA nın içerisinden ETT ve fiberoptik bronkoskop (FOB) geçebilir. ETT ile ventilasyon sağlanırken kobranın kafı indirilerek cobra yerinden çıkarılabilir. Diğer supraglotik aletlere göre CobraPLA standart bir ETT nin kafını vokal kordların ilerisine ilerletebilecek kadar kısadır (Şekil 12). Dolayısıyla bu amaçla kullanıldığında ekstra uzun bir ETT kullanmaya veya CobraPLA'yı çekmek veya manevra yapmaya gerek kalmaz. Fiberoptik bronkoskop (FOB) ve sert stilesi olmayan Trachlight (TL) ile havayolu yarı kör teknik ile de sağlanabilir. TL'nin parlak ışığı boynun ön tarafında proksimal trakeada görüldüğünde CobraPLA'nın havalandırma deliğinin tam vokal kordların önünde olduğu ve TL'nin trakeada doğru konumlandırıldığı anlaşılır. O zaman ETT, TL'nin üstünden trakeaya kaydırılarak TL geri çekilebilir. CobraPLA içinden körlemesine ETT veya buji yollayarak da entübasyon sağlanabilir fakat trakeaya geçiş sıklıkla sağlanamadığından yukarıda anlatılan teknik acil bir durumda çok daha iyi bir seçenek olacaktır. Şekil 12: Cobra PLA nın içerisinden ETT geçebilir (17). IV - MİDAZOLAM IV. 1. Fizikokimyasal Özellikleri Walser ve Fryer tarafından 1976 da sentezlenmiştir. Kimyasal formülü 8-kloro-6-(2- florofenil) 1-metil 4 H imidazol-(1,5-a)(1,4) benzodiazepindir. Suda erir. Uygulandığı yerde ağrıya neden olmaz (21). Midazolam anksiyolitik, amnestik, hipnotik, antikonvülzan, sedatif ve kas gevşetici etkiye sahiptir. Analjezik özelliği yoktur. Nondepolarizanların etkisini uzatırlar, süksinil kolini etkilemezler (21). 18

Midazolam, oral alımından sonra gastrointestinal sistemden (GİS) hızla emilir. İntramüsküler (im) verildiğinde absorbsiyonu iyidir. İM uygulandıktan sonra maksimum etki 15-30 dakikada oluşur. İntravenöz (iv) uygulamadan sonra çok çabuk Merkezi sinir sistemine (MSS) girer ancak maksimal depresyon 3 dakikadan önce oluşmaz (21). Bioyararlanım fraksiyonları: İntravenöz 0.9, intramüsküler 0.57, intranasal 0.4, rektal 0.5 ve oral 0.3 'tür (22). Midazolamın klirensi 6-11 ml / kg / dk. dır ve Benzodiazepinler içinde plazma yarılanma ömrü en kısa olandır (1,7-2,6 saat)(23). Midazolam %95 oranında albumine bağlanır (21). Karaciğerde metabolize olur ve % 0.5'i değişmeden idrarla atılır. Temel atılım ürünü midazolam glukronittir. Hepatik fonksiyon bozukluğu olanlarda yarı ömrü uzar. Kronik böbrek yetmezliği (KBY) olanlarda plazmadaki bağlanmış midazolam oranı, dağılım volümü ve total klirens artar (21, 23). IV. 2. Klinik Etkileri Sedasyondan genel anesteziye kadar geniş bir uygulama alanı vardır. Doza bağlı olarak serebral kan akımını (SKA) ve oksijen kullanımını düşürür, solunumu deprese eder. İndüksiyon dozlarında; kan basıncında azalma, kalp hızında ise artış gözlenir, kardiyak debi genellikle değişmez. Trakeal entübasyona bağlı stres cevabı önlemez, anterograt ve retrograt amneziye yol açar. Volatil ajanların minimum alveolar konsantrasyon (MAK) değerini düşürür. Göz içi basıncını azaltır. Steroid yapımını baskılar ve plasentayı geçer (21, 23). IV. 3. Klinik Kullanım (22-25) 1 - Premedikasyon. 2 - İndüksiyon. 3 - Anestezinin idamesi. 4 - Bazal sedasyon. 5 - Antikonvülzan. 6 - Ataraljezi. 7 - Spinal analjezi. IV. 4. Kontrendikasyonları Aşırıduyarlılık, akut dar açılı glokom, şok, hipotansiyon, kafa travması, miyastenia gravis, alkol intoksikasyonu, depresyon, şizofren, 1.trimester gebelik ve laktasyondur (23). 19

IV. 5. Yan Etkiler Solunum depresyonu, hipotansiyon ve kardiyopulmoner arrest nadir ancak ciddi yan etkilerdir. Bunlar gibi hayatı tehtid eden yan etkiler daha çok yaşlı, altta kalp-akciğer hastalığı olanlarda özellikle yüksek doz uygulandığında ve enjeksiyon çok hızlı yapıldığında ortaya çıkar. Rektal uygulamadan sonra çocuklarda kısa süreli öfori gözlenmiştir. Nadir olgularda ajitasyon, hiperaktivite ve hıçkırık gibi reaksiyonlar bildirilmiştir. Total intravenöz anesteziden (TİVA) derlenme uzayabilir ve postoperatif bulantı - kusma olabilir (21, 23). Doz aşımında somnolans, mental konfüzyon, hipotansiyon ve koma görülebilir. Tüm benzodiazepinlerin antidotu flumazenildir (26). V - FENTANİL V. 1. Farmakolojik Özellikleri Sentetik bir opioid agonistidir. Kimyasal formülü N (1 Fentanil 4 piperinil ) dir. Analjeziktir ve diğer opioidlerle aynı özelliklere sahiptir. Yağda erir. Dağılım volümü 3-5 lt / kg dır. Eliminasyon yarı ömrü 2-4 saattir. Klirensi 10-20 ml / kg / dk dır. İV uygulandıktan 20-30 saniye sonra etkisi başlar. Onuncu dakikada hipnotik etkisi görülür. Maksimum analjezik etki plazma düzeyi 2 ng / ml olduğundadır. Maksimum analjezik etkiye 3-6 dakikada ulaşır ve analjezik etkisi 20-30 dakika devam eder (27). Solunum depresyonu en fazla 5-15 dakika arasında görülür. Plazma seviyesi 1.5-1.9 ng / ml nin altına indiğinde derlenme oluşur ve yeterli spontan solunum geri döner. Fentanilin % 85 i (% 78 i karaciğerde metabolize olarak ve % 7 si değişmeden) ilk 72 saat içinde atılır(28). V. 2. Klinik Kullanım Analjezi sağlamak için 1-2 mcg / kg dozda, laringoskopi, entübasyon veya cerrahi uyaranlara karşı oluşan cevabı önlemek için 2-10 mcg / kg dozda, genel anestezi sağlamak için ise inhalasyon anestezikleriyle birlikte, 50-100 mcg / kg gibi yüksek dozda kullanılabilir (29). 20

V. 3. Sistemler Üzerine Etkileri A. Santral sinir sistemi etkileri Öfori, sedasyon, analjezi ve anestezidir. Serebral kan akımını (SKA), serebral perfüzyon basıncını (SPB), serebral metabolik oranı (CMRO 2 ), kafa içi basıncını (KİB) ve beyin metabolizmasını düşürür. Serebral damarların CO 2 ye duyarlılığını artırır (30). B. Otonom sinir sistemine etkileri Bulantı, kusma, kabızlık ve miyozis gibi kolinerjik etkiler görülebilir. Sifinkter spazmı ve safra yolları basıncında artmaya neden olur (27). C. Solunum sistemindeki etkileri Opioidler, solunum merkezi üzerinde doğrudan depresan etkiye sahiptirler. Solunum merkezinin CO 2 'e cevap verme yeteneğini azaltırlar. Apneik eşik ve istirahat end-tidal CO 2 seviyesini artırırlar. Yüksek doz opioidler bronko siliyer hareketi azaltır, öksürük refleksi baskılanır. Fentanil histamin salınımına neden olmaz (27). D. Kardiyovasküler etkiler Hipotansiyon ve bradikardi yapar. Fentanil in anestezik dozları ( 25-75 mcg / kg) plazma katekolamin ve kortizol seviyelerini düşürür (28). Tek başına önemli koroner arter stenozu olan hastada bile ventriküler fonksiyon bozukluğuna neden olmazken, N 2 O'in ve / veya inhalasyon ajanlarının düşük dozlarda eklenmesi de önemli derecede kardiyovasküler depresyona neden olur (27). E. Böbrek üzerindeki etkileri Fentanil, plazma ADH, renin veya aldosteron salınımına neden olmaz ve renal fonksiyonu korur (27). F. Hormonal Etkiler Cerrahiye stress cevap, katekolamin, kortizol, ADH, Growth Hormon (GH), glukoz, laktat, pirüvat ve metabolitlerinin plazma konsantrasyonlarında artma ile karakterizedir. Bu artışlar hemodinamik dengesizliğe neden olurlar. Fentanil, cerrahiye karşı stres cevabı önler ancak bunun mekanizması bilinmemektedir (27). V. 4. Yan Etkileri Doza bağımlı güçlü solunum depresyonu, geçici hipotansiyon, bradikardi, torasik musküler rijidite, parkinsonlu hastalarda tremor, Oddi sfinkterinde tonus artması, bronkokonstrüksiyon, bulantı, kusma ve öksürük refleksinin baskılanmasıdır. Bazı hastalarda grand-mal tipinde nöbetler bildirilmiştir. Akut zehirlenmeleri toplu iğne başı büyüklüğünde 21

pupil, solunum depresyonu ve koma ile karakterizedir. Toplu iğne başı büyüklüğünde pupil opioid zehirlenmesinin iyi bir belirtisidir ve bu etkisine karşı hiç bir zaman tolerans gelişmez (31). V. 5. Kontrendikasyonları Tam agonist bir opioidin agonist - antagonist özellikteki bir opioidle birlikte kullanılması, kafa travmaları, Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) ve status astmatikus, hipovolemi, akut kolesistit, prostat hipertrofisi, glokom, karaciğer yetmezliği, endokrin yetmezlikler (adrenal yetmezlik ve hipotiroidizmde opioidlere cevap abartılı bir şekilde ortaya çıkabilir), Monoaminoksidaz inhibitörleri (MAO) alanlarda hiperpreksik koma ve hipertansiyon krizi görülebilir ve fatal sonuçlanabilir. VI - PROPOFOL VI. 1. Fizikokimyasal Özellikleri İlk kez 1977 yılında Kay ve Rolly tarafından kullanılmıştır. Alkil fenol grubundan bir anesteziktir. Kimyasal formülü 2, 6 diizopropilfenol dür. Oda sıcaklığında sıvı yağdır, suda çözünmez, yağda çözünür. Proteine yüksek oranda bağlanır. Propofolün % 1 lik formülü, % 10 soya yağı, % 2,25 gliserol, % 1,2 pürifiye yumurta fosfatidi içermektedir. Hafifçe viskoz süte benzer beyaz bir madde şeklindedir ve ph sı 7-8,5 arasındadır. Oda ısısında stabildir ve ışıktan etkilenmez. Propofol % 5 dekstroz solüsyonu ile sulandırılarak kullanılabilir (23). Karaciğerde hızla glukronid ve sülfatla konjugasyon yoluyla suda eriyen bileşikler oluşur ve böbreklerden atılır. Propofolün % 1 den azı idrarla değişmeden ve % 2 si ise feçesle atılır. Metabolitleri inaktiftir. VI. 2. Farmakokinetik Özellikleri İV sedatif - hipnotik ajan olarak anestezi indüksiyonu, idamesi veya sedasyon amacı ile kullanılabilir. Etkisi 30-60 saniye içinde görülür. Başlangıç yarılanma ömrü 1-8 dk., yavaş dağılım yarılanma ömrü 30-70 dk., eliminasyon yarılanma ömrü 4-23 saattir. Buna rağmen uzun süreli uygulamalarından sonra bile uyanma hızlıdır. Yaşlılarda ve çocuklarda klirens azalmıştır (23). 22

VI. 3. Farmakodinamik Özellikleri A. SSS ne etkileri Propofol; KİB ve SKA yı azaltır. CO2 e normal serebral yanıtı ve otoregülasyonu değiştirmez. Ayrıca akut iskemik hasarı takiben tiyopental ile aynı derecede serebral koruyucu özellik gösterir (23). B. Solunum sistemine etkileri İndüksiyon dozundan sonra % 25-30 oranında apne görülür. Apnenin süresi ve insidansı doza, enjeksiyon hızına ve uygulanmışsa premedikasyona bağlıdır. İnfüzyonu sırasında, CO2 e solunum yanıtı azalır ve EtCO2 artar. KOAH ı olan hastalarda bronkodilatasyonu uyarır. C. Kardiyovasküler sisteme etkileri Propofolün 2-2,5 mg / kg indüksiyon dozundan sonra, sistolik kan basıncında % 25-40 lık, sistemik vasküler rezistansta % 15-25 azalma bir azalma meydana gelir. Sistemik kan basıncındaki azalma hem vazodilatasyona hem de miyokardiyal depresyona bağlıdır. Her iki etki de doza bağımlıdır. Barorefleks aktiviteyi etkilememesi ya da inhibe etmesi nedeniyle arter kan basıncındaki düşmeye taşikardi eşlik etmez (23). Propofolün sinoatrial nod, atrioventriküler nod ve diğer aksesuar iletim yolları üzerine doğrudan etkisi yoktur (32). D. Diğer etkileri Nondepolarizan ve depolarizan kas gevşeticilerle oluşturulan nöromüsküler blokajı potansiyalize etmez. Malign hipertermiyi tetiklemez. Histamin salınımını tetiklemez. Porfiryada güvenle kullanılabileceği bildirilmiştir. Hepatik, renal, hematolojik ya da fibrinolitik fonksiyonları değiştirmez. Subhipnotik dozlarda önemli antiemetik etkisi vardır. Postoperatif uyanma odasında bulantı ve kusmayı tedavi etmek için, propofolün 10-15 mg iv bolus dozları kullanılabilir (33). Yine subhipnotik dozlarda kolestatik kaşıntıyı rahatlattığı ve spinal opioidler ile indüklenen kaşıntının tedavisinde nalokson kadar efektif olduğu bulunmuştur (23). VI. 4. Anestezide Kullanımı İndüksiyon ve idamede, lokal ya da rejyonel anestezi uygulamalarında ve yoğun bakım hastalarının sedasyonunda, status epileptikusun tedavisinde, malign hipertermide kullanılabilir. İndüksiyonda iv. olarak; 1-2,5 mg / kg kullanılır. Etki başlangıcı hızlıdır ve 90-100 sn de pik etki görülür. İnfüzyon olarak; 3-12 mg / kg / saat, sedasyon amacıyla; 10-50 µg / kg / dakika dozda kullanılır (23). 23

VI. 5. Yan Etkileri İndüksiyonda görülen en önemli yan etki, hipotansiyondur (23). Miyoklonus ve apneye neden olabilir (23). Ayrıca hıçkırık, anestezi sonrasında bulantı ve kusma ( % 2-5 ), başağrısı ( % 12,5 ), ajitasyon, huzursuzluk, konfüzyon, öfori ve depresyona neden olabilir (34). Uygulanan vende ağrıya neden olur ve nadiren de tromboflebit görülebilir. İntraarteriyal enjeksiyonu, fonksiyon kaybına yol açmadan geçici ağrıya ve hiperemiye neden olur (35). VII - SEVOFLURAN Berrak ve renksizdir. Yanıcı ve patlayıcı değildir (36). Hoş kokusu sebebiyle maske ile indüksiyon için tercih edilir. Kimyasal formülü Florometil - 2, 2, 2 trifloro 1 (triflorometil) etil eterdir. Kimyasal olarak stabil olduğundan güçlü asit ve ısı varlığında alt gruplara indirgenmez, ancak güçlü baz varlığında indirgenir. CO 2 absorbanları ile temasında Bileşik A ve çok az miktarda Bileşik B oluşabilir(37). Düşük kan / gaz partisyon katsayısı ( 0.69 ) vardır ve yaş ile değişmez (38). Doğrudan miyokard depresyon etkisi azdır, ancak ciddi sistemik vazodilatasyon etkisi ile arter basıncını doza bağımlı oranda düşürür. Kalp atım hızı genellikle stabildir. Kardiyak debi önemli oranda etkilenmez. Miyokardın adrenaline duyarlığını arttırmaz. Koroner perfüzyon basıncını azaltmasına rağmen miyokardın O 2 tüketimini de azalttığından miyokardiyal iskemiye yol açmaz (39). Doza bağlı solunum depresyonu yapar. CO 2 ye verilen cevap azalır. Bronkodilatasyon yapar (40). Kas gevşetici etkisi güçlüdür ve % 50 O 2 içinde; erişkinlerde % 4.5, 1-9 yaş arasında % 2.7 end-tidal konsantrasyonlarda kullanıldığında, ETE ye izin verir (41). SKA da ve KİB de önemli bir artışa neden olmaz ve serebral metabolizma hızını önemli ölçüde düşürür (42). Sempatik sinir sistemini uyarmadığı gösterilmiştir. Karaciğer ve böbrek kan akımını minimal azaltır. Karaciğerde % 5 oranında metabolize olur. En önemli metaboliti flor iyonudur. Transaminaz düzeylerini anlamlı derecede yükseltmediği bildirilmiştir. Malign hipertermiyi tetikleyebilir (36). Bileşik A 100 ppm in üzerinde farelerde karaciğer ve böbrek toksisitesine yolaçtığı gösterilse de insanda bu denli yüksek düzeyler ve toksik etkileri bildirilmemiştir (43). 24

VIII - TRAMADOL HCI Fenilsikloheksanol türevi, sentetik bir analjeziktir. Analjezik olarak etki gücü, morfininkinden yaklaşık 10 kez daha düşüktür. Yapıca kodeine benzer. Belirgin miyozis yapmaz. Antitüsif etkinlik gösterebilir ve bu etki analjezik dozunun altındaki dozlarda meydana gelir (44, 45). Santral etkiyi opioid reseptorlerden ziyade, ağrının monoaminerjik düzenlenmesine katkıda bulunan nöronların etkilenmesinin sağladığı ileri sürülmüştür. Norepinefrin ve serotoninin geri alınımını inhibe eder(45). Karaciğerde metabolize edilir ve kısmen desmetiltramadole dönüşür. Eliminasyon yarılanma ömrü parenteral uygulama ile 5.16 ± 0.81 saattir (45). Analjezik olarak oral veya im. enjeksiyonla 50-100 mg 4-6 saatte bir verilir. İV enjeksiyonla veya supozituvar şeklinde rektal olarak 1-2 mg / kg verilebilir (44). En yaygın yan etkiler, bulantı-kusma, ağız kuruluğu ve sedasyondur. İnsanda öforijenik etkinligi ve ilaç suistimali düşüktür (1 / 3000 (32). Solunumu deprese etmez. Kardiyovasküler sistemde değişiklik yapmaz (44, 46). IX - BİSPEKTRAL İNDEKS ( BİS) Şekil 13: BİS monitörleri (47). 25

IX. 1. Tarihçe ve Özellikler Dr. Rampil tarafından 1937 yılında elektroensefalogram (EEG) geliştirilmiştir. BİS 1985 yılından beri ASPECT TIBBİ SİSTEMLERİ tarafından geliştirilen kompleks, özel bir EEG parametresidir (Şekil 13). EEG, 1996 yılında anestezistler tarafından beynin hipnotik durumunu gösteren kortikal aktivitesinin ölçümü için geliştirilerek EEG aktivitesinin sinüzoidal bileşenlerinin ölçümü prensibine dayalı bir hasta monitör sistemi ( BİS monitörü ) geliştirilmiştir (48) ve Food Drug Administration (FDA) onayını almıştır. Anestezinin beyin üzerindeki hipnotik bileşeninin etkisini monitörize eder. BİS daha sıklıkla genel anestezi sırasında kullanılmakla beraber sedasyon sırasında da hastanın takibinde kullanılabilmektedir (49). Sedasyon seviyesini ve anestezi derinliğini ölçmede cihaz bazlı ölçümler genel olarak en objektif ölçüm kabul edilmektedir. BİS, anestezik ve sedatif madde uygulaması sırasında hasta yanıtını gösteren özel sayısal bir EEG parametresidir (50). Alın ve temporal bölgeye yerleştirilen elekrodu dışında cilt altı iğne elektrotları ile de çalışıp EEG sinyallerini algılar (Şekil 14). Şekil 14: Alına ve temporal bölgeye yerleştirilen BİS elektrodu (47). BİS değeri bir monitörde gösterilen tek bir sayısal değerdir. Bu değer, 30 saniyenin üzerindeki EEG kayıtlarından elde edilen veriler ile oluşturulur (50). Bu bilgiler ortalama her 2-5 saniye arasında kaydedilmektedir. Aynı zamanda hipnotik durumda ani değişiklikler olduğunda BİS indeks değeri hastadaki klinik değişikliğin 5-10 saniye sonrasında oluşur. BİS indeks değerlerinin genel anestezi sırasında 40-60 arasında tutulmasının yeterli hipnotik etkiyi sağladığı bildirilmiştir (51). 26

Tablo 5. BİS değerleri ve klinik durum (51). BİS Düzeyi Klinik Durum EEG nin Esas Özelliği 100 Uyanıklık Senkronize yüksek frekans aktivitesi 80 Uyanıklık alt sınırı Senkronize normal frekans aktivitesi 60 Hafif hipnotik düzey Normal düşük frekans aktivitesi 40 Derin hipnotik düzey EEG de bir miktar baskılanma 0 İzoelektrik EEG Total baskılanma IX. 2. BİS Kullanımının Sağladığı Kazançlar (51) 1 - Uyanma riskinin azalması. 2 - İhtiyaca göre hipnotik ilaç verilebilmesi. 3 - Daha iyi derlenme sağlanması ve derlenme süresinin kısalması. 4 - Daha uygun anestezik ilaçların seçilebilmesi. 5 - İntraoperatif farkında olmanın engellenmesi. IX. 3. BİS Endeksini Etkileyen Faktörler (51) 1) Beyindeki anestezik ilaç konsantrasyonu. 2) Analjezi seviyesi. 3) Cerrahi uyarı. 4) Nörolojik hastalık, ensefalopati, serebral iskemi. 5) Hipotermi ve hipoglisemide BİS azalır. 6) Genetik olarak belirlenmiş düşük voltaj durumları. 7) Kullanılan ilaçların cinsi. 8) Nondepolarizan ve depolarizan kas gevşeticiler ile BİS azalır. 9) Neostigmin ile antagonizasyon ile BİS artar. 10) N2O kesilmesi, paradoksal BİS azalması yapar. 11) Kardiyak arrest ve hipovolemide serebral perfüzyon azalacağı için BİS azalır. 17)Değişik sedatif ilaçların BİS üzerine etkisi farklı olabilmektedir. 27

C - GEREÇ ve YÖNTEM Bu çalışma Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Komitesi nin onayı alındıktan sonra 1 Mart - 30 Haziran 2007 tarihleri arasında yapılmıştır. Çalışmamız elektif cerrahide, endotrakeal entübasyon gerektirmeyen, kısa süreli ameliyat geçirecek 18-70 yaş arası, ASA fiziksel durumu 1-2 olan, 80 hasta rastgele iki grup oluşturmak kaydı ile yapıldı. Çalışma sırasında uygulanan ilaç ve yöntemlerle ilgili oluşabilecek tüm problemlerin çözümü için gerekli ilaç ve malzemeler önceden hazır bulunduruldu. Mallampati skoru 1-2, ağız açıklığı 3 cm. den geniş, tiromental mesafesi (TMM) 6 cm. den büyük, sternomental mesafesi (SMM) 12,5 cm. den büyük, vücut kitle indeksi (VKİ) 35 kg / m². den az olan normotansif hastalar çalışmaya dahil edildi. ASA sı ve mallampatisi 3-4 olan, öyküsünde gastroözefageal reflü (GÖR), pulmoner hastalık, gebelik, servikal vertebra hastalığı, geçirilmiş baş - boyun cerrahisi olan hastalar, kardiyovasküler ve merkezi sinir sistemi (MSS) hastalığı olanlar, kooperasyon kurmada güçlük yaşanan hastalar, ameliyat öncesi boğaz ağrısı, disfoni ve disfajisi olan ve ayrıca intrakranial, intraabdominal, kulak burun boğaz operasyonu geçirecek olan hastalar, antihipertansif ve kalp ritmine etkisi olan ilaçları kullananlar çalışma dışı bırakıldı. Tüm hastalar bir gün önceden görülerek anamnezleri alındı ve fizik muayeneleri yapıldı. ASA, mallampati skorları, TMM ve SMM ölçüldü. Ağız açıklıklarına bakıldı. VKİ belirlendi. Çalışmaya dahil olan hastalar operasyon öncesinde bilgilendirildi ve onayları alındı. Anestezi yönetimi şu protokole göre standardize edildi; Ameliyat günü ameliyathane bekleme odasında hastalara el sırtından 20 Gauge (G) lik bir kanül ile damar yolu açılarak % 0,9 izotonik NaCl 2 ml / kg / saat dozda verilmeye başlandı. Tüm hastalara ameliyattan 30 dk. önce 0,03 mg / kg midazolam iv. olarak verildi. Ameliyat odasına alınan hastalar supin pozisyonunda yatırılarak CAMS II (Comprehensive Anesthesia Monitor) ile standart DII derivasyonunda Elektrokardiyografi (EKG), sistolik arter basıncı (SAB), diastolik arter basıncı (DAB), ortalama arter basıncı (OAB), kalp atım hızı (KAH), periferik oksijen saturasyonu (SpO 2 ) ve hastanın alın bölgesi temizlendikten sonra BİS (Aspect Medikal Sistemleri) elektrodu takılarak monitörize edildi. Hastalar rastgele iki çalışma grubuna ayrıldı. Grup L ( n = 40 ) Klasik LMA kullanılan grup, Grup P ( n = 40 ) CobraPLA kullanılan grup olarak tanımlandı. Hastaların hangi grupta olduğu rastlantısal 28

olarak belirlendi. Premedikasyonu yapan, gereçleri uygulayan ve ameliyat sonrası dönemde komplikasyonları sorgulayan doktorlar aynı kişiler değildi. Gereçleri uygulayan doktor Klasik LMA ve CobraPLA yı kullanma konusunda deneyimliydi. Gereçler kullanımdan önce kontrol edildi ve su bazlı lidokain jel (Cathejell, Taymed sağlık ürünleri, İstanbul) ile kayganlaştırıldı. Anestezi, hasta başının altına standart 7 cm yüksekliğinde bir yastık yerleştirilerek uygulandı. Hastalar % 100 O 2 ile 3 dakika oksijenize edildikten sonra indüksiyona başlandı. Her iki gruba indüksiyonda 1,5 mcg / kg iv fentanil ve 2-2,5 mg / kg iv propofol yavaş olarak uygulandı. Hastalar maske O 2 ile solutulurken, BİS monitöründe % 40-45 arası değerler görüldüğünde gereçlerden seçilmiş olanı yerleştirildi. Gereçleri yerleştirmek için uygun anestezi seviyesi oluşana dek gerektikçe ek propofol bolusu (0,5 mg / kg) yapılması planlandı. Gereçlerin boyut seçiminde üretici firmaların hastaların vücut ağırlığına dayalı önerilerine uyularak onların talimatlarına göre (LMA kafının kısmi şişirilerek uygulandığı modifiye teknikle, CobraPLA ise kafı tamamen söndürülmüş olarak) yerleştirildi. Yeterli havayolu sağlandığında kaflar minimal hava kaçağına izin verecek basınçlara göre ayarlandı ve kaf basınçları her 5 dk. da bir ölçüldü. Yerleştirme kolaylığı 4 puanlı bir skorlama sistemiyle değerlendirildi. İkinci denemeden sonra başarısız olunmuşsa çalışmada kullanılan diğer alternatif havayolu gereci kullanılmamış olup bu hastaların entübe edilmesi planlandı ve bu hastalar çalışma dışı bırakıldı. Başarısız deneme, aletin ağız içinden çıkarılması olarak tanımlandı. İdamede toplam 5 Litre / dk. taze gaz akımı içinde Sevofluran % 1 2 ve O 2 / N 2 O % 40 / 60 verildi. Tüm hastalar AMS 200 anestezi cihazında (AMS Tıbbi Cihazlar Ltd. Şti., Ankara) mekanik ventilatöre bağlandı. Senkronize Aralıklı Zorunlu Ventilasyon (SIMV) modunda solunum sayısı (SS): 14 / dk ve tidal volüm (TV): 7 ml / kg olacak şekilde solumaları sağlandı. Hastanın anestezi sırasındaki verileri kaydedildi. Hastaların premedikasyondan önce, indüksiyondan önce, indüksiyondan 30 sn sonra, yerleştirme sırasında, yerleştirme işleminin 1., 3. ve 8. dakikalarında, uyandırmaya geçildiği sıradaki BİS değeri % 61 ve % 80 iken, ekstübasyon sırasında ve ekstübasyondan 2 dk sonra; sistolik arter basıncı (SAB), diastolik arter basıncı (DAB), ortalama arter basıncı (OAB), kalp atım hızı (KAH), periferik oksijen saturasyonu (SpO 2), soluk sonu karbondioksit (etco 2) ve BİS değerleri kaydedildi. Ameliyatın 1. - 50.dakikaları arasında her 5 dakikada bir, 50. ve 100. dakikalar arası her 10 dakikada bir ve uyandırmaya geçildiğindeki BİS = % 61 değerlerinin görüldüğü sıradaki Peak Airway Pressure (PAP), etco 2 ve gereçlerin kaf basınç (KB) değerleri ölçülerek kaydedildi. 100 dk. üzerinde sürmüş olan ameliyatların kayıtları 100 dk. ile sınırlandırılmış olup bu 29