LABAROTUVAR DONANIMI VE METODOLOJİ Doç. Dr. Fadıl Özyener Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı
Egzersiz Testleri Kardiyo Pulmoner Egzersiz Testleri Yürüme/Mekik Testleri
Kardiyo-Pulmoner Egzersiz Testi (KPET)Nedir? Deneğin standardize ve kontrol edilebilir bir ortamda bisiklet, koşubandı, vd aletleri kullanarak egzersizde (öncesi ve sonrasında) kardiyak (EKG, nabız, vd.), dolaşım (arteriyel O 2 satürasyonu) ve solunum (VO 2, VCO 2, V E, vd.) parametrelerinin ölçülmesi ve gözlenen fizyo(pato)lojik yanıtın değerlendirilmesidir.
Kardiyak Stres Testi ve Pulmoner Stres Testi Egzersiz sırasında kalbi çalıştırmadan akciğeri, akciğerleri kullanmadan kalbi stres altına alarak test etmek mümkün değildir.
Niçin Kardiyorespiratuvar Egzersiz Testi yapılır? 1. Fiziksel aktivite sırasında kalpdolaşım ve solunum sistemleri uyum içersinde çalışıyor mu? 2. Kasların artan enerji ihtiyacı yeterince karşılanıyor mu?
KPET ile tam olarak kontrol edilebilen metabolik stres koşullarında hücre (kaslar), kalp, dolaşım ve solunum sistemleri aynı anda sınanır. KPET ile kişinin/hastanın performans yeteneği belli ölçütlere göre saptanarak güncel durumu ve antrenman/tedavi sonrası gelişimi kendisi ve diğerleri ile karşılaştırılabilir.
Kardiyopulmoner testler: Ekonomiktir. (?) Kolay uygulanabilir. Kolay tekrarlanabilir.
KPET ile değerlendirilebilen işlevler. Elektrokardiyogram (EKG) VO 2 farkı = maksimum iş yükü için öngörülen VO 2 ölçülen maksimum VO 2 Kardiyak debi O 2 nabzı (VO 2 /KTA) = AV x C (a-v) O 2 HRR = öngörülen maksimum kalp hızı ölçülen kalp hızı Arteriyel basınç V E = V A + V D SY = MVV maksimum egzersizdeki V E Miyokardial O 2 sunu-istem dengesi Maksimum iş yükünde beklenenden daha az (O 2 ni normal kullanmada yetersizlik) veya daha çok O 2 kullanımı (kondisyonu son derece yüksek) Damar basıncı ile bağlantılı düşünüldüğü zaman yararlı olabilir. AV ve C (a-v) O 2 nin ürünü, AV nin sabit olduğu koşullarda O 2 nabzındaki değişme C (a-v) O 2 deki değişime paraleldir. Maksimum egzersizde kalp hızı (nabız) yedeği Sistemik hipertansiyon, ventriküler çıkış obstrüksiyonu veya miyokardiyal yetersizlik V D bazı iş yüklerinde V A ve Q arasındaki oranın değişmesine bağlı artabilir. Solunum yedeği, egzersizin bitimini takiben yapılabilecek fazladan solunum WR= work rate (iş yükü), AV = (kalp) atım hacmi, HRR = heart rate reserve (Kalp atım hızı yedeği), SY = solunum yedeği, A E = anaerobik eşik, MVV= maksimal istemli ventilasyon, V D = ölü boşluk hacmi, V T = tidal volum, V A =
V D /V T Ventilasyon ile perfüzyon arasındaki dengesizliğin ölçütü P (a-et) CO 2 P (A-a) O 2 Ekspire edilen havanın akış düzeni V T /IC Sabit yük egzersizinde hızlı VO 2 artışı ΔVO 2 (6-3) Hiperoksik (%100 O 2 ) solunuma geçince V E ve f ta ani değişme V A /Q dengesizliğinde görülen artmış V A /Q bileşenlerini algılar V A /Q dengesizliğinde görülen azalmış V A /Q bileşenlerini algılar (difüzyon defekti, sağdan sola şant) Ciddi hava yolu tıkanmalarını işaret etmede yararlı olabilir. İnspitatuvar kapasitenin solunumda kullanılan yüzdesi, akciğer genişlemesinin kısıtlı olduğu durumlarda yüksek Egzersiz başlangıcında pulmoner kan akımını artırma yeteneği İş yükü AT üzerinde ise pozitif, laktat artışı ile doğru orantılı Ventilasyon yönlendirmesine karotis cisimciklerinin katkısı WR= work rate (iş yükü), AV = (kalp) atım hacmi, HRR = heart rate reserve (Kalp atım hızı yedeği), SY = solunum yedeği, A E = anaerobik eşik, MVV= maksimal istemli ventilasyon, V D = ölü boşluk hacmi, V T = tidal volum, V A =
KPET için araç-gereçler KPET için araç-gereçler
Fiziki Koşullar Uygun bir oda(ısı, nem, havalandırma, yeterli alan, rahat ortam) Acil Durum Planı (tercihen yazılı ve asılı) Acil ilaçlar, defibrilatör, solunum yolu müdahale aparatları, oksijen vd
Hacim/akım ölçer (inspirasyon ekspirasyon hacimlerini ölçmek için Transduser (türbün çevireçler) Pnömotakograf Pitot tüp Sıcak-tel anometresi
Gaz analizörleri (solunan gaz seviyelerini belirlemek için) Oksijen analizörleri (elektriksel, zirkonyum oksit, laser diot absorbsiyon) Karbondioksit analizörleri (infrared CO 2 analizörü) Kütle spektrofotometresi
Metabolik Ölçüm sistemleri Bir hacim dönüştürücüsü ve metabolik analizör yardımı ile her nefesten alınan 1 ml örnekten O 2, CO 2 vd gazların konsantrasyonunu ölçmek mümkün hale getirildi.
Karışım kabin Douglas torbası yöntemi Her solukta breath-bybreath yöntemi
Oksijen kinetiği dünden bugüne Krough A ve Lindhard J (1913) Hill AV ve Lupton H(1923) Margaria ve ark (1933) Henry (1951) Henry ve DeMoor (1956) Wasserman ve Whipp (1970) Linarsson (1974) Ceretelli ve di Prampero (1987)
Diğer yardımcı gereçler Kardiyotakometre/(6-12 kanallı EKG) Kan basıncı takibi Nabız (pulse) oksimetresi (arteriyel, kapillerize, venöz kan örnekleri alınması) Borgskalası (algılan eforun derecelendirilmesi, RPE)
Kalibrasyon Doğruluk Duyarlık Hata
Ergometre seçimi Ergometre seçimi
Bisiklet
mekanik frenli elektrik frenli rpm göstegesi olmalı (veya metronom) 50-70 rpm egzersizde uygun sele yükseliği doğru ayarlanıp kaydedilmeli dizde çok hafif bir bükülme olmalı 5-15 o kadar
Koşubandı
Hızın hastalar için 0.16 km.sa -1 dan başlayıp 8-10 km.sa -1 kadar kullanılması genellikle yeterli Klinik uygulamada %5 ila %15 arası eğim yeterli Koşubandının genişliği, tutunma noktaları, panik düğmesi, yerden yüksekliği, sessiz çalışması
Egzersiz testi için ergometrelerin karşılaştırılması Egzersize uyum Eksternal işin ölçümü EKG, hava akımı ve basınç ölçümleri için hata oluşumunun engellenmesi Kan basıncı ölçüm kolaylığı Emniyet (kas-iskelet sistemi yaralanması) Yatar durumda kullanım Daha az gürültü Düşük maliyet Taşınabilirlik Koşubandı Daha yüksek VO 2 ve maksimum O 2 nabzı + Maksimum kalp atım sayısı ve maksimum V E + ++ -- -- -- - Bisiklet + + ++ ++ ++ + + + + +
Hastanın hazırlanması Testler öncesinde hastadan ayrıntılı bir anamnez alınmalı ve fiziksel muayeneden geçirilmelidir. Rutin kan sonuçları, EKG, solunum fonksiyonu testleri, kullandığı ilaçlar, olası fiziki engeller dikkate alınmalıdır.
Hastanın hazırlanması Testten 24 saat öncesine kadar ağır fiziksel aktivite yapmaması, 2 saat öncesine kadar ağır yemek, kahve, nikotin tüketmemesi konusunda uyarılmalıdır.
Hastaya testlerin açıklanması Test aletleri, ekip ve ekipmanların kişiye oluşturacağı stres minimuma indirilmelidir. Yapılacak test ve işlemler açıklanmalı, oluşabilecek riskler hakkında bilgi verilmelidir. Hasta vevyayakınının teste katılımı ile ilgili yazılı olur u alınmalıdır.
Maksimal Test? Submaksimal Test?
Maksimal Testin Avantajları Maksimal Testin Avantajları Aerobik kapasitenin doğrudan ölçümünü sağlayabilir. Daha iyi gözlemeye imkan verecek şekilde VO 2 /Kalp hızı- yük ilişkisini ortaya koyar. Daha fazla ek bilgi sağlayarak olası bir anormal cevabı ortaya koyar.
Submaksimal Testin Avantajları Submaksimal Testin Avantajları Daha az zamanda ve daha az eforla tamamlanabilir. Yan etki oluşma riski daha azdır, daha güvenlidir. Hekim gözlemine daha az ihtiyaç vardır. Daha az motivasyon gerekir.
Test sırasında yönetim Test sırasında labaratuvarda en az iki sorumlu olmalı ve deneğin sürekli gözlenmesi ihmal edilmemelidir. Deneğin EKG si ve solunumsal işlevleri test öncesi, dinlenimde ve yüksüz ısınma evresinde yeterli süre izlenmeli ve normal olduklarından emin olunmalıdır.
Test sırasında denekle iletişim Test sırasında gerekli anlarda denekle konuşulabilir (Özellikle maksimal testlerde denek, en üst performansını göstermesi amacı ile sözlü olarak teşvik edilebilir). Testin başlama ve bitiş noktaları deneğe söylenmelidir.
Test sonrasında yönetim Özelikle EKG test sonrası en az 3-5 dak izlenmeli, denek an az 1 saat laboratuvarda gözlem altında tutulmalıdır. KPET yeterli ara vermek kaydı ile birden fazla sayıda uygulanabilir
Denek testi normal süresinden önce bitirirse Hangi belirtilerin egzersizi sonlandırmasına yol açtığı sorulmalıdır. Sorularla belirtilerin gerçekliği ve derecesi araştırılarak testin güvenilirliğine olan etkisi ortaya konmalıdır.
Egzersiz erken (prematüre) mi sonlandırıldı? Yüksek bir kalp yedeği rezervi ile beraber yüksek solunum frekansı, düşük R, bikarbonatta hafif bir azalma 30 ila 45 dakikalık bir toparlanma safhasından sonra test tekrar edilebilir.
HASTANIN/KİŞİNİN İSTEDİĞİ ZAMAN TESTİ BIRAKMA HAKKINA SAYGI GÖSTERİLMELİDİR.
Test raporu Uygulanan egzersiz protokolünün tanımlanması ve açıklanması Deneğin kısaca fiziksel-fizyolojik özelliklerinin vurgulanması Deneğin test sırasındaki performansına ilişkin kişisel ve nesnel gözlemlerin belirtilmesi
Test raporu Sonuçlara ilişkin başlıca tablo ve şekillerin eklenmesi (özellikle EKG, VO 2, VCO 2, V E ile bağlantılı değişkenlerin egzersiz öncesi, sırası ve sonrası değerlerinin verilmesi) Elde edilen verilere ilişkin kısa bir yorumun yapılması gerekir.
Kaynakça The British Association of Sport and Exercise Sciences Guide(2007), Sport and Exercise Physiology Testing Eurepean Respiratory Society Task Force (2007), Recommendations on the use of exercise testing in clinical practice. American College of Sports Medicine (2005), ACSM's Guidelines for Exercise Testing and Prescription. Wasserman et al. (2004), Principles of Exercise Testing and Interpretation: Including Pathophysiology and Clinical Applications. American Thoracic Society; American College of Chest Physicians, ATS/ACCP (2003), Statement on Cardiopulmonary Exercise Testing. Cooper CB & Strorer TW(2001), Exercise testing and interpretation: a practical guide.