DENTAL İMPLANT ESTETİĞİNDE PLATFORM SWİTCHİNG İN ÖNEMİ

T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Hastalıkları Cerrahisi Anabilim Dalı DENTAL İMPLANT ESTETİĞİNDE PLATFORM SWİTCHİNG İN ÖNEMİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Özge TEMÜR Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Tayfun GÜNBAY İZMİR-2010

DENTAL İMPLANT ESTETİĞİNDE PLATFORM SWİTCHİNG İN ÖNEMİ İçindekiler Giriş...1 1.Genel bilgiler.. 2 1.1 Periodontal ve periimplanter dokular....3 1.2 Periodontal doku anatomisi...3 1.3 Peri implanter doku anatomisi...4 1.4 Peri implanter dokuların önemi..5 1.5 Biyolojik genişlik...6 1.6 Tek veya çift aşamalı iyileşme 7 1.7 Peri implanter kemik rezorbsiyonu 9 1.8 Pürüzlü yüzey implant kullanımı.. 10 1.9 İmplant üstü restorasyonlar..10 2. Platform switching konsepti.13 2.1 Platform değişimi..16 2.2 Platform değişimi yapılan implantların endikasyonu..16 2.3 Platform switching in implant estetiğine etkisi..17 3. Sonuç. 19 Kaynaklar..20 Özgeçmiş. 22

ÖNSÖZ Dental implant estetiğinde platform switching in önemi konulu tez çalışmamın gerçekleşmesine olanak sağlayan değerli hocam Prof. Dr. TAYFUN GÜNBAY a, maddi manevi anlamda yardımlarını esirgemeyen sevgili aileme teşekkür ediyorum Saygılarımla, İZMİR,2010 Stj. Dt. ÖZGE TEMÜR

GİRİŞ Dental implant uygulamaları son yıllarda estetik ve fonksiyonel amaçla dişsiz boşlukların yerinin doldurulması için sıkça kullanılan bir tedavi yaklaşımıdır. İmplant destekli sistemlerin uzun dönemdeki başarısını etkileyen en önemli faktör biyomekaniktir. İmplantolojide başarı oranının artırılması, biyomekanik açıdan uygun, stres ve gerinimleri çevre dokulara yıkıcı seviyelere gelmeden dağıtan implant sistemlerinin kullanımı ile mümkündür Bu çalışmada amaç farklı çapta implant-abutment bağlantı sistemi incelenmiştir. Platform Switching Sistemi olarak da adlandırılmış olan sistemde; implanta göre daha dar çaplı bir abutment kullanılır. Bu sistemde kullanılan implantların estetik olarak başarısı incelenmektedir.

1.GENEL BİLGİLER Diş eksikliklerinin tedavisinde implant destekli protez uygulamaları giderek yaygınlaşmaktadır. Teknolojinin gelişimiyle birlikte modern implantolojide hastalar yüksek başarı oranlarıyla tedavi edilmektedir. Doğru endikasyonda, cerrahi ve protetik kısa dönem başarının neredeyse yüzde yüz olarak görülmesi implant uygulamalarına olan güveni arttırmakta ve diş eksikliğinin rehabilitasyonunda implant tedavisinin altın standart olarak görülmesine neden olmaktadır. Bu nedenle implant tedavilerinden hasta ve hekim beklentileri her geçen gün artmaktadır. Oral implantolojide kullanılan cerrahi ve protetik tekniklerin yanısıra implantların makro yapı ve mikro yüzey özellikleri geliştirilmekte; hastalara ağrısız, günlük yaşantılarını etkilemeden cerrahi işlemlerin yapılması; implant yerleşimini takiben en kısa sürede protezlerini kullandırmak amaçlanmaktadır. Bunun yanısıra yerleştirilen implantların çevresinde hem sert hem de yumuşak dokunun yapılan protetik restorasyonla biyolojik uyum içinde olması, kullanım süresi boyunca minimum veya hiç değişim göstermemesi hedeflenmektedir. Albrektsson ve ark. ları yapmış oldukları çalışmada başarılı bir implant tedavisinin taşıması gereken özellikleri şu şekilde sıralamışlardır: 1- İmplantın klinik muayenesinde hareket etmemesi 2- Radyografide implant çevresinde radyolusent alanlar görülmemesi 3- Vertikal kemik kaybının implantın yerleştirilmesinden itibaren 1 yıl içinde 1 mm den, takip eden yıllarda 0,2 mm den az olması 2

4- İmplant bölgesinde ağrı, enfeksiyon, nörolojik patolojiler, parestezi olmaması ve sinir-damarlara baskı veya zarar verilmemesi 5-5 yılın sonunda başarı oranının minimum % 85; 10 yıl sonunda minimum % 80 olması gereklidir. İmplantolojide geçmiş yıllarda Albrektsson kriterleri adı altında oluşturulan başarı kavramı günümüzde hasta ve hekim beklentilerini karşılamamaktadır. Günümüzde araştırıcılar, Branemark ve ark. nın diş hekimliğinde bir dönüm noktası olarak gerçekleştirdiği implant tedavisinden; kemik içine yerleştirilen implantın osseointegre olması ve implantlardan destek alınan protezin gelen çiğneme yüklerini karşılayabilmesi kavramını başarı olarak görmemekte, sağ kalım olarak yorumlamaktadırlar. Son yıllarda biyomateryallerin çok hızlı bir şekilde geliştirilmesi hastaların ve hekimlerin beklentilerinin artmasına neden olmuştur. Hekimler yapılacak olan implantın osseointegrasyonundan ve fonksiyon görmesinden kuşku duymamaktadır. İmplant destekli tedavi planlamalarında sadece beyaz estetiğin değil kırmızı estetiğin de (diş eti) düşünülmesi gereklidir. Elde edilen fonksiyonel ve estetik başarının uzun dönem kalıcı olması ancak peri-implanter dokuların stabilizasyonu ile gerçekleşebilmektedir. 1.1.Periodontal ve Peri-implanter Dokular Periodontal ve peri-implanter yumuşak dokular benzer özellikler taşır. Yapılan çalışmalarda hem doğal dişler hem de implantlar etrafında fonksiyonel olarak ihtiyaç duyulan transmukozal bariyer doku organizasyonu mevcuttur 1.2.Periodontal Doku Anatomisi Doğal diş alveolar kemik içerisinde bağ dokusu ve epitelyal ataşmanlarla bağlantıdadır. Alveolar kemik altında periodontal ligamanlar diş kökü ile alveolar 3

kemik arasında sağlam bağlantı yapar. Sharpey bağ dokusu fibril demeti soket duvarından uzanarak dişin hücresiz kök sementine gömülmektedir. Alveolar kemik üzerinde diş eti fibril demetleri dişin alveolar soket içerisinde sağlam bir şekilde tutunmasına yardımcı olur, bunun yanısıra alveolar kemik üzerinde kök sementi bölgesinde bulunan diş eti dokularının hareket etmemesini sağlar. Her bir diş eti fibril demeti fonksiyonel olarak farklı yönlere doğru uzanmakta ve dokularda izledikleri yöne ve bağlantılarına göre farklı isimlerde adlandırılmaktadır. Transseptal fibriller dişleri birbirine bağlamakla görevlidir. İnterdental septa üzerinden geçerek komşu dişin alveolar kemik üzerindeki sement bölümüne bağlanır. Bu fibriller dişlerin arktaki stabilizasyonuna katkı sağlar. Dento periostal ve dento gingival fibriller alveolar kemiğin üstündeki semente gömülüdür, sırasıyla aşağı ve yukarıya doğru yönlenerek yapışık ve serbest dişeti ile bağlantıdadır. Dairesel fibriller serbest dişeti içinde çevresel olarak bulunurlar. Dento periostal, dento gingival ve dairesel fibriller dişin alveolar soket içerisinde sağlam bir şekilde durmasının yanında dişi çevreleyen diş eti dokusunun hareket etmeden stabil durmasından da sorumludur. Bu doku hareketsizleştirme işlemi, bakteriyel ve mekanik direncin sağlanmasının yanı sıra mukozal bariyerin devamlılığının korunmasında da önemlidir. 1.3.Peri-implanter doku anatomisi Periodontal ve peri-implanter yumuşak dokular arasındaki yapısal ve fonksiyonel benzerlik epitelyal yapı nedeniyledir. Peri-implanter yumuşak dokularda görülen oral, sulkular ve birleşim epiteli yapısal ve fonksiyonel olarak periodontal yumuşak dokularla neredeyse aynıdır. Birleşim epiteli peri-implanter dokularda doğal diş yerine implanta tutunur. Her iki yapıda da birleşim epiteli mukozal yumuşak doku bariyerinin oluşmasında önemli bir görev üstlenir. Aynı şekilde sulkular epitel 4

implanta komşu olarak yer alır, doğal dişli bireylerde olduğu gibi hücresel immünolojik korumayı sağlar. Oral epitel mevcutt olduğu zaman keratinize vee kalın yapıdadır, çiğneme fonksiyonunun ve ağız hijyeninin sağlanması sırasındaa oluşan mekanik kuvvetlerden korunmayı sağlar. Periodontal oral ve sulkular epitel zengin vasküler beslenmeye sahipken, peri-implanter epiteldee periodontal ligaman olmadığı için vaskülarizasyon daha azdır. İmplant periodontal ligamann ve sement olmadan direkt olarak alveolar kemiğe bağlıdır. Peri-implanter dokularda dentoperiostal ve dentogingival fibriller bulunmadığından, implant alveolar kemiğin k üzerinde bulun bağ dokusundan çıkarak oral kaviteyee açılır. Peri-implanter yumuşak dokuların immobilizasyonu, doğal dişlerde olduğu gibi bağğ dokusu ataşmanına nın implanta doğru yönlenerek tutunması biçiminde gerçekleşmez. Bağ dokusu fibrilleri alveolar kretten serbest diş etine kadar implantı çevresel olarak sıkıca sarar. (5) Şekil 1:Periodontal ve peri-implanter doku anatomisi 1..4.Peri-implanter dokuların önemi 5

Peri-implanter kemiğin hemen üzerinde bulunan bağ dokusunun, periodontal ligamandan kaynağını alan zengin damarlanma ağı gösteren periodontal dokularla karşılaştırıldığında hücre sayısı daha azdır ve damarlanması daha zayıftır. Genel olarak implant çevresindeki yoğun bağ dokusu histolojik olarak kollajenden zengin hücresel elemanlardan zayıf özelliğiyle skar dokusuyla benzerlik gösterir. Periimplanter ve periodontal bağ dokusunda görülen farklılıklar nedeniyle implant çevresi dokular doğal diş çevresi dokulara göre bakteriyel ve mekanik travmalara karşı daha hassastır. Yapılan çalışmalar yapışık diş etinin implant çevresinde bulunmasının, birleşim epitelinin implantı sağlıklı biçimde sarmasını sağladığını, kemik kaybı hatta implant kaybıyla sonuçlanabilecek enflamasyon sürecinin apikale doğru ilerlemesine engel olduğunu ileri sürmektedir. Doğal dişte bağ dokusu fibrilleri mekanik olarak kök sementine yapışıktır. Bu durum titanyum implantlar çevresinde görülmez. Bağ dokusu fibrilleri implantı sıkı bir şekilde sarar ancak doğal dişlerde olduğu gibi yapışma görülmez. Bu fibriller doğal dişte, dişe doğru dik gözlenirken, implantlarda paralel seyreder. Bağ dokusu kullanılan implant dizaynına ve cerrahi tekniğe göre implantın direkt kendisiyle, implant-post bağlantısıyla veya implant postu ile bitişik olabilir. Tek aşamalı implant sistemlerinde yumuşak doku implantın boyun kısmıyla temastadır. Bu nedenle tek aşamalı sistemlerde yumuşak dokuyla implant boyun kısmı arasında daha iyi bir bağlantının olabilmesi için, implantın kuronal boyun kısmı cilalı yapılır. Yapılan çalışmalarda yumuşak doku hücrelerinin pürüzlü yüzey yerine cilalı yüzeye daha iyi bağlandığı tespit edilmiştir. 1.5.Biyolojik Genişlik 6

Biyolojik genişlik diş-dişeti birleşiminin histolojik ölçüm boyutlarının klinik uygulamaları ile ilgili bir kavram olarak, insan kadavralarında dişlerin pasif sürmesinin aşamalarıyla ilgili ölçümlerden alınan bilgilerle ortaya çıkmıştır. 1921 yılında epitelyal ataşman kavramı Gottlieb tarafından keşfedilmiş ve ortaya atılmıştır. Hemen ardından Gargiulo ve Vacek bağ dokusu ataşmanının boyutlarından bahsetmiş; diş eti oluğunun tabanı, alveolar kemik, epitelyal ataşmanın mine-sement sınırıyla ilişkisinden söz etmiştir. Biyolojik genişlik boyutlarının bireylerde farklı dişlerde ve farklı yüzeylerde (mezial, distal, bukkal, lingual) boyutlarının değiştiği gözlemlenmiştir. (6) Biyolojik genişliği etkileyen faktörler arasında; yumuşak doku boyutları, implant dizaynı ve yüzey özellikleri, implantın krestal kemik seviyesine göre konumu, tek veya çift aşamalı iyileşme protokolü, post materyalleri, mikro aralık, simante restorasyonların diş eti oluğu içerisindeki konumu, dişeti fenotipi, rekonstrüktif sert ve yumuşak doku işlemleri vardır. 1.6.Tek veya Çift Aşamalı İyileşme İmplant yerleşimi sonrası iyileşme, implantın krestal kemik seviyesindeki pozisyonuna göre tek veya çift aşamalı gerçekleşebilir. Her iki tekniğin de kendine göre avantaj ve dezavantajları vardır. Tek aşamalı implant yerleşiminin en önemli avantajı, implantasyon sonrasında peri-implanter yumuşak dokuların iyileşmesi için protez öncesi yeterli zamanın olmasıdır. Bu süreç içinde birleşim epitelinin stabilizasyonu sağlanmış olur. Protetik tedavi başlarken ikinci cerrahi işleme gerek kalmaması, ölçü alma ve post takılma işlemlerinin diş etinin üzerinde gerçekleştirilmesi nedeniyle peri-implanter yumuşak doku integrasyonu zarar görmez. Tüm protetik uygulamalar implant iyileşmesi süresince stabil ve sağlıklı olan yumuşak doku üzerinde gerçekleştirildiğinden uzun dönem sert ve yumuşak doku 7

başarısı garantilenmiş olur. Tek aşamalı implantlarda daha az cerrahi işlem uygulanması nedeniyle peri-implanter bölgenin kan dolaşımı bozulmamış olur. Tedavi süreci kısalmış ve hastaya verilen rahatsızlık azalmış olur. Tek aşamalı implant iyileşmesinin dezavantajı olarak estetik sıkıntılar gösterilebilir. Anterior bölgeye yerleştirilen tek aşamalı implantların iyileşme sonrasında diş etinin çekilmesiyle birlikte kole bölgesindeki cilalı yüzey diş etinin üzerinden görülebilir. Bu durum özellikle gülme hattı yüksek ve diş eti fenotipi ince olan hastalarda estetik başarısızlığa neden olabilir. Çift aşamalı iyileşen implantlar protez yapımı sırasında tek aşamalı implantlara göre daha ayarlanabilir olması, cerrahi sırasında yapılan hataların daha kolay düzeltilebilmesi ve özellikle anterior estetik bölgede doğal görünümlü implant destekli protezlerin yapılmasını sağlayabilir. Çift aşamalı implantların dezavantajı restorasyon sonrasında implant-post bağlantı (mikro aralık) seviyesindeki kemiğin uzun dönemde stabilizasyonunu koruyamaması, apikale doğru rezorbe olabilmesidir. Dental radyografide implantın kole bölgesinde çanak şeklinde radyolusent görünen defektler oluşabilir. Uzun dönemde çift aşamalı yerleştirilen implantların kole bölgesindeki rezorpsiyon özellikle estetik bölgede interdental papillerin seviyesinde ve boyutlarında istenmeyen değişimlere neden olabilir. Rezorbe olan kemiği izleyen yumuşak doku apikale çekilebilir, bunun sonucu olarak interdental bölgelerde de siyah boşluklar oluşabilir. Çift aşamalı iyileşen implantlar ikinci cerrahi sırasında yumuşak dokunun istenildiği şekilde yönlendirilmesine olanak sağlar ancak estetik ve fonksiyonel başarı yumuşak dokunun uzun dönem stabilizasyonunun korunmasıyla gerçekleşebilir. Çift aşamalı yerleştirilen implantlar üzerlerine konulacak iyileşme başlıkları, geçici veya kalıcı postlar kullandırılarak tek aşamalı hale getirilebilir. İyileşme başlıkları takılarak iyileşmeye bırakılan implantlar çevresinde yumuşak doku, implant-iyileşme başlığının birleşim hattında olan mikro 8

aralıktan etkilenebilir ve bu bölgedeki bakterilerin de etkisiyle kemik rezorpsiyonu görülebilir. Ayrıca protez aşamasında iyileşme başlıklarının birçok kez takılıp çıkarılması, ölçü alınması peri-implanter bölgedeki yumuşak doku ataşmanına zarar verebilir, bunun sonucunda diş eti çekilmesi ve kemik rezorpsiyonu görülebilir. (6,7) Çalışmalarda tek aşamalı iyileşen implantlar ile çift aşamalı iyleşen implantlar arasında çeşitli farklılıklar bulunmuştur. Weber ve Hürzeler iki aşamalı titanyum implantlarda tek aşamalı titanyum implantlara göre epitelyal ataşmanın mikro aralığın apikalinde ve her zaman daha aşağısında olduğunu belirtmiştir. Başka bir çalışmada iki aşamalı implant sistemlerinde tek aşamalı implant sistemlerine göre daha fazla bağ dokusu genişliği, apikale doğru daha az epitelyal büyüme tespit edilmiştir. Bağ dokusunun implant ile direkt bağlantısı olmamakla birlikte, implant ile temas eden bağ dokusu bölgesinin epitelyal ataşmanın apikale migrasyonuna engel olduğu, periimplanter yumuşak dokuların stabilizasyonunda önemli bir faktör olduğu gösterilmiştir. 1.7. Peri-implanter Kemik Rezorpsiyonu Peri-implanter dokular, periodontal dokulara göre çeşitli nedenlerden dolayı (vaskülarizasyon miktarı, peri-implanter lif oryantasyonu, hücre kapasitesi, enflamasyona direnç, travmaya yanıt ve iyileşme kapasitesi) daha zayıftırlar. İmplant tedavisinin başarılı olmasında cerrahi uygulama ve klinik tecrübe, protetik planlama, kullanılan implant dizaynı ve özellikleri, hastaya bağlı faktörler son derece etkilidir. Son yıllarda araştırıcılar özellikle implantasyon sonrası elde edilen başarının daimi olması üzerine çalışmalarını arttırmışlardır. Oral implantolojide başarı mevcut kemiğin korunmasından geçmektedir. Peri-implanter kemiğin korunması sonucunda, yerleştirilen implant çevresindeki kemikten maksimum ankraj alınabilir ve yıkıcı çiğneme kuvvetlerine karşı konulabilir. Kemiğin korunmasıyla estetik bölgede 9

interproksimal papillalar desteklenebilir böylece istenmeyen karanlık alanların oluşumu ve besin gömülmesi önlenerek bukkal dişeti sınırının stabilizasyonu sağlanabilir. Özellikle hastaya bağlı faktörler arasında yer alan ince dişeti fenotipi olması durumunda implantasyon sonrası ileri derecede diş eti çekilmesi ve kemik rezorpsiyonu görülebilir. Yapılan çalışmalarda implantasyon sırasında ve sonrasında peri-implanter kemiğin korunmasında etkili olan faktörler aşağıdaki alt başlıklarda incelenmiştir.(7) Uygun cerrahi teknik Mikro aralık Mikro hareket Platform değişimi Platform değişimi yapılan implantların endikasyonu Platform değişimi yapılan implantların kullanımı Pürüzlü yüzey implant kullanımı Uygun protetik kontrol 1.8. Pürüzlü yüzey implant kullanımı Günümüzde pürüzlü yüzey implantların cilalı yüzey implantlardan kemik-implant teması ve yük taşıma kapasitesi açısından daha başarılı olduğu bilinmektedir. Bu nedenle pürüzlü yüzey implantlar cilalı yüzey implantlara tercih edilmelidir. (4) 1.9. İmplantüstü restorasyonlar Doğal diş ve implant destekli restorasyonların yapımında metal-seramik veya tam seramik kuron ve köprüler uzun yıllardır yüksek başarı oranlarıyla kullanılmaktadır. Tek diş eksikliklerinde, doğal diş destekli köprülerde 10 yıllık süreç 10

içerisinde ağızda kalma oranının % 50 olduğu ileri sürülmektedir. Doğal diş destekli restorasyonlarda en yaygın başarısızlık nedeni olarak dayanak dişlerde gelişen çürük ve endodontik tedavi ihtiyacı gösterilmektedir. Dayanak dişlerin 10 yıl içerisinde % 12 si kaybedilmekte; 15 yıl içerisinde ise % 30 u kaybedilmektedir.(3) Tek diş eksikliklerinde implant destekli restorasyonların 10 yıllık süreç içerisinde % 97 başarı oranına sahip olduğu belirtilmiştir. İmplant destekli sabit restorasyonlarda en sık karşılaşılan komplikasyonlar post vidasının gevşemesi, kuron veya köprü restorasyon seramiğinin kırılması, çatlaması veya tamamen alt yapıdan ayrılması, implant post vidasının kırılması olarak gösterilmektedir. İmplantlar etrafında doğal dişlerde olduğu gibi periodontal ligaman olmadığından, gelen çiğneme kuvvetleri direkt olarak kemiğe iletilmektedir. Bu nedenle implant destekli restorasyonların yapımında oklüzal kuvvetlerin çok iyi ayarlanması, biyomekanik kurallara uyulması, doğru postların kullanılması ve hazırlanması başarı için son derece önem taşımaktadır. Hatalı yapılan implant üstü restorasyonlarda kısa veya uzun dönem protetik komplikasyonların görülmesinin yanısıra implant kaybıyla sonuçlanabilecek kemik rezorpsiyonları, yumuşak doku problemleri ile karşılaşılabilir. İmplant destekli restorasyonlar peri-implanter yumuşak dokularla biyolojik uyum içinde olmalıdır. Restorasyon kenarı diş eti oluğu içerisine uzanan implant destekli protetik uygulamalar planlandığında, hastalarda yeterli kalınlıkta ve genişlikte keratinize doku bulunmalıdır. İnce ve hareketli mukozalarda yumuşak doku greftlenmesi düşünülmelidir. İmplant destekli sabit restorasyonların yapımında simante veya vidalı restorasyon tipi tercih edilebilir. Simante restorasyonların vidalı restorasyonlara göre avantajları; bağlantı siman ile sağlandığından daha pasif yapılabilmeleri, vida giriş yerinin olmaması nedeniyle daha estetik bir görünüm sağlanabilmesi, metal 11

yorgunluğunun ve kırılma olasılığının siman nedeniyle daha düşük olması, yapımının vidalı restorasyonlara göre daha basit ve daha ucuz olması gösterilebilir. Vidalı restorasyonların avantajları ise; komplikasyonla karşılaşıldığında restorasyonun implanttan kolay ayrılması, siman artıklarının peri-implanter olukta kalma riskinin olmaması ve restorasyon yapımında alt-üst çenede yeterli mesafe olmadığı durumlarda kullanım endikasyonu oluşturması gösterilebilir. Abrahamsson ve ark. nın implant post materyallerinin peri-implanter yumuşak dokunun sağlığına ve stabilizasyonuna etkisi ile ilgili bir çalışmada, altın alaşımı ve dental porselen materyallerinin implant post materyali olarak kullanımının, zirkonyum ve alüminyum esaslı seramik postlara göre daha başarısız olduğu gösterilmiştir. Altın alaşımı ve dental porselen kullanılan postlarda kemik rezorpsiyonu ve apikale doğru yumuşak doku migrasyonu daha fazla görülmüştür. Günümüzde implant post seçiminde daha çok titanyum alaşımları ve ön bölgede estetik nedenlerden zirkonyum postlar tercih edilmektedir. Son yıllarda tam seramik restorasyonlarda kullanılan zirkonyum materyali hem estetik hem de fonksiyonel beklentileri karşılamaktadır. Zirkonyumun biyouyumluluğu son derece yüksektir. Rengi nedeniyle de titanyuma göre daha estetik olabilir. Bu nedenle implant firmaları zirkonyumdan implantlar yapmakta veya boyun kısmı zirkonyum olan implant dizaynları üretmektedir. Buradaki asıl amaç yumuşak dokunun zirkonyum materyaline yüksek biyouyumluluk nedeniyle daha iyi yapışması ve özellikle ince dişeti fenotipi olan hastalarda titanyumun gri görüntüsünün önüne geçebilmektir. Çıkarılan tek parça zirkonyum implantlar sayesinde hem mikro aralık ve mikro hareketlilik hem de estetik gereksinimlerin karşılanabileceği düşünülmektedir.(1) 12

Şekil 2: İmplant destekli simantee ve vidali restorasyo nların görüntüsü 2..PLATFORM SWİTCHİNG KONSEPTİ Uzun yıllardan beri, implantın yerleştirilmesini takiben krestal kemikte rezorpsiyon miktarı implantın başarısının değerlendirilmesinde dikkat edilen görülen önemli kriterlerden biridir. Protetik yüklemeyi takip t edenn bir yıl içinde implant çevresindeki kemik seviyesinde yaklaşık 1,5-2,0 mm lik bir kayıp görülür. Operasyon sonrasında implant - abutment birleşim yeri hizasında olan kemik, geri çekilerek implantın ilk yivinin hizasına gelir. Krestal kemik seviyesindeki hafif değişiklikler birçok vakada uzun dönem implant başarısını olumsuz etkilemez. Protetik yüklemeyi takiben krestal kemik seviyesinde görülenn azalma ile ilgili çeşitli görüşler mevcuttur. Kimi araştırmacılara göre, fonksiyonel yükleme sonrasında krestal kemikte görülen rezorbsiyon, yerleştirilen implantınn ilk yivininn seviyesine kadar devam etmektedir. Buna da fonksiyona giren implantta gerilimin boyun bölgesinde toplanması sebep olmaktadır. 13

Diğer araştırmacılara göre krestal kemikte görülen madde kaybı, implant abutment arayüzü hizasındaki yumuşak dokuda görülen lokalize inflamasyona bağlıdır. Meydana gelen bu inflamasyonun, implant kendi etrafında mukoza bariyeri ve biyolojik aralık oluşturma çabasından kaynaklandığı düşünülmektedir. Serbest dişeti kenarından alveol kemiğinin tepesine kadar olan bölüme biyolojik aralık adı verilir ve yaklaşık olarak 3 mm uzunluğundadır. Bunun 1.5-2.0 mm lik kısmını dişeti oluğu ve bağlantı epiteli meydana getirir. Kalan 1.0-2.0 mm lik kısmı da bağ dokusu oluşturur. Biyolojik aralık dentoalveolar bağlantının korunması ve devamlılığının sağlanması açısından son derece önemlidir. Biyolojik aralık iyileşme başlığı yerleştirildikten yaklaşık altı hafta sonra şekillenmeye başlar. Biyolojik aralık implantdoku arasına bakteri ve besin girişi için bir bariyer oluşturur. (8) İmplantın boyun bölgesinde görülen kemik rezorpsiyonu kaçınılmaz değildir. İmplant üzerine abutmentin bağlanmasından sonra meydana gelen krestal kemik kaybını kontrol etmek için çeşitli çalışmalar yapılmıştır. Kemik kaybını engellemek veya azaltmak için tek aşamalı cerrahi protokolünün uygulanması uygunluğu kanıtlanmış metotlardan birisidir ancak estetik komplikasyonların meydana gelme riski söz konusudur. Yine kemik yapısını korumak ve krestal kemik rezorpsiyonunu önlemek için Scalloped implantlar (Dişeti konturuna uyumlu özel dizaynı olan implant tipi) geliştirilmiştir. Krestal kemiğin korunması için diğer bir yöntem ise mikro aralığın pozisyonunun horizontal olarak değiştirilmesidir. Platform switching adı verilen ve implanta daha dar çaplı bir abutment bağlanmasına dayanan bu yeni konsept ile bölgedeki kemiğin korunarak rezorpsiyonun kontrol altına alınarak azaltılması mümkündür. Platform switching konsepti rastlantı sonucu ortaya çıkmıştır. 1991 senesinde Biomet firması daha fazla kemik teması ve dolayısıyla implantasyon sonrası daha 14

fazla primer stabilizasyon elde edilebilmesi için 5 ve 6 mm lik geniş çaplı implantlar üretmiştir. Protetik yükleme zamanı geldiği zaman, bu implantlara uygun dayanaklar henüz hazır olmadığı için 4.1 mm çaplı dayanaklarla restorasyon tamamlanmıştır.böylece;horizontal olarak, 5 mm lik implantlarda 0.45 mm, 6 mm lik implantlarda ise 0.95 mm lik bir ebatsal uyumsuzluk ortaya çıkmıştır. 5 senelik takip sonunda vakalar radyografik olarak gözlemlenmiş ve implant ile aynı çaplı dayanak kullanılarak restore edilmiş vakalarda krestal kemik seviyesinde alışılagelmiş 1.5-2.0 lik azalma görülürken, dar çaplı abutment ile restore edilmiş vakalarda krestal kemik kaybının ortaya çıkmadığı görülmüştür ve implant abutment bağlantısının horizontal olarak daha merkezde konumlanmasına Platform Switching konsepti adı verilmiştir. Platform switching konsepti ile kemiğin korunması için ileri sürülen fikir aynı zamanda implant ve dayanak arasındaki mikroaralığın veya implant abutment arasındaki gerilim yoğunluğunun yerinin değiştirilmesidir. Bu tam olarak açıklık kazanmış değildir. Konunun, platform switching konfigürasyonunun biyomekanik avantajlarını veya dezavantajlarını ortaya koyan çalışmalar ile desteklenmesi gerekmektedir. 15

Şekil 3: Platform switching modeli, kesit görüntü 2..1.Platform Değişimi Bu tekniktee peri-implanter kemik rezorpsiyonunu engellemek için implantın boyun bölgesininn çapından daha darr çapta protetik bileşen kullanılır. Amaç implant- post bağlantısını implantın omuz bölgesinden uzaklaştırarak (medializasyon yaparak) peri-implanter kemikte rezorpsiyonu önlemektir. (2) 2..2.Platform değişimi yapılan implantların endikasyonu Platform değişim konseptinin başarılı olabilmesi için peri-implanter yumuşak doku kalınlığının biyolojik genişlikle uyumlu olması gereklidir. Eğer hastanın daha ince yumuşak doku kalınlığı varsa, uygulanann implant platform değişim özelliğine sahip olsa da kemik erimesiyle karşılaşılma riski yüksektir. Platformm değişimi yapılan implantlarda estetik bölgede ideal interproksimal papilla desteği ve bukkal marjinal dişetinin stabilizasyonu sağlanabilmektedir. 16

Platform değişimi yapılan implantların bir diğer önemli endikasyon alanı ise kısa implantlardır. İleri cerrahi uygulamalar yapılarak hasta rahatsızlığını arttıracak işlemler yerine kemik yüksekliğininn yetersiz olduğu durumlardad a kısa implantlar kullanılabilir. Ancak kısa implantlar çevresindee ilerde oluşabilecekk kemik yıkımları sonucuu kuron-implant oranının artması, peri-implantitis görülme olasılığı nedeniyle implantlarda kayıplar çok kısa sürede gerçekleşebilir. Bu B nedenlerden dolayı kısa implantlarda kemik erimesinin sonuçları normal implant uzunluklarına göre son derece yıkıcıdı. Platform değişim konseptine sahip kısa implantlarda peri-implanter kemik korunabilir, kemik yüksekliğininn az olduğu bölgelerde (sinüs altı, alveolar sinir üstü) ileri cerrahi işlemlerin riski alınmadan uzun vadeli başarılı sonuçlar alınabilir.(2) Şekil 4:Platform değişimine sahip implantların görüntüsü 2..3. Platform switchig in implant estetiğine etkisi Litaratürlerde platform switchingg kullanılann implantlarda krestal kemik kaybının azalmışş oldugu ve gingival papillanın korunduğuu gösterilmiştir. Bu implantlardaa kemik kaybı etkisi 6 aylık çalışmalarla anlatılmıştır. Platform switching kullanılmış implantlar 10 hastaya yerleştirilmiştir. Bu hastaların 3 ü erkek ve 7 si bayandır. Yaşları 29 ile 45 arası değişmektedir. İmplantlar 17

yeni çekim yapılmış anterior maksillada alveol soketine yerleştirilmy iştir. Yerleştirildiği gün dijital radyografide yapışık kemikk miktarı ölçülmüştür. Sonra 15. Gün, 1, 2, 3, 6. aylardaa tekrar ölçümler yapılmıştır. 6 ay sonra santral diş bölgesindeki implantın mezyalinde olan kemik kaybı 0.05mm, distalinde 0.07mmm ölçülmüştür. Özel ölçümlerde 1 gün sonra kemik kaybı mezyalde 3.59 mm, 6 ay sonra 3.64mm kemikk kaybı, distal ölçümlerde 3.39mm ve 3.46 mm gösterilmiştir. Lateral diş bölgesinde mezyalde 0.07 mm distalde 0.06 mm kemik kaybı ölçülmüştür. Özel ölçümlerde 1 gün sonra kemik kaybı mezyalde 3.2 mm, 6 ay sonra 3.27 mm kemik kaybı ölçülmüştür. Distal ölçümlerde 3.27 mm ve 3.33 mm saptanmıştır. 10 hastanın hepsinde mükemmel estetik e sağlanmıştır.( (8) Şekil 5: Platform switching implant uygulanmış olgu örneği ö 18

3.SONUÇ Platform değişimi yapılan implantlar çevresindeki kemik kaybı, implant yerleşiminden sonra konvansiyonel implantlar çevresindeki kemik kaybına göre daha az olmuştur. İmplant yerleşiminden sonra platform değişimi yapılan implantların mezial, distal, bukkal ve lingual bölgesindeki kemik rezorpsiyon miktarı, platform değişimi yapılmayan implantların aynı bölgelerinde ölçülen kemik rezorpsiyonu miktarından daha az miktarda gerçekleşmiştir. Platform switching yeni implant dizaynlarıyla birleştirilmiş ve krestal kemik kaybını azalttığı gösterilmiştir. Bu implantların etkinliği kemik kaybını azaltmasıdır. Gingival papilla korunmuştur. Bu yaklaşım başarılı bir estetik ve klinik yarar sağlamıştır. Platform değişimi yapılan ve yapılmayan implantlarda, peri-implanter yumuşak dokudaki ölçüm değerleri diş etinin sağlıklı olduğunu destekleyecek şekilde bulunmuştur. (2) 19

KAYNAKLAR 1. Guirado JLC, Yuguero MRS, Zamaro GP, Barrio EM. Immediate provisionalization on a new implant design for esthetic restoration and preserving crestal bone. Implant Dentistry 2007;16(2): 155-164. 2. Gardner DM. Platform switching as a means to achieving implant esthetics. A case study. N Y State Dent J. 2005;71:34-37. 3. Baumgarten H, Cocchetto R, Testori T, et al. A new implant design for crestal bone preservation: Initial observations and case report. Pract Periodontics Aesthet Dent. 2005;17:735-7340. 4. Lazzara RJ, Porter SS. Platform switching: A new concept in implant dentistry for controlling postrestorative crestal bone levels. Int J Periodontics Restorative Dent. 2006;26:9-17. 5. Schwartz-Arad D, Levin L, Ashkenazi M. Treatment options of untreatable traumatized anterior maxillary teeth for future use of dental implantation. Implant Dent. 2004;13:11-19. 6. Cochran DL, Hermann JS, Schenk RK, et al. Biologic width around titanium implants. A histometric analysis of the implantogingival junction around unloaded and loaded non-submerged implants in the canine mandible. J Periodontol. 1997;68:186-198 7. Stach RM, Kohless SS. A metaanalysis examining the clinical survivability of machine surfaced and Osseotite implants in poor quality bone. Implant Dent. 2003;1287-1296. 20

8. Guirado JLC, Yuguero MRS, Zamora GP, et al: Immediate provisionalization on a new implant design for esthetic restoration and preserving crestal bone. Implant Dent 2007;16:155-164. 21

ÖZGEÇMİŞ 1987 yılında Manisa nın Demirci ilçesinde doğdum. İlkokulu Fatih İlköğretim Okulu nda okudum. Ortaokul ve liseyi Demirci Anadolu Lisesi nde bitirdim. 2004 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi ni kazandım. 22