Dr SUNA ASİLSOY
HıĢıltı, alt havayollarında çeşitli nedenlere bağlı olarak oluşabilen daralma ile ortaya çıkan, özellikle ekspirium esnasında kulak ile de duyulabilen, geniş bronşial duvarın hızlı vibrasyonu ile meydana gelen yüksek titreşimli müzikal sestir.
Hışıltılı solunum yalnızca küçük çocuklarda rastlanan bir bulgu değildir. Sütçocukları ve küçük çocukların anatomik ve fizyolojik özellikleri nedeni ile bu yaş grubunda solunum yollarında obstrüksiyon kolaylıkla gelişebilir.
Sütçocukluğu döneminde hışıltılı solunumun sıklığı çeşitli yayınlarda %4 ile %32 arasında değişmektedir. Hışıltının, bu yaş grubunda sık görülmesinin nedeni, havayollarının özelliklerinden kaynaklanmaktadır. Asher MIet al. EurRespir J 1998;12:315 335.
SÜTÇOCUKLUĞUNDA HıġıLTıYA EĞILIM YARATAN ÖZELLIKLER Periferik havayolu direncinin yüksek olması Akciğerin elastikiyet basıncının yetersiz oluşu Bronş kıkırdağının yumuşak, bu nedenle havayolunun içinde oluşan negatif basınçla kolaylıkla kollabe olması Süt çocuğu akciğerinde kohn delikleri ve kanallar olmaması
YAŞAMıN İLK 6 YıLıNDA ASTıM VE HıŞıLTı TUCSON ÇOCUKLARı SOLUNUM ÇALıŞMASı Hiç Wheezing yok %51 Geçici %20 Persistan %14 Geç %15 GEÇİCİ: Hışıltı<3 yaş Hışıltı yok: 6 yaş PERSİSTAN: Hışıltı <3 yaş Hışıltı var: 6 yaş GEÇ BAŞLANGIÇLI: Hışıltı yok<3 yaş Hışıltı var: 6 yaş Hiç Hışıltı yok 6 yaşta (Total n=826) Martinez et al. N Engl J Med 332:133-8,1995.
HıġıLTı FENOTIPLERI 1. Geçici erken hıģıltı (Transient erken baģlangıçlı vizing) 2. Non-atopik hıģıltı 3. Atopik hıģıltı/astım (Ig-E aracılı) Martinez FD et al. Tucson Children s respiratory study:1980 to present. J Allergy Clin Immunol 2003;111:661-75
GEÇICI ERKEN HıġıLTı ERKEN BAġLANGıÇLı VIZING) (TRANSIENT Genellikle 3 yaş civarında tamamen düzelir. İlk bir yaşa kadar tekrarlayan hışıltısı olan hastaların %80 i, ikinci yaşa kadar%60 ı, üçüncü yaşa kadar %30-40 ı bu gruba dahildir.
GEÇICI ERKEN HıġıLTı ERKEN BAġLANGıÇLı VIZING) (TRANSIENT Konjenital küçük havayolları nedeni ile viral respiratuvar infeksiyonlar sırasında vizinge yatkındırlar Ailede astım veya atopi öyküsü yoktur Bu hastaların 11 yaşında tekrarlanan bronş provakasyon testlerinde de patolojik bulguya rastlanmamıştır
GEÇICI ERKEN HıġıLTı (TRANSIENT ERKEN BAġLANGıÇLı VIZING) Prematurite İkiz eşi olma Kreş bakımı Annenin gebelik boyunca sigara tüketimi Postnatal erken dönemde sigara maruziyeti geçici erken hışıltı gelişimi ile ilişkili en önemli risk faktörleridir. Martinez FD et al. J Allergy Clin Immunol 2003;111:661-75
NON-ATOPIK HıŞıLTı İlk üç yaşta geçirilmiş alt solunum yolu enfeksiyonları ile persistan hışıltı gelişimi arasında önemli ilişki mevcuttur. Bu grubun geçici erken hışıltıdan farkı, solunum yolu enfeksiyonları geçirildikten sonra akciğer fonksiyonlarında bozulmanın ortaya çıkmasıdır.
NON-ATOPIK HıŞıLTı Bu grupta ortaya çıkan hışıltı epizotları, en sık viral etkenler özellikle de(%50) RSV neden olmaktadır. Yapılan çalışmalar, üç yaşından önce geçirilen RSV enfeksiyonlarının hayatın ilk 10 yılında tekrarlayan hışıltı olasılığını artırdığını ve akciğer fonksiyonlarında azalmaya neden olduğunu, ancak 13 yaş civarında bu riskin ortadan kalktığını göstermektedir. Lancet 1999;354: 541-5
RSV nin neden olduğu alt solunum yolu enfeksiyonu geçiren ve üç yaş sonrasında da hışıltısı devam eden çocuklarda atopinin daha sık görüldüğü görüşünün doğru olmadığı son yıllardaki yayınlarda gösterilmiştir. Martinez FD et al. J Allergy Clin Immunol 2003;111:661-75 Shen X et al. J Appl Physiol 1996;81:2637-43
ATOPIK HıġıLTı/ASTıM (IG-E ARACıLı) Persistan astım, %50 vakada üç yaşından önce, %80 vakada ise altı yaşından önce başlamaktadır. Bu hastalarda erken allerjik duyarlanma vardır Ailede sıklıkla atopik hastalık ve astım hikayesi mevcuttur. Ig E düzeyleri yüksek, eozinofili mevcut Bu çocuklarda başta atopik dermatit olmak üzere diğer allerjik hastalıklar sık
HıŞıLTı FENOTIPLERININ ORTAYA ÇıKıŞ ZAMANLARı Thorax 1997; 52: 946 952.
Persistan veya rekürren hışılıtısı olan infantlarda ( 4 hafta veya 6 ay içinde üç defadan fazla hışıltı epizotu) Detaylı bir öykü İyi bir fizik muayene Doğru laboratuvar testleri ile Etiyolojiyi aydınlatmak mümkün olabilmektedir.
DETAYLI ÖYKÜ Hastanın öyküsü öğrenilirken, hışıltıya neden olabilecek önemli risk faktörleri üzerine odaklanılmalıdır.
SIGARAYA PRENATAL DÖNEMDE MARUZIYET Gebelik boyunca ve neonatal dönemde annenin sigara içmesi akciğer fonksiyonlarını olumsuz etkiler ve tekrarlayan vizinge neden olabilir. 15,712 çocuğun katıldığı prospektif bir çalışmada, sigara içen annelerin çocuklarında ilk beş yaşta hışıltının sık olarak geliştiği gösterilmiştir. Stick SM et al. Lancet 1996;348:1060 1064. Lewis S et al. Eur Respir J 1995;8:349 356. Sheikh S et al. Chest 1999;116:52 58.
PERINATAL ÖZELLIKLER Annenin gebelik döneminde sigara tüketimi yanısıra, annenin yaşının 20 den küçük olması, maternal hipertansiyon varlığı, düşük doğum ağırlığı (<2,5 kg), ve prematurite öyküsü (<33 gestasyonel hafta) infantil hışıltı oluşumunu kolaylaştıran önemli faktörler arasındadır.
BESLENME ÖYKÜSÜ Ayrıntılı bir beslenme öyküsü yardımı ile infantil hışıltıya neden olan çeşitli hastalıklar açısından ipuçları elde edilebilir. Örneğin, beslenme sırasında boğulma, öksürme, morarması olan bir çocukta trakeaözefagial fistül veya aspirasyon, beslenme sonrası kusmaları olan infantta GÖR veya formula intoleransı düşünülebilir.
Anne sütü ile beslenmenin viral enfeksiyonların neden olduğu hışıltı epizotlarını azalttığı bilinmektedir, ancak atopik hastalıkların oluşmasında koruyucu özelliği hala tartışmalıdır. Martinez ve ark. ları, anne sütü ile beslenmiş olan infantlarda 6 yaşın sonunda persistan hışıltı sıklığının anlamlı olarak azaldığını iddia etmişlerdir. Martinez FD et al. Arch Pediatr Adolesc Med1995;149:758 763.
Marini ve ark. larının çalışmasında, doğumdan itibaren 3 yıl izlenen 359 infanttan, anne sütü veya hipoallerjik formula ile beslenen, ek gıdalara daha geç başlayan ve çevre ile ilgili önlemler hakkında bilgi verilen ailelerin çocuklarında, rekürren hışıltı ve atopik dermatitin çok daha az görüldüğü gösterilmiş. Marini A, Agosti M, Motta G, Mosca F. Clin Immunol 1998;102:915 920.
ÇEVRESEL FAKTÖRLER Hava kirliliği Ev tozu akarlarına yoğun maruziyet Nemlendiricilerin kullanımı Viral alt solunum yolu enfeksiyonları tekrarlayan hışıltı ataklarına yol açan önemli tetikleyicilerdir.
VIRAL SOLUNUM YOLU ENFEKSIYONLARı Rekürren hışıltı nedenleri arasında viral alt solunum yolu enfeksiyonları önemli bir yer tutar. 2 yaşından küçük çocuklarda RSV, daha büyük çocuklarda rinovirus enfeksiyonları hışıltının en sık nedenleri arasındadır.
İlk bir yaşta Diğer çocuklar (Örn birden fazla kardeşi olma, kreşe gitme) Ev hayvanları Çiftlik hayvanları ile yoğun temas persistan hıģıltı ve astım geliģme sıklığını önemli bir oranda azaltır. Ernst P et al. Am J Resp Crit Care Med 2000;161:1563-1566 Nilsson L et al. Allergy 1999;54:716-21 Martinez F et al. N Engl J Med 2000;343:538-43
AILE ÖYKÜSÜ Ailede havayolu hastalıklarının varlığı (Allerjik rinit, astım, kronik obstrüktif akciğer hastalığı) çocukta ortaya çıkabilecek hışıltı olasılığını artırır.
Çocuğun kendisinde allerjik hastalıklar özellikle atopik dermatit tespit edilmesinin de, tekrarlayan hışıltı (Atopik hışıltı/astım) ortaya çıkma olasılığını anlamlı bir biçimde artırdığı birçok çalışmada bildirilmiştir.
FIZIK MUAYENE Kulak, burun, boğaz, gözlerin muayenesi dikkatli yapılmalı, atopiye ilişkin işaretler ve vizinge neden olacak diğer hastalıkların bulguları açısından ipuçları aranmalıdır. Ekspiriumda duyulan vizing, distal havayollarındaki bir obstrüksiyonu gösterirken, inspriumda duyulan vizing ekstratorasik obstrüksiyonu, bifazik vizing santral büyük havayollarında obstrüksiyonu düşündürmelidir (Örn. İntrensek veya ekstrensek trakeal, bronşial bası)
HIġILTILI ÇOCUKTA AYIRICI TANI
ĠNFANTLARDA TEKRARLAYAN HıġıLTıNıN NEDENLERI Konjenital nedenler Kistik fibroz Trakeaözagial fistül Primer silier diskinezi İmmun yetmezlikler Diafragma hernisi Bronkopulmoner displazi α -1 antitripsin eksikliği
Konjenital kalp hastalıkları Aberran sol koroner arter Kalp yetmezliği Üst havayolu kaynaklı nedenler Yabancı cisim Laringotrakeomalazi Vokal kord disfonksiyonu Laringeal halka Subglottik veya trakeal stenoz
Alt havayolu kaynaklı nedenler Bronşiyal stenoz Yabancı cisim Astım Bronkomalazi
İNFEKSIYÖZ/POSTINFEKSIYÖZ NEDENLER Epiglottit Krup Trakeit Bronşiolit Difteri Klamidya Pnömosistis karini Histoplazmozis Retrofaringeal apse
Kompresyon sendromları Tüberküloz Lenfodenopati Vasküler ring Mediastinel kitleler Konjenital guatr Tiroglossal kist Aspirasyon sendromları Gastroözafagial reflü
HıġıLTıLı INFANTıN ÖYKÜSÜNDE AYıRıCı TANıYA YÖNELIK IPUÇLARı Epizodik hastalık Tetikleyici çevre Egzama, Astım ürtiker, allerjik rinit varlığı Aile öyküsü Bronkodilatör/steroide iyi yanıt
Epizodik hastalık, İlk epizot kış aylarında ÜSYE bulguları + Bronşiyolit (Respiratuvar sinsityal virus Adenovirus Parainfluenza virus enfeksiyonları)
Beslenme ile ilişkili, irritabilite regürjitasyon kusma Gastroözefagial reflü (Sandifer sendromu) tortikolis
Polihidramnioz Beslenmeden sonra alınan gıdanın ağızdan burundan gelmesi Öksürük, siyanoz Tekrarlayan pnömoni Trakeaözefagial fistül
Sağlıklı çocukta ani öksürük, siyanoz Yabancı cisim Unilateral bulgular
Entübasyon öyküsü Prematürite Bronkopulmoner displazi Uzamış oksijen tedavisi
Siyanoz Beslenme Konjenital kalp hastalıkları problemleri Üfürüm Kardiyomegali
Anne baba akrabalığı Kardeş ölümü Tekrarlayan akciğer enfeksiyonu Büyüme gelişme geriliği Steatore Kistik fibroz
Hayatın ilk haftalarında + Pozisyona bağlı değişiklikler Beslenme problemleri, disfaji Stridor, persistan hışıltı Tekrarlayan akciğer enfeksiyonları Vasküler anomaliler
Tekrarlayan ağır enfeksiyonlar İmmun yetmezlik
SONUÇ OLARAK Hışıltı = Astım
Hangi hışıltılı çocuğun astım olma riski daha fazla?
ASTıM GELIġME RISKINI BELIRLEYEN INDEKS Major kriterler Astım (Anne veya babada) Atopik dermatit (Çocukta) Minor kriterler Allerjik rinit Soğuk algınlığı dışında hışıltı Eozinofili KLINIK Castro-Rodrigez JA et al. Am J Resp Crit Care Med 2000;162:1403-6
Loose indeks: erken hışıltı (3 yaşından önce bir kez bile olsa hışıltı) + 2 major kriterden 1 i veya 3 minor kriterden ikisi Stringent indeks: erken dönemde sık hışıltı atakları + 2 major kriterden 1 i veya 3 minor kriterden ikisi Castro-Rodrigez JA et al. Am J Resp Crit Care Med 2000;162:1403-6
Loose indeks: Spesifite %80 Sensitivite %39-57 Stringent indeks: Spesifite %97 Sensitivite %15-28 Castro-Rodrigez JA et al. Am J Resp Crit Care Med 2000;162:1403-6
HIġILTILI ÇOCUKTA LABORATUVAR TESTLERĠ
HıġıLTıNıN NEDENI OLARAK DÜġÜNÜLEN HASTALıĞıN TANıSıNA YÖNELIK GEREKLI TETKIKLER ISTENMELIDIR. ġüphelenilen tanı Seçilecek tanısal testler Kistik fibrozis Ġmmün yetmezlikler Konjenital kalp hast. Yabancı cisim asp. GÖR Trakeobronkomalazi Astma Ter testi Kalitatif Ig ler, lenfosit paneli Tele,EKG,EKO,MRI Akciğer grf., floroskopi, tomografi,bronkoskopi PH monitörizasyon, endoskopi, sintigrafi Floroskopi, endoskopi İnfantil SFT, Bronkodilatöre yanıt, Deri testleri, Spesifik Ig E
GASTROÖZEFAGIAL REFLÜ AÇıSıNDAN DEĞERLENDIRME Beslenme problemleri, kusma, irritabilite, hematemez ve bronkodilatör tedaviye yanıt vermeyen hışıltısı olan hastalar mutlaka GÖR açısından tetkik edilmelidir. Tekrarlayan hışıltı epizotları olan 3-48 ay arasındaki infantların değerlendirildiği bir çalışmada, reflü sıklığı %21,1 olarak bulunmuştur.*** ***Karaman O et al. Indian J Pediatr 1999 May-Jun;66(3):351-5
24 saatlik intraözefagial PH monitörizasyonu reflü tanısında en spesifik ve sensitif testtir, ancak sintigrafi ve baryumlu özefagus grafisi de tanıda kullanılabilir. Reflünün indüklediği hışıltısı olan hastalar, H2 blokerleri ve prokinetik ajanlar ile tedavi edilirler.
Sheikh ve ark. yaptığı bir çalışmada, 84 persistan hışıltısı olup, GÖR varlığı tespit edilen infantın %65 inde antireflü tedavi başlanmasından sonraki 3 ay içinde steroid tedavisinin kesildiği, reflü saptanmayan hastaların hiçbirinde bu süre zarfında tedavinin kesilemediği bildirilmiş. Sheikh S et al. Pediatr Pulmonol 1999;28:181 186.
ALLERJIK DEĞERLENDIRME *Rekürren vizingi olan infantların %25 inde ev tozlarına veya hayvan tüylerine karşı deri testi pozitifliği bildirilmiştir. * *3 yaş altında, infantil astım olduğu düşünülen 196 çocuğun %45 inde iç ortam allerjenlerinin en az birine karşı deri testi pozitifliği saptanmıştır. *Delacourt C et al. Sensitization to inhalant allergens in wheezy infants is predictive of the development of infantile asthma. Allergy 1994;49: 843-7 * *Wilson NM et al. Cocroachand other ınhalant allergies in infantile asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 1999; 83: 27-30
Ailede atopi öyküsü olan, egzama ve riniti olan, çeşitli allerjenlere karşı duyarlılığı gözlenen veya medikal tedavi ile yanıt alınamamış şikayetleri olan hastalarda mutlaka allerji açısından tetkikler istenmeli, deri testi yapılmalı ve spesifik Ig E düzeyleri tespit edilmelidir.
RAST Yumurta akı, inhalan allerjenler ve buğdaya karşı oluşan spesifik IgE düzeyinin 0.35 ku/l nin üzerinde saptanması ileride gelişebilecek astım açısından uyarıcı olmalıdır. RAST testi pozitif olan hastalarda, okul çağında allerjik rinit ve deri testi pozitifliği saptanma olasılığı da yüksektir.