PARALİZİ SEREBRAL'Lİ ÇOCUKLARDA PRENATAL VE PERİNATAL RİSK FAKTÖRLERİ* Uz. Dr. Adnan YÜKSEL C**> - Uz. Dr. Dilşat SÖZÜER <"'"'> Prof. Dr. Erdinç YALÇIN <"'"""> ÖZET Bu çalışmada 30 Paralizi Serebral'li hastada prenatal, perinatal ve postnatal risk faktörleri sınıflandırıldı. Etyolojilerinin % 50.5'i perinatal, % 25.S'i prenatal, % S'i postnatal orijinli olduğu saptandı. Hasta grubunun klinik olarak % 56.9'u Sp tetrapleji, % 20'si Sp dipleji, % 3.S'i Sp hemipleji, % 6.9'u diskinetik form,% 2.3'ü ataksik formdan müteşekkildi. Sp. tetraplejik olguların termde, Sp. diplejik olguların ise preterm doğanlarda sık olduğu belirlendi. Asfiksi tüm gruplarda en önemli perinatal risk faktörü olduğu, hiperbilirübineminin de diskinetik formda önemli olduğu görüldü. Deformite, mikrosefali ve oftalmopati oranının Sp. tetraplejik grupta diğer gruplara göre daha yüksek olduğu saptandı. SUMMARY in this study, prenatal and post natal risk factors were classifled in 30 patients with cerebral palsy. 50.5 %, 25.5 % and 5 % were originated of prenatal, perinatal and postnatal causes respectively. Patient group was consisted of 56.9 % Sp. tetraplegia, 20 % sp diplegia, 3.8 % sp hemiplegia, 6.9 % dyskinetic and 2.3 % ataxic eli.. nically. it was f ound that tetraplegia was frequent in term infants and diplegia was frequent in preterm ones. Asph.. yxia was the most important perinatal risk f actor in ali groups. Hyperbillrubinemia was very important in the diyskinetic form. in Sp. tetraplegic group deformity, microcephaly and ophtalmopathy percentage was hig.. her than the other groups. "' Bu makale IX. Jirreko Patoloji Kongresinde sunulmuştur. (992) ** Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD Çocuk Nörolojisi Bilim Dalı *"'"' Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD Çocuk Nörolojisi Bilim Dab BaşAsistam Başkanı 92
YÜKSEL - SÖZÜER - YALÇIN GİRİŞ Paralizi serebral (PS) diğer adıyla doğumsal beyih felci, matürasyonunu tamamlamamış beyin dokusunun, prenatal, natal ve postnatal dönemde çeşitli nedenlerle zarar görmesi sonucu ilerleyici olmayan, değişken hareket ve postür bozuklukları ile karakterize bir hastalık grubudur. Birlikte mental retardasyon, epileptik ataklar, otonom disfonksiyon psişik bozukluklar, duyu kusurları, göz ve ortopedik bozukluklar bulunabilir. İnsidans batı toplumlarında% -2 arasındadır (3,8). Toplumumuzda ise daha sıktır. Ankara'da yapılan bir çalışmada % 2.9 bulunmuştur (2). Batıda yapılan çalışmalarda daha önceleri perinatal asfiksi en önemli risk faktörü iken yeni araştırmalarda prenatal faktörler özellikle merkezi sinir sistemi malformasyonları ön plana çıkmıştır. Doğum alanındaki ilerlemelere rağmen insidansta azalma görülmemiştir. Çocuklarda sakatlığın sık bir nedeni olan paralizi serebralin meydana gelen lezyonunun yer ve yaygınlık derecesine göre çeşitli klinik tipleri vardır. Lezyonun yerine göre; piramidal, ekstrapiramidal ve serebellar, hareket kusurunun dağılımına göre, tetraplej ik, hemiplejik, diplejik-ve mikst, klinik bulgulara göre; spastik, koreoatetoik, distonik ve ataksik, etyolojiye göre; prenatal, natal ve postnatal, ayrıca şiddetine göre de hafif, orta, ağır diye klinik formlara ayrılır. Hastalığa erken tanı koymak önemlidir. Dikkatli anamnez, risk faktörlerinin değerlendirilmesi, fizik ve nöroloj ik muayene, filogenetik dönemin uzaması, pirimitif reflekslerin mevcudiyeti, durum reflekslerinin gelişmemesi ve postüral reflekslerin yardımı ile erken tanı koymak mümkündür. Yeni doğan döneminde birtakım uyarıcı nörolojik bulguların bilinmesi önemlidir (Tablo ). Tablo. Serebral Paralizide Uyarıcı Nörolojik Bulgular Majör Blllgular BİLİNÇ BOZUKLUÖU KAFA İÇİ BASINÇ ARTIŞI KONVÜLZİYON HİPOTONİ ANORMAL BAŞ ÇEVRESİ BAŞ VE GÖZLERDE PERSİSTAN DEVİASYON POSTÜR VE HAREKETLERDE ASİMETRİ. Minör Bulgular BESLENME BOZUKLUÖU HUZURSUZLUK ANORMAL BAŞ ŞEKLİ DEVAMLI KLONUS PASİF HAREKETLERE DİRENÇ EL BAŞ PARMAKLARININ AVUÇ İÇERİSİNDE SIKILMASI Çalışmamızın amacı kendi hastalarımızda risk faktörlerini gözden geçirmek _, sn ı ı flamak v e mey -- - d-ana -- ge -ı en klinik tipleri ile etyolojisini karşılaştırmaktır. MATERYAL VE METOD Çalışmamızın materyalini Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Nörolojisi Bilim Dalı'na başvuran PSP.s tanısı konan 30 hasta oluşturdu. Hastaların yaşı, doğumun yapıldığı yer, doğum ağırlığı, doğum şekli, 93
ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ Cilt: 24 Sayı: gestasyon yaşı, ölü doğum anemnezi, kardeşlerde PS, akrabalık, akrabalarda nörolojik hastalık, ailenin sosyoekonomik durumu ile birlikte pre, peri ve postnatal risk faktörleri araştırıldı. Doğumu hastanede olmayan hastalara aile anamnezine göre amniotik sıvının mekonyumlu olması ağlama ve spontan solunumunun gecikmesi, livid veya pallid cansız doğum; asfiksi tanısı koyarken kriter olarak alındı. Hastaların baş çevresi ölçüldü. 2. ss. veya altında olanlar mikrosefali olarak kabul edildi. Altta yatan konvülzif hastalığı araştırmak amacı ile EEG incelemesi, Oftalmolojik inceleme ve klinik ve fizik muayene bulgularına göre bazı hastalara BBT çekildi. Ayrıca gözlenen ortopedik sorunlar kaydedildi. SONUÇLAR İncelediğimiz 30 hastanın 5'i kız, 79'u erkek çocuğu idi, klinik tiplere göre dağılım Tablo 2'de görülmektedir. Erkek/kız oranı.53 olarak bulundu. Ortalama yaş 3/2, yaş dağılımı ise 5 ay-0 yaş arasında, ortalama anne yaşı ise 27 olarak bulundu. Hastalarımızda prenatal dönemde birincil önemli risk faktörü sayısı 94 (Tablo 3), ikincil önemli risk faktörü sayısı 63 (Tablo 4), perinatal dönemde risk faktörü sayısı 86 (fablo 5), Postnatal dönemde risk faktörü sayısı 8 (Tablo 6) olarak bulundu. Bu sonuçlara göre etyoloj isi bilinen ve bilinmeyen olgula rımızın dağılımı Tablo 7'de, felcin tipine göre risk faktörlerinin dağılımı ise Tablo 8'de görülmektedir. Olgularımızda en önemli risk faktörü prenatal dönemde prematürelik, perinatal dönemde ise asfiksi olduğu görüldü. Klinik tiplere göre dağılım Tablo 9'da görülmektedir. Deformite, mikrosefali ve oftalmopati gibi yapısal bozuklukların felç tiplerine göre dağılımı Tablo lo'da görülmektedir. Bazı hastalarda çekilen BBT bulgularının dağılımı ise Tablo 'de görülmektedir. TARTIŞMA Hastalarımızda erkek/kız oranı.54 bulundu, bu oran literatürde verilen,5 oranı ile uygunluk göstermektedir (5). Bununla birlikte bizim sonuçlarda, ülkemizde erkek çocukların hastaneye daha sık getirilmesi göz önüne alınmalıdır. Çalışmamızda prenatal, perinatal, postnatal risk faktörleri oranını, Hagberg'in 954~ 70 tarihleri arasında İs- Tab/o2. Cins Olgu Sayısı Sp. tetrapleji Sp. dipleji Sp. hemipleji Diskinetik Ataksik ERKEK 79 48 6 9 4 4 (% 60.7) (% 20.2) (%.3) (%5) (% 2.5) KIZ 5 26 0 9 5... ' (% 50.9) (% 9.6) (% 7.6) (% 9.8) (%.9) TOPIAM 30 74 26 8 9 5 (% 56.9) (% 20) (% 3.8) (% 6.9) (% 2.3) 94
YÜKSEL - SÖZÜER - YALÇIN ETYOLOJİDE BİRİNCİL ÖNEMLİ PRENATALFAKTÖRLER İNTRAUTERİN ENFEKSİYONLAR KONJENİT AL MSS GELİŞİM DEFEKTİ FET AL HİPOKSİ GEBELİKTE IŞINLANMA GEBELİKTE İLAÇ KULLANMA PRETERM DOÔUM NTRAUTERİN GELİŞME GERİLİÖİ GENETİK NEDENLER Toplam Tablo 3. OLGU SAYISI 2 6 2 3 0 25 24 2 94 ÖZELLİKLER Gripal enf.n:7, Üriner enf. n:, Toksoplazmoz n:2, Gastroenterit n:l, Pnömoni n:l Gestoz n:7, Diabet n:l. Kanama n:4 Antibiotik n:6, Antihista~ minik n:3, Antiemetik n:l Kromozom anomalisi n:l, Kardeşlerde PS n:l ETYOLOJİDE İKİNCİL ÖNEMLİ PRENATALFAKTÖRLER DÜŞÜK SOSYOEKONOMİK DÜZEY AİLEDE NÖROLOJİK HASTALIK DÜŞÜK TEHDİDİ ANNE YAŞI 35 ve üstü 5 ve altı ÇOÔUL GEBELİK AKRABALIK ÖLEN KARDEŞLER İKİ GEBELİK ARASININ 5 YILDAN UZUN OLUŞU Tablo 4. Toplam OLGU SAYISI 96 6 8 3 2 7 63 95
ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ Cilt: 24 Sayı: PERİNATAL FAKTÖRLER HASTANE DIŞI DOÖUM MÜDAHALELİ DOÖUM PREZANTASYON ANOMALİSİ KORDON SARKMASI DOÖUM SÜRESİ KONVÜLZİYON ASFİKSİ 0 dak.dan kısa saatten uzun HİPERBİLİRUBİNEMİ SEPSİS-MENENJİT Toplam Tablo 5 OLGU SAYISI 32 22 3 2 5 7 8 56 0 8 86 ÖZELLİKLER Evde doğum 32, Klinikte 2 Sectio 7, Vacuum 5 Makad gelişi 9, Kol sarkmaması 2, Ayak gelişi 2 POSTNATAL Tablo 6. FAKTÖRLER OLGU SAYISI SEPSİS-MENENJİT 0 EPİLEPTİK ATAKLAR 6 TRAVMA 2 Toplam 8 OLGULARIMIZIN ETYOLOJİK DAÖILIMI Etyolojisi bilinmeyenler Etyolojisi bilinenler... *Prenatal *Natal *Postnatal Tablo 7. Olgu Sayısı 25 05 94 86 8 Oran(%) 9 8 25.5 50.S 5 96
YÜKSEL - SÖZÜER- YALÇIN Tablo8. FELCİN TİPİNE GÖRE RİSK FAKTÖRLERİNİN DAGILIMI PRENATAL PERİNATAL POSTNATAL (%) (%) (%) Sp. Tetrapleji 29.3 63. 7. Sp. Dipleji 46.5 46.5 7 Sp. Hemipleji 39.5 50 0.5 Diskinetik forma 42. 52.6 S.3 Ataksik forma 37.5 50 2.5 Tablo9. MATÜRASYON DÜZEYİ İLE FELÇ TİPİ ARASINDAKİ İLİŞKİLER Olgu Sayısı Oran(%) Sp.tetrapleji(%) Sp.dipleji(%) Sp.hemipleji Diskinetik Ataksik PRETERM 25 9.2 5.3 9.2 3 L5 TERM 05 80.2 5 0.7 0.7 5.3 2.3 PRETERMffERM 24 9.8 48 28 28 ASFIKSİ 56 43 42.9 46 38 44 33.3 HİPERBİLİ. 0 7.6 5.3.S 33.3 Tablo 0. YAPISAL BOZUKLUKLARIN FELÇ TİPLERİNE DAGILIMI Olgu Sayısı Oran(%) Sp. tetraplej i Sp.dipleji Sp.hemipleji Diskinetik Ataksik DEFORMİTE 80 6 70.4 57 50 33.3 33.3 MİKROSEFALİ 43 33 40 23 23 22 33.3 OFTALMOPATİ 6,,. 47 48.6 42.3 50 33.3 66.6 97
ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ Cilt: 24 Sayı: l Tablo. BİLGİSAYARLI BEYİN TOMOGRAFİSİ BULGULARININ FELÇ TİPLERİNE DAGILIMI NORMAL n: 24 (% 37.5) PATOLOJİK BULGU n: 40 (62,5) Bulgu Sp.tetrapleji (n) Sp.dipleji Sp.hemipleji Diskinetik Ataksik (n) (n) (n) (n) KORTİKAL ATROFİ HİDROSEFALİ VENTRİKÜL EKT AZİSİ PROZANSEF ALİ İNFARKT ŞİZENSEF ALİ VERMİS HİPOPLAZİSİ 0 3 2 KORPUS KALLOZUM AGENEZİSİ ORAN:(%) 64.5 4 50 4 2 66.6 57 50 veç'te yaptığı çalışmada bulduğu sonuçlara benzer olarak bulduk ( ).. Bizim olgularımızda prenatal risk faktörleri oranı (RFO) % 25.5, perinatal RFO % 50.5 postnatal RFO % 5, bilinmeyen % 9 iken Hagberg sırası ile % 27, % 49, % 7 ve % 7 olarak bulmuştur, fakat daha sonra batıda yapılan çalışmalarda prenatal risk faktörleri daha yüksek olarak bulunmuştur (3,8,9,22) ve Nelson ve Ellenberg, perinatal komplikasyonların özellikle de asfiksinin P.S.'in altta yatan ana sebebi olduğu teorisinin doğru olmadığını göstermiştir (9,20). En önemli rfsk faktörünün MSS gelişim bozukluğu olduğu gösterilmiştir (8,9,22,24). Fakat doğum alanındaki ilerlemelere - - ' özellikle perinatal asfiksinin önlenme oranının artmasına rağmen, PS insidansında azalma görülmemiştir, burada prematüre sağ kalım oranının artması da önemli bir faktördür. Çalışmamızda spastik tetrapleji (% 56.9) en sık bulunurken bunu sırasıyla S. Dipleji (% 20), S. Hemipleji (% 3.8), Diskinetik form (% 6.9), Ataksik form (% 2.3) izlemektedir. Batıda yapılan" çalışmalarda ise S. Dipleji (% 40) en sık bul~n~rk~n bunu, S. Hemipleji (~ 35), Dıskınetık form(% 0), Atak ~ık form(% 9), S. Tetrapleji (% 6) () ızlemektedir, başka bir çalışmada ise S. ])~pl~ji (~ 38), S. Hemipleji (% 36), Dıskınetık form (% 5), Ataksik form (% 8), S. Tetrapleji (% 3) (3) oranında bulunmuı:t.u_. - 'j r_. Go"ru"ld" ugu ~ gı b ı P_s.. ı ı o ı - gularımızın klinik tiplerinin oranları batıda yapılan çalışmalara göre oldukça değişken~i_k göstermektedir. Çalışmamızda S. Tetraplejik tip ilk sırayı almakta iken diğer çalışmalarda en az oranda bulunmuştur, yine S. Dipleji o~anı batıda ilk sırada iken (% 38-40) bızde % 20 oranında görülmektedir (3,,k2)... S.Tetraplejik tipte en yüksek risk faktörünü asfiksi oluşturmaktadır. As ~~ksinin,. te~raplejilerin yanı sıra diple Jlk ve dıskinetik gruplarda da önemli perinatal risk faktörü olduğu bulunmuştur (6,7,8). 98
YÜKSEL- SÖZÜER- YALÇIN Tetraplejik olgularımızın, perinatal risk faktörleri arasında asfiksi % 43 oranındadır. Tüm tiplerde ise asfiksi oranı % 30 oranında bulundu. Batıda yapılan çalışmalarda bu oran daha düşük (% 4-% 22) bulunmuştur (22,24). P. Serebral'li çocuklarda asfiktik durumu tanımada yetersizlik bazen yanlış değerlendirmelere yol açmaktadır. Apgar skoru düşüklüğü yalnızca k,riter olarak alınmamalı, hipoksemi hiperkapne ve asidoz'a ilaveten, apne, amniotik sıvıda mekonyum, konvülziyon gibi nöroloj ik bulgularla, diğer sistem bozuklukları araştırılmalıdır (,8). P. Serebral'in en ağır formu olan S. tetraplejinin batıda bize göre az görülmesi, etyolojisinde en önemli risk faktörü olan perinatal asfiksinin mümkün mertebe önlenmesi ve azaltılmasından kaynaklanmaktadır. Tetrapleji olgula-. rında kötü prognoz göstergesi olan mikrosefali ve de epilepsi oranı oldukça yüksektir (7,9). Olgularımızda da en yüksek mikrosefali (% 33) ve epilepsi (% 36) bu grupta gösterilmiştir. Tetraplejik hastaların% 90.5 term bebeklerdi, diğer gruplara göre bu grupta term bebeklerin oranı oldukça yüksekti. Çalışmamızda preterm oranı ise diğer gruplara göre S. Diplejiklerde oldukça yüksek bulundu(% 46.). Batıda yapılan çalışmalarda da bu.orana benzer sonuçlar elde edilmiştir (3,4). Hastalık immatüriteye bağlı neonatal olaylarla açıklanmaktadır. S. Diplejik form çalışmamızda 2. sırada yer alırken (% 20), batıda yapılan çalışmalarda en sık görülen tip olarak bulunmuştur (3,0,9,24). Bu durum batıda preterm sağ kalım oranında düzelme ile açıklanabilir, çünkü gerek ülkemizde gerekse batıda genel preterm oranı aynıdır. Çalışmamızda S. Hemiplejik fonn ora- nı, batıdaki çalışmalara göre (% 35-36) düşük bulundu(% 3.8) (3,2,3,2). Çalışmalarda prenatal faktörlerin olguların yarısında etken olduğu görülmüştür (2). Bizde ise bu grupta prenatal risk faktörleri oranı% 39.5 bulunmuştur. Diskinetik formda ise hiperbilirübineminin diğer gruplara göre oldukça yüksek risk faktörü olduğu görüldü (% 30). Yapılan çalışmalarda da böyle bulunmuştur (6,8). Bu grupta asfiksi oranımız ise % 40 olarak bulundu. Ataksik PS'li olgu sayımız yeterli olmadığından diğer gruplarla karşılaştırmak mümkün değildir. Olgularımızın % 6'inde çeşitli deformiteler saptandı, bunun nedeni hastaların hastaneye geç gelmesi, tanının geç konması ve tedavinin gecikmesidir. Bulunan deformite oranı en yüksek S.Tetraplejik grupta gözlendi (% 70), bu gruptaki hastalarımızın % 47.7'de skolyoz, % 52.l'de kontraktür, % 60.2'de kalça, diz ve ayak deformiteleri gözlendi. Karin 988'de bu grupta yaptığı çalışmada kontraktürü % 73, skolyozu % 73, kalça deformitesini o/o- 75 oranında bulmuştur ( 4,5). P. Serebralli hastalarda BBT etyoloj iyi.şe hasarın ağırlığını saptamada önemlidir (7, 23). Yapılan çalışmalarda BBT'de % 67 oranında patolojik bulguya rastlanmıştır, burada postnatal etyolojili tüm çocuklarda patolojik BBT saptanırken, prenatal ve postnatal etyolojili hastalarda bu oran % 60~ 70 civarındadır (23,25). PS hastalarda klinik tiplere göre patolojik BBT sıklığı en fazla hemiplejik hastalarda görülmüştür. En sık rastlanan BBT patolojisi serebral atrofidir, bunun dışında in- 99
ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ Cilt: 24 Sayı: l farkt, porensefalik kist, hidrosefali, konjenital malformasyonlar ve kalsifikasyon gibi patolojiler saptanır. Nor- - - mal BBTli hastalardaki strüktürel lezyonlar, belki de bu yöntemle saptanamayacak kadar küçüktürler, burada MRI önemli bir tanı metodudur. Çalışmamızda elde ettiğimiz BBT sonuçları literatürdeki sonuçlarla uyumludur. Patolojik BBT oranı% 62.5 bulundu. S. hemiplejikler % 66.6 ve S.Tetraplejikler % 64.5 ile ilk sırayı aldılar. En sık görülen BBT bulgusu ise serebral atrofi idi. Serebral atrofi, hidrosefali, infarkt, ventriküler ektazinin hangi dönemde olduğu bilinmediğinden etyoloj iyi saptamada yararlanılamazken, k.kallosum agenezisi, ventriküler hipoplazi, prosensefali, şizensefali prenatal dönemde M.S.S. gelişmesindeki defekti gösterdiklerinden etyoloj iyi aydınlatmakta önemlidirler. KAYNAKLAR ı. Bedrick A.D.: Perinatal Asphyxia and Cerebral Palsy. AJDC, 989, Vol. 43, 39-40. 2. Beyazova M., Beyazova U.: Cerebral Palsy yönünden bir risk faktörü olarak düşük apgar skoru. Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası 985, Cild, s.87-90. 3. Drillien C.M., Drummond M.B.: Cerebral Palsy. Neurodevelopmental Problems in Early Childhood Blackwelel scientific publication. Oxford, Landon, 977, 258-339. 4. Edebol-Tysk K.: Epidemiology of spastic Tetraplegic Cerebral Palsy in Sweden L Impairments and Di- sabilities. Neuropediatrics 20 (989), 4-45. 5. Edebol-Tysk K., Hagberg B., Hagberg G.: Epidemiology of Spastic Tetraplegic Cerebral Palsy in Sweden il Prevalence, Birth Data and Origin. Neuropediatrics 20 (989), 46-52. 6. Franco S., Andrews F.: Reduction of Cerebral Palsy by Neonatal Intensive Care. The Pediatric Clinics of North America 977 (64) Nr.3, 639-649. 7. Fukuda K., Anda S., Furukawa S.: Risk factor Analysis for Central Cerebral Discoordination and Prognosis after Training with the Vojta Method. Brain and Development, 983 (5): No.2, 75. 8. Glenting P.: Cerebral Palsy in Eastern Denmark, 965-974, IV. The Significance of perinatal factors in dys kinetic cases. Cerebral Palsy Registry of Denmark Report No. X. Ugeskr. Laeger 983, 45: 407-3. 9. Griffiths M., Barret N.M.: Cerebral Palsy in Birmingham. Develop. Med. Child. Neurology. 967, 9: 33-46. 0. Hogberg B.: Epidemiological and Prevantive Aspects of Cerebral Palsy and Severe Mental Retardation in Sweden Eur. J. of Pediatrics 979, 30: 7-78.. Hagberg B., Hagberg G., Olow I.: The Changing panorama of Cere bral palsy in Sweden 954-970.. Analysis of general Changes Acta Pediatr. Scad. 975 (64): 87-92. 00
YÜKSEL- SÔZÜEİl- YALÇIN 2. Hagberg B., Hagberg G., Olow I.: The changing panorama of cerebral palsy in Sweden 954-970. Analysis of the Various Syndromes. acta Pediatr. Scand. 975 (64): 93-200. 3. Hagberg B., HagQerg G., Olow.: The Changing p~norama of cerebral palsy in Sweden 954-970,. The Importence of foetal deprivation of supply. Acta Pediatr. Scand. 976 (65): 403-408. 4. Hagberg B., Hagberg G., Olow.: The Changing panorama of cerebral palsy in Sweden. iv. Epidemiological trends 959-78. Acta. Pediatr. Scand. 984 (73): 433-440. 5. Kudrjaucev T., Schoenberg B.S., Kurland L.T., Groover R.V.: Cerebral Palsy-Trends in incidence and changes In concurrent neonatal mortality: Rochester, MN, 950-76, 983 (35): 433-438. 6. Kyllerman M.: Reduced Optimalty In Pre and Perinatal Conditions in Dyscinetic Cerebral Palsy. Distribution and comprarison to Controls Neuropediatrics 983 (4): 29-36. 7. Nakajama Y., Kataoka K., Hojo H: An Etiological Study of Hemiplegia Cerebral Palsy. The Relationship between Cranial CT Seans and Clinical Findings, Brain and Development 983 (5): 77. 8. Nelson K.B.: Cerebral Palsy InO Swaiman K.F.: Pediatric Neuro# logy C.V. Mosby Company St. Louis, Baltimore, Toronto, 989: 363~372. 9. Nelson K.B. and Ellenberg J.H.: Antecedents of Cerebral Palsy. The New England Journal of Medicine 986, 35: 8-86. 20. Nelson K.B., Ellenberg J.H.: Obstetric Complications as Risk Factors for Cerebral Palsy or Seizure Disorders. JAMA April 3, 984, (25): 843-848. 2. Pharoam P.O.D., Cooke T., Rosenbloom I and Cooke R.W.: Trends in birth prevalence of cerebral palsy. Archives of Disease in childhood 987, (62): 379-384. 22. S. Palsy: AJ DC. 989 {43): 54-6. 23. Tandorf K., Melchior J.C., Pedersen H.: CT finding in spastic cerebral palsy. N europediatrics, 984 (5): 20-24. 24. Prenatal and perinatal factors in the etiology of eerebral palsy. The Journal of Pediatircs, April 990; 65,-69. 25. Tsukazaki H., Hirano S., Impmura S., Sakuma K.: Computed Tomography in Children with Cerebral Palsy and Cerebral Coordination Disturbance. Br~in and Development 983 (5). 0