İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri 209 TOPLUMDAN EDİNİLMİŞ ENFEKSİYONLARA PRATİK YAKLAŞIMLAR Sempozyum Dizisi No:61 Şubat 2008; s.209-214 HAYDİ BÜYÜKLER AŞIYA! Prof. Dr. Gaye USLUER Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Eskişehir Birinci basamak hekimlikte immünizasyon büyük önem taşımakta olup, ülkemizde de birinci basamakta çalışan hekimlerin önemli görevleri arasında yer almaktadır. İmmünizasyon denildiğinde yıllarca çocukların primer bağışıklaması hatırlandı. Ancak son yıllarda tüm dünyada erişkin bağışıklama güncel bir konu durumundadır. Erişkin aşılama, önceden bağışıklığı olmayan kişilerdeki primer aşılama serileri, daha önce uygulanmış aşıların tekrarı (booster doz), ya da rapel şeklindedir. Aşılar, toksoid aşılar (difteri ve tetanoz), canlı virus aşıları (kızamık, kabakulak, ve kızamıkçık), inaktive edilmiş virus aşıları (influenza), inaktif viral partikül aşıları (hepatit B) ve inaktive edilmiş bakteriyel polisakkarit aşılarını (pnömokok) içermektedir Ülkemizde erişkin aşılamasında henüz geniş kurumsal bir düzenleme yapılmamıştır. Ancak Sağlık Bakanlığı bu konuda bazı yapılanmaları başlatmıştır. Erişkinlerde başta influenza ve tetanoz olmak üzere aşı ile korunmanın mümkün olduğu birçok hastalık, aşılanmama yüzünden mortal seyredebilmekte olup, çocuklarda olduğu gibi erişkin aşılamda gerekli yapılanmanın sağlanması, konuyla ilgili kılavuzların hazırlanıp uygulanması gerekmektedir. Kızamık, Kabakulak ve Kızamıkçık Kombine aşıdır. Tek doz uygulama sonrasında %90-95 oranında koruyucu antikor oluşmaktadır. Oluşan immünite hayat boyu kalıcıdır. Yaklaşık %5 civarında görülen yan etkiler >39.4oC ateş, hafif döküntü ve lenfadenopati olup, genellikle aşılamadan sonra 7-12 gün içersinde ortaya çıkar. Nadiren trombositopeni, febril konvülsiyon, ve akut artrit gibi daha ciddi yan etkiler de görülebilmektedir. Kızamıklı hastayla temas durumunda aşısız kişilere temas sonrasında 6 gün içinde immün globulin uygulanmalıdır. Kızamıkçık ve kabakulak enfeksiyonundan korunmada temas sonrası IG uygulanmasının yararı bulunmamaktadır.
210 Prof. Dr. Gaye Usluer Erişkin hastalarda; 1957 den sonra doğan, aşısız ve doğal enfeksiyonu geçirmemiş olan erişkinlere iki doz MMR aşısı uygulanmalıdır. Özellikle sağlık personelinin aşılanması çok önemlidir. Doğurganlık çağında olup, gebe olmayan ve rubellaya karşı bağışık olmayan tüm kadınlar MMR aşısı ile aşılanmalıdr. İmmündüşkün hastalara uygulanmamalıdır. Haemophilus influenza Tip B Polisakkarit Hib aşıları ABD de 1985 te lisans almış olup, 1988 den itibaren de polisakkarit-protein konjuge aşıları kullanılmaya başlanmıştır. Her iki aşının yan etkileri son derece az olup, lokal yan etkiler şeklindedir. Asplenik kişiler, immün düşkün kişiler, kanser kemeterapisi alan ya da HIV pozitif kişiler en az bir doz Hib aşısı ile aşılanmalıdır. Hepatit A Mevcut aşılar inaktive aşılardır. 6 ay arayla 2 doz olarak uygulanmalıdır. İlk dozdan sonra bir ay içinde %95 in üzerinde koruyucu antikor oluşmaktadır. Yan etkiler sınırlı olup, uygulama yerinde ağrı, baş ağrısı ve halsizlik başlıca yan etkilerdir. Temas sonrası korunmada immünglobulinler 2 hafta içinde uygulanmalıdır. Hepatit A aşısı son on yılda hepatit A hızı >20/100 000 olan popülasyonlarda rutin uygulanması gereken aşılardandır. Hepatit A enfeksiyonunun endemik olduğu bölgelere seyahat edenlere, damar içi uyuşturucu kullananlara, homoseksüellere ve kronik karaciğer hastalığı olanlara uygulanmalıdır. Hepatit B Hepatit B aşılamasından sonra %80-95 arasında koruyucu antikorlar oluşmaktadır. Aşılama sonrasında immünolojik hafıza yaklaşık 15 yıl devam etmektedir. Bu nedenle tam şema hepatit B aşılamasından sonra rapel doz gerekmemektedir. Yan etkileri önemsiz ve hafiftir. Aşılamada öncelik yüksek risk gruplarıdır. Sağlık personeli, hemodiyaliz hastaları, HBV taşıyıcılarının aile bireyleri, homoseksüeller, damariçi uyuşturucu kullananlar, yüksek riskli davranış özelliği olanlar HBV aşısı ile aşılanmalıdır. Perkütan yol, seksüel veya mukozal temas sonrasında aşıyla birlikte HBIG uygulanmalıdır. HB de aşılama şeması 0-1-6 ya da 12. ay şeklindedir. İnfluenza İnfluenza bağışıklamasında trivalan inaktive aşılar kullanılmaktadır. İdeal uygulama zamanı ekim ayı başından kasım ayı sonuna kadar olan zamandır. Ama bu dönem-
Haydi Büyükler Aşıya! 211 de aşılanmayanlar influenza mevsimi boyunca herhangi bir zamanda aşılanabilirler. Aşının her yıl yeniden uygulanması gerekmektedir. Yeni aşı bir yıl önceki influenza mevsiminde izole edilen influenza suşlarını içermelidir. Erişkinlerde tek doz uygulama yeterlidir. Kimlere? İnfluenza aşılamasının rasyoneli, yaşlılarda ve zeminde önemli sağlık problemi olan kişilerde influenza ilişkili komplikasyonların, iş gücü kayıplarının ve influenza ilişkili ölümlerin önlenmesidir. 50 yaş ve üzerindeki kişiler; Bu yaş grubunda influenza prevalansı rölatif olarak yüksek olup (%29), yüksek risk oluşturabilecek hastalıkların görülme sıklığı da daha fazladır Bakım evlerinde kalanlar ve zemindeki kronik hastalıkları nedeniyle kronik bakım alan hastalar Astma dahil kronik pulmoner ya da kardiyovasküler hastalığı olan kişiler Kronik metabolik hastalıklar diabetes mellitus, renal yetmezlik, hemoglobinopatiler veya immünsupresyon nedeniyle bir yıl önce tedavi ve izleme alınmış kişiler. İnfluenza mevsiminde gebe olan kadınlar. Bunlara ilave olarak yüksek riskli kişilere influenzayı bulaştırma riski olanlar sağlık personeli, bakım evlerinde çalışanlar, yüksek risk gruplarının ailesi-aşılanmalıdır. İnaktive influenza aşıları immün düşkün kişilere güvenle uygulanabilir. Multipl skleroz gibi nörolojik hastalıklarda alevlenmeye neden olmaz. Hafif solunum yolu hastalıkları sırasında aşı kullanılabilir, ancak akut ateşli hastalıklarda iyileşene kadar kullanılmamalıdır. Yan etkiler olguların %5 inden azında görülür. En sık rastlanılan yan etkiler lokal yan etkilerdir. Aşılamadan 6-12 saat sonra başlar ve 1-2 gün devam eder. Ölü aşı olması nedeniyle influenza hastalığına neden olmaz. 1976 yılında bazı influenza aşılamalarında Guillain-Barre sendromuyla ilişki (10/1 000 000 uygulama) görülmüşse de sonraki uygulamalarda bu ilişki doğrulanmamıştır. Aşılamadan sonra 8-24 saat arasında çok yüksek olmayan ateş ve hafif sistemik semptomlar görülebilir. Çok nadir olarak yumurtaya alerjisi olan kişilerde aşının içeriğindeki yumurta proteinine alerji görülebilir. Aşılamadan sonraki iki aylık süreçte HIV, HTLV-I, ve/veya hepatit C (ELISA) için yalancı pozitif sonuçlar alınabilir. Kan donörlerinde yalancı pozitif sonuçların % 0.6-1.7 oranında alındığı gösterilmiştir. Meningokok aşısı Meningokokların A,C,Y ve W-135 serogruplarını içeren aşı bulunmaktadır. Çocuk ve erişkinlerde tek subkütan enjeksiyon şeklinde kullanılmalıdır. Koruyucu antikorlar 2 hafta içinde oluşmakta ve yaklaşık 10 yıl devam etmektedir. Yan etkiler genellikle lokal olup sınırlıdır. Çocuklar ve genç erişkinlerde klinik koruyucu etkinliği >%85 civarındadır. Universal kullanımı önerilmemektedir.
212 Prof. Dr. Gaye Usluer Toplum atak oranı 10/100 000 olduğunda yada 3 aylık süreçte tanımlanmış 3 yada daha fazla vaka olduğunda grup C meningokok hastalığının kontrolünde kullanılmalıdır. Terminal kompleman komponentlerinin eksikliğinde veya fonksiyonel asplenide, yüksek riskli laboratuvar çalışanlarında uygulanmalıdır. Toplu yaşam alanlarında bulunan ya da kalan öğrencilere meningokok aşısı zorunlu olmalıdır. Hiperendemik bölgelerde yaşayanlara ya da seyahat edenlere uygulanmalıdır. Pnömokok Aşıları Ruhsatlı iki tane inaktive aşı bulunmaktadır. 23 serogrup içeren polisakkarit aşı (PPV) 1983 de ruhsat almıştır. Heptavalan pnömokok aşısı ise 2000 yılında ruhsat almıştır. Pnömokok hastalıklarının %80 inden aşı içeriğindeki serogruplar sorumludur. Subkütan ya da intramuskuler tek doz olarak uygulanır. Sağlıklı genç erişkinlerde tipe özel bağışıklık %80 üzerinde oluşur. Antikor yanıtı 23 serotipin hepsi için aynı düzeyde olmayabilir. Kronik hastalığı olanlar ile yaşlı kişilerde antikor yanıtı düşüktür. Risk gruplarında bakteremik hastalıktan koruma oranı %50-81 arasındadır. Bakteremik olmayan pnömoni ve soğuk algınlığını önleyici etkisi ise daha düşüktür. Aşılananların yaklaşık 1/3 ünde lokal yan etkiler görülebilmektedir. 65 yaş üzerindeki kişiler 2-65 yaş arasında olup kronik kardiyovasküler, renal, pulmoner yada karaciğer hastalığı olanlar, anatomik asplenisi olanlar ve bakım evlerinde bulunanlar İmmündüşkün kişiler; lösemi, lenfoma, Hodgkin hastalığı, HIV enfeksiyonu. İmmünsupresan tedavi ya da radyoterapiden en az 2 hafta önce aşılama yapılmalıdır. Yüksek endemisite bölgelerinde yaşayanlar aşılanmalıdır. Kuduz aşısı Kuduz aşısı inaktive bir aşı olup, ABD de ruhsatlı üç aşı bulunmaktadır. HDCV (insan diploid hücre aşısı), PCEV (purifiye civciv embriyo aşısı), RVA (kuduz adsorbe aşısı). İki tane de kuduz immünglobulini bulunmaktadır (RIG). Aşıya bağlı koruyucu immün cevap yaklaşık 2 yıl devam eder. RIG ise pasif immünite oluşturur ve etkinliği birkaç haftadır. Aşı lokal yan etkiler dışında, baş ağrısı, kusma, kas ağrıları ve halsizlik yapabilir. RIG ise uygulama yerinde ağrı ve hafif ateş yapabilir. Kuduz bağışıklaması iki şekilde olabilir. Temas öncesi bağışıklama ve temas sonrası bağışıklama. Temas öncesi bağışıklama veterinerlere, hayvan bakıcılarına, laboratuar çalışanlarına, avcılara ve kuduzun endemik olduğu ülkelere seyahat edecek olanlara uygulanır. Primer aşılama serisi üç intramuskuler dozdan oluşur. (0-7-21 yada 28.gün)
Haydi Büyükler Aşıya! 213 Aynı şema intradermal olarak da uygulanabilir. Bu gruplarda antikor titresi düştüğünde ya da yaralanma durumunda booster doz uygulanmalıdır. Temas sonrası bağışıklamada pasif ve aktif proflaksi birlikte uygulanmalıdır. Aşısız kişilerde yaralanma bölgesi akan su altında sabunla yıkanmalıdır. Bir doz RIG hemen yapılmalıdır. Aynı seansta beş doz kuduz aşısı (0-3-7-14 ve 28.gün) olmak üzere başlanmalıdır. Önceden aşılı kişilere iki booster doz (0-3.günlerde) uygulanmalıdır. Kuduz aşısı temas öncesi bağışıklamada veterinerler, hayvan bakıcıları, laboratuar çalışanları, vahşi hayvanlarla yakın teması olanlara ve kuduzun endemik olduğu bölgelere seyahat edenlere uygulanmalıdır. Temas sonrası bağışıklamada acil yara bakımı yapıldıktan sonra, RIG ve kuduz aşısı birlikte uygulanmalıdır. Temas durumunda ısıran hayvanın cinsi, ısırmanın durup dururken mi yoksa provokasyon sonucu mu olduğu sorgulanmalıdır. Fare, sıçan, hamster gibi hayvanlar kuduz bulaştırmaz. Bu nedenle ısırmaları durumunda aşaılamaya gerek yoktur. Varisella - Zoster aşısı Canlı atenüe aşı ABD de 1995 de kullanım onayı almıştır. 12 ay- 12 yaş arasında subkütan olarak tek doz, > 13 yaşında iki doz olarak uygulanmalıdır. Sağlıklı kişilerde %97-99 oranında antikor oluşturur. Aşılama sonrasında koruyuculuk en az 10 yıl devam etmektedir. Temas sonrasında 3 gün içinde kullanıldığında >%90 koruyucudur. Aşılama sonrasında düşük oranda lokal yan etkilerin yanı sıra suçiçeğine benzer döküntü olabilmektedir. Temas sonrasında üç dört gün içinde VZIG kullanıldığında özellikle immün düşkün hastalarda klinik hastalığı önlemede etkindir. >13 yaş olup duyarlı çocuklara 4-8 hafta arayla iki doz uygulanmalıdır. Kişinin bağışık olup olmadığı serolojik olarak tesbit edilebilir. Öncelikle aşılanması gereken risk grupları; o Sağlık personeli ve immün düşkün hastaların aile bireyleri o Suçiçeği virusu ile karşılaşma riski fazla olanlar (laboratuar çalışanları, öğretmenler gibi) o Doğurganlık çağında ve gebe olmayan kadınlar o HIV ile infekte hastaların bir bölümü o Temas sonrasında ilk 3 gün içinde. Zoster Aşısı Yeni bir aşı olup 60 yaş üzerindeki erişkinlerde suçiçeğinin önlenmesi için önerilen bir aşıdır.
214 Prof. Dr. Gaye Usluer KAYNAKLAR 1. Ada G. Vaccines and Vaccination. N Engl J Med 2001;345:1042-53. 2. Aşılama ve Proflaksi El Kitabı. Usluer G, Leblebicioğlu H, Ünal S. (eds). Bilimsel Tıp Yayınevi, Ankara, 2005. 3. Barker WH. Immunization. In: Bryan CS.(eds) Infectious Diseases in Primary Care. W.B. Saunders Comp. Philadelphia, 2002; 583-596. 4. CDC.General recommendations on immunization. ACIP and AAFP. MMWR 2002; 51:1-34, www.cdc.gov / nip / acip. 5. Jenson HB. Pocket Quide to Vaccinatio and prophylaxis. W.B Saunders Comp. Philadelphia, 1999. 6. Köksal İ, Usluer G. Erişkinde Aşılama. ANKEM Derg 2006;20(4): 239-45. 7. Usluer G, Leblebicioğlu H, Ünal S. Aşılama ve Proflaksi El Kitabı. Bilimsel Tıp Yayınevi, Ankara, 2006. 8. Usluer G, Ünal S. Erişkin İmmünizasyonu. Aşılar I-II. Katkı Pediatri Derg 2006;28(5-6):827-30. 9. Usluer G. Pnömokok aşıları. Actual Medicine 2006;14(2):27-30. 10. Usluer G. İnfluenza: Epidemiyoloji, Korunma ve Proflaksi. Usluer G, Özgüneş İ.(eds) Hipokrat Derg. 2005; 158(14): 451-53. 11. World Health Organization, UNICEF, World Bank. State of world s vaccines and immunization.geneva; World Health Organization, 2002.