T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ PATOLOJİ BİRİMİ AĞIZ İÇİ BEYAZ LEZYONLAR BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Pınar KAÇAR Danışman Öğretim Üyesi:Prof. Dr. Taha ÜNAL İZMİR-2007
ÖNSÖZ Ağız içi beyaz lezyonlar tezini bana veren, çalışmalarımda ve araştırmalarımda bana yol gösteren sayın Prof. Dr. Taha ÜNAL hocama teşekkür ederim. Saygılarımla Stj. Dt. Pınar Kaçar - 2 -
İÇİNDEKİLER GİRİŞ... 4 İDİOPATİK LÖKOPLAKİ... 5 Etyoloji ve patogenez.. 5 Lokalizasyon 5 Malignite potansiyeli 5 Klinik görünüm. 6 Sınıflandırma.. 6 Histopatoloji... 7 Ayırıcı tanı. 8 Tedavi ve prognoz. 8 ORAL LİKEN PLANUS.. 9 Klinik görünüm.... 9 Etyoloji 10 Histopatoloji 10 Tedavi.... 11 Sonuç.. 12 KANDİDİASİS.. 12 Etyoloji ve patogenez.. 12 Klinik özellikler. 12 Sınıflandırma. 13 Akut pseudomembranöz tip.. 13 Kronik atrofik oral kandidiasis. 13 Kronikhiperplastik kandidiasis 14 Kronik mukokutanözkandidiasis.. 14 İmmunopatogenez.. 15 Ayırıcı tanı... 15 Tedavi 16 DİĞERBEYAZ LEZYONLAR... 17 Lökoödem.. 17 White sponge nevus... 17 Herediter beningn intraepitelyal diskeratozis...... 17 Folliküler keratozis. 17 Fokal hiperkeratozis. 18 Nikotin stomatitis 18 Mukozal yanıklıar 18 Fordys granülleri.. 19 SONUÇ.. 20 KAYNAKLAR.. 21-3 -
GİRİŞ Oral mukazanın beyaz lezyonları, karakteristik görünümlerini mukozadaki keratin tabakasındaki kalınlaşmalar, stratum malpighii nin epitel hiperplazisi, epitel hücrelerdeki intrasellüler ödem, bağ dokusundaki vaskülaritenin azalması gibi değişikler sonucu kazanırlar. Ayrıca ülserin üzerini kaplayan fibrin eksuda, submukozal birikimler, yüzeyde bulunan debris veya fungal kolonilere bağlı olarak da beyaz lezyonlar oluşabilir. - 4 -
İDİOPATİK LÖKOPLAKİ Lökoplaki ; oral mukozada klinik olarak hiçbir hastalık grubuna dahil edilemeyen ve yerinden kaldırılamayan beyaz plak veya yamalarla karakterize olan klinik bir terimdir. Lökoplaki genelde subjektif semptom vermeyen kronik bir lezyondur. Genel olarak orta yaş veya yaşlı kesimi ilgilendirir. Vakaların çok büyük çoğunluğu 40 yaş üzeridir. ETYOLOJİ VE PATOGENEZ Belirgin bir etyolojik faktör bilinmemesine rağmen, bilinen etyolojik faktörler aşağıdaki gibi sıralanabilir: -Sigara içmek,tütün çiğnemek,konsantrasyonu yüksek alkol içmeye bağlı kimyasal irritasyonlar -Yine sigara gibi alışkanlıklara bağlı termik irritasyon -Beslenme bozuklukları; özellikle de beslenme ile ilişkili olan demir eksikliği anemisi ve sideropenik disfajinin gelişimi (plummer vinson veya paterson-kelly sendromu) -Mekanik irritasyon; kırık bir diş, iyi yapılmayan dolgu veya köprüler, uyumsuz total veya bölümlü protezler -Çeşitli nörolojik alışkanlıklar -Okluzal travma -Candida albicans enfeksiyonları -Östrojen hormonu azalması LOKALİZASYON Lökoplaki, ağız içinde her yerde görülebildiği gibi; vakaların en fazla olduğu lokalizasyon yıllara göre farklılıklar göstermektedir. Daha önceleri dil, lökoplaki için en yaygın lokalizasyon iken; lökoplakilerin neredeyse yarısını kapsayan bukkal ve mandibular mukoza lökoplakileri bunu geride bırakmıştır. Damak, maksiler çatı ve alt dudak oldukça az görülürken, ağız tabanı ve retromolar bölgede daha da az görülür. MALİGNİTE POTANSİYELİ İlk biyopside lökoplakilerin malign çıkma olasılığı %5 tir ve gerikalan vakaların yine %5 i maligniteye dönüşüm gösterir. Genel olarak lökoplakilerin %10 dan %15 e kadar squamaoz hücreli karsinomaya dönüşebileceği düşünülmektedir. Malignite riski lokalizasyonlara göre farklılıklar göstermektedir. Lökoplakilerin %10 luk gibi küçük bir yüzdeliğini kapsayan ağız tabanı lökoplakilerinin malignite oranı en yüksektir (%43). Bunu sırasıyla yanak mukozası, alt dudağın serbest mukozası, gingiva, ağız tabanı, sert damak ve yumuşak damak izler. Buna karşılık retromolar bölgenin sadece %10 luk bir bölümü malignite göstermektedir.. Lökoplakilerin squamoz hücreli karsinoma dönüşme oranları bir araştırmadan diğerine, tütün kullanımına ve coğrafik bölgelere göre değişmektedir. Örneğin ABD de yapılan 5
çalışmalarda, bu ülkedeki lökoplaki olgularında malignite oranının çok düşük olduğu fakat Hindistan ve avrupa ülkelerinde bu oranın %1-17 arasında değiştiği saptanmıştır. Kırmızı ve veriköz tip lökoplakiler homojen lökoplakilere göre, displazik değişim gösteren lökoplakiler de göstermeyenlere göre squamoz hücreli karsinomaya dönüşmeye daha fazla eğilimlidir. Ayrıca hiç sigara içmeyen bireylerdeki eğilim de çok yüksektir. KLİNİK GÖRÜNÜM Gözle yapılan muayenede lökoplaki; inflamasyonsuz zeminde belirli belirsiz olarak zorla seçilen beyazlıktan, belirgin olarak kalınlaşmış, fissürlü, verriköz lezyona kadar değişim gösterebilir. Bazı lökoplakilerde kırmızı lekeler görülebilir. Bu da benekli lökoplaki veya eritroplaki diye yeni bir terimin çıkmasına neden olmuştur. Palpasyonda bazı lezyonlar yumuşak ve düz yüzeyli olarak görülebilirken bazıları pürtüklü, nodüler ve sertleşmiş olarak görülebilir. Yine palpasyonda bazı lezyonlar, yumuşak dağılabilir ve granülerdir. Diğer lezyonlar pürüzlü, nodüler yada yüzeyle aynı seviyededir. SINIFLANDIRMA Lökoplakiler klinik görünümlerine göre ikiye ayrılmıştır; A)Yüzeyi homojen Lökoplakiler: a-simplex lökoplaki (ince lökoplaki, faz I lökoplaki, prelökoplaki) : Tüm lökoplakilerin %95 ini oluşturur. Her tarafında çevre dokuya göre hafif yükseklik gösterir. Genelde sınırları belirgindir. Damakta meydana gelirse, minör tükrük bezlerinin ağza açılma yerleri nedeniyle mozaik gibi parçalı görünümlü, ağız tabanında olduğunda ise çok ince enine çizgili gözükebilir. Bu tip lökoplakilerde klinik olarak iltihap ve erozyon belirtisi ve subjektif semptomda yoktur. Simplex lökoplaki kaybolabilir veya değişmeden de kalabilir. Fakat zaman ilerledikçe kalınlaşan keratin katman ile açıkça beyaz bir görünüm alır. b)lökokeratozis nicotinica palati : Bu tip lökoplakiler, pipo içenlerin lökoplakisidir. Homojen ve diffuz olan beyazlık tüm sert damağı kaplar. Özellikle dişlerin palatinal yüzeylerindeki nikotin lekeleri dikkat çekicidir. Minor tükürük bezlerinin ağızları beyazlığın içine serpiştirilmiş, pembe noktacıklar olarak gözülür. Bu lökoplaki tipi, tütünün kimyasal ve termik etkisinin direk damak üzerine olan etkisiyle meydana gelir. Yüzeyi homojen lökoplakilerde histopatolojik görüntüde orto ve parakeratoz ile akantoz vardır. Subepitelyal lökosit infiltrasyonuna rastlanabilir. Fakat epitel displazi yoktur. B)Yüzeyi homojen olmayan lökoplakiler: a)kalın fissürlü lökoplaki (faz II lökoplaki) : Bu tip lökoplaki kalın ve yumuşaktır. Sınırları belirgindir. Üzerindeki fissürler dikkat çekicidir. Bazen bu fissürler derinleşebilir. Bu tip lökoplaki olgularının çoğu değişmeden kalır, aşağı yukarı üçte biri geriler ve yok olur, çok az bir kısmı da ciddileşir. 6
b)granüler lökoplaki (nodüler prelökoplaki, faz III lökoplaki) ; Sınırları belirgindir. Sivri uçlu, çok sayıda, muntazam olmayan nodüller gösterir. Bu çıkıntılar bazen çok belirgindir, ki o zaman, verriköz lökoplaki adını alır. Proliferatif verriköz lökoplaki de diğer lökoplakilerden farklı özelliklere sahiptir. Lökoplakinin bu şekli keratoz şeklinde başlayıp, er geç verriköz haline dönüşür. Bu lezyonlar; multifokal,persiste ve bazıları agresiftir.nüks yaygındır. Sebepler bilinmemekle birlikte humon papilloma virüsü ve sigara kullanımı ile ilgili olduğu düşünülmektedir. Tanı, klinik patolojiyle ve geçmiş bilgilerin değerlendirilmesi ile yapılır. Verrüköz veya squamoz hücreli karsinomaya dönüşüm vakaların %15 inden fazlasında görülür. HIV ile enfekte olmuş hastaların dillerinin lateral yüzeylerinde görülen kıllı lökoplaki verriköz lökoplakiye benzemekle birlikte, aslında gerçek lökoplaki değildir. Gerçekte epstein bar virüsünün reaktivasyonu nedeniyle oluşan keratin hiperplazisidir. Bundan dolayı HIV keratozisi olarak isimlendirilir. Eritroplaki (benekli lökoplaki,faz IV Lökoplaki, faz III lökoplaki) : Klinik görünümünde bir değişiklik olmaksızın displazi gösterebilir. Zamanla lezyonun yüzeyinde bir değişim meydana gelebilir. Dağınık alanlar da,rengi açılmayan çok sayıda ve yuvarlak veya oval eritroplaki alanları belirmeye başlar. Böyle alanlar tahminen keratin üretecek kadar olgunlaşamamış epitel hücrelerinin varlığına işarettir. Bu birbirine karışmış faz IV lezyonları hastalığın en endişe verici şeklidir ve son derece yüksek malign dönüşüm riski taşır. HİSTOPATOLOJİ Histolojik değişiklikler hiperkeratozisden, displazi,karsinoma in situ ve invaziv squamoz hücreli karsinoma kadar sıralanır. Displazi terimi anormal epitel oluşumu, kontrol altına alınamayan büyüme iken; atipi anormal hücresel olaylar diye tanımlanır. Displaziler derecelerine göre hafif, orta ve şiddetli olarak sınıflandırılabilir ve subjektif olarak mikroskobik incelemeyle saptanırlar. Displazilerin spesifik mikroskobik özellikleri şunlardır: 1-damla şeklinde epitel köprüleri 2-bazal hücre topluluğu 3-düzensiz dizilim 4-artmış ve anormal mitoz 5-olgunlaşmamış keratinizasyon 6-hücresel pleomorfizm ve hiperkromatizm 7-artmış çekirdek stoplazmik oran. Genel olarak şiddetli epitelyal değişikliklerin, büyük olasılıkla kansere doğru geliştiği kabul edilmektedir. Yinede buna rağmen mikroskobik olarak, hafif derecedeki displazilerden şiddetli dereceye kadar hangi displazilerin squamoz hücreli karsinomaya dönüşeceğini tahmin etmek mümkün değildir. Eğer bu değişiklikler epitel tabakasının tüm tabakalarını içine alıyorsa o zaman karsinoma in situ terimi kullanılabilir. Karsinoma in situ tanımı özellikle hücresel atipi şiddetliyse kullanılır. Buna rağmen bu değişiklikler en alt membrandan yüzeye kadar belli değildir. Karsinoma in situ reversibl bir lezyon olarak adlandırılmaz. Fakat bununla birlikte invazyonun oluşması için yıllarca süre geçebilir. Oral kaviteyi içeren üst solunum yolları squamoz hücreli karsinomasının çoğunluğu epitelyal displaziden önce gelir. İnvaziv karsinoma, bazal laminanın 1-2 mm yukarısında bulunan lamina propriada epitelyal hücrenin mikro-odaksal saldırıya uğramasıyla başlar. Bu erken devrede regional metastaz riski düşüktür. 7
AYIRICI TANI Ayırıcı tanıda ilk olarak mukozada bulunan lezyonun spanç veya bistüri ile yerinden uzaklaştırılıp uzaklaştırılamadığının tespit edilmesi gerekir. Eğer uzaklaştırılabiliyorsa pseudomembran, mantar veya debris olabileceği düşünülmelidir. Bukkal mukozada bilateral olarak yerleşim mevcutsa kalıtımsal hastalıklar, yanak ısırma, liken planus ve lupus erithematosus göz önünde bulundurulmalıdır. Anamnez sonucu kronik travma ve tütün kullanımı öğrenilirse friksiyonel veya tütün kullanımına bağlı hiperkeratozis düşünülmelidir. Bazı durumlarda şüpheli faktörlerin elimine edilmesi ile iyileşme görülebilir. Ayrıca ayırıcı tanıda dilde bulunan lökoplakiler için coğrafik dil ve kıllı lökoplaki de düşünülmelidir. Eğer lezyon bölgeden uzaklaştırılamıyorsa ve klinik olarak tanı konulamıyorsa, lezyon lökoplaki olarak tanımlanabilir ve biopsi yapılması zorunludur. Büyük lezyonlarda hatalı sonuçlardan kaçınmak için multipl biyopsiler yapılmalıdır. Klinik olarak şüpheli görülen tüm alanlar (kırmızı,ülsere,veya alacalı) biyopsiye dahil edilmelidir. TEDAVİ VE PROGNOZ Eğer displazik veya atipik epiteliyal değişiklikler görülmüyorsa hastanın kontrol altında tutulması yeterlidir. Periyodik kontrollerde yeni şüpheli alanlar varsa buralardan tekrar biyopsi alınır. Eğer lezyon hafif displazi gösteriyorsa klinik yargıya varmak için hasta iradesi ve izniyle inceleme yapmak gerekir. İlk önce tüm potansiyel etyolojik faktörler ortadan kaldırılmalıdır. Genelde hastalar lezyon küçükse ve görünürde herhangi bir etyolojik faktör bulunamıyorsa, lezyonun uzaklaştırılmasını isterler. Eğer lezyonun lokalizasyonu ve boyutundan şüphe duyuluyorsa, lezyonun gidişatı mutlaka izlenmelidir. Orta derecede veya şiddetli displazi görülüyorsa, lezyonun uzaklaştırılması zorunludur. Bu işlem için bistüri cerrahisi, kriyocerrahi, elektrocerrahi veya lazer cerrahisi yöntemlerinden birisi kullanılabilir. Büyük lezyonlar için cerrahi sonrası greft uygulamaları gerekli olabilir. Lezyonun tamamen uzaklaştırılmasından sonra bile tekrar edebileceği mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. Özellikle irritanlar ve predispoze faktörler ortadan kaldırılmazsa lezyon cerrahi olarak çıkarılsa bile tekrarlamalar olacaktır. 8
ORAL LİKEN PLANUS Liken planus etyolojisi tam olarak bilinmeyen immunolojik duyarlılık reaksiyonu olduğu düşünülen kronik mukokütanöz bir hastalıktır. Hastalık bazen yalnız deriyi, bazen yalnız ağız mukozasını, bazen de her ikisini birlikte etkiler. Hastaların %50 sinde hem ağız hem de deri lezyonları birlikte bulunur. Genel populasyonu %0.5 -%2 oranında etkiler ve görülme sıklığı kadınlarda erkeklere oranla daha fazladır. Genellikle orta yaşlarda (40-50) yaşlarda daha sık görülür. KLİNİK GÖRÜNÜM Oral liken planus, beyaz lezyonlar şeklinde, ağız mukozasının herhangi bir bölgesini tutmakta ancak sıklıkla bukkal mukoza, gingiva ve dilin lateral yüzeylerinde bilateral olarak yer almaktadır. Lezyonlara ağız tabanında nadiren rastlanılmaktadır. Andreasen oral liken planusu retiküler, papüller, plak benzeri, eroziv, atrofik ve büllöz olarak altı şekilde sınıflandırmıştır: 1-RETİKÜLER TİP OLP: Retiküler tip oral liken planus en sık rastlanılan türdür. Belirgin ışınsı beyaz çizgiler (wickhams çizgileri), beyaz, dantel benzeri şekillerdedir. Sıklıkla bukkal mukozada bilateral ve simetrik olarak, dilin lateralinde veya gingivada nadiren de dudakta görülmektedir Lezyonlar nonspesifik lökoplaki gibi beyaz lezyonlar şeklinde izlenebilir. Plaklar multipl sayıdadır ve atrofik veya eroziv lezyonları olan olmayan retiküler lezyonlarla ilişkilidir. Genellikle asemptomatik olup; %41 i tedaviye cevap vermektedir. 2-EROZİV TİP OLP Retiküler tipten sonra ikinci sıklıkta görülür. Lezyonlarda enflamasyon, epitelial kalınlaşma veya ülserasyon, psödomembran eritemlerle birlikte izlenmektedir. Eroziv tip oral liken planus lezyonlarının periferi retiküler veya keratotik çizgilerle çevrelenmiş santral bölgesi ise ülserlidir. Ülserin üzerini kaplayan psödomembran veya fibrinöz plak zedelendiğinde ağrılıdır. Eroziv ve atrofik oarl liken planusun malignansi olasılığı mukozanın atrofik yapısına bağlı olarak daha yüksektir. 3-PLAK BENZERİ OLP Plak benzeri lezyonlar lökoplakiyi andıran homojen yapıda olup, sigara kullananlarda daha yaygındır. Bu tip oral liken planus düzensiz yapıda ve multifokal veye düzgün sınırlı izlenebilir. Primer odakları dil sırtı ve bukkal mukozadadır. Lezyon tedaviye %7 oranında cevap vermektedir. Hastaların çoğu bu lezyonların varlığından habersiz olup rutin klinik muayenede ortaya çıkmaktadır. 4-PAPÜLLER TİP OLP Papüller form oral liken planus 0.5 mm çaplı, beyaz,iğne başı büyüklüğünde papüller şeklindedir. Rutin dental değerlendirmede küçük boyutlu olması nedeniyle gözden kaçabilmektedir. 5-ATROFİK TİP OLP Bu tip oral liken planus diffuz yapıda ve kırmızıdır.lezyon çevresinde perifere yayılan beyaz çizgiler yer almaktadır. Atrofik tip yapışık dişetini etkiler ve kronik deskuamatif gingivitis 9
adını alır. Lingual dişeti daha az sıklıkla etkilenmektedir. Atrofik lezyonlar belirli gıdalarla temas sonucu yanma hissine neden olabilirler. Olguların %12 si tedaviye cevap vermektedir. 6-BÜLLÖZ TİP OLP Büllöz tipi oral kavitede nadiren izlenir. Büllöz ülserasyonların üzeri erozyonlu beyazımsı psödomembranlarla kaplıdır ve periferde ince beyaz çizgiler izlenmektedir. Uzun süreli lezyon varlığı oral mukozada özellikle dil sırtında oral mukozanın atrofisine neden olmaktadır. Bu tip oral liken planusta kolay yırtılan büllerin ve veziküllerin boyutu birkaç milimetreden santimetreye kadar değişmektedir. Büller yırtıldıktan sonra ülsere ve ağrılı yüzeylere dönüşürler. Daha çok bukkal mukozada ikinci ve üçüncü molar dişlerin bitişiğinde izlenmektedir. Dilin lateral sınırlarında da gözlenirken nadiren dudakların içinde saptanmaktadır. ETYOLOJİ Oral liken planusun etyolojisini açıklamak için birçok teori ileri sürülmüş olmasına rağmen hastalığın etkeni tam olarak açıklanmış değildir. Liken planusun; 1) bakteriyel 2) viral 3) psikojenik 4) otoimmun 5) genetik orijinli olabileceği düşünülmektedir. Ayrıca hiperürekimide kullanılan allopurinol, romatizmal hastalıkların tedavisinde kullanılan chlorquin, altın preparatları, non-steroidantiromatizmal ilaçlar semptomları arttırmaktadır. Oral mukozanın bazal hücre katmanının immunolojik etkilenme sonucu dejenere olduğu belirtilmektedir. Oral liken planusta bazal hücreler yıkıma hedef olan temel hücrelerdir.bazal hücrelerin yıkımında hücresel immun yanıtta langerhans hücreleri, t lenfositleri ve makrofajlar yer almaktadır. Liken planusun patogenezi hakkındaki en yeni görüş, bazal tabakanın dejenerasyonu varlığında hücresel immun cevap ile lenfosit-epidermal etkileşimi arasında bir ilişki olduğudur. HİSTOPATOLOJİ Oral liken planusun histopatolojik görüntüsü karakteristiktir fakat spesifik değildir. Çünkü bazı hastalıklarda da liken planus benzeri görüntüler vardır. Oral likenplanusun histolojik özellikleri ilk olarak Debreuil tarafından tanımlanmıştır. En belirgin histolojik özelliği bazal epitelyel hücrelerin likefaktif dejenerasyonudur. Dejenerasyona neden olan keratinositler, kolloid yapıları olarak tanımlanır ve alt epitelde bulunurlar. Liken planus, bazal tabakada epitelyal hücre dejenerasyonu ve bazal membran bozulması ile karaktrize, bazal membran tabakasında lokalize bir hücresel yanıttır. Hücresel infiltrat, t lenfositleri, monositler ve langerhans hücrelerinden oluşur. Bu hücreler iltihabi infiltrasyonun predominant hücreleridir ve hücresel cevabı oluştururlar. İmmunoglobin A ve M (İgA,İgM), C3 ve fibrinojen, liken planusta bazal membran tabakasında değişik oranlarda çökelmiş olarak bulunabilir. 10
TEDAVİ Tedavi öncesi histolojik tanının konması gereklidir. Oral liken planusun kesin bir tedavisi olmamakla beraber oral hijyenin semptomların şiddetini azalttığı düşünülmektedir. Ancak hastalığın aktif döneminde ağız hijyeninin sağlanması güçtür. Tedavide temel amaç semptomlu dönemlerin süresini ve şiddetini azaltmaktır. Retiküler ve plak tipi asemptomatik olduğu için ilaç kullanımı gerekli değildir. Tedavide kullanılan ilaçlar; topikal steroidler, intralezyonel enjeksiyonlar, sistemik kortikosteroidler ve retinoidlerdir Topikal kortikosteroidler, sistemik kortikosteroidlerin kontrendike olduğu veye hastanın intralezyonel enjeksiyonları reddettiği durumlarda kullanılmaktadırlar. Steroidlerin mükoz membranda topikal kullanımı daha güvenlidir. Ancak uzun süreli kullanımın adrenal supresyon yaratabileceği için dikkatli kullanım gerekmektedir. Ayrıca topikal steroidlerin sekonder kandidiyazise neden olduğu belirtilmektedir. İntralezyonel enjeksiyonlar topikal steroidlerin yetersiz kaldığı durumlarda topikal steroidlere ilavaten kullanılmaktadır. Ancak intralezyonel steroidler dokularda atrofi yaratmakta ve sekonder kandidiyazise neden olabilmektedir. Sistemik kortikosteroidler; semptomların artış gösterdiği durumlarda topikal steroidlerle birlikte kullanımı büyük yarar sağlamaktadır. Ancak sistemik kortikosteroidlerin etkisi ve yüksek toksisitesi iki haftalık kısa kullanımlarda bile istenmeyen yan etkilere yol açmaktadır. En sık rastlanan yan etkiler, GİS düzensizlikleri, duygusal durum bozuklukları, poliüri, insomnia ve titremedir. Retinoidler, doğal veya sentetik A vitamini analoglarıdır. Keratinizasyonu azaltmak için kullanılırlar. Sınırlı yan etkileri olmasına rağmen retinoid kullanımı kesildikten üç hafta sonra lezyonlar tekrarlamaktadır. SONUÇ Oral liken planus bulunan hastalarda oral skuamoz hücreli karsinoma görülme ihtimali normal kişilere göre daha fazladır. Özellikle lezyonun eroziv ve atrofik formlarında malign transformasyon görülme ihtimali artar. Liken planus kronik bir lezyondur, hastalar periodik olarak kontrol edilmelidir ve malign transformasyon konusunda bilgilendirilmelidir 11
KANDİDİASİS Organizmanın normal florasında bulunan kandidalar fakültatif patojen mantarlardır. Oral kandidiasis ağız mukozasının iyi bilinen ve en yaygın fungal infeksiyonudur. İnsana, doğum sırasında anne vajinasından direkt olarak veya doğumdan sonra hasta bakıcı, hemşire elleri, annenin meme başları, biberonlar, iyi temizlenmemiş çocuk bezleri, kuşlar, evcil hayvanlar, toprak ve kandida ile enfekte edilmiş oda havası ile direkt olarak bulaşırlar. Bunların iç organlarda, mukoza, deri ve tırnak çevrelerinde hastalık yapmadan organizmanın kandida florasını oluşturdukları bilinmektedir. Normal ağız, barsak ve vagina mukozasında hiçbir hastalık belirtisi göstermeksizin kandidalar üreyebilir. Direncin veya bağışıklığın zayıflaması gibi uygun koşullarda bu mikroorganizma ciddi olmayan fakat rahatsız edici yüzeyel infeksiyondan, kanla yayılan ölümcül sistemik infeksiyona kadar değişen hastalık tablolarına neden olabilir. ETYOLOJİ VE PATOGENEZ C.albicans daha az sıklıkla da C.guiliermondii, C.kefyr, C.krusei, C.tropicalis, Cparapsilosis, C.viswanathii, C.glabrato, C.pseudotropicalis kandida infeksiyonlarına sebep olur. KLİNİK ÖZELLİKLER Kandida mikroorganizmaları ağız boşluğu, barsak, vajina ve bronş salgısında genellikle saprofit olarak bulunan oportunist (potansiyel patogen) 'lerdir. Bu hastalığın ağız belirtileri meydana gelen kandida infeksiyonunun tipine göre çeşitlidir. Kandida infeksiyonunun meydana gelmesi için predispoze faktörler şöyledir: 1- Çocukluk çağındaki immünolojik eksiklikleri, 2- Endokrin bozukluklar (Diabetes mellitus,hipopatirodizm,gebelik,sistemik steroid tedavisi, hipodrenalizm), 3- Topikal kortikosteroid tedavisi, 4- Kserostomi, 5- Kötü ağız hijyeni, 6- İlerlemiş malignite, 7- Malabsorbsiyon ve malnutrisyon, 8- Sistemik antibiotik tedavisi, 9- Kanser kemoterapisi ve radyasyon tedavisi, 10- immunsupresif durumlar.aids 12
ORAL KANDİDİASİS SINUFLANDIRILMASI A-Akut kandidiasis a)psödomembranöz tip b)atrofik tip B-Kronik kandidiasis a)atrofik tip b)hipertrofik/hiperlazik tip C-Mukokütanöz kandidiasis a)lokalize tip(ağız,yüz,tırnak,saçlı deri) b)ailesel tip c)sendromlarla ilgili tip AKUT PSEUDOMEMBRANÖZ TİP Kandidiasisin en yaygın tipi akut pseudomembranöz tipidir. Hastalık ağızın herhangi bir yerinde bir şişlik veya ülser ile başlar. Sonra karakteristik lezyona dönüşür. Bu lezyonlar beyaz, yumuşak bazen süt köpüğü görünüşünde jelatinöz plaklardır. Plak, fungal organizmalar,keratotik debris, iltihapsal hücreler, desquame epitel hücreleri, bakteriler ve fibrinden oluşurlar. Bu plaklar gazlı bez ile kaldırılırsa alttan nekrotik, kanayan, ağrılı, ülsere bir doku ortaya çıkar. Ciddi olgularda hastalar yanma, hassasiyet ve yutma güçlüğünden şikayetçidirler. Kandidiasis her yaşta görülebilir, ancak daha çok küçüklerin ve yaşlıların hastalığıdır. Yeni doğan bebeklerde görülen kandidiase ise ise pamukçuk denir. Genellikle yaşamın altı ile onuncu günleri arasında beyaz, katı, dokuya sıkıca yapışmış tabakalar halinde görülür. Tedavi edilmezse infeksiyon fariks, ösofagus ve bronşlara yayılabilir. Vücudun genel kandida infeksiyonları çoğu kez etken mantarın intravenöz infüzyonlar ya da damar içi kataterler ile doğrudan kana girmesiyle oluşur. Az sayıda hemotojen infeksiyonlarda, gastrointestinal kanaldan kan damarlarına geçiş sonucu sekonder olarak meydana gelir. Bu genel infeksiyonlarda C.albicans ve diğer bütün organlardan daha sık böbrekte yerleşme eğilimi vardır. Bazı bireylerde yaygın kandidiyazis oluşması eğilimi normal kan plazması ve serumun C.albicans için öldürücü özelliğin (kandidasid yeteneği) çok azalmasından olabilir. Kandidasit yeteneğinin kaybolması özellikle karaciğer hastalığı, bazı böbrek hastalıkları, 50 yaşın altındaki şeker hastalarında veya lösemisi olanlarda gözlenmiştir. KRONİK ATROFİK ORAL KANDİDİASİS(Protez Stomatiti) Total protez kullananların yaklaşık %50-60 kadarında görülebilen bir mantar infeksiyonudur. Yerine iyi uymayan protezler infeksiyona elverişli bir zemin yaratır. Bir de ağız hijyenine dikkat edilmezse candida albicans protez içinde kolayca kolonizasyon yapar, yani ürer. Protez stomatiti her iki çenede fakat daha çok üst çenede total veya parsiyel protezlerin altında sıklıkla kadınlarda görülür. Klinik görüntü, daha sıklıkla üst protez sınırları içinde normal mukozadan keskin sınırla ayrılan atrofik, ağrılı, eritemli mukoza ile karakterizedir. Dilde papillalarda azalma vardır. Ciddi olgularda küçük veziküller ve erozyonlar görülebilir. Ayrıca dudak köşelerinde angular şelitis ve dilde median rhomboid glossit teşhis edilir. Bu kişilerde C.albicans hem serumda hem de tükürükte bulunur. 13
Tedavi için iyi bir ağız hijyeni temini, protezlerin temizlenmesi ve lokal mikostatin gargaraları yeterlidir. KRONİK HİPERPLASTİK KANDİDİASİS (Kandidal lökoplazi) C.albicans bazen hastalarda ağız mukozasında devamlı, kazınmakla sıyrılmayan plaklara neden olabilir ve bu lezyonların klinik olarak lökoplaziden ayrılmaları zordur. Bazı araştırmacılar candidal lökoplazinin patogenezi için daha önce var olan lökoplazik bir lezyonun üzerine kandidiasis eklendiği görüşündedirler. Histopatolojik olarak kandidal lökoplazi, akut psödomembranöz kandidiasis ve atrofik kandidiasisden farklıdır. Kandidal lökoplazide epitelyal displazi, lökoplaziden 4-5 kere daha fazladır yani kandidal lökoplazilerde kanserleşme eğilimi lökoplazilere göre daha çoktur. Bazı kandidal türleri karsinojen maddeler yapabilen enzim türlerine sahiptirler. Kronik hiperplastik kandidiasis, genellikle total protez kullanımı sonucu ve çoğunlukla 50 yaşından sonra başlar. Ağızda beyaz renkli, katı, devamlı plaklar en sık yanak içi, dudak ve dilde yerleşirler. Keza tütün kullanımı ve sigara içimi predispoze faktörlerdir. Teşhis mikroskopik incelemede lezyonda kandidal hiflerin (kandida kolonileri) bulunmasıyla doğrulanır. Kandida lifleri epitelin yüzeyel bölgesinde bulunurlar. Kandidal lökoplazi hastaların hem serum hem de tükürüklerinde C.albicans antikorları bulunur.en az bir ile iki hafta süreyle topikal antifungal tedavi lezyonların tamamen geçmesi için yeterlidir. KRONİK MUKOKÜTANÖZ KANDİDİASİS (KMK) Kronik mukokütanöz kandidiasis derinin, tırnakların, ağız ve genital mukozanın nadir görülen, yüzeyel ve bazen de granülomatoz bir kandida infeksiyonudur. Çoğu kez yaşamın ilk yılında ortaya çıkar. Bu hastalığın tipik özellikleri arasında, ağız mukozasında tedaviye dirençli kalın beyaz plaklar daha sonraları vulvovaginal infeksiyon, sıklıkla gövde,ekstremiteler ve saçlı deride hipertrofik görünümde deri lezyonları ve tırnak dirtrofisi ile birlikte parenkimal tutulma sayılabilir. Kronik mukokutanöz kandidiasis, öldürücü olmayan bazı immün yetmezliklerle de birlikte görülmektedir. Kronik mukokutanöz kandidiasisli hastaların 1/4 ile 1/3 kadarında gösterilebilen bir immünolojik defet bulunmayabilir. Sıklıkla bu hastalardaki hücresel immün yetmezliği ortaya koymak için kandida antijeni de dahil olmak üzeri bir seri deri testi yapılır. KMK'Lİ hastaların büyük bir bölümü ya tam anerji gösterirler yada kandida antijeni ile yapılan deri testlerine karşı negatif reaksiyon verirler. Kandida mikroorganizmaları ile devamlı infeksiyon genellikle hücresel immunite de veya epidermisin yapısında bir bozukluk neticesinde meydana gelir. Bazı olgularda devamlı ve önemli predispoze faktörler tespit edilmiştir. Kronik mukokutanöz kandidiasisin 4 farklı tipi vardır: 1-Familial KMK; Bu tip kandidiasis otosomal resesif özellik gösterir. Çocuklukta tırnaklarda hiperplastik infeksiyon ve devamlı oral kandidiasis başlaması ile karakterizedir. Bazı hastalarda serum demir düzeyi ve demir bağlama kapatisi düşüktür. 2-Diffüz KMK; Bu tipte yaygın deri tutulumu ve granüomatöz kandida infeksiyonları vardır.ekseriya diğer fırsatçı fungal ve bakteriyal infeksiyonlarla beraberdir ve demir eksikliği 14
de mevcuttur. Bu gruptaki hastalarda büyük bir olasılıkla demir absorbsiyonundaki azalma nedeni ile serum demir düzeyi düşüktür ve vücuttaki demir depoları azalmıştır. Bu hastalar parenteral demir tedavisine çok iyi cevap verirler ve bu tedavi ile hastalardaki immünolojik bozuklukta düzelir. 3- Kandidiasis Endokrinopati sendromu; Nadir görülen bir hastalıktır ve otosomal resesif bir özellik gösterir. Hastaların %50' sinde endokrin bir bozukluk da vardır. (örneğin hipoparatirodizm, addison hastalığı, hipotirodizm ve diabetes mellitus). Bu hastalıkta dental hipoplazi ve aşırı çürükler görülür. 4-Thomoma myasthenia gravis,polymyositis,dudağın squamous hücreli karsinoması,büllöz liken planus ve hypogammaglobulinemi gibi hastalıklarla birlikte olan kronik mukokutanöz kandidiasis; genellikle herhangi bir ailesel geçmiş olmaksızın meydana gelir.bu hastalarda kronik mukokutanöz kandidiasis 30 yaşından sonra ortaya çıkar. Kronik mukokutanöz kandidiasisin immunosuprese kişilerde ve AIDS'lilerde görülür. KMK tedavisinde üç hafta süreyle amphotericin B (i.v) verilir. Sonra oral yoldan ketokonazol ile tedaviye devam edilir. ORAL KANDİDİASİSİN İMMUNOPATOGENEZİ Oral kandidiasisin gerek akut gerekse kronik tiplerinden birçok spesifik ve nonspesifik immunolojik faktör rol oynamaktadır. Antibiotik kullanımından dolayı türükteki bakteriyal floranın değişimi takma dişlerin yüzeylerindeki kolonizasyon, dental uygulamaların irritan etkileri, sigara içimi, kserostomiden dolayı ağız epitelindeki değişiklikler, edinsel keratotik beyaz lezyonlar gibi bir çok nonspesifik mekanizmalar oral kandidiasis için bir predispoze faktör kabul edilir. Demir eksikliğinde önemli bir predispoze faktördür. Bu eksiklik durumu lizozim, laktoferrin, hücresel immunite ve epitelyal hücre metobolizmasını baskılar. Salgısal IgA bukkal epitelyal hücrelere kandidaların yapışmasını etkiler ve kronik oral kandidiasisli hastaların tükürüklerinde, kandida-spesifik IgA seviyeleri yükselir. Sağlıklı kandida taşıyıcılarında serum ve salgısal anti-kandida immunoglobulinlerinin bütün tiplerinin seviyeleri yükselir. Kandida türleri insanda; doku invazyonu, hipersensivite reaksiyonu ya da güçlü kandida toksinleri yaparak hastalık oluşturmaktadır. AYIRICI TANI Ağız içinde oluşan kandida infeksiyonları kimyasal yanıklar, stomatitis infeksiyonları, travmatik ülserasyonlar, sifilis şankrı ve ağız içinde meydana gelen diğer beyaz keratotik lezyonlardan ayırt edilmelidir. Kandidiasisin akut atrofik tipinde ayırıcı teşhiste ilaç reaksiyonları ve termal yanıklar dikkate alınmalıdır. Ayrıca erosiv liken planus ve diskoid lupus eritematosusda gözönünde bulunmalıdır. Bütün bunlardan başka ağız yanma şikayeti olan hastalarda sistemik bir bozuklukta akla gelmeli ve bu durum iyice araştırılmalıdır. Özellikle diabet düşünülmelidir. Bazen dibetin ilk belirtilerinden biri kandidiasis olabilir. Kadidiasise yol açan bir durum saptandığında, bunun giderilmesiyle kandidiasis infeksiyonu özel bir tedavi gerektirmeden iyileşebilir. 15
TEDAVİ Kandida infeksiyonlarının tedavilerinde ilk olarak organizmanın direncini kıran iç ve dış faktörlerin etkileri giderilmelidir. Bugün için kandida infeksiyonlarında topikal veya sistemik olarak uygulanan birçok antifungal ilaç vardır. Akut oral kandida infeksiyonlarının çoğu topikal nistatin süspansiyonuyla kolaylıkla tedavi edilir (1 hafta süreyle uygulama). Protez stomatitlerinde protezlerin iyi temizlenmesi veya protez çok eskiyse değiştirilmesi gerekir. Ağız içindeki kandidal plakların kaldırılması için gliserin içindeki %2 ' lik Borax veya %3' lük acit borik eriyiği ile günde 2-3 kere atuşman yapılır. Klorheksidin solüsyonu keza etkili bir antifungaldır. Kronik mukokutanöz kandidiasis veya immunosupresyondan dolayı oluşan oral kandidiasis olgularında topikal ilaçlar faydalı değildir. Böyle olgularda amphotericin B, ketoconazole veya fluconozoleun sistemik uygulanması gerekir. 16
DİĞER BEYAZ LEZYONLAR LÖKOÖDEM Genel olarak bukkal mukozada görülür ve keratinizasyon artışı ile karakterizedir. Normal dokunun bir varyasyonu olarak sayılabilir. Etyolojisi bilinmemektedir. Genellikle lezyon tesadüfen tespit edilir. Asemptomatiktir ve simetrik olarak dağılım gösterir. Grimsi beyaz, yaygın film tabakası şeklinde görülür. Daha şiddetli görülen vakalarda yüzeyde kırışıklıkların görüldüğü daha kalın tabaka şeklindedir. Şiddetli görülen vakalar haricinde bukkal mukoza gerildiği zaman opak değişiklik kaybolur. Lökoplaki, white sponge nevus (beyaz süngerimsi nevus), herediter benign intraepitelial diskeratozis ve kronik yanak ısırma klinik olarak benzer lezyonlar oluşturur. Tedaviye gerek yoktur. Lezyonun malignite potansiyeli yoktur ve lökoplakiye dönüşmez.. Gereksiz işlemlerin yapılmaması için tanı konulması önemlidir. WHITE SPONGE NEVUS Otozomal dominant bir hastalıktır, bukkal mukozayı bilateral olarak etkiler. Birçok mukozal bölgeyi etkileyebilen, asemptomatik beyaz veya gri bir lezyondur. Lezyon kalınlaşmaya eğilimlidir ve süngerimsi bir kıvamı vardır. Tipik olarak ergenlikten önce görülür. Yanak mukozası dışında lezyon dil lateral kenarlarında, vestibüler mukozada da görülebilir. Ayırıcıtanıda herediter benign intraepitelial diskeratozis göz önünde bulundurulmalıdır. Malignitepotansiyeli yoktur. Spesifik bir tedavisi yoktur. HEREDİTER BENİGN İNTRAEPİTELİAL DİSKERATOZİS Witkops hastalığı olarak da bilinir. Autozomal dominant bir hastalıktır ve nadir görülür. Genellikle hayatın ilk yılında bulbar konjuktivit ve oral lezyonlar görülmeye başlar. Çocukluktan itibaren oral ve konjuktival mukozalarda, white sponge nevus benzeri kalın, kabarık yüzeyli plaklar görülür. Gözde, bulbar konjuktivada, korneaya yakın alanlarda, kalın, opak, jelatinöz plaklar vardır. Oral lezyonlar süngerimsi kıvamda asemptomatik, yumuşak katlantıları bulunan plaklar şeklindedir. Bukkal ve labial mukozada karakteristik olarak görülmesiyle birlikte dil lateral bölgede, gingiva ve damakta da görülebilir. Ayırıcı tanıda white sponge nevus ve hipertrofik liken planus göz önünde bulundurulmalıdır. Benign bir hastalık olup belirli bir tedavi gerekmez. FOLLİKÜLER KERATOZİS Darier hastalığı olarak da bilinir. Autozomal dominant olarak görülen kalıtımsal bir hastalıktır. Hastalık çocukluk veya ergenlik döneminde başlar. Deri semptomları yüze ve gövdeye simetrik olarak dağılmış küçük deri renginde papüller lezyonlar ile karakterizedir. Aşırı keratin üretimine bağlı olarak papüller zamanla birleşir. Tırnaklarda kırılganlık, 17
parçalanma ve subungual keratozis görülebilir. Tanı konulmasında tırnakta oluşan değişiklikler yardımcıdır. Oral bölgede her yerde lezyonlar görülebilmesine rağmen en çok yapışık diş eti ve palatina gibi keratinize dokularda tutulum görülür. Lezyonlar tipik olarak küçük beyazımsı papüller şeklindedir. Papüller 2-3 mm uzunluğundadır ve zamanla birleşebilirler, kaldırım taşı benzeri görüntüye sahiptirler. Tedavide vitamin A analogları (retinoidler) başarılı olarak kullanılmaktadır. Kronik ve yavaş ilerleyen bir hastalıktır, bazı hastalarda remisyon dönemleri görülebilir. Mukozal lezyonlarda malignant değişiklik görülmemiştir. FOKAL (FRİKSİYONEL) HİPERKERATOZİS Oral mukozal yüzeye kronik olarak sürtünme ve irritasyon, epitelde koruyucu olarak hiperkeratinizasyon oluşmasına neden olur. Genelde travmaya maruz kalan dudak, dil laterali, oklüzal çizgi boyunca yanak mukozası ve dişsiz çenelerde friksiyonel hiperkeratozis oluşur.kronik olarak yanak veya dudak ısırma, dişsiz kret ile çiğneme hiperkeratinizasyona neden olur. Displastik epitelial değişiklikler görülmez. Dikkatli bir anamnez ve muayene tanı konulmasında yeterli olacaktır. Lezyonun travmaya bağlı olarak oluştuğu kesin ise biopsiye gerek yoktur. Hastaya lezyonun sebebi anlatılmalı ve mevcut alışkanlığından vazgeçmesi gerektiği söylenmelidir. Tedavide yapılması gereken, eğer saptanabiliyorsa etkenin ortadan kaldırılması ve lezyonun takip edilmesidir. Alışkanlıktan vazgeçilmesine rağmen iyileşmeyen, şiddetinde azalma görülmeyen lezyondan biopsi alınması gerekir. NİKOTİN STOMATİTİS Lezyon, sigara ve pipo içimine bağlı olarak oluşan keratinizasyon ile karakterizedir. Tütün kullanma yoğunluğu ile hastalığın şiddeti arasında doğrudan bir bağlantı mevcuttur. Başlangıçta palatal mukozada eritematöz tip reaksiyon vardır ve zamanla keratinizasyon artar. Keratinizasyonu takiben beyaz keratotik halkaların çevrelediği kırmızı noktalar görülür. Bu kırmızı noktalar bölgede bulunan minör tükrük bezlerinin boşaltım kanallarının inflamasyonu sonucunda oluşur. Premalign lezyon olma özelliği yoktur. Protez kullanan kişilerde protez altında lezyon görülmez, ancak protez kenarlarında görülebilir. Sigara kullanımının bırakılması ile iyileşir. MUKOZAL YANIKLAR Yüzeysel yanıkların en çok görülen formu kimyasal maddelerin topikal uygulamaları ile oluşmaktadır. Aspirinin lokal olarak uygulanması, asid etching solüsyonlarının veya jellerinin yanlışlıkla mukozayla teması örnek olarak verilebilir. Doku nekrozu oluşturabilen maddelerle kısa süreli temas lokalize bir eritem oluşmasına sebep olur. Maddenin konsantrasyonu ve temas süresi artıkça yüzeyde daha fazla nekroz ve beyaz bir membran oluşur. Membran altında manipulasyon ile kolayca kanayan ağrılı bir yüzey mevcuttur. Yüzeydeki membran kolaylıkla bölgeden uzaklaşabilir ve sonuçta hassasiyet ve ağrı oluşur. 18
Termal yanıklar genellikle sert damakta görülür ve sıcak, yapışkan yiyeceklere bağlı olarak oluşur. Sıcak içecekler daha çok dilde ve yumuşak damakta yanık oluştururlar. Kimyasal yanıklardan farklı olarak lezyonlar eritematözdür, nekroze alan görülmez. Diğer bir yanık türü ise özellikle çocuklarda elektrik kablosu çiğnemelerine bağlı olarak oluşur. Sonucunda ciddi doku kaybı oluşabilir ve skar dokusu ile iyileşir. Ayırıcı tanıda anamnez önemlidir. Tedavide termal ve kimyasal yanıklarda lokal semptomatik terapi uygulanır. Sistemik analjeziklerde kullanılabilir. Elektrik yanıklarında tedaviçok daha zor olabilir. İyileşmeden sonra rekonstrüktif cerrahi gerekebilir. FORDYCE GRANÜLLERİ Ektopik yağ bezleridir. Etyolojisinin gelişimsel olduğu düşünülmektedir. Çok sayıda ve sıklıkla topluluk halinde bulunmaktadırlar. Bukkal mukoza ve üst dudak vermilyon hattı en çokgörüldüğü bölgelerdir. Lezyonlar asemptomatiktir ve tesadüfen bulunur. Bireylerin yaklaşık % 80 inde görülür. Bezlerin normal yapıda olmasına bağlı olarak tedaviye gerek yoktur. 19
SONUÇ Ağız içindeki beyaz lezyonlar sigara alkol kullanımı, bazı viral enfeksiyonlar, travma, kandida enfeksiyonları, bazı beslenme sorunları ve immun sistem yetersizlikleri sonucu meydana gelebilirler. Ağız mukozasında yanma gibi semptomlarla görülebildikleri gibi uzun yıllar hiçbir semptom vermeden de kalabilirler. Literatürde lökoplaki ve liken planus gibi beyaz lezyonların malign transformasyon gösterdiğini rapor eden çalışmalar mevcuttur. Günümüzde ağızda görülen malignite olgularında erken teşhis ve uygun tedavi yaklaşımının hastanın yaşam şansını arttıracağı açıktır.bu yüzden hekimlerin displazik değişimlerden şüphelendikleri durumlarda ileri histolojik tetkiklerden faydalanmaları hayati önem taşımaktadır. 20
KAYNAKLAR 1-Regezi JA and Sciubba J: Oral Patology, Clinical Pathologic Correlations. 2 ed WB Saunders Comp London, Philadelphia 2005, 86-90 2-Ünür M, Onur ÖD. Ağız Hastalıkları Teşhis ve Tedavisi, Quintessence, 2003, 75-78, 81-82 3-Dündar N, Alpöz E. Diş Hekimi Bilimsel Dergisi, Eylül 2005 4-Cawson RA, Odell EW. Essentials of Oral Pathology and Oral Medicine, 6 ed. Churchill Livingstone 1998, 187-190 5-Arslan A, Ezmek B, Orhan K. Akademik Dental Dişhekimleri Dergisi, Cilt 8, Sayı 1, Mart 2006, 34-38 21