Prof Dr Salim Çalışkan İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Nefrolojisi
FC 12y K Tekrarlayan İYE
İYE dikkat çeken noktalar Çocukluk çağında 2.en sık enfeksiyondur Böbrek parankimi zarar görebilir (skar) Skara bağlı hipertansiyon ve kronik böbrek yetersizliği gelişebilir Erken tanı ve tedavi bir ölçüde bunu engelleyebilir
Küçük çocuklarda şüpheci olunmalıdır İYE bulguları lokalize değildir Böbrek parankiminde hasar gelişme riski yüksektir (immatürite nedeni ile) Nedeni belli olmayan ateşli her küçük çocukta İYE araştırılmalıdır!
TANI - İdrar tahlili Duyarlılık (%) Özgüllük (%) Çubuk (Dipstick) Nitrit 53 98 Lökosit esteraz 83 78 Mikroskopi Lökosit (> 5 / BB) 73 81 Bakteri 81 83 Lökosit esteraz + Nitrit + Mikroskopi 99,8 70
Tanı İdrar Kültürü İdrarını tutabilen Orta akım Periuretral kolonizasyon etkiliyor ama yeterli İdrarını tutamayan Torba Sonuç (-) ise İYE dışlanabilir ancak yalancı (+) Kateterizasyon Daha hassas ancak organizma içeri sokulabilir Suprapubik aspirasyon Altın standart
Tanı İdrar kültürünün yorumlanması I Üreme Enfeksiyon olasılığı Orta akım - Torba Erkek 10 4 olası Kız 10 5 % 80 10 5-10 4 şüpheli, tekrarla <10 4 pek yok Kateterizasyon 10 5 %95 10 4-10 5 olası 10 3-10 4 şüpheli, tekrarla <10 3 pek yok Suprapubik asp. Herhangi >%99 (gram + ise >10 3 )
Tanı İdrar kültürünün yorumlanması II Büyük çoğunlukla gram (-) %80 E.Coli Bakteri çeşidi 2 BULAŞ! (Sonda gibi nedenlerle kurcalanma yok ise) Patojen olmayan organizmalar Laktobasillus Koagülaz-negatif stafilokoklar Korinebakterium difteri Torba ile alınan kültürü yanıltıcı olabiliyor!
Tedavi Hastaneye yatırma endikasyonları (Komplike İYE) Toksik görünüm Sürekli kusma Dehidratasyon Ağızdan alımın iyi olmaması Küçük çocuk (<3 ay) Ailenin önerilen tedaviyi uygulamama olasılığı
İYE çeşitleri Piyelonefrit (Ateşli İYE) Sistit Asemptomatik bakteriüri Piyelonefrit böbrekte skara yol açabilir Piyolonefrit sistit ayırımı zordur Yüksek ateş genellikle piyelonefritlere eşlik eder
Tedavi Ateşli İYE da tedavi prensipleri İV sıvı tedavisi İV AB tedavisi (toplam AB süresi -IV + ağızdan- 10 gün) İlk İYE geçirenlerde acil görüntüleme Hasta mutlaka 2 gün sonra tekrar değerlendirilmelidir Yeterli yanıtı yok ise kültür sonucu göz önüne alınarak AB değiştirilmelidir
Tedavi Parenteral AB tedavisi Gram (-) lere yönelik AB kullanılmalıdır (Çok küçük çocuklarda kombine) AB seçiminde yerel AB direnci dikkate alınmalıdır AB dozu kan kreatinin düzeyine göre ayarlanmalıdır!
Tedavi Parenteral AB seçenekleri 3. Kuşak sefalosporinler (seftriakson, sefotakim, seftazidim) Aminoglikozidler (Amikasin, netilmisin, tobramisin, gentamisin) 1. Kuşak sefalosporinler (sefazolin)
Tedavi Ağızdan AB tedavisi Endikasyon: Parenteral tedavi endikasyonu olmayan veya gereği ortadan kalkanlarda Geniş spektrumlular seçilmeli Daha önceki bakteri direnci göz önüne alınmalı TMP-SMX, nitrofurantoin, 2. ve 3. kuşak oral sefalosporinler, amoksisillin kullanılabilir Kinolonlar Çocuklarda güvenilirliğinin kanıtlanması gerek!
Tedavi Sistitlerde yaklaşım Sistizm bulguları sistit dışında da olabilir (vulvovajinitler, kıl kurdu, irritanlar, hiperkalsiüri, işeme disfonksiyonu) 5-7 günlük ağızdan tedavi yeterlidir
Araştırma Görüntüleme İYE geçiren tüm çocuklara Üriner sistem ultrasonografisi Komplike İYE da veya antibiyotiğe iki gün içinde yanıt alınamayanlarda derhal US İşeme sistouretrografi (VCUG) uygulanmalıdır İstisna: Beş yaşından büyük, yüksek ateşi olmayan, kız çocuklarda VCUG ikinci İYE sonrasına bırakılır Görüntüleme tamamlanıncaya kadar profilaksi
İYE dan korunma Koruyucu AB tedavisi Sünnet Risk faktörüne yönelik VUR giderici girişimler Anatomik bozukluğun giderilmesi Mesane disfonksiyonunun tedavisi
Korunma Koruyucu AB tedavi endikasyonları İlk İYE geçirenlerde görüntüleme tamamlanıncaya kadar Sık İYE geçirenlerde (6 ayda 2 İYE) Bir yaşından küçük çocuklarda Predispozan etken saptananlarda (Veziko-üreteral reflü, obstrüksiyon...)
Korunma Koruyucu tedavide AB seçimi Yerel direnç göz önüne alınmalı İYE tedavisinde kullanılmış AB ile profilaksi yapılmamalıdır Fekal florada direnç gelişmemesi için Dar spektrumlu AB ler seçilmeli Yüksek dozda kullanılmamalı (Tam dozun 1 / 3 veya ¼ ü) Feçesle atılımı az, idrarla atılımı fazla olmalıdır
Korunma Periuretral kolonizasyon ve sünnet Patojen bakteriler erkeklerde sünnet derisinde kolonize olurlar Koruyucu AB tedavisi kolonizasyonu engellemiyor SÜNNETSİZ ERKEK ÇOCUKLARINDA İYE 10 KAT DAHA FAZLA!
Korunma Veziko-üreteral reflü böbrek hasarı için çok önemli bir risk faktörü! İşeme Sistouretrografisi - VCUG
Korunma VUR derecelendirmesi 1-3.derce VUR koruyucu tedavi ile kendiliğinden kaybolabilir
Korunma Obstrüksiyon ve stazın ortadan kaldırılması Örnek: Posterior uretral valv
Korunma Mesane fonksiyon bozukluğunun tedavisi Nörojen Non-nörojen Rezidüel idrar kalanlarda Temiz Aralıklı Kateterizasyon yapılmalı
Asemptomatik bakteriüri Tesadüfen bakteriüri saptanmasıdır Bakteriüriden patojen olmayan olan bir organizma sorumlu Tedavi tartışmalı Tedaviden sonra bakteriürinin tekrarlama olasılığı yüksek AB tedavisi koruyucu bakteri yerine daha virulan bir suşun ortaya çıkmasına yol açabilir!