NON-ĐNVAZĐV MEKANĐK VENTĐLASYONDA UYGULAMA TEKNĐKLERĐ VE AYARLAR Doç. Dr. Mehmet GENCER Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

TANIM Hastanın kendi başına solunum işini yürütmedeki yetersizliğine bağlı olarak bir makine aracılığıyla hastaya pozitif veya negatif basınç ile yardım etme işlemi olarak tanımlanır.

NIMV Endotrakeal entübasyon uygulamaksızın bir maske ile uygulanan mekanik ventilasyon.

NĐMV uygulaması Doğru hasta seçimi Uygulanacak yer seçimi Uygulayacak personel Ventilatör seçimi Uygun maske seçimi Uygulama tekniği Ayarlar

Hasta Seçimi Geri dönüşüm gösterebilen uygun tanılı hasta KOAH a bağlı solunum yetmezliğinde, Kardiyojenik pulmoner ödemde, immünsuprese hastalar NĐV öncelikli olarak düşünülmeli. Kontrendikasyon olmayan durumlar Şok, şuur sorunu olan, aşırı sekresyonlu, GI kanamalı hastalarda NĐV arest riskini artırabilir.

Hasta seçimi Ventilatör yardımına ihtiyacı saptamak Orta-şiddetli solunum yetmezliği Taşipne Yardımcı solunum kaslarının kullanımı AKG; ph <7.35 PaCO 2 >45 mmhg veya PaO 2 /FiO 2 <200 PH çok düşük hastalarda başarı düşük.

Nerede NIMV Acil servis Normal servis Ara Yoğun Bakım Yoğun Bakım Acil ve kritik hastalar yoğun bakıma çekilir.

NIMV nerede uygulanmalı Entübasyon ihtimali düşük Komorbid bir hastalığı olmayan Yaşamı tehdit eden ağır hipoksi yok PH 7.30 un üstünde Gerektiğinde yoğun bakıma transfer imkanı Eğitilmiş hekim, hemşire kadrosu Monitorizasyon imkanı Göğüs hastalıkları servisinde uygulanabilir.

Yoğun bakım gerekli mi? Ciddi solunum yetmezliği Başka organ yetmezliği varlığı Entübasyon olasılığının fazlalığı PH 7.25 in altında olması

Akut solunum yetmezliğinde NĐMV- kim tarafından? Doktor Eğitimli hemşire Solunum fizyoterapisti

Akut solunum yetmezliği Ventilatör seçimi Endotrakeal entübasyon-invaziv mekanik ventilasyon Non-invaziv mekanik ventilasyon Negatif basınçlı ventilasyon Pozitif basınçlı ventilasyon Basınç hedefli Volüm hedefli Sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP)

Negatif Tank tipi NNIPV; 1938 yılında bir Đskoç Cuiras (kabuk) göğüs ventilatörleri Yağmurluk ventilatörleri Pnömobelt; intermitant abdominal basınç v.

Ventilatör Seçimi Maske kadar önemli değil Klinisyenin seçimi Hastanın ihtiyacı Basit, taşınabilir CPAP BIPAP YB ventilatörleri 17

Ventilatör Yoğun bakım ventilatörleri ile BIPAP arasında tercih yapılmakta Hiçbiri ideal değil Avantaj ve dezavantajları Hepsi kısa süreli uygulamada başarılı Hipoksik SY olanlarda O2 blenderleri olanlar

Ventilatör Yoğun Bakım BIPAP Đnspiratuar basınç ++ ++ Kaçağa tolerans + ++ Farklı modlar ++ + Alarm ++ + Monitörizasyon ++ + Batarya + - O 2 Blender ++ - Yer kaplamaması + ++

Devamlı pozitif havayolu basıncı (CPAP) Aktif olarak inspirasyonu desteklemez Gerçek mod değildir Spontan soluyan bir hastaya tüm solunum siklusu boyunca pozitif basınç uygulanması Havayollarının açık kalmasını sağlar Alveoler kollapsı önler FRC düzeltir Sağdan sola akciğer şantı azaltır Oksijenasyonu artırır Sol ventrikül transmural basıncı azaltarak afterloadı azlatır CO artırır Akciğer ödeminde PEEPi in karşısında yük Đnspirasyonun kolaylaşması Genelde 5-12.5 cmh 2 O Kardiyak kökenli akciğer ödeminde sık kullanılır. OSAS

Hipoksik solunum yetmezliklerinde Seçilmiş hastalarda NĐMV kullanılır. KPÖ hariç yoğun bakımda uygulanmalı Başlangıçta yüz maskesi ile başlayıp stabilleşince nasal maskeye geçilebilir. Yüksek oksijen fraksiyonu verebilen ventilatörler tercih edilmeli PEEP-PS PS kullanılmalı Kaçağı kompanse edebilen ventilatörler tercih edilmeli

Basınç-Sınırlı Ventilasyon PSV (Pressure Supported Ventilation) ) Basınç Destekli Solunum Önceden ayarlanmış bir inspirasyon basıncı spontan solunum eforlarına yardımcı olur. Hasta tetiklemesine izin verir. Hem Standart YB ventilatörleri, hemde Taşınabilir cihazlar ile verilebilir. BIPAP lar 25-30 cmh 2 O dan fazla basınç uygulayamazlar. Alarm yeterli değil ve O 2 karıştırıcıları yoktur. Akü sistemleri yoktur.

Ventilatör seçimi Zor-kritik hastalarda yoğun bakım ventilatörü hazır olmalı Alternatif olarak NĐV amacına göre geliştirilen BĐPAP Vision kullanılabilir. Bu cihaz %100 oksijen verebilmekte, monitörizasyon ve isteğe göre PAV imkanı bulunmaktadır. Tetikleme sorunu olabilecek hastalarda BĐPAP S/T veya benzeri cihazın bulunması faydalı

Maskede aranan özellikler Hafif olmalı Mümkün olduğunca az ölü boşluk Yüz yapısına uygun çap Güvenli Mümkün olduğunca az basınç oluşturmalı Disposible veya kolay yıkanabilir Deri için irritan olmamalı Ekonomik olmalı

Maske-1 Nazal Oronazal (tüm-yüz) Konfor +++ ++ Klostrofobi + ++ Rebreathing + ++ En düşük CO 2 + ++ Expektorasyon ++ + Konuşma ++ + Yemek + - Burun tıkanıklığında - +

Maske-2 Nazal-tüm yüz maske karşılaştırılması Nazal maske daha konforlu Hava kaçağı daha fazla, CO 2 düşürmede az etkili Burun deliklerini kapatmayan en küçük maske kullanılmalı Nazal maske kullanan hasta ağzını kapatabilmeli. Nazal maske akut evre geçtikten sonra veya kronik SY önerilir. Akut hastalarda oro-nazal maske hazır olmalı Akut durumlarda ve kritik hastalarda tüm yüz maskeleri daha başarılı.

Maskede Kaçak Maskenin uygun olmaması Maskenin uygun yerleştirilmemesi Hasta ve ventilatör arasında uyumsuzluk Kaçak kompanzasyonu basınç sikluslu Nazal maskede-çene appareyi

Maske komplikasyonları Rahatsızlık hissi Klostrofobi Yüzde eritem Burun sırtında ülserasyon Akne benzeri döküntüler Hava akımıyla ilgili olarak; göz, burun, sinüste tahriş ve aerofaji

AYARLAR FiO2 TV PEEP (EPAP) IPAP Trigger Đnspiryum zamanı veya I:E Đnspiryum akış hızı Ekspiryum trigger sensitivity

Akut IPAP Düşük basınç 8-10 cmh 2 O EPAP 3-4 cmh 2 O 4-8 cmh 2 O Yüksek basınç 20-25 cmh 2 O 32

PEEP EPAP Hipoksemik SY Oksijenasyonu düzeltmek Akciğer volümünü artırmak KOAH PEEP i e karşı koymak <5 cm H 2 O Düşük PEEP Yüksek PEEP Kaçak Autocycling Uyumsuzluk 33

Backup rate Apne süresi (0-60 sn) KOAH da kullanımı??? Kronik durumlarda nöromuskuler hastalarda 12-2424 arasında Genelde spontan solunumun biraz altında 34

Rise time Hasta konforunu artırır Hedeflenen basınca ulaşma zamanı 0.05-0.9 0.9 sn KOAH Kısa rise time 0.05-0.1sn Nöromuskuler Yavaş rise time, 0.3-0.40.4 inspirasyon ekspirasyon 35

Rampa zamanı Ayarlanan IPAP basıncına ulaşma zamanı EPAP değerinden IPAP değerine Her solukta 0.5, 1, 2 ve 3 cmh 2 O artma Rampa zamanı 5-45 dk 36

Tetikleme Hasta tetikleme Basınç (-1cmH 2 O) Akım (1-5 l/dk) Kaçak Autocycling Hem basınç hem volüm sınırlı NIPPV de hasta konforu her ikisinde eşit olmasına rağmen akım tetiklemenin %15 solunum iş yükünü azalttığı gösterilmiştir. 37

NĐMV na başlama-uygulama Hastayı bilgilendir Entübasyon ihtimalinden bahset Uygulama yerini seç-monitorizasyona uygun olsun Vital bulgularını gözden geçir Yatak başını 30-45 C yükselt Uygun maske seç (model, boyut) Ventilatör tipini ve modunu seç, ayarlarını yap Maskeyi elle sabitle Düşük basınçlarla başlamayı tercih et Basınçları hasta toleransına göre yükselt Oksijen ver (SaO2 %90 üstünde) Maskeyi sabitle

UYGULAMA Uygun pozisyonda oturtulan hastanın yüzüne maske yavaşça oturtulur, kafa bantları sabitlenir. Lastiğin altına 2 parmak girebilmeli, başlangıçta hasta veya uygulayan tıbbi personel tarafından elle tutulması faydalı Ayarları yapılan ventilatörü çalıştır. Kaçak kontrolü yap, az miktarda kaçak olmasına izin ver Sürekli telkin ve hasta yakınlarının desteği Sedasyon nadiren gerekli. Nemlendirme ve ısıtma şart değil. Kış aylarında, ağız kuruluğu olanlarda, 6 saati aşan uygulamalarda nemlendirme yapılabilir.

UYGULAMA Düşük basınç/volüm, spontan tetiklemeli mod ile başlanır. Basınç limitli de 8-10 cmh2o inspiratuar basınç, 4-5 cmh2o ekspiratuar basınç volüm limitli de 10ml/kg volüm ayarı seçilir. Đnspiratuar basınç tedrici olarak 10-20 cmh2o Dispne, solunum sayısı, hasta-ventilatör senkronizasyonu takip edilir. Mümkünse ekspiratuar tidal volüm takip edilir.

Ventilatör Ayarları Başlangıç ayarları IPAP 8-12 mmhg EPAP 4-5 mmhg Aradaki PS: 7-16 mmhg Ayar değişikliği IPAP ikişer ikişer artırılır (TV ve paco2 ye göre) EPAP birer birer artırılır (spo2 ye göre) Konfor için Rise time: 0.1 sn Đnspiryum zamanı 1 sn az Oksijenasyon: SpO2 90-9292 olmalı

Ventilatör Ayarları Đnspiratuar basınç (IPAP); 20 cmh 2 O ile başla yavaş yavaş azaltmak Ekspiratuar basınç (EPAP); 4-5 cmh 2 O Genellikle yeterli artırılabilir, artırılıyorsa IPAP da artırılır

KPÖ tedavisinde NĐMV stratejisi Yüz maskesi Yüksek FiO2 CPAP 8-12 BĐPAP Asiste mod Yüksek PEEP (6-10 mbar) Kısa rise time/yüksek akım

OKSĐJEN Ağır hipoksemi varsa O2 blenderi olan ventilatörler kullanılmalı O2 blender yoksa maske veya proksimal uca T-konnektör kullanılmalı Yüksek akım hızlarında O2 daha iyi verilir.

Monitorizasyon Maske kaçağı Klinik değerlendirme SaO2 takibi AKG takibi (başladıktan 1-2 h sonra, takiben gerektikçe) Sekresyonları atabilme yeterliliği

Klinik değerlendirme Hastanın konforu Mental durum Hasta ventilatör uyumu Hava kaçağı takibi Solunum sayısı Kalp hızı-tansiyon Siyanoz Yardımcı solunum kaslarının faaliyeti Abdominal paradoksun kalkması

TAKĐP Karın şişliği durumunda nazogastrik tüp takılabilir. Hasta kritik ise beslenme ertelenebilir veya nazo- doudenal tüple verilebilir. Stabilleşen hastalarda süre azaltılır, yoğun bakım ventilatörü ile başlanmışsa BĐPAP cinsi cihaza geçilebilir hasta servis-ara yoğun bakıma çekilebilir. Kan gazı ve klinik düzelme olmayan hastalar gecikmeden entübe edilmeli NĐV, ĐMV nun alternatifi değil tamamlayıcısıdır.

Uygulama süresi Belirlenmiş bir süresi yok Genellikle 2-3 günlük uygulama yeterli Đlk 24 saat mümkünse sürekli Klinik cevaba göre süre gittikçe azaltılır.

NIMV Başarısını Etkileyen Faktörler Makine ile uyumlu eş zamanlı solunum Đntakt diş yapısı APACHE skoru Hava kaçağı Sekresyon NIMV Bir saat içinde cevap alınması ph, SS, PaCO 2 Pnömoni Ø ph > 7.10 PaCO 2 < 92 mmhg Nörolojik skorun iyi olması Uyum

NIMV Başarısı Uygun Maske seçimi En iyi şekilde ventilatör ayarı Uygun izlem (monitörizasyon) Đşini iyi yapan dikkatli personel

Sonlandırma Kriterleri Solunum sayısı 24/dk Kalp hızı 100/dk PH 7.35 So2 %90 (3-4 lt/dk O2 alırken) Klinik durumda önemli

Sonuç Solunum yetmezliği için tedavi edici bir girişim Entübasyon oranını azaltır, morbidite ve mortalide azalmaya neden olur Özellikle KOAH atak, Akciğer ödemi ve bağışıklık sistemi baskılanmış kişilerde Postop SY, Weaning, DNI durumlarında da Klavuz da belirtilen kriterlere göre hasta seçimi, Yakın monitörizasyon, Uygulanacak yerin seçimi IMV imkanı olan Yoğun Bakımlarda Deneyimli kişilerce yeterli personel olduğu yerlerde